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Relevância da Titulação da Pressão Positiva ao Final da Expiração na Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo

Relevância da Titulação da Pressão Positiva ao Final da Expiração na Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo

INTRODUÇÃO

Apesar dos recentes avanços sobre a fisiopatologia e novas estratégias de tratamento, a síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) representa uma doença relativamente comum em pacientes críticos, sendo associada à elevada mortalidade (SILVA & ABREU, 2011; PELLEGRINI, 2012). Trata-se de uma condição clínica grave, de natureza inflamatória, associada a diferentes níveis de hipoxemia (PINHEIRO et al., 2011). A lesão pode se originar
através de uma agressão pulmonar ou extrapulmonar, constituindo assim os fatores de risco que envolvem essa doença e variam de um paciente para outro (FIORETTO & CARVALHO, 2013; AVILA & RIBEIRO, 2014) podendo ser calssificada em SDRA leve, moderada e grave.

A severa hipoxemia presente na SDRA deve-se ao curto-circuito intrapulmonar, onde áreas não ventiladas, por conta da presença do edema, atelectasia e/ou consolidação, continuam a receber aporte sanguíneo, apesar de serem incapazes de participar da oxigenação arterial, caracterizando o efeito shunt (CASER & BARBAS, 2013). Após correto diagnóstico e classificação, o tratamento deve incluir a aplicação de pressão positiva nas vias aéreas, através de ventilação mecânica invasiva, que deve ser direcionada de acordo com essas classificações (BARBAS et al., 2013; TABORDA et al., 2014). A aplicação de pressão positiva nas vias aéreas visa a minimizar ou reverter esse grau de hipoxemia. O tratamento proposto para pacientes com SDRA inclui a utilização de uma manobra de recrutamento
alveolar (MRA), que consiste na aplicação de elevados níveis pressóricos no sistema respiratório (GOMES et al., 2012). No entanto, os efeitos da MRA parecem ser momentâneos.

Visando ao prolongamento dos efeitos benéficos dessa manobra, a literatura preconiza a utilização de PEEP idealmente mais elevada, determinada através da sua titulação (PEREIRA et al., 2005). Tanto a MRA como a titulação de PEEP podem ser realizadas de diferentes formas. Neste sentido, o presente trabalho visou revisar a importância da titulação da PEEP após manobra de recrutamento alveolar em pacientes com SDRA.

MATERIAIS E MÉTODOS

Adotou-se a revisão bibliográfica como método de estudo, buscando o entendimento da importância do uso da titulação da PEEP na síndrome do desconforto respiratório agudo. Para isso, utilizamos artigos originais e artigos de revisão, provenientes de bases de dados eletrônicos (publicações de 1994 a 2015), como: Pubmed, Medline, Lilacs, SciELO e Biblioteca Virtual em Saúde. Dentre as palavras chave utilizadas, incluímos: SDRA, síndrome do desconforto respiratório agudo, PEEP, pressão positiva ao final da expiração, manobra de recrutamento alveolar e titulação de PEEP, bem como suas variações em inglês: ARDS, acute respiratory distress syndrome, PEEP, positive end-expiratory pressure, recruitment maneuver e PEEP titration.

Vale ressaltar que a seleção de artigos ocorreu, inicialmente, por uma leitura de abstracts, seguida pela leitura na íntegra apenas dos artigos selecionados, durante a qual as informações mais relevantes para o presente estudo foram destacadas.

Adicionalmente, visando uma melhor contextualização, a leitura de alguns livros texto também foi utilizada como método de pesquisa.

RESULTADOS

No presente trabalho de revisão, foram utilizados artigos originais e de revisão, publicados entre 1994 e 2015, além de 4 livros texto. No quadro 1, podemos observar, de forma resumida, informações (dados da publicação, objetivo e conclusão) referentes aos artigos mais relevantes utilizados no desenvolvimento desse estudo, organizados em ordem alfabética.

QUADRO 1 – Alguns artigos utilizados no presente estudo.

AUTOR, ANO,
REVISTA
OBJETIVO CONCLUSÃO
AMATO et al., 2007.
III Consenso Brasileiro
de Ventilação
Mecânica.
Objetivou-se chegar a um
documento suficientemente
sintético, que refletisse a melhor evidência disponível na
literatura.
A ventilação mecânica na SDRA apresentou muitas mudanças nesses últimos anos e o uso de estratégias ventilatórias que preservem a micro-arquitetura pulmonar é a
forma mais indicada no
momento.
ARDS, 2000.
The New England
Journal of Medicine.
Comparar o tratamento de
pacientes com SDRA com ventilação mecânica tradicional,
com altos VC e pressão de platô
≤ 50 cmH2O à uma ventilação mecânica protetora com baixos
volumes correntes e pressão
platô ≤ 30 cmH2O.
Em pacientes com LPA e SDRA, submetidos à VMI com volume corrente abaixo do menor do tradicionalmente utilizado, demonstraram redução da mortalidade e aumento do número de dias sem o uso do ventilador.
BERNARDES &
MATTOS, 2013.
Revista Unilus, ensino
e pesquisa.
Elaborar um protocólo de assistência ventilatória mecânica
para SDRA, abordando as estratégias protetoras, na tentativa de prevenir
complicações pulmonares.
É necessária uma abordagem
rápida dos pacientes com
LPA/SDRA, com estratégias
protetoras, reduzindo tanto o
risco de piora da lesão
pulmonar induzida pelo
ventilador e como a
mortalidade.
LIM et al., 2003.
Critical Care Medicine.
Avaliar os efeitos de diferentes níveis de pressão positiva ao
final da expiração (PEEP) e da
posição prona em modificar o resultado da manobra de
recrutamento alveolar (MRA) em pacientes com SDRA.
Após MRA, um nível suficiente de PEEP é necessário como uma estratégia de desrecrutamento alveolar, assim como, uma MRA eficaz pode evitar a necessidade de posição prona para obter melhora da oxigenação.
MATOS et al., 2012.
Critical Care.
Descrever uma série de casos de pacientes com SDRA, submetidos à estratégia de recrutamento máximo, guiada por tomografia computadorizada
(TC) de tórax.
Conclui que, as estratégias de recrutamento máximo podem reverter o grau de hipoxemia e
a maior parte da área de colapso alveolar durante o curso da SDRA.
PEREIRA et al., 2005.
Arquivo Ciências
Saúde.
Apontar sete tipos de MRA
utilizadas na SDRA.
A PEEP é considerada como
um meio essencial para
reverter a hipoxemia refratária
resultante da SDRA.

IMPORTÂNCIA DA TITULAÇÃO DA PRESSÃO POSITIVA AO FINAL DA EXPIRAÇÃO NO PACIENTE COM SÍNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO AGUDO

O uso da ventilação mecânica invasiva (VMI) permite a manutenção das trocas gasosas em pacientes portadores de SDRA. No entanto, seu inadequado uso pode resultar em lesões pulmonares, incluindo: (1) barotrauma, lesão gerada por altas pressões nas vias aéreas, resultando em ruptura dos espaços aéreos pulmonares; (2) volutrauma, lesão gerada por altos volumes ou pressões transpulmonares nas vias aéreas, resultando em hiperdistensão alveolar;
(3) atelectrauma, lesão em decorrência de abertura e fechamento cíclicos dos alvéolos, estressando e lesionando a membrana alvéolocapilar; (4) biotrauma, processo lesivo que pode alterar a funcionalidade das células pulmonares, associado a uma significativa resposta inflamatória, com aumento na liberação de mediadores inflamatórios, gerando o reparo e conseqüente remodelamento do tecido (NARDELLI et al., 2007; SEIBERLICH et al., 2011).

Estas lesões podem inclusive ser responsáveis pelo desenvolvimento da SDRA em pacientes sob VMI. Ou ainda, podem agravar o quadro de SDRA em pacientes já diagnosticados. Diante disso, estratégias devem ser utilizadas de forma a se evitar tais lesões induzidas pela VMI, assim como para garantir a troca gasosa mínima em pacientes com
SDRA (NARDELLI et al., 2007).

Atualmente, a estratégia ventilatória protetora preconiza: (1) uso de baixos volumes correntes (VC), em torno de 6 mL/kg e (2) aplicação de pressão positiva ao final da expiração (PEEP). O uso de baixos VC deve ser instituído na tentativa de se evitar a hiperdistensão alveolar. Pacientes com SDRA possuem elevada predisposição à hiperinsuflação dos alvéolos na presença de ventilação com altos VC, devido ao reduzido número de unidades alveolares disponíveis para ventilação (NARDELLI et al., 2007). Com o intuito de evitar elevados valores de VC, este deve ser ajustado de acordo com o peso predito, através de fórmulas específicas, considerando estatura e gênero. Desta forma, o peso predito pode ser calculado para homens [50 + 0,91 x (altura em centímetros – 152,4)] e mulheres [45,5 + 0,91 x (altura em centímentros – 152,4)], para que o VC ideal seja utilizado de forma associada à
manutenção da pressão de platô ≤ 30 cmH2O (SCHULTZ et al., 2007; SEIBERLICH et al., 2011; BARBAS et al., 2013).

Simultaneamente, a utilização da PEEP, aplicação de pressão positiva nas vias aéreas, deve ser idealmente ajustada de forma a evitar o colabamento alveolar, promovendo melhora na oxigenação, diminuição do potencial de lesão pulmonar e proteção das áreas alveolares ainda íntegras (ROTTA et al., 2003; BUGEDO et al., 2012). A estratégia ventilatória pode ser aplicada tanto no modo controlado a volume (VCV), como na modalidade controlada à pressão (PCV), sendo ainda motivo de discussão científica (CARVALHO et al., 2007; FAVARAO et al., 2007; COSTA et al., 2009; BARBAS et al., 2013).

Para fins terapêuticos, quando a SDRA não pode ser evitada e o diagnóstico já está presente, utiliza-se a manobra de recrutamento alveolar (MRA) para melhorar a troca gasosa (COSTA et al., 2009). Esta manobra consiste na utilização de altos níveis de pressão positiva inspiratória com o objetivo de promover a abertura das unidades alveolares colapsadas por meio do aumento da pressão transpulmonar, aumentando a pressão parcial arterial de oxigênio (PaO2), resultando na melhora das trocas gasosas e proporcionando uma ventilação mais homogênea (AMATO et al., 2007; AVILA & RIBEIRO, 2014). Sua forma de monitorização pode ser feita por meio de marcadores de oxigênio, sendo a relação PaO2/FiO2 a mais utilizada (NEVES et al., 2009).

Vale ressaltar, no entanto, que os benefícios da MRA são momentâneos, com duração de 20 minutos a 6 horas (AMATO et al., 2007), sendo necessária a utilização de PEEP para manter os alvéolos recrutados (COSTA et al., 2009). Isto significa que deve ser utilizado um valor de PEEP ideal, para determinado tipo de paciente, de forma a garantir o não colabamento dos alvéolos após a MRA. Para isso, a titulação da PEEP torna-se imprescindível (ARDS, 2000; BUGEDO et al., 2012).

Existem várias formas de titular corretamente a PEEP, dentre elas podemos encontrar: (1) tabela PEEP versus FiO2, (2) PEEP versus tomografia computadorizada, (3) PEEP versus relação PaO2/FiO2, (4) PEEP versus complacência pulmonar, (4) PEEP versus tomografia por impedância elétrica, (5) PEEP versus ponto de inflexão pela técnica de volumes aleatórios, (6) PEEP versus Pflex – ponto de inflexão inferior da curva pressão – volume (AMATO et al.,
2007; BARBAS et al., 2013). Considerando a atuação dos profissionais da saúde, especificamente médicos e fisioterapeutas, na prática clínica, as formas de titulação de PEEP mais utilizadas incluem: (1) tabela PEEP versus FiO2, (2) PEEP versus complacência pulmonar, (3) PEEP versus relação PaO2/FiO2.

Antes de realizar a titulação da PEEP, que precede a primeira MRA e antecede a segunda MRA, é necessário: (1) estabilidade hemodinâmica, (2) sedação profunda, (3) ausência de drive respiratório, (4) ausência de secreções pulmonares, (5) ausência de escapes no circuito de VMI, (6) monitorização de oxigenação, frequência cardíaca e pressão arterial sistêmica invasiva (AMATO et al., 2007).

A MRA deverá ser realizada antes e após a titulação da PEEP, com o intuito inicialmente de homogeneizar o pulmão e por fim escolher a PEEP na qual havia sido denominada como ideal (AMATO et al., 2007; BUGEDO et al., 2012).

Após 20 a 30 minutos de realização da MRA seguida de titulação da PEEP, deve-se analisar a gasometria arterial do paciente. Na presença de relação: (1) PaO2/FiO2 ≥ 350, devese manter a PEEP titulada; (2) relação PaO2/FiO2 abaixo de 250, deve-se realizar uma nova MRA e titular a PEEP dois valores acima do escolhido anteriormente; (3) relação PaO2/FiO2 entre 250 e 350, deve-se considerar a apresentação clínica do paciente, para uma nova MRA
com elevação da PEEP ou aguardar um período entre 6 a 8 horas e analisar a resposta clínica do paciente (AMATO et al., 2007).

DISCUSSÃO

A síndrome do desconforto respiratótio agudo (SDRA) trata-se de uma conseqüência da lesão inflamatória presente na barreira alvéolocapilar, levando ao aumento de sua permeabilidade e formação de edema pulmonar com importante prejuízo da troca gasosa (SILVA et al., 2010). Na tentativa de diminuir ou prevenir os danos causados em decorrência da SDRA, várias propostas ventilatórias tem sido adotadas, incluindo a utilização de VMI com baixos volumes correntes associada à aplicação de PEEP, tanto em modo VCV como em PCV, evitando-se assim volutraumas e atelectraumas e, consequentemente, uma possível piora da lesão (CARVALHO et al., 2007; NARDELLI et al., 2007; SEIBERLICH et al., 2011; BUGEDO et al., 2012). Adicionalmente, a manobra de recrutamento alveolar (MRA) vem sendo bastante utilizada na prática clínica, com o intuito de reduzir os efeitos da lesão já instalada, uma vez que melhora a troca gasosa (COSTA et al., 2009).

Entretanto, os benéficos da MRA, na oxigenação pulmonar desses pacientes, parecem ser apenas momentâneos, permanecendo um assunto ainda em debate (AMATO et al., 2007). Diferentes tipos de manobra de recrutamento alveolar podem ser realizadas, adotando-se diferentes níveis pressóricos, incluindo pressões positivas que variam de 35 a 45 cmH2O (CROTTI et al., 2001; JOHANNIGMAN et al., 2003; BROWER et al., 2003; MATOS et al., 2012; BARBAS et al., 2013), mantidas por tempos distintos de 20 a 30 segundos.

Independente da MRA utilizada constatou-se que a melhora na troca gasosa ocorre por curto tempo, permanecendo por no máximo duas horas após realizadaa MRA (VILLAGRA et al., 2002; LIM et al., 2003; JOHANNIGMAN et al., 2003; BROWER et al., 2003; BROWER et al., 2004). Exemplificando, no estudo de Oczenskiet al. (2004), o nível de oxigenação retornou aos valores iniciais em até 30 minutos após a MRA realizada através de insuflação sustentada de 50 cmH2O durante 30 segundos.

Com o intuito de prolongar os efeitos benéficos dessa manobra, a aplicação de pressão positiva ao final da expiração (PEEP) deve ser idealmente ajustada de forma a evitar o colabamento alveolar após a MRA, promovendo contínua melhora na oxigenação, diminuição do potencial de lesão pulmonar e proteção das áreas alveolares ainda íntegras (ROTTA et al., 2003; BUGEDO et al., 2012). Diferentes estudos demonstraram cientificamente os benefícios da titulação da PEEP após MRA: (1) Pelosi et al. (1999) relataram significativa melhora da oxigenação e do shunt pulmonar após MRA de 45 cmH2O seguida de PEEP de 14 cmH2O; (2)Bugedo et al. (2003) observaram, após MRA seguida de PEEP elevada (30 cmH2O), melhora da oxigenação arterial sem induzir a hiperinsuflação pulmonar; (3) Tugrul et al. (2003) relataram melhora da oxigenação arterial em pacientes com SDRA pulmonar e extrapulmonar
após uma MRA de 45 cmH2O por 30 segundos e uma PEEP titulada em 16 cmH2O; (4) Girgiset al. (2006) observaram que o uso da PEEP elevada (20 cmH2O) manteve oxigenação satisfatória por um período de quatro horas após uma MRA com 40 cmH2O de PEEP por 40 segundos; (5) Silva et al. (2010) relataram melhora da complacência estática do sistema respiratório e da troca gasosa após MRA seguida de uma PEEP titulada em 26 cmH2O; (6) Matos et al. (2012) detectaram, de forma significativa, aumento da relação PaO2/FiO2 de 125
para 300 e redução de área não ventilada de 53,6% para 42,5% após MRA seguida PEEP elevada (24,6 cmH2O).

Vale ressaltar que o nível de PEEP após MRA será influenciado pela gravidade da SDRA, de forma que valores próximos a 10 cmH2O podem ser suficientes para SDRA leve, ao passo que valores mais elevados seriam necessários para SDRA grave (DAS et al., 2015). Através da simulação computacional de três diferentes tipos de MRA (insuflação sustentada, recrutamento alveolar máximo seguido de titulação da PEEP e manobra de recrutamento prolongada), confirmou-se a importância da manutenção de níveis ideais de PEEP após a MRA com o intuito de se evitar o colabamento de alvéolos recém recrutados. As três manobras geraram melhora na troca gasosa, porém a estratégia de recrutamento máximo seguida de PEEP titulada obteve uma melhora mais prolongada da oxigenação, com uma
PEEP titulada ao final de 16 cmH2O (DAS et al., 2015).

Observa-se claramente que a MRA seguida de titulação da PEEP é capaz de reverter o quadro de hipoxemia e da área de colapso alveolar presente na SDRA. No entanto, níveis elevados de PEEP podem levar ao estiramento alveolar, nos casos em que a PEEP não for ajustada de forma correta, sendo este um efeito adverso desta manobra de titulação. Bugedo et al. (2012) avaliaram as resultantes de recrutamento e estiramento alveolar que podem ser
geradas com a aplicação de PEEP em pacientes com SDRA. Foram avaliados ao todo 10 pacientes, com volume corrente mantido a 6mL/kg e níveis de PEEP de 5 a 20 cmH2O, com decrementos a cada 5 cmH2O. Constatou-se que o recrutamento alveolar ocorreu de forma significativa em todos os pacientes, conforme os níveis de PEEP foram aumentando. Com isso, titular a PEEP com intuito de prevenir o colapso alveolar após a MRA, sem que ocorra
hiperdistenção alveolar, tem se demonstrado um grande desafio (SEIBERLICH et al., 2011).

Na prática clínica existem distintas formas de titular corretamente a PEEP, porém as mais utilizadas são: (1) tabela PEEP versus FiO2, (2) PEEP versus complacência pulmonar, (3) PEEP versus relação PaO2/FiO2 (AMATO et al., 2007; BARBAS et al., 2013). Alguns estudos tentaram avaliar de forma comparativa os efeitos das diferentes formas de titulação de PEEP (Brower et al., 2004; Hul et al., 2009).

Diferentes estudos comparam a repercussão da PEEP titulada através das tabelas PEEP alta e PEEP baixa versus FiO2 (Foti et al., 2000; Brower et al., 2004; Briel et al., 2010). O uso da PEEP elevada garante melhor oxigenação e complacência, além de estar relacionado à melhor sobrevida, quando comparado ao uso de PEEP baixa ou moderada. Em estudo prévio, objetivou-se comparar os métodos PEEP alta versus FiO2 e PEEP baixa versus FiO2,
com ajustes visando SpO2 de 88 a 95% ou PaO2 de 55 a 80 mmHg. Os melhores valores de relação PaO2/FiO2 e de complacência do sistema respiratório foram encontrados em pacientes ventilados com PEEP elevada (BROWER et al., 2004). Já Foti et al. (2000), apesar de terem observado melhora da oxigenação tanto no uso de PEEP baixa (9 cmH2O) como de PEEP alta (16 cmH2O) após MRA, esta melhora foi mais expressiva no grupo PEEP alta (com valores de PaO2 de 32,5 mmHg maior do que o grupo PEEP baixa). Adicionalmente, níveis elevados de PEEP parecem influenciar em melhor sobrevida nos pacientes com SDRA (BROWER et al., 2004; BRIEL et al., 2010). Brower et al. (2004) e Briel et al. (2010) encontraram taxas de mortalidade inferiores na presença de PEEP alta (25,1% e 34,1%, respectivamente) quando comparada a PEEP baixa (27,5% e 39,1%, respectivamente).

A titulação de PEEP através da complacência pulmonar parece ser ainda mais eficaz do que a tabela PEEP baixa versus FiO2 (HUL et al., 2009). Melhores valores de oxigenação foram encontrados em pacientes com PEEP titulada através da complacência pulmonar quando comparados aos valores obtidos após titulação através da tabela PEEP baixa versus FiO2, ambos sendo ventilados com VC a 6 mL/kg (HUL et al., 2009). A titulação através da complacência se mostra eficaz e segura. Suarez-Sipmann et al. (2007), ao avaliarem suínos submetidos a MRA seguida de PEEP de 24 cmH2O com decrementos de 2 cmH2O a cada 10 minutos, titularam a PEEP (em torno de 16 cmH2O) de acordo com a complacência dinâmica. A PEEP titulada foi capaz de prevenir colapso alveolar. Os achados foram confirmados após análise de gasometria arterial (PaO2) e de exame de imagem (tomografia computadorizada).

Os efeitos sobre a relação PaO2/FiO2 após titulação da PEEP, através da complacência estática, parecem se manter por pelo menos 72 horas (VIANNA et al., 1998).

Apesar do reduzido número de publicações comparando as formas existentes de titulação de PEEP, uma limitação do presente trabalho, podemos entender que a titulação se faz indispensável para manutenção do recrutamento alveolar após a manobra.

CONCLUSÃO

Diante do exposto, podemos concluir que a titulação da PEEP é indispensável tanto no controle da hiperdistensão como na manutenção dos efeitos benéficos gerados pela MRA. Os métodos tabela PEEP alta versus FiO2 e PEEP titulada pela complacência do sistema respiratório parecem ser mais eficazes do que a tabela PEEP baixa versus FiO2.

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Artigo publicado: 26/05/2022



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