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A Bronquiolite viral é uma doença comum em crianças de 0 a 2 anos e  ocorre quando o agente infeccioso atinge as vias aéreas mais periféricas do pulmão, ou seja, o bronquíolo terminal e o respiratório. Os principais agentes etiológicos responsáveis pela infecção respiratória são: o sincicial respiratório, o parainfluenza e o adenovírus ¹².

A bronquiolite é caracterizada pela tríade patogênica de: edema de mucosa, descamação epitelial e hipersecreção brônquica, que causará uma obstrução parcial ou total. Na obstrução parcial das pequenas vias aéreas, ocorrem hiperinsuflação ou aumento da capacidade residual funcional, aumento das resistências inspiratórias e expiratórias e hipoventilação alveolar (efeito shunt) com hipoxemia ². Os sinais clínicos da bronquiolite são: coriza, tosse e febre, que evolui nos dias subseqüentes com taquipnéia, tosse, sibilos e sinais de dificuldade ventilatória ⁸.

Já na obstrução total ocorre a atelectasia (área de shunt) que é o colabamento alveolar onde acontece a perda da função e do volume da estrutura pulmonar. Onde o mesmo pode afetar apenas uma parte ou todo o pulmão ocorrendo redução da relação ventilação perfusão (V/Q), alteração da pressão parcial de oxigênio alveolar (PaO₂), possível diminuição da pressão parcial de dióxido de carbono (PCO2) por aumento da freqüência respiratória (fr), redução da capacidade residual funciona e redução da saturação de oxigênio (SpO₂) ⁴.

O ar retido antes do bloqueio é absorvido durante minutos ou horas pelo sangue que flui pelos capilares pulmonares. Se o tecido pulmonar for suficientemente elástico, isto causará o colapso dos alvéolos ³.

Na radiografia de tórax, quando a atelectasia se localiza no lobo inferior direito, os segmentos basais comprometidos irão dificultar a visualização do contorno do diafragma. Quando o colapso do lobo for total, ele se retrai para junto do mediastino e assume aspecto triangular, imagem em esquadro. A condensação dos segmentos apicais dos lobos inferiores projeta-se junto ao hilo e não acompanha o sinal da silhueta ¹².

A fisioterapia respiratória em pediatria possui três objetivos. Um objetivo primário, que consiste em retirar ou reduzir a obstrução brônquica, conseqüência da falha dos meios naturais de depuração brônquica. Alguns objetivos secundários, a curto e médio prazos: a prevenção ou tratamento da atelectasia e da hiperinsuflação. Finalmente, e de maneira hipotética, ela visa a um objetivo terciário potencial: a prevenção dos danos estruturais evitando as cicatrizes lesionais e a perda da elasticidade ue as infecções broncopulmonares infligem ao aparelho respiratório do bebê ⁶.

A fisioterapia respiratória é essencial no tratamento no quadro de atelectasia decorrente de bronquiolite, utilizando-se técnicas e manobras eficazes de expansão pulmonar como: compressão-descompressão, vibrocompressão, e expiração lenta prolongada, no tratamento destes pacientes. O tratamento fisioterápico dependerá da avaliação do paciente, e principalmente da ausculta pulmonar ^5,13.

O objetivo do presente estudo foi verificar a resposta do tratamento fisioterapêutico na reexpansão da atelectasia pulmonar decorrente da bronquiolite.

CASUÍSTICA E MÉTODO

O neonato L. , 20 dias de vida, sexo feminino, com diagnóstico clínico de atelectasia e bronquiolite, foi admitida no Hospital Santa Inês da cidade de Balneário Camboriú – SC em abril de 2008 apresentando sinais de infecção respiratória como: coriza nasal, tosse irritativa e hipertermia.
No dia 07/04/2008, foi submetida à avaliação fisioterapêutica e ao exame físico foram verificados os critérios de dificuldade respiratória, utilizando a tabela de Silverman & Anderson ⁹, sendo evidenciado somente gemidos expiratórios audíveis ao estetoscópio, ausência de batimento de asa de nariz, respiração paradoxal e retrações xifóideas e intercostais.  Os sinais vitais, na data da avaliação, foram: fr: 57 ipm ; T: 37 °C; FC: 128 bpm.

O exame radiológico (Figura 1), mostrou área de atelectasia em ápice do hemitórax direito, com desvio do mediastino para o mesmo lado da lesão. A gasometria mostrou  PH: 7,27 ; PaO2: 67,40 mmhg ; PaCO2: 52,90 mmHg ; BIC: 24,8 mM/l ; BE: -2,5 mEq/l e SpO2: 87%.

 

FIGURA 1

 A ausculta dos campos pulmonares foi realizada pré e pós-conduta fisioterapêutica nas regiões anterior e posterior do tórax com o uso do estetoscópio da marca LITMAN ®, com o tórax desnudo, evidenciou-se um murmúrio vesicular presente difusamente, crepitação em ápices pulmonares e sibilos expiratórios em ápice e terço médio do hemitórax direito.

A freqüência cardíaca (FC) e saturação de oxigênio ( SpO₂) também foram verificadas pré e pós-tratamento fisioterapêutico, utilizando-se o monitor marca EMAI®.

Foram realizadas cinco sessões de fisioterapia respiratória com duração de 30 minutos cada. Para o tratamento foi utilizado: manobras de reexpansão pulmonar (compressão e descompressão) associado ao posicionamento. Também utilizou-se vibrocompressão associado a técnica de Expiração lenta progressiva (Elpr), quando presente secreção brônquica na ausculta pulmonar.

RESULTADOS

A média e o desvio padrão dos valores da fr inicial aos atendimentos e final foram de 64,5 ±0,45 ipm e 66,7 ±2,87 ipm respectivamente. Os valores médios da FC inicial e final foram 139 ±22,7 bpm e 147,5 ±56,3 bpm respectivamente. Os valores médios da SpO₂ inicial e final foram de 88,25 ±2,62% e 91 ±2,94% respectivamente. Na ausculta pulmonar foi evidenciado redução dos ruídos adventícios e melhora do murmúrio vesicular em hemitórax direito após a utilização das técnicas fisioterapêuticas.

A imagem radiológica após os cincos atendimentos fisioterapêuticos (figura 2) mostrou uma redução da atelectasia e consequentemente diminuição do desvio do mediastino para o lado direito.

FIGURA 2

DISCUSSÃO

Com este relato, pode-se observar que as técnicas fisioterapêuticas utilizadas se mostraram eficazes no tratamento da paciente, a qual apresentou uma boa evolução clínica.

A expansão pulmonar consiste na dilatação volumétrica dos pulmões, isto ocorre em cada inspiração, a medida que o fluxo aéreo entra nas via aéreas, e insufla os pulmões. A reexpansão pulmonar e realizada manual e/ou mecanicamente em áreas ou zonas pulmonares que não estejam dilatando fisiologicamente ¹¹.

Durante os atendimentos, a paciente apresentou na ausculta pulmonar inicial uma diminuição do murmúrio vesicular, presença de ruídos adventícios como: sibilos expiratórios em ápice, roncos difusos e crepitantes em bases bilaterais. Como condutas para o tratamento foram utilizadas: manobras de compressão-descompressão, vibrocompressão e ELPr.

A manobra de compressão e descompressão consiste na compressão do tórax na fase expiratória no local que se deseja reexpandir ¹. A descompressão brusca deverá ocorrer na metade da fase inspiratória, provocando assim o direcionamento do ar para este local, isto ocorre devido a diferença súbita de pressão decorrente da descompressão, facilita uma contração mais forte dos músculos da região alongada, provocando um maior esforço inspiratório⁷.

A manobra de compressão-descompressão foi uma das condutas traçadas no plano de tratamento da paciente. Quando utilizada, esta resultou em ganho de volume pulmonar, sendo evidenciado no aumento do murmúrio vesicular difusamente. No estudo de Simon et al. (2004) observou-se melhora da ventilação  pulmonar ao utilizar a mesma técnica no tratamento de expansão de atelectasia em paciente com cirurgia de decorticação pulmonar com tuberculose e derrame pleural.

Quando na ausculta pulmonar evidenciou-se ruídos adventícios foi utilizado a manobra de vibrocompressão que consiste em movimentos vibratórios associado à compressão torácica na fase expiratória, com o objetivo de depurar secreção das vias aéreas, fazendo com que o muco que está aderido se solte e, com o aumento do fluxo causado pelo ato da compressão , seja deslocado para os brônquios e a traquéia, onde as secreções poderão ser expelidas, deglutidas ou aspiradas¹³. Após a utilização desta manobra, obteve-se eficácia na higiene brônquica evidenciado na ausculta pulmonar.

A expiração lenta prolongada é uma técnica passiva de ajuda expiratória aplicada ao lactente, obtida por meio de uma pressão manual tóraco-abdominal lenta que se inicia ao final de uma expiração espontânea e prossegue até o volume residual. Seu objetivo é obter um volume expirado maior que o de uma expiração tranqüila normal que ela apenas prolonga e completa ⁶.

Na ausculta final observou-se que o murmúrio vesicular tornou-se mais audível, conseqüentemente a ventilação pulmonar melhorou, a SpO₂ final quando comparada com a inicial mostrou valores maiores.

Como citada anteriormente, as técnicas selecionadas para higiene brônquica e melhora da ventilação mostraram-se eficazes no tratamento, havendo melhora da ventilação pulmonar existindo assim uma maior capacidade de captar oxigênio do ar atmosférico, consequentemente otimizando as trocas gasosas, sendo isto evidenciado no aumento da saturação de oxigênio (SpO₂).

Embora se esperasse uma redução da fr e FC após tratamento, devido a melhora da troca gasosa e ventilação pulmonar, observou-se o contrário, tal fato devido a agitação da criança.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Após a realização das condutas, o paciente apresentou melhoras significativas do seu quadro clínico, na imagem radiológica e nos sinais vitais, mostrando assim que as técnicas e recursos fisioterapêuticos utilizados foram eficazes.

LIMITAÇÕES

É importante ressaltar que devido ao tratamento ser realizado em ambiente hospitalar, durante o período de internação do paciente, o número de atendimentos ficou reduzido.

REFERÊNCIAS

1.AZEREDO, C. A. C. Fisioterapia respiratória moderna. 4ed. São Paulo: Manole, 2002.
2.CARVALHO, R. A; CUNHA, R.D; BARRETO, S. S.M. Distribuição do fluxo sanguíneo pulmonar na bronquiolite viral aguda. Jornal de pediatria– vol.78, n. 2, 2002.
3. GUYTON, A. C; HALL, J. E. Fisiologia humana e mecanismos das doenças. 6 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,1998.
4. LOTUFO, J.P.B. et al. Atelectasia crônica infectada do lobo inferior esquerdo tratada cirurgicamente: relato de três casos. Pediatria (São Paulo), 19 (2): 143- 149 1997.
5. NASCIMENTO, G. D; RUAS, F. B; FERREIRA, M. H. Manobras fisioterápicas no tratamento pediátrico da bronquiolite viral aguda. Respirafisio – 2006. Disponível em:   Acessado em 21/04/2008, as 21:00 hrs.
6. POSTIAUX, G. Fisioterapia respiratória pediátrica: o tratamento guiado por ausculta pulmonar. 2 ed. Porto Alegre:Artmed, 2004.
7. REGENGA, M. M.; Fisioterapia em Cardiologia: da unidade de terapia intensiva e reabilitação. São Paulo: Roca, 2000.
8. RUBIN, F. M; FISCHER, G.B. Característica clínicas e da saturação transcutanea de oxigênio em lactentes hospitalizados com bronquiolite viral aguda. Jornal de pediatria– vol. 79, n. 5, 2003.
9. SEGRE, C., A., M. Perinatologia: fundamentos e prática. São Paulo: Sarvier, 2002.
10. SIMON, K. M., CARPES, M. F., LUNARDI, L., BAUNGARTNER, R. Abordagem fisioterapêutica em um paciente imunodeprimido com história de derrame pleural tuberculoso: um estudo de caso. Fisioterapia em movimento. Curitiba, Vol 17, n1. p. 45-50.jan/mar.2004.
11. SLUTZKY, L. C. Fisioterapia Respiratória nas Enfermidades Neuromusculares. Rio de
Janeiro: Revinter, 1997.
12. TARANTINO, A. Doenças pulmonares. 4 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1997).
13. TRINDADE, E. D; FERREIRA, M. H. O; ASSIS, X. L. Abordagem fisioterápica em pacientes com bronquilite por vírus sincicial respiratório. Respirafisio -2006. Disponível em: <www.respirafisio.com.br/artigo_pdf/artigo0007.pdf >