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Ventilação com suporte pressórico

Ventilação com suporte pressórico

A ventilação com suporte pressórico ( PSV ) é um modo controlado a pressão em que cada respiração é iniciada e mantida pelo paciente; sendo então considerado um modo espôntaneo de ventilação que assiste ao esforço inspiratório dos pacientes com níveis pré-determinado de pressão positiva. Esta pressão se mantém constante em todo o ciclo respiratório porém, o fluxo é variável, onde no início da inspiração há um fluxo alto com grande oferta de volume, para em seguida torna-se mais lento, cessando quando este fluxo torna-se menor do que vinte e cinco porcento do fluxo inicial. Assim a ventilação com pressão de suporte é conceituada como um modo assistido de ventilação, ciclado a fluxo e controlado a pressão 1.

O fluxo é dado segundo a demanda inspiratória do paciente e tem como característica ser desacelerado o que refletirá num melhor aproveitamento das diferentes constantes de enchimento e complacência dos diversos segmentos pulmonares. O volume corrente gerado dependerá dos níveis de PSV pré-determinado, do esforço muscular inspiratório, da complacência e resistência da mecânica respiratória do paciente. Então, durante a ventilação com pressão de suporte a frequência respiratória, o volume corrente, o fluxo e o tempo inspiratório poderão variar conforme os parâmetros supra citados, não sendo pré-fixados, sendo então controlados pelo padrão respiratório do paciente 2.

A PSV pode ser usada associada a outros modos ventilatórios como SIMV3 e CPAP, oferecendo conforto, sincronia e reduzindo o trabalho respiratório dos pacientes em ventilação mecânica.

O uso da pressão de suporte oferece como vantagem a preservação do “drive” respiratório do paciente, por ser um modo ventilatório espontâneo e assim dispensando uso freqüentemente de sedação ou curares para ventilar os pacientes. Esta atividade espontânea dos músculos respiratórios durante a ventilação com PSV permite que os mesmos não percam o trofismo e assim, facilitando desmame do ventilador.

A sua indicação como modo ventilatório esta relacionado quando os seus níveis de pressão são altos, geralmente em torno de 20 cmH2O. Quando a PSV é utilizada como técnica de desmame, os seus níveis de pressão são baixos, geralmente menores que 15 cmH2O, onde valores abaixo deste já impõe aumento do esforço respiratório compatíveis com o momento do desmame.

A PSV como modo ventilatório tem os seguintes efeitos fisiológicos observados :
– Melhora do padrão ventilatório e da interação entre o paciente e o ventilador;
– Aumento do volume corrente e diminuição da frequência respiratória;
– Melhora da troca gasosa e da relação ventilação perfusão;
– Redução do trabalho respiratório com menor pressão média nas vias aéreas;
– Pequeno risco de complicações hemodinâmicas.

As desvantagens encontradas com o uso da PSV são:
– O mecanismo de pressão de suporte não é o mesmo para todos os ventiladores;
– Dificuldade de monitorização de parâmetros de mecânica respiratória neste modo espontâneo de ventilação;
– Risco de hipoventilação pulmonar com níveis baixo de pressão de suporte;
– Variação do volume corrente e volume minuto dependente de alterações da complacência, resistência ou do quadro clínico do paciente.

Como modo de desmame, a utilização da PSV e a sua redução gradual, conforme a tolerância do paciente através de níveis aceitáveis de atividade muscular espontânea e do seu padrão respiratório, poderá permitir a descontinuação da ventilação e a descanulação do tubo endotraqueal.

Segundo Brochard 4, trinta e dois pacientes em desmame difícil foram melhor desmamados, extubados e não reintubados após utilização da técnica de desmame com PSV, quando comparados com outros modos de desmame como SIMV e Tubo T. Porém, resultados diferentes já tenham sido publicado em outros trabalhos demonstrando a superioridade do Tubo T quando comparado com PSV e SIMV5.

A monitorização respiratória à beira do leito dos valores de: complacência dinâmica e estática, de resistência, de oxigenação ( SaO2 e PaO2/FiO2), do “drive” neural respiratório (P0.1), da força muscular respiratória (PiMax), da avaliação da capacidade do paciente se manter respirando espontaneamente ( Fr/Vc ou Cest 5SaO2 / fr/vc ), ventilometria ( Vc, Fr e VM espont.), valores gasométricos são fundamentais para avaliar o processo de desmame com a pressão de suporte no paciente cujo quadro clínico já esteja com a doença de base resolvida 6.

A retirada ou diminuição do suporte ventilatório é realizada gradualmente, reduzindo-se de 02 a 04 cmH2O segundo a tolerância do paciente ou conforme um período pré-determinado, até ser alcançado um valor mínimo de 08 cmH2O, valor este equivalente a resistência oferecida pelo tubo endotraqueal.

Tal valor mínimo quando alcançado e com um padrão e atividade muscular respiratória bem tolerado, equivaleria a manter-se respirando sem a via aérea artificial o que leva a crer que o desmame teve sucesso e que o paciente pode ser extubado ou sair da prótese ventilatória quando traqueostomizado.

A manutenção do paciente em fowler 45-60°( para melhor mecânica diafragmática e assim uma ventilação otimizada), acompanhada de uma via aérea pérvea, sem excesso de muco e/ou broncoespasmo serão medidas coadjuvantes no sucesso do manuseio da retirada da pressão de suporte e manutenção da respiração espontânea, sem sobrecarregar o trabalho da respiração.

A fisioterapia respiratória, através de seus procedimentos durante a ventilação mecânica, tem como objetivo: uma melhor ventilação alveolar, otimização da complacência pulmonar, redução da resistência das vias aéreas e manutenção da integridade muscular respiratória. Estes objetivos acima citados são de grande importância no desmame da prótese ventilatória ao qual estar atrelado o modo ventilatório espontâneo com pressão de suporte, atrvés de seus de diferentes níveis de PSV. Baseado nisto, estando o paciente clinicamente estável, o desmame terá tanto mais sucesso quanto mais intensa for atuação da fisioterapia respiratória junto ao paciente pois a mesma proporcionará condições para que o suporte pressórico seja diminuído evolutivamente sem maiores problemas ou retrocesso de modo ventilatório.

Referências Bibliográficas
1. Tobin,M.J.,Principles and Practice of Mechanical Ventilation.Ed.McGraw-Hill.1994.
2. Kacmarek, RM, Hess,DR., Essentials of Mechanical Ventilation. Ed. International.1996.
3. MacIntyre,NR., Respiratory Function During Pressures Support Ventilation.Chest.vol.89.5.1986.
4. Brochard,L, Rauss,A et all,. Comparison of Three Methods of Gradual Withdrawal from Ventilatory Support during Weaning from Mechanical Ventilation. Am J. Respir.Crit.Care Med. 1994:150:896-903.
5. Esteban, A, Tobin,JM. Modes of Mechanical Ventilation and Weaning. Chest 1994.106:1189-93.
6. Nemer, SN., Azeredo,LM, e col. Índice de Nemer, um Estudo Preliminar como Prognóstico do Desmame da Ventilação Mecânica. Revista Brasileira de Terapia Intensiva. Vol.9,2,1997.



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