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Em crianças, os tumores do Sistema Nervoso Central (SNC) são a segunda forma mais comum de neoplasia, após as leucemias e linfomas, com uma incidência de 2,5 a 3,5 por 100.000 habitantes^1,2. Em mais de 90% dos casos, situam-se no interior da caixa craniana, sendo as demais intra-raqueanas³.

Os tumores de origem astrocitária são os mais freqüentes do sistema nervoso. Representam cerca de 40% dos tumores intracranianos na criança e no adulto e 75% dos gliomas em todas as faixas etárias (Tabela 1).  Os tumores astrocitários podem ser benignos (grau I) ou de graus variados de malignidade (graus II, III e IV)4. Cerca de 60% dos astrocitomas em crianças localizam-se na fossa posterior, com 40% no cerebelo e 20% no tronco encefálico⁶.

Tabela 1. Incidência de tumores cerebrais na infância e no adulto.

Fonte: Rubinstein, AFIP, 19725

Os astrocitomas são derivados de astrócitos, que são as glias de formato estrelado⁷. É um tumor de baixo grau de malignidade, que infiltra difusamente as estruturas cerebrais adjacentes, constituído predominantemente, por astrócitos fibrosos e, menos comumente, por astrócitos protoplasmáticos e gemistócitos, ou por mistura desses tipos celulares⁴.

Astrocitomas grau II são neoplasias com alto grau de diferenciação, baixo crescimento e potencial infiltrativo sobre estruturas contíguas. Mostram-se como massas homogêneas, de bordos mal-definidos ocasionalmente com a formação de cistos. A histopatologia demonstra aumento irregular da densidade celular com atipia nuclear e pleomorfismo proeminentes⁸. Os astrocitomas grau II originam-se a partir de percurssores – astrócitos tipo I ou células da linhagem O₂A. Provavelmente mutações do p53 e perda da heterozigose do cromossomo 17p sejam passos importantes para a gênese desses tumores. Apesar de as características histológicas sugerirem crescimento lento e longa sobrevida, os astrocitomas grau II não devem ser chamados de benignos devido à sua localização, natureza infiltrativa, morbidade e risco de evolução para graus mais malignos⁹. Sob o ponto de vista prático, os tumores do tronco cerebral são sempre malignos, seja qual for sua natureza histológica, pois a sua localização os tornam inacessíveis à cirurgia e a resposta à radioterapia é apenas passageira. Esses tumores evoluem uniformemente para o óbito¹⁰.

Este trabalho visa fazer um relato de um paciente de 17 anos que apresentava astrocitoma grau II de fossa posterior, observado no Hospital Geral de Caxias do Sul, num período de duas semanas. Objetiva-se com este estudo de caso relatar o tratamento de reabilitação fisioterapêutica realizada com o paciente no período ambulatorial, através de um retrospecto e, no período hospitalar (pós-operatório tardio de craniotomia) e qual a contribuição que a fisioterapia pode proporcionar à pacientes com neoplasias do SNC, preferencialmente de astrocitomas de tronco cerebral.

METODOLOGIA

Observou-se o paciente E.S.R., 17 anos, sexo masculino, pós-operatório tardio de craniotomia por tumor cerebral durante duas semanas no período compreendido entre agosto e setembro de 2007, no Hospital Geral de Caxias do Sul O paciente veio a óbito durante nosso período de observação no hospital. Descreve-se neste artigo, através de um retrospecto realizado na Clínica de Fisioterapia da Universidade de Caxias do Sul (CLIFI), na qual o paciente recebeu atendimento durante dois anos e 11 meses, a história da doença pregressa, o tratamento fisioterapêutico e exame físico realizado durante período ambulatorial. E, exame físico e tratamento fisioterápico realizado no período hospitalar junto com achados clínicos, onde o paciente permaneceu no período de 26 de julho a nove de setembro de 2007. Dividir-se-á o artigo em duas sessões: ambulatorial e hospitalar.

Período Ambulatorial:

Paciente chegou para avaliação na CLIFI em 12 de agosto de 2004, com 14 anos, com queixa principal de cefaléias, concentração difícil e quedas freqüentes. A cefaléia iniciou aos nove anos de idade e aos cinco anos apresentou paresia no hemicorpo esquerdo.

No diagnóstico cinético-funcional apresentou: hemiplegia esquerda com hipotonia proximal e hipertonia distal de membro superior e inferior, apresentando diminuição da dorsiflexão no membro inferior esquerdo; diminuição da funcionalidade do hemicorpo esquerdo; alteração do equilíbrio, da marcha e da sensibilidade com maior acometimento do membro superior esquerdo e apresentava escoliose cervical à esquerda, dorsal à direita e lombar alta à esquerda.

Os objetivos traçados foram: evitar as quedas; estimular a funcionalidade do membro superior e da marcha; modular tônus muscular do membro superior esquerdo; estimular propriocepção e sensibilidade. Realizava hidrocinesioterapia, acompanhamento com terapeuta ocupacional e sessões de cinesioterapia e eletroterapia. As condutas cinesioterapêuticas incluíam: alongamentos de cadeia posterior do membro inferior esquerdo (isquiotibiais, gastrocnêmios e sóleo); alongamento de peitoral maior e menor e serrátil anterior; alongamento de paravertebrais acometidos pela escoliose; exercícios de dissociação pélvica com bola; exercícios de propriocepção e exercícios ativos resistidos para membro superior esquerdo além de eletroestimulação funcional (FES). No mês de março de 2005 começou a apresentar clônus e na avaliação do dia 18 de setembro do mesmo ano, foi diagnosticado perda da sensibilidade do membro superior esquerdo. Sua última avaliação na CLIFI foi em 25 de julho de 2007, apresentando acometimento do membro superior contralateral, com perda de força muscular bilateral e perda de sensibilidade na mão direita; pouca amplitude de movimento (ADM) no membro superior esquerdo e perda total da sensibilidade do antebraço esquerdo.

Período Hospitalar:

Paciente internou em 26 de julho de 2007 com diagnóstico de astrocitoma grau II. Em 30 de julho foi realizada craniotomia tardia do tumor cerebral. Permaneceu na unidade de terapia intensiva (UTI) por 40 dias, com insuficiência respiratória, sendo realizada traqueostomia, ventilação mecânica invasiva e apresentação de pneumotórax bilateral em dez de agosto.

Na primeira observação, o paciente apresentava-se com nove pontos na escala de coma de Glasgow (ECG), estava colaborativo e respondendo a todas as solicitações da fisioterapia. Já na última observação, realizada uma semana após a primeira, o mesmo encontrava-se em suporte clínico com três pontos na ECG, chegando a óbito em nove de setembro de 2007.

Durante o período hospitalar a fisioterapia visava à manutenção da ADM com exercícios passivos e ativos; exercícios metabólicos; prevenção e melhora da ventilação através de técnicas de higiene brônquica (terapia manual expiratória passiva, vibrocompressão), manobras de reequilíbrio tóraco-abdominal (RTA), drenagem postural, aspiração de secreção e mudanças de decúbito evitando as úlceras de pressão.

RESULTADOS

Conforme foi-nos relatado pelo profissional que acompanhou o paciente no período ambulatorial em que o mesmo recebeu atendimento dos 14 aos 17 anos de idade, os resultados obtidos de maior relevância funcional foram: melhora da marcha e do equilíbrio. Houve persistência do déficit de sensibilidade do membro superior esquerdo (MSE) evoluindo posteriormente para perda total e aparecimento de sinais e sintomas de comprometimento do membro contralateral e persistência da diminuição da dorsiflexão. Nesse período perdas funcionais significativas foram se instalando tais como: perda de força muscular e limitação da ADM do MSE inicialmente e posterior perda de força em membro superior contralateral, em virtude da progressão tumoral.

Já em período hospitalar não se pode quantificar os resultados, pois paciente veio a óbito nesse período, tendo ele 17 anos de idade. Houve apenas manutenção por parte dos fisioterapeutas do quadro clínico apresentado, oferecendo suporte para reduzir as complicações secundárias, promoção de higiene brônquica, trocas de decúbitos, manutenção de ADM e aumento do conforto, respeitando as limitações da patologia.

DISCUSSÃO

Durante o estudo realizado sobre o caso, verificaram-se na análise do diagnóstico cinético-funcional várias alterações que condizem à compressão do tronco cerebral pelo tumor. Essas alterações iniciaram-se aos cinco anos e outras foram acrescentando-se ao longo dos anos, evoluindo para perdas funcionais significativas na vida do paciente.

Tratando-se de tumores do tronco cerebral, eles caracterizam-se pela combinação de quatro elementos principais: paralisias de nervos cranianos, sinais das vias piramidais, sinais cerebelares e evolução para estágios mais avançados; geralmente desacompanhada de hipertensão intracraniana¹⁰.

Os sintomas começam a se manifestar entre os dois e 12 anos de idade, sendo a maior incidência em torno dos seis anos. As queixas iniciais mais freqüentes consistem em vômitos, devido à infiltração direta do centro bulbar do vômito e distúrbios da marcha que resulta em parte da infiltração do tumor no cerebelo ou dos seus pedúnculos e em parte da hemiplegia. Manifestação menos freqüente é a instalação paulatina ou rápida da hemiplegia¹⁰.

Os sinais motores decorrem do comprometimento uni ou bilateral da via piramidal do tronco cerebral. Na maioria das vezes, o acometimento é gradual e assimétrico, surgindo em primeiro lugar os sinais de liberação piramidal e, a seguir, os deficitários. Em alguns casos a instalação abrupta de uma hemiplegia é conseqüente à hemorragia intratumoral ou à isquemia por invasão da parede vascular pelo tumor¹¹.

Em análise comparativa ao estudo de caso não se sabe ao certo se a instalação da hemiplegia aos cinco anos foi devida a uma hemorragia intratumoral, ou vestígios de compressão da região por um tumor de menor grau que posteriormente diferenciou-se em astrocitoma grau II, diagnosticado aos 13 anos de idade.

Os sintomas são devidos ao comprometimento das principais estruturas do tronco cerebral: vias piramidais, núcleos dos diversos nervos cranianos e fibras cortico-ponto-cerebelares. Os feixes cortico-espinhais costumam ser afetados em época precoce9, o que explica a instalação da hemiplegia aos cinco anos. Os pacientes apresentam hemiplegia espástica, hiperreflexia e sinal de Babinski positivos. As vias sensitivas que passam pelo lemnisco interno parecem ser mais resistentes à invasão pelo tumor, de modo que são raros os déficits hemissentivos.

Observaram-se durante a análise das avaliações os déficits hemissensitivos do hemicorpo esquerdo, que persistiam ao longo da reabilitação principalmente no MSE, evoluindo posteriormente para perda total da sensibilidade deste hemicorpo e já acarretando déficits em hemicorpo contralateral. Esse dado levou-nos a acreditar que a via leminiscal interna foi atingida pela infiltração astrocitária. Outros sinais presentes que relacionou-se com a literatura pesquisada foram: a hiperreflexia, sinal de Babinski, desmaios constantes e alterações da personalidade.  A hemiplegia espástica permaneceu controversa, já que o paciente apresentava uma hipotonia proximal de MSE e uma duvidosa hipertonia distal de punho e mão. Duvidosa, pois acarretou em várias discussões pelos profissionais que atendiam o paciente se era uma hipertonia real ou se, era uma hipotonia acentuada que por não ter sido modulada precocemente por meio de técnicas, gerou contraturas musculares fixas. Não houve relatos de comprometimento dos nervos cranianos oculares, pois o paciente não apresentava nistagmo e/ou estrabismo. Esses deficits tornaram-se o ponto focal para a reabilitação.

Mesmo em circunstancias onde a expectativa de vida do paciente é limitada, esforços no sentido de manter a força no máximo de potencial podem produzir resultados que transcendem o retorno econômico¹².

A reabilitação é um componente vital do plano de tratamento para pacientes com tumores cerebrais. O primeiro passo no desenvolvimento de um plano apropriado é identificar quais limitações funcionais resultarão do tumor¹².

No período de atendimento ambulatorial, várias medidas e/ou recursos terapêuticos necessitam ser abordados para se obter uma eficácia na reabilitação, adotando desde medidas preventivas propriamente ditas até envolvimento familiar, para que possa ocorrer uma continuidade do tratamento à domicílio.

Neste caso a fisioterapia visa principalmente manter o paciente por maior tempo possível inserido dentro de suas atividades funcionalmente realizadas. Objetiva-se principalmente prevenir contraturas musculares e deformidades ortopédicas ocasionadas pela alteração do tônus muscular; realizar a estimulação sensorial visando despertar a resposta interativa do paciente, proporcionar principalmente estímulos táteis para pessoas portadoras de alterações sensitivas; estimular as reações de equilíbrio e endireitamento durante a realização de atos motores funcionais, mediante pranchas de equilíbrio, cama elástica, circuito proprioceptivo; facilitar atividades motoras básicas e auxiliar nas atividades de vida diária; realizar exercícios de fortalecimento e controle muscular, iniciando-se pelo tronco, que á a base para o desempenho funcional dos membros e evoluir para membro superior e inferior; realizar treino de marcha com dispositivos auxiliares, quando pertinente, como andadores e/ou muletas, treino na barra paralela, subir e descer escadas, deambulação em terrenos irregulares. A integração da família no processo de reabilitação talvez seja o fator mais importante das metas do tratamento, pois é ela quem permanece por mais tempo com o paciente e é a principal fonte motivadora no processo evolutivo da reabilitação. O terapeuta deverá ouvir a família, trocar informações e esclarecer dúvidas, oferecendo orientações principalmente de ordem motora.

Durante a fase hospitalar, o tratamento visa conseguir a máxima aptidão funcional para preparar o paciente e sua família para alta, porém, pode ser necessário direcionar o objetivo do tratamento a estratégias compensadoras se não houver potencial para recuperação motora e aprendizado¹².

Para avaliar a condição motora, cognitiva e de consciência do paciente algumas escalas são aplicadas em nível hospitalar para que os profissionais da área da saúde possam basear-se, verificando a condição atual do paciente internado em UTI. No estudo em questão, foi utilizado a Escala de Coma de Glasgow (ECG), que classifica a gravidade do coma, ou seja, visa quantificar o grau de envolvimento cerebral, analisa a abertura dos olhos, a melhor resposta motora e a resposta verbal do paciente – de três a oito pontos: grave; de nove a 13 pontos: moderado e de 14 a 15 pontos: leve.  Durante a primeira observação, o paciente possuía nove pontos na escala, sinalizando comprometimento neurológico moderado, já na segunda semana (35 dias pós-craniotomia) apresentava somente três pontos na escala, indicando comprometimento grave, ou seja, morte encefálica. Encontrava em suporte clínico (medidas que visam oferecer ao paciente hidratação e conforto).

E.S.R, realizava sessões de radioterapia antes da cirurgia, concomitante com o período ambulatorial. A radioterapia produz remissões clínicas passageiras em cerca de 60% dos pacientes. No astrocitoma, o período médio de sobrevida está em torno de dois anos e meio³.

O tratamento cirúrgico é impossível, em virtude da localização do tumor¹⁰. Os neurocirurgiões normalmente optam pela cirurgia em casos extremos em que há compressão tumoral do centro respiratório e cardíaco, visando prolongar a vida do paciente.

Em período hospitalar a fisioterapia participa no controle do paciente, principalmente na avaliação, manutenção e tratamento das condições respiratórias, manuseio e posicionamentos. Toda intervenção fisioterapêutica deve ser baseada de acordo com os sinais vitais, ausculta, parâmetros cardíacos e ECG¹³.

O quadro clínico desse tipo de paciente modifica-se constantemente, por ser uma doença progressiva que demanda uma avaliação atenta e constante. A dor, a fadiga associada com uma reserva cardiopulmonar limitada e fraqueza é um efeito colateral do tratamento do tumor. O plano de reabilitação classifica-se em quatro fases: 1- preventiva: busca aplicar intervenções apropriadas em um estágio inicial para prevenir ou retardar o desenvolvimento, ou reduzir o impacto de uma incapacidade potencial; 2- restaurativa: é o processo de avaliar as condições do paciente e estabelecer metas específicas de tratamento para assistir na restauração da função; 3- de suporte: visa proporcionar o nível máximo de independência e 4- paliativa: medidas para reduzir complicações, aumentar o conforto ou independência e, prover suporte emocional para os pacientes durante o estágio terminal. No entanto, o posicionamento, a ADM e o alívio da dor são importantes para o conforto do paciente por toda a duração da doença e em qualquer lugar¹².

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1 – REED, U.; ESPINDOLA, A.A. Tumores Intracranianos na Infância. In: Cypel, S.; Diament, A. Neurologia Infantil. 4 ed. v.2. Rio de Janeiro: Atheneu, 2005. p.1245-1274.

2 – MARTINS, J.S.; GOLIN, M.O. Fisioterapia nas Lesões Encefálicas Infantis Adquiridas (LEIA): Uma Abordagem Sensório Motora. In: MOURA, E.W; CAMPOS e SILVA, P. Fisioterapia Aspectos Clínicos e Práticos da Reabilitação. São Paulo: Artes Médicas, AACD, 1995. p.271-289.

3 – PHILLIPS, W.E. Brain tumors, traumatic head enfeireis, and near drowning. In: CAMPBELL, S.K et al. Physical therapy for children. Philadelphia: WB Saunders, 1990. p.847-871.

4 – PITTELLA, J.E.H et al. Sistema Nervoso. In: FILHO, G.B. e cols. Bogliolo Patologia. 6 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000. p.762-872.

5 – RUBINSTEIN, A.F.I.P. Arquivos de Neuro-psiquiatria. 3 ed. v.13. 1981.

6 – TUMORES INTRACRANIANOS, ORBITÁRIOS E CERVICAIS NA INFÂNCIA. IN: BARKOVICH, A.J. et al. Neurologia Pediátrica. 3 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002.

7 – CHRISTIANSEN, C.J.; LOPEZ, R.O.; PHILLIPS, K.M. Tumores Cerebrais. In: UMPHRED, D.A. Reabilitação Neurológica. 9 ed. São Paulo: Manole, 2004. p.734-756.

8 – FARIA, M.H.G.; PATROCÍNIO, R.M.S.V.; RABENHORST, S.H.B. Astrocitoma, uma revisão abrangente. Arquivos Brasileiros de Neurocirurgia. v.25, n.1, p.23-33, 2006.

9 – MALHEIROS, S.M.F. e cols. Astrocitoma difusos de baixo grau de malignidade. Revista de Neurociência. Escola Paulista de Medicina. v.6, n.2, p.75-80, 1998.

10 – TUMORES DO SISTEMA NERVOSO. MENKES, J.H. Tratado de Neuropediatria. 2 ed. São Paulo: Manole, 1984. p.491-536.

11 – REED, U.C.; ALMEIDA, G.G.M. Tumores Intracranianos. In: LEFÈVRE, A.F. Neurologia Infantil. 2 ed. Rio de Janeiro: Atheneu, 1990. p.1103-1130.

12 – FEEMAN, G. Tumores Cerebrais. In: UMPHRED, D.A. Fisioterapia Neurológica. 2 ed. São Paulo: Manole, 1994. p.579-591.

13 – CARTER, P.; EDWARDS, S. Princípios gerais do tratamento. EDWARS, S. In: Fisioterapia Neurológica:uma abordagem centrada na resolução de problemas. Porto Alegre: Artes Médicas, 1999. p.99-125.