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Introdução

O climatério, perimenopausa ou transição da menopausa compreende um período em que as mudanças fisiológicas marcam a progressão para o fim da fase reprodutiva da mulher, a menopausa. O climatério pode durar um período variável, cuja mediana é de quatro anos, iniciando por volta dos 40 anos, podendo se estender até os 65 anos, e caracteriza-se por uma baixa no hormônio estrogênio de forma progressiva ou hipoestrogenismo progressivo.

É uma fase na qual a mulher apresenta vários sintomas característicos, como ondas de calor, conhecidas como “fogachos”, secura vaginal, sudorese noturna, insônia, mudanças de humor, podendo haver depressão, enfraquecimento da musculatura do assoalho pélvico e dispareunia, que podem levar a disfunções sexuais.

Existem aproximadamente 30 milhões de mulheres no Brasil com idade entre 35 e 65 anos, o que mostra que 32% desta população se encontra na faixa de ocorrência do climatério e, pelo que vemos, esse percentual só tende a aumentar, haja vista o aumento da expectativa de vida.

Nessa faixa etária, das mulheres com sintomatologia climatérica, pode ocorrer o que chamamos de disfunções sexuais, que são mais frequentes do que imaginamos. No Brasil, a prevalência de disfunção sexual nas mulheres entre 40 e 65 anos chega a atingir 67%.

As disfunções sexuais possuem causas multifatoriais, envolvendo fatores biológicos, psicológicos, relacionais e socioculturais. Entre as disfunções sexuais, podemos dizer que o desejo sexual hipoativo, a disfunção de excitação e a dificuldade de alcançar o orgasmo são as prevalentes nessa fase e, associados aos sintomas característicos do climatério, como secura vaginal, enfraquecimento da musculatura do assoalho pélvico e dispareunia — dor genital recorrente ou persistente associada à relação sexual —, podemos ter também como disfunção sexual o vaginismo e a vulvodínia.

O vaginismo é uma disfunção sexual dolorosa caracterizada por contração involuntária e espasmódica na musculatura do canal vaginal, impedindo a penetração vaginal. A vulvodínia não é diretamente classificada como uma disfunção sexual, e sim como uma dor pélvica crônica que tem um grande potencial para gerar disfunção sexual, pois apresenta-se como uma hipersensibilidade vulvar, dor e ardência ou irritação na região genital feminina.

A fisioterapia pélvica dispõe de alguns recursos para o tratamento das disfunções sexuais em mulheres no climatério e, entre eles, temos o Treinamento Muscular do Assoalho Pélvico (TMAP). Este foi originalmente descrito por Kegel como treinamento fisiológico ou “contração” do assoalho pélvico.

O TMAP tem sido reconhecido pela International Continence Society (ICS) como tratamento de padrão ouro, mas a eficácia do TMAP depende da correta prescrição dos exercícios em relação à intensidade, repetição e sustentação das contrações dessa musculatura, necessitando, assim, de uma avaliação muito bem-feita pelo fisioterapeuta para analisar a força, o tônus, a sensibilidade e a resistência dessa musculatura, descobrindo o quão funcional ela se apresenta.

O objetivo desse estudo de revisão da literatura é analisar o efeito do Treinamento Muscular do Assoalho Pélvico (TMAP) nas disfunções sexuais em mulheres na fase do climatério e qual o impacto que esse recurso da fisioterapia pélvica tem sobre a função sexual de mulheres climatéricas.

Materiais e Métodos

O presente trabalho trata-se de um estudo de revisão integrativa da literatura, realizado nas bases de dados multidisciplinares e nas bases específicas da área de saúde no período de março a outubro de 2023.

As bases de dados das bibliotecas virtuais usadas foram: Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE/PubMed); Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS); Scientific Electronic Library Online (SciELO) e Physiotherapy Evidence Database (PEDro). Além de livros relacionados à fisioterapia pélvica.

Dentro dos critérios de inclusão, os artigos utilizados foram selecionados nos idiomas inglês e português, publicados nos últimos doze anos, ou seja, no período de 2010 a 2022, incluindo artigos que descreviam ou mencionavam o tema proposto no estudo e os artigos das bases de dados disponibilizados na íntegra.

Entre os critérios de exclusão estavam artigos disponibilizados em outros idiomas, os não disponibilizados na íntegra e artigos relacionados a temas diferentes do abordado, já descartando pelo título ou após leitura do resumo.

Na estratégia de busca foram utilizados os seguintes descritores: Climacteric, Sexual Dysfunction, Pelvic Physiotherapy, Sexuality e Pelvic Floor Muscle Training, escritos tanto em inglês quanto em português, combinados entre si através do operador de busca “AND”. Outra estratégia de busca adotada foi acrescentar a pesquisa em livros de referência dentro da fisioterapia.

Resultados

Na pesquisa realizada foram encontrados 316 artigos científicos nas bases de dados, sendo 102 na PubMed, 70 na LILACS, 7 na SciELO e 137 na PEDro.

Durante o rastreio, a partir da análise de títulos e resumos foram excluídos 279 artigos destas bases de dados, pois não condiziam com o tema proposto nesta pesquisa, sendo selecionados pela análise de títulos e resumos 37 artigos. Além dos artigos também foram selecionados e usados na pesquisa 2 livros.

Destes 37 artigos, 13 foram excluídos por não apresentarem o artigo na íntegra ou por serem artigos duplicados ou por não condizerem totalmente com o tema e 24 foram incluídos após a leitura completa do texto, como referência para o desmembramento de todo o artigo, porém só foram incluídos para compor a discussão da revisão 5 artigos, os quais foram os artigos analisados para responderem à pergunta base que levou a esse trabalho de pesquisa.

Os outros 19 artigos não entraram na discussão por não fornecerem as informações necessárias para o objetivo deste estudo. Esses resultados podem ser analisados no fluxograma descrito na tabela 1.

Como relatado acima, após análise do texto completo e considerando os objetivos propostos nesta pesquisa, foram selecionados 5 artigos que abordam o referido tema para serem usados na discussão e estão demonstrados na tabela 2 que se segue.

O objetivo desse estudo foi realizar uma revisão bibliográfica para analisar o efeito do TMAP nas disfunções sexuais e o impacto que esse recurso tem sobre a função sexual de mulheres climatéricas, as quais têm como principais sintomas o enfraquecimento da musculatura do assoalho pélvico, a secura vaginal e a dispareunia.

A literatura mostra que a fraqueza dos músculos do assoalho pélvico em mulheres gera um desequilíbrio na região, causando várias disfunções sexuais, como as citadas neste trabalho. Músculos fracos debilitam o fornecimento de fluxo sanguíneo ao clitóris, dificultando o orgasmo, assim afetando a qualidade de vida e sexualidade dessas mulheres. Músculos fortes são importantes para excitação satisfatória e obtenção do orgasmo.

Para esse estudo foram selecionados cinco artigos que abordam o tema proposto, discutidos adiante.

Discussão

Segundo Homsi et al., as disfunções sexuais são definidas como a perturbação do desejo sexual e alterações psicofisiológicas que caracterizam a resposta sexual, causando dificuldade e sofrimento e afetando a qualidade de vida e autoestima da mulher. Este estudo diz que, de acordo com Kegel, a fraqueza dos músculos do assoalho pélvico (MAP) poderia contribuir para a incapacidade da mulher atingir o orgasmo e, portanto, o TMAP teria um impacto positivo na vida sexual desta mulher.

A sua pesquisa consistiu de uma revisão sistemática que analisou oito ensaios clínicos randomizados, que juntos somaram 1.341 mulheres dentro de uma população heterogênea, sendo avaliadas a função sexual e a força muscular do assoalho pélvico (AP). Todos os ensaios incluíram instruções para realizar o TMAP em casa.

Dentro desses estudos, cinco encontraram uma melhora em pelo menos uma variável sexual com o TMAP e dois estudos encontraram um aumento na força dos músculos do assoalho pélvico (FMAP) nos grupos que receberam TMAP em comparação com grupos de controle. Porém, esta revisão de Homsi et al. analisa que não foi possível confirmar fortes evidências de melhorias na excitação, lubrificação, orgasmo e desejo nas populações de mulheres investigadas.

No entanto, no trabalho de pesquisa de Sacomori et al., que foi um estudo transversal de associação, verificou-se que mulheres com melhor força muscular tiveram mais desejo, excitação, lubrificação e orgasmo. Este foi um trabalho no qual participaram 177 mulheres, com uma média de idade de 39,05 anos, onde foi avaliada a função muscular dos MAP através da palpação vaginal, e o avaliador classificou como “ruim” quando a contração era fraca ou não palpável, entre 0 e 2, ou função muscular “boa” quando a paciente tinha capacidade de resistir à força de oposição feita pelo examinador, grau 3 e 4.

Além disso, também foi avaliada a função sexual através do questionário Female Sexual Function Index (FSFI), o qual é composto de perguntas de múltipla escolha que abordam seis áreas: desejo, excitação, lubrificação, orgasmo, satisfação e dor. Cada resposta tem um valor de 0 a 5 e os resultados da soma variam de 2 a 36. Quanto menor a pontuação, pior é a função sexual.

Neste estudo, observou-se que a disfunção sexual está associada à baixa força muscular do assoalho pélvico e à idade acima de 50 anos e que as mulheres com melhor força muscular tiveram melhora na função sexual, como relatado acima, em comparação com aquelas que não foram capazes de manter a contração contra resistência. Então, de acordo com esse estudo, esses resultados confirmam que o TMAP tem uma importância clínica para melhorar a contração muscular e, dessa forma, a função sexual feminina também.

Somando ao resultado anterior, temos o estudo de Piassarolli et al., que foi um ensaio clínico com abordagem antes e depois que incluiu 26 mulheres com disfunção sexual, as quais foram avaliadas antes, na metade e ao final de 10 seções de tratamento com TMAP em diferentes posições, uma ou duas vezes por semana.

Obteve-se como resposta a melhora da função dos músculos do assoalho pélvico (MAP), confirmando as propostas de Kegel, que já em 1952 acreditava que o desuso, a debilidade e hipotonicidade dos MAP levavam à incapacidade orgástica e que a reabilitação com o fortalecimento desses músculos afetava positivamente a vida sexual dessas mulheres, como abordado no trabalho de Homsi et al. e no de Sacomori et al.

Também houve melhora significativa dos escores do FSFI. Concluiu-se, então, que o TMAP levou à melhora da força muscular e da amplitude de contração, identificada pela EMG (eletromiografia), bem como na função sexual, indicando que esse recurso fisioterapêutico pode ser utilizado no tratamento das disfunções sexuais femininas.

Já o estudo de Nazarpour et al., de 2017, um ensaio clínico randomizado, analisou os efeitos da educação sexual formal e dos exercícios de Kegel, que conhecemos hoje como TMAP, na função sexual de mulheres na pós-menopausa, comparando com um grupo controle.

As participantes foram distribuídas aleatoriamente em três grupos: um só com a educação sexual formal, outro onde as participantes realizaram exercícios de Kegel e um terceiro grupo controle, onde receberam cuidados de rotina na pós-menopausa. A avaliação da função sexual dessas mulheres foi feita pelo questionário FSFI e foi comparada antes e depois das intervenções, repetida num período de 12 semanas.

Após essas doze semanas de intervenções, observaram que o grupo que recebeu as orientações para realizar os exercícios de Kegel teve os escores de excitação, orgasmo e satisfação significativamente maiores em comparação com o grupo controle, mostrando que tais exercícios podem melhorar a função sexual das mulheres após a menopausa.

No último estudo analisado neste artigo, que também é dos mesmos autores do estudo anteriormente citado, Nazarpour et al., publicado em 2018, os autores tiveram como objetivo investigar os efeitos dos exercícios do MAP na função sexual de mulheres na pós-menopausa, com idades entre 40 e 60 anos, e avaliaram a função sexual destas por meio do questionário FSFI.

As mulheres foram distribuídas aleatoriamente em dois grupos. Um grupo de intervenção, no qual foram orientadas na realização de exercícios do MAP, sendo acompanhadas semanalmente, e um grupo controle, que somente recebeu informações gerais sobre a menopausa.

Após doze semanas, reavaliaram as funções sexuais das participantes e verificaram que as pontuações de excitação, orgasmo e satisfação foram mais altas no grupo de intervenção, concluindo que os exercícios do MAP têm potencial de melhorar a função sexual de mulheres na pós-menopausa, como visto no seu estudo anterior.

Todos os artigos analisados constataram que o TMAP tem um impacto positivo sobre a função sexual de mulheres tanto na fase reprodutiva quanto na não reprodutiva, podendo ser um recurso fisioterapêutico utilizado para tratar disfunções sexuais femininas.

Conclusão

Este estudo de revisão da literatura nos leva a concluir que o Treinamento Muscular do Assoalho Pélvico realmente contribui para a melhora da função sexual de mulheres em diferentes idades, podendo ser utilizado como um dos principais tratamentos para as disfunções sexuais femininas.

Porém, verificamos que ainda necessitamos de mais estudos robustos de ensaio clínico randomizado com a população-alvo deste artigo, mulheres na fase do climatério, pois não foram encontrados muitos estudos clínicos associando essa fase da vida da mulher e o tratamento das disfunções sexuais com o TMAP.

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