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O interesse em estimular eletricamente o músculo diafragma vem sendo objeto de pesquisa desde o século passado, onde Ziemssem ( 1857) relatou que estímulos elétricos aplicados na superfície da base do pescoço produziria contrações diafragmáticas, pois através dessa estimulação conseguisse ventilar uma mulher apinéica vítima de asfixia tóxica de carvão ( Sarnoff et alli, 1950). No século atual, os pontos localizados na base do pescoço foram identificados como estando entre os músculos escaleno e esternocleidomastóideo de cada lado do pescoço, o qual nove pacientes portadores de poliomielite foram estimulados nesses pontos com objetivo de obter contrações diafragmáticas, de onde considerou-se os pontos como motor do nervo frênico para estimular o diafragma ( Sarnoff et alii, 1950; 1951). Esse trabalho teve bastante repercussão no meio científico, onde outros pesquisadores interessaram-se desenvolver a técnica de estimulação em neonatos (Hon et alii, 1958) e em portadores de poliomielite, porém este último deteve-se em explorar novos pontos na superfície torácica para se estimular o diafragma ( Goldenthal, 1961) . A falta de recursos técnicos quanto aos parâmetros da corrente elétrica utilizada não podia atribuir segurança no procedimento de estimulação e assim, resultados objetivos não foram alcançados .

Os primeiros relatos comprovados quanto a obtenção de contrações diafragmáticas através de estímulos elétricos foi dado pela Universidade de Yale – EUA, onde pacientes portadores de disfunções muscular diafragmática utilizou um dispositivo capaz de gerar impulsos ou estímulos elétricos no nervo frênico através de implante cirúrgico do mesmo ao redor ramo frênico, tal dispositivo foi denominado de marcapasso frênico ( Glen et alii, 1978; 1985; 1986 ). O implante do marcapasso frênico visava, através de contrações diafragmáticas, ventilar pacientes com disfunções neuromusculares, principalmente aqueles portadores de traumatismo raque medular alto cujo nervo frênico não estivesse íntegro. As experiências laboratoriais e clínicas permitiram uma evolução perante os parâmetros elétricos utilizados e o procedimento cirúrgico, porém o alto custo operacional da cirurgia permaneceu devido a fabricação do próprio marcapasso e por apenas esse grupo ser apto ao procedimento cirúrgico ( Dobelle et alii, 1994).

O advento do marcapasso frênico proporcionou bases informativas a respeito dos parâmetros elétricos para estimular o nervo frênico sem provocar sua degeneração. Estas informações foram utilizadas para que estudos iniciados por Sarnoff ( 1950) fossem prosseguidos na Universidade de Indianápolis – EUA, cujo objetivo era estabelecer um protocolo para se estimular o músculo diafragma transcutaneamente, através de pontos motores frênicos ( Geddes et alii, 1985). Inicialmente, os estímulos elétricos foram explorados na superfície torácica de cães, sob monitorização eletroneuromiográfica, de onde ficou determinado três pontos, ditos como motores para o nervo frênico , o qual estimulado produziria contrações no diafragma( Geddes et alii, 1985; 1989). São eles:
– Região do sexto, sétimo, oitavo espaços intercostais da linha média axilar;
– Região paraxifóidea;
– Base do pescoço entre o escaleno e o esternocleidomástoideo de cada lado.

No mesmo experimento ainda ficou esclarecido que:
– Impulsos de baixa intensidade de corrente estimularia o diafragma no ponto da região paraxifóidea e o nervo torácico longo na região do sexto, sétimo, oitavo espaços intercostais da linha média axilar.
– Impulsos de alta intensidade estimularia músculos abdominais no ponto paraxifóideo e o diafragma nos pontos do sexto, sétimo, oitavo espaços intercostais da linha média axilar.

O pulso da corrente utilizada era um parâmetro de fundamental importância para estimular o diafragma sem repercutir alterações hemodinâmicas ou batimentos cardíacos ectópicos, pois os valores do pulso não deveria interceder na atividade elétrica do coração. Esses valores do pulso da corrente foi obtido através experimentos realizados com doze cães, onde ficou determinado que o valor seguro do pulso de corrente para contrair o diafragma deveriam estar entre 0.1ms – 10ms (Riscilli et alii, 1988; 1989).

Paralelo aos estudos laboratoriais desenvolvidos nos EUA, a estimulação elétrica do diafragma foi realizado em cento e dez pessoas no Brompto Hospital de Londres, onde oitenta e quatro pessoas eram do grupo controle e vinte e seis pessoas restantes possuíam disfunção diafragmática variada. Os pontos estimulados foram os situados na base lateral do pescoço esquerdo e direito com a freqüência de 1Hz e pulso de 0.1ms. Os resultados foram avaliados através de eletroneuromiografia respiratória e pressão transdiafragmática com balões intraesofágicos, de onde concluiu-se que a técnica era bem tolerada e apresentou eficácia no condicionamento muscular diafragmática de 95% dos pacientes com disfunções diafragmáticas(Mier, et alii, 1987).

A continuação dos experimentos laboratoriais encadeados por Geddes determinou o fechamento do protocolo de estimulação diafragmática elétrica transcutânea, pois conseguiu-se determinar o valor da freqüência de pulso de corrente. Estes valores de freqüência deveria estar entre 25Hz – 30Hz, ou seja, determinaria que a corrente utilizada para estimular o diafragma deveria ter onda quadrada e modulável quanto ao tempo de subida, tempo de sustentação, tempo de relaxamento, pois para contrair o diafragma fisiologicamente esses tempos seriam, respectivamente: 1segundo, 1segundo, 2segundos ( Geddes et alii, 1990).

Assim, o protocolo da EDET estava elaborado e consistia segundo Geddes et alii ( 1991) nas seguintes considerações:
– A corrente para estimular deveria ser modulável para ajustamento do tempo de subida igual a 1seg, tempo de sustentação da contração igual a 1seg, e tempo de relaxamento igual a 2seg;
– A freqüência da corrente seria em torno de 25Hz – 30Hz;
– O pulso da corrente deveria estar entre 0.1ms – 10ms;
– Os eletrodos fixados em pontos paraxifóideos ou intercostais na linha média axilar; pois estariam mais próximos das unidades motoras.
– Intensidade deveria ser a mínima para obter contração;
– Tempo de estimulação seria de 20min;
– Eletroneuromiografia seria o método indicado para avaliar o procedimento, uma vez que somente seria candidato para estimulação, pacientes que possuíssem nervos frênicos íntegros.

O protocolo proposto por Geddes et alii (1991) foi utilizado como um recurso fisioterápico no tratamento de cinco pacientes, sendo quatro com injúria frênica de pós-cirurgia cardíaca e um com seqüelas respiratórias de poliomielite (Cuello et alii, 1991). A estimulação foi realizada com eletrodos descartáveis, postos bilateralmente no sexto, sétimo, oitavo espaços intercostais da linha média axilar durante vinte minutos, quatro vezes ao dia. Os pacientes foram avaliados antes e depois do procedimento por radioscopia e avaliação espirométrica ( Volume Corrente, Capacidade Vital, Ventilação Máxima Voluntária, Capacidade Pulmonar Total e Pressão Máxima Inspirada).

Cuello et alii (1991) relatou que os resultados obtidos demonstraram ganho de excursão diafragmática na radioscopia, bem como incrementos nos valores espirométricos dos pacientes tratados. No mesmo trabalho, o autor ainda relata, na sua discussão, a necessidade de um trabalho muscular específico, pois ao seu ver a EDET seria responsável apenas pelo recrutamento de fibras musculares diafragmáticas e o trabalho muscular, sendo endurance a sua opção, seria necessário para trabalhar as fibras musculares quando recrutadas.

A EDET foi utilizada como recurso terapêutico fisioterápico, segundo o protocolo de Geddes (1990), no Brasil em um paciente portador de paralisia de hemicúpula diafragmática esquerda no pós-cirúrgia cardíaca por injúria frênica ( Aquim et alii, 1992) e em outro paciente portador de traumatismo raque medular cervical (Damasceno et alii, 1997), cujos resultados em ambos foram positivos.

Discussão
Os pontos motores para estimular o músculo diafragma propostos podem ser três: base lateral do pescoço ( Geddes et alii, 1985; Sarnoff et alii, 1950); paraxifóideos (Geddes et alii, 1985; Mier et alii, 1987) e na região do sexto, sétimo e oitavo intercostais na linha média axilar ( Geddes et alii, 1985; Cuello et alli, 1991). Anatomicamente, estes pontos são coerentes, pois o nervo frênico tem o seu tronco formado na base do pescoço a partir de suas raízes ( C5-C6-C7), onde descende e na altura de 1/3 inferior do esterno divide-se em dois ramos ( direito e esquerdo) o qual aprofunda-se no músculo diafragma, multiplicando-se e inervando as fibras musculares, ou seja, formando a placa motora e, particularmente, no sexto, sétimo e oitavo espaços intercostais, os feixes musculares diafragmáticos dicotomizam-se e superficializam-se no gradil costal, a chamada zona de aposição ( Frank, 1992). Porém, questiona-se qual o critério de escolha do ponto a ser estimulado, pois a contração diafragmática não será a mesma para os três pontos citados. Um estímulo aplicado na base do pescoço levaria maior tempo de condução mielínica do que na região paraxifóidea, e este mais tempo do que na região intercostal e ainda estímulos aplicados na base do pescoço e na região paraxifóidea contrairia todo o diafragma ao contrário dos intercostais que contrairiam apenas uma hemicúpula diafragmática ( Swenson et alii, 1992).

O protocolo estabelecido para estimular transcutaneamente o músculo diafragma ( Geddes et alii, 1991) foi baseado em experimentos laboratoriais com cães, não tendo os mesmos experimentos realizados em humanos pelo mesmo grupo e sim por outros profissionais que tiveram acesso ao protocolo ( Aquim et alii, 1992; Damasceno et alii, 1997; Cuello et alii, 1991; Mier et alii, 1987). O mesmo protocolo estabelecido foi pesquisado, elaborado apenas pelo grupo de pesquisadores da Universidade de Yale – EUA, não tendo após sua elaboração nenhuma análise crítica, revisional por parte de outros grupos de pesquisadores, sendo necessário que uma revisão do protocolo proposto por Geddes ( 1991) fosse submetido a novos estudos referentes aos seus parâmetros, principalmente, quanto aos parâmetros do pulso e da freqüência da corrente utilizada na estimulação do diafragma.

Ficou esclarecido que a EDET estaria indicada para portadores de disfunções neuromusculares diafragmáticas, desde que o nervo frênico estivesse íntegro ( Geddes et alii, 1985; 1990) e quando o nervo não estiver íntegro indicar-se-ia o implante do marcapasso frênico para que o paciente não fosse dependente da ventilação mecânica para o resto da vida ( Dobeli et alii, 1994; Glen et alii, 1986). Contudo, não ficaram evidentes os critérios de sucesso e insucesso na aplicação da técnica, ou seja, quando iniciado o protocolo, indaga-se qual o tempo que deveriam aparecer os resultados da técnica, bem como o tempo para suspendê-la se os resultados não estivessem sendo satisfatórios.

A escolha da radioscopia ( Cuello et alii, 1991), pressão transdiafragmática ( Mier et alii, 1987) e eletroneuromiografia respiratória (Geddes et alli, 1991) como exames para avaliar os resultados da utilização da EDET são fundamentos, pois a radioscopia denota a dinâmica diafragmática e a aferição da pressão transdiafragmática refere-se a valores de força muscular diafragmática. Porém, a eletroneuromiografia respiratória pareceu ser um exame mais fidedigno para avaliar e iniciar o protocolo, bem como analisar os resultados da técnica, pois através dele é possível determinar se existe integridade frênica, como também, observar se está havendo recrutamento muscular diafragmático ( Bolton, 1992; Saadeh, 1993).

No caso clínico relatado do paciente R.N.N.F. ficou observado que a EDET deve estar associada a outros procedimentos fisioterápicos. A desobstrução brônquica, o reequilíbrio tóraco-abdominal é de fundamental importância para prevenir infeções respiratórias e suas conseqüências, principalmente em pacientes portadores de traumatismo raquimedular alto ( Teklin et alli, 1994).

A EDET tem como objetivo recrutar fibras musculares diafragmáticas, sendo vantajoso incorporar ao tratamento fisioterápico um trabalho muscular, este de acordo com a patologia do paciente, para recondicionar as fibras musculares recrutadas ou presentes ( Cuello et alii, 1991; Smith, 1992).

Conclusão
A eletroestimulação diafragmática elétrica transcutânea pode vir a ser no futuro um recurso fisioterápico para incorporar-se a outros procedimentos no protocolo de tratamento de pacientes portadores de disfunção muscular diafragmática, porém para que isto possa ocorrer serão necessários maiores estudos perante o protocolo estabelecido e maiores dados casuísticos, bem como critérios avaliativos, para que o seu emprego tenha fundamentação e segurança quanto ao seu objetivo.

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