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Ventilação Não Invasiva em Oncopediatria: Visão Integrativa nos Cuidados Paliativos

Ventilação Não Invasiva em Oncopediatria: Visão Integrativa nos Cuidados Paliativos

INTRODUÇÃO

Os estudos sobre câncer infantil têm impactado a saúde pública pelo seu progresso  em prevenção, diagnóstico e tratamento, o que contribui para melhorar a sobrevida e a cura dos indivíduos acometidos, estimando-se que cerca de 70% dos pacientes sejam diagnosticados precocemente. No entanto, mesmo com o progresso, os tumores se tornaram a segunda principal causa de morte em crianças e adolescentes com menos de 19 anos1,2,3.

O câncer é caracterizado pelo crescimento celular progressivo, rápido e incontrolável. Atualmente é um problema de saúde pública, com uma estimativa de 600.000 novos casos a cada ano no Brasil. Essa patologia em crianças e adolescentes é responsável por 1% a 3% dos demais casos de tumor maligno3. É comprovadamente uma doença rara e tem maior chance de cura quando sua detecção é precoce e dependendo da localização do tumor e de sua agressividade4,5,6.

Do ponto de vista clínico, os tumores pediátricos apresentam um curto período de incubação, geralmente crescem rapidamente e são mais agressivos. No entanto, respondem melhor ao tratamento e são considerados de bom prognóstico. O tumor mais comum na infância é a leucemia (26%), seguido por outros tumores epiteliais (14%), linfoma (14%) e tumores do sistema nervoso central (13%).,5,7,8,9.

Os objetivos do tratamento do câncer são a promoção da cura, prolongar a vida e se estes forem impossíveis, aliviar os sintomas. Em muitos casos, a razão pela qual é difícil suspeitar e diagnosticar o câncer em crianças e adolescentes é que suas manifestações clínicas ocorrem por meio de sinais e sintomas inespecíficos10,11,12.

Esses sinais e sintomas são comuns a outras doenças benignas da infância, como febre de longo prazo, vômitos, perda de peso, sangramento, aumento generalizado das gônadas, dor óssea generalizada e pele pálida. Ou, mesmo com sinais e sintomas de envolvimento mais local, como dores de cabeça, alterações na visão, dor abdominal e dores
nos ossos e nas articulações3,5,13,14, 15.

Pacientes com tumores sólidos frequentemente relatam sintomas respiratórios, com prevalência de 20% a 80%, sendo a dispneia o principal sintoma do câncer avançado16,17,18. A ventilação não invasiva (VNI) com pressão positiva tem sido amplamente utilizada no cotidiano de trabalho da maioria das UTIs, reduzindo as complicações associadas ao uso da ventilação mecânica.

Atualmente, a VNI possui boa aceitabilidade e alta taxa de sucesso para pacientes com doenças respiratórias agudas ou crônicas, doenças neuromusculares, doenças do sistema nervoso central, e doenças obstrutivas22,23,24. Deve ser oferecida a pacientes estáveis do ponto de vista hemodinâmico e hematológico25. Portanto, este estudo tem como
objetivo realizar uma revisão sistemática da literatura para analisar a importância e os benefícios do uso da ventilação não invasiva em pacientes pediátricos com tratamento oncológico.

METODOLOGIA

Este estudo é uma revisão sistemática da literatura. Na primeira etapa foram realizadas buscas em três bases de dados eletrônicas: PuBMed, Scielo e BVS. As buscas foram realizadas nas línguas inglesa e portuguesa, sem filtro de dada inicial e até o ano de 2020. A estratégia de busca dada pela combinação das seguintes palavras chaves, referentes ao assunto da pesquisa: Ventilação não invasiva, Unidade de terapia intensiva, Pediatria, Oncologia, Non-invasive ventilation, Intensive care units, Pediatrics e Oncology.

Os artigos foram selecionados primeiramente pela leitura do título e depois do resumo, caso atendesse aos critérios de inclusão, iniciava-se a leitura do estudo na íntegra para verificar integralmente os critérios de elegibilidade, somente após essas etapas os estudos foram considerados. Os critérios de inclusão foram: artigos que utilizem a
Ventilação não invasiva (VNI) como proposta de intervenção em pacientes oncológico pediátricos e que tenham especificado em sua metodologia os critérios de uso da VNI.

RESULTADOS

Por meio da análise dos dados coletados e da aplicabilidade dos critérios de inclusão e exclusão, os resultados apresentados demostram os principais achados dos quatro estudos eleitos. A partir da análise dos estudos selecionados, foi elaborado um quadro de resultados (quadro 1) contendo as seguintes características dos estudos: autor, tipo de pesquisa, amostra, objetivo e resultados.

Quadro 1 – Estudos sobre a aplicação da VNI em oncopediatria.

Autor Tipo de
Estudo
Amostra Objetivo Resultados
Pancera et
al.26
Estudo de
coorte
retrospectivo
de crianças
internadas
entre junho de
1997 e maio de
2005
239
admissões
Avaliar retrospectivamente a
eficácia da NPPV em
pacientes pediátricos
imunocomprometidos
internados em Unidade de
Terapia Intensiva Pediátrica
por insuficiência respiratória
aguda.
A primeira técnica de
ventilação mecânica (VM)
usada foi NPPV em 120
(50,2%) pacientes para o
grupo ventilação não
invasiva (VNI) e VM
convencional em 119
(49,8%) para o grupo
ventilação invasiva (IV);
Posteriormente, 25,8% dos
pacientes do grupo VNI
necessitaram de intubação.
Schiller et.
al .27
Estudo de corte
retrospectivo
16 crianças Descrever a experiência do
BiPAP em crianças
oncológicas com
Frequência respiratória
média: 40,4 (+-9,3)
melhorou para 32,5 (+-
10,1)
Fuchs et.
al.28
Estudo de corte
retrospectivo.
41 crianças Identificar se a Ventilação
não invasiva (VNI) pode ser
superior à terapia
convencional em crianças
imunocomprometidas.
11 pacientes obtiveram
sucesso com a VNI e em
30 a VNI falhou.
Salido et.
al.29
Desenho
retrospectivo
longitudinal,
descritivo e
quantitativo
88
internações
Estudo de corte
retrospectivo. Avaliado: Taxa
de sobrevivência e incidência
de infecção viral.
Ventilação não invansiva
apresentaram uma taxa de
sobrevivência aumentada
(p=0,001). A incidência de
suspeita de infecção viral
foi 10,5x mais frequente
em pacientes que
necessitaram de ventilação
invasiva (p=0,034)

Fonte: Do autor

DISCUSSÃO

O planejamento da assistência ao paciente com câncer na UTI pode ser complexo, contraditório e desafiador. É cercado de dilemas éticos, cheio de dúvidas na definição do estado de reversibilidade e da necessidade de tomar diferentes decisões, como investir no tratamento, tipo de alimentação etc. 5,8,30.

Estudos de VNI em pacientes com câncer infantil descreveram bons resultados. O estudo de Pancera et al.26 teve como objetivo avaliar a eficácia da VNI em pacientes pediátricos imunocomprometidos internados no hospital por insuficiência respiratória aguda (IRA), e mostrou que 25,8% dos pacientes no grupo de VNI necessitaram de intubação, no entanto, os pacientes no grupo de VM tiveram mais probabilidade de gerar quadros clínicos graves. Seus resultados encorajam o uso da VNI como o tratamento de primeira linha para crianças com doenças malignas que apresentam insuficiência respiratória aguda, exceto para crianças com condições hemodinâmicas graves.

Em 1937, Alvan Barach aplicou pela primeira vez a pressão positiva de forma não invasiva. Ele demonstrou que a pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) fornecida por uma máscara pode ser usada para tratar o edema agudo de pulmão. A VNI pode ser aplicada em diversos modos ventilatórios, com o objetivo de aumentar a ventilação
alveolar, permitindo que as crianças mantenham a ventilação autônoma, sem a necessidade de intubação traqueal, ou seja, utilizando uma prótese ventilatória12,15,17,22.

O estudo de Schiller et. al.27 descreve a experiência da ventilação com pressão positiva nas vias aéreas (BiPAP) em crianças com câncer com insuficiência respiratória aguda. A melhora do estado respiratório durou pelo menos 12 horas. Três crianças (21%) mudaram para a ventilação convencional. Em 12 das 16 intervenções, com o BiPAP, as
crianças sobreviveram sem ventilação invasiva e receberam alta da Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica.

Para os autores27, a VNI parece ser uma escolha inicial viável para crianças com doenças malignas com insuficiência respiratória aguda. A VNI fornece suporte ventilatório e pode ser usada como medida paliativa no alívio da dispneia, porém, o seu uso requer atenção e cooperação do paciente, estabilidade hemodinâmica, ausência de trauma facial
agudo e boa adaptação à máscara1,18,21,25.

Fuchs et. al.28 observou em seu estudo que 27% das crianças em uso de VNI, tiveram a ventilação invasiva evitada e os pacientes receberam alta da UTI. Dentre as que receberam tratamento com VNI, 30 crianças falharam e 11 crianças tiveram recidiva após 27 dias. Apenas 36% das crianças com a primeira VNI bem-sucedida sobreviveram após a alta do hospital. O estudo apontou que, independentemente do sucesso ou fracasso da VNI, devido à alta taxa de recorrência da IRA, há uma grade probabilidade de um prognóstico ruim para IRA, nesse grupo de crianças.

No estudo de Salido et. al.29 de 28 crianças que receberam inicialmente tratamento com VNI, em 18 a VM foi necessária posteriormente. O uso de VM foi associado a uma maior taxa de mortalidade. Para os autores a utilidade da VNI precoce deve ser investigada em estudos clínicos maiores. Apesar dos grandes benefícios oferecidos pela VNI deve-se levar em conta as contraindicações gerais, que dentre elas estão a redução do nível de consciência exceto em doenças retentoras de CO2, instabilidade hemodinâmica, distúrbios gastrointestinais (com provável náusea e vômito), trauma facial, falência de órgãos, paciente não cooperativo4,7,9,24.

CONCLUSÃO

Os estudos avaliados mostraram melhora clínica em crianças tratadas com VNI. Diante dos resultados apresentados, a VNI se mostra como uma opção viável no tratamento de pacientes pediátricos com oncologia, principalmente aqueles que necessitam de suporte ventilatório, o que reflete em grande parte conforto e melhora da qualidade de vida.

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Artigo Publicado em: 02/06/2022



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