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Tratamento do Linfedema no Pós-Operatório de Mastectomizadas – Uma Revisão de Literatura

Tratamento do Linfedema no Pós-Operatório de Mastectomizadas – Uma Revisão de Literatura

1 INTRODUÇÃO

O câncer de mama trata-se de uma doença heterogênea que se apresenta com a multiplicação de células anormais da mama, é o segundo tipo de câncer mais frequente mundialmente, sendo o câncer mais comum entre as brasileiras. Para o Brasil estimam-se 59.700 novos casos de câncer de mama em 2018, com um risco estimado de aproximadamente 56,33 ocorrências a cada 100 mil mulheres; O estado de Pernambuco especificamente estima-se 2.680 novos casos para este ano (INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER JOSÉ DE ALENCAR GOMES DA SILVA-INCA 2018).

Este tipo de câncer é comumente diagnosticado entre mulheres acima de 40 anos em todo o mundo, tendo sua maior incidência em mulheres na pós-menopausa, isso se deve ao fato de que a idade da menarca ocorreu mais cedo, antes dos dozes anos de idade, com isso, essa mulher terá uma extensão de vida com maior exposição aos hormônios endógenos, esses hormônios estão associados ao desenvolvimento do câncer de mama (CASTRILLÓN et al., 2018).

É de suma importância esclarecer a relação entre o câncer de mama e as complicações advindas destas, visto que complicações na cirurgia e a excisão ou radiação dos linfonodos axilares adjacentes, influenciam diretamente na vida das pacientes, podendo acarretar complicações como o linfedema. O linfedema é apontado como uma complicação decorrente do pós-operatório do câncer de mama, a incidência após o tratamento do câncer oscila entre 2,4 a 56%, em quem a prevalência do linfedema é estimada em 49%. Essa complicação resulta principalmente da quantidade de números de linfonodos removidos, infecção na incisão cirúrgica, falta de mobilidade do membro superior e obesidade. Dessa forma, entende-se que o tratamento fisioterápico adequado pode levar a diminuição de complicações do linfedema e melhorar a qualidade de vida dessas pacientes (OLIVEIRA et al., 2015).

Assim sendo, o objetivo deste estudo, é verificar a aplicabilidade da fisioterapia complexa descongestiva associada a modalidades de exercícios terapêuticos, bem como entender quais alterações pode ocorrer com a utilização da estimulação elétrica de alta voltagem, a fim de diminuir o linfedema secundário ao câncer de mama.

2 MÉTODO

Foi utilizado como recurso metodológico uma revisão de literatura narrativa a partir de livros e artigos científicos em meio eletrônico de bases de dados como o PubMed (US National Library of Medicine and National Institutes of Health), Medline (Medical Literature Analysis and Retrieval System Online), Scielo (Scientific Electronic Library Online) e Lilacs (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde).

Foram pesquisados 48 artigos em Inglês e Português publicados entre os anos de 2007 e 2018. Destes, foram selecionados 23 artigos que se enquadravam no tema proposto. O descritor utilizado foi o DESC (Descritor em ciências da saúde) e o cruzamento das palavras de busca utilizadas nos bancos de dados foram: “Estimulação elétrica transcutânea”; “Fisioterapia”, “Linfedema” e “Mastectomia”. Os artigos escolhidos para pesquisa foram de ensaios clínicos com humanos e artigos de revisão de literatura que abrangem o tema proposto. A análise dos artigos pesquisados foi realizada de forma a correlacionar o conteúdo achado com os objetivos propostos neste trabalho.

3 DESENVOLVIMENTO TEÓRICO

3.1 Câncer de Mama e Mastectomia

O câncer de mama é caracterizado pela proliferação anormal das células dos tecidos mamários, se apresenta de forma rápida e desordenada e é desenvolvida em decorrência de alterações genéticas, mas vale salientar que os tumores da mama nem sempre são de características hereditárias, uma vez que, em seu funcionamento normal, o nosso corpo substitui as células velhas por novas células saudáveis, em contrapartida as mutações genéticas chegam a alterar a funcionalidade das células impedindo-as de se dividirem e reproduzirem sobre controle, desencadeando células em excesso e formando um tumor (SOCIEDADE BRASILEIRA DE MASTOLOGIA, 2018).

Existem quatro estágios para o câncer de mama, o nível do câncer depende do tamanho e tipo, além da quantidade de células tumorais que foram encontradas nos tecidos da mama. O estágio zero descreve o câncer não invasivo do tumor, as células cancerígenas e não cancerígenas encontram-se dentro dos limites da mama, o estágio um é descrito com o carcinoma invasivo da mama; o estágio dois acontece quando o tumor é encontrado nos linfonodos axilares e linfonodos sentinelas, porém nenhum tumor é encontrado no seio, no estágio três não se encontra nenhum tumor dentro do seio, mas pode ser visto em linfonodos axilares ou adjacentes, por fim, o estágio quatro é a fase mais avançada desse câncer chegando a apresentar metástase, além de relatar disseminação para outros órgãos como pulmões, cérebro e fígado (AKRAM et al., 2017).

As mulheres com o diagnóstico de câncer de mama passam por intervenções cirúrgicas para a retirada parcial da mama, onde é retirado apenas o nódulo ou um quadrante da mama e existe também a retirada total desta mama chamada de mastectomia, modificando a aparência, sensibilidade e funcionalidade, os procedimentos cirúrgicos, bem como, as terapias associadas para realização do tratamento do câncer de mama, visam reduzir os riscos de metástases e recorrência local, além de manter a melhora no prognóstico dessas pacientes submetidas à cirurgia para retirada do tumor (SANTOS; SANTOS; VIEIRA, 2014; MARTINS et al., 2017).

De acordo com a Sociedade Americana do Câncer, existem cinco tipos de mastectomia, o primeiro tipo é a mastectomia simples onde é removida a mama total, essa técnica é a mais frequente, o segundo tipo a mastectomia poupadora de pele neste procedimento é deixado a maior parte de pele sobre a mama deixando-a intacta, apenas é retirada o mamilo a aréola e o tecido mamário, o terceiro tipo é a mastectomia poupadora de mamilos, essa técnica é uma variação da mastectomia poupadora de pele, consiste na remoção do tecido mamário, porém a pele e o mamilo ficam no lugar, e o tipo quatro conhecida como a mastectomia radical modificada que é a combinação da mastectomia simples com a remoção dos gânglios linfáticos sob o braço conhecida como dissecção de linfonodos axilares, o quinto tipo é a mastectomia dupla que é realizada em ambas as mamas, trata-se de uma cirurgia preventiva, é realizada para reduzir o alto risco de contrair o câncer de mama (AMERICAN CANCER SOCIETY, 2018).

3.2 Linfedema

O linfedema é um estado crônico provocado pelo acúmulo excessivo de fluídos ricos em proteínas nos espaços intersticiais por causa da ineficiência do sistema linfático, na maioria dos casos o seu desenvolvimento pode ocorrer de forma imediata logo após a cirurgia, e em casos muito raros o mesmo pode acontecer após anos de tratamento (PAIVA et al., 2016).

A classificação do linfedema consiste em três graus, sendo o primeiro grau descrito por delicadeza à palpação e reversibilidade para elevação do membro; o segundo grau é caracterizado por uma progressão do edema, no qual esse edema se torna fibrótico, irreversível e fixo a palpação; o terceiro grau, entretanto, se caracteriza com o endurecimento cartilaginoso e com hiperqueratose da pele, muito comum na elefantíase. Contudo os edemas de primeiros e segundos graus estão relacionados ao câncer de mama, pois possuem origem multifatorial (PAZ et al., 2016).

Alguns fatores são mais susceptíveis a desencadear o linfedema, como a raça não caucasiana, sexo feminino, radioterapia, tipo de cirurgia, quantidade de linfonodos removidos, dissecção axilar, infecções, sobrepeso e obesidade que por sua vez, estar relacionada ao aumento da deposição de gordura, fibrose e inflamações crônicas (OLIVEIRA et al., 2016).

Além disso, o linfedema apresenta sinais e sintomas característicos, dentre eles ocorre um aumento no volume do membro acometido, devido existir um acumulo de líquido e proteínas no tecido subcutâneo, como consequência da diminuição da imunidade local a uma disfunção da circulação linfática torna o membro com linfedema susceptível a desenvolver infecções bacterianas e esse o processo inflamatório piora o quadro do linfedema e agrava a fibrose tecidual, deixando a pele da paciente tensionada e rígida, por outro lado, o linfedema diminui a amplitude de movimento do membro acometido e consequentemente reduz as atividades de vida diária das pacientes pós-mastectomia (SOCIEDADE BRASILEIRA DE ANGIOLOGIA E DE CIRURGIA VASCULAR, 2016).

3.3 Tratamentos Fisioterapêutico em pacientes mastectomizadas

A fisioterapia para tratar o linfedema atua em duas fases: fase intensiva e fase de manutenção, a primeira fase chamada de intensiva tem como objetivo principal a redução máxima do volume do membro com a melhora da funcionalidade e da estética, essa fase é composta por fisioterapia complexa descongestiva (FCD), que se trata de uma técnica que combina a drenagem linfática manual (DM), enfaixamento compressivo funcional (ECF) mais exercícios terapêuticos, além de cuidados com a pele e melhora da qualidade de vida, a duração dessa fase é determinada pela gravidade de cada caso podendo variar de três semanas a meses, essa fase só é finalizada com redução máxima do volume do membro parcial ou total. Por outro lado, a fase de manutenção é iniciada com o fim da fase intensiva, e tem como objetivo manter as reduções ao longo prazo ela é composta por automassagem linfática, exercícios, uso de braçadeira e cuidados com a pele (LEAL et al., 2011).

Além disso, a fisioterapia é indispensável na reabilitação, prevenção e recuperação dos movimentos do membro afetado, contribuindo para a melhora da percepção corporal, bem como disponibilizar orientações necessárias para o desenvolvimento das atividades de vida diária dessas mulheres submetidas a mastectomia (NASCIMENTO et al.,2012).

4. RESULTADOS E DISCUSSÕES

4.1 Terapias complexa descongestiva associada à compressão pneumática intermitente e estimulação elétrica de alta voltagem como tratamento para linfedema pós-mastectomia.

A terapia complexa descongestiva estar correlacionada ao enfaixamento compressivo funcional como o tratamento principal para linfedema adquirido pós-mastectomia. A compressão pneumática intermitente (CPI) objetiva pressionar membros edemaciados, sendo constituída por dois tipos de bomba de compressão, a técnica consiste no envolvimento do membro acometido em uma luva contínua que ira comprimir e descomprimir o membro com linfedema, esse tipo de procedimento é contraindicado quando existe suspeita de trombose venosa profunda ou presença de algum tipo de infecção no membro (LUZ et al., 2011).

Quadro 1: Relação dos artigos resultantes do levantamento bibliográfico acerca das técnicas de fisioterapia complexa descongestiva ,compressão pneumática intermitente, estimulação elétrica de alta voltagem período de 2007- 2018.

Autor / Ano

Tipo de estudo /Amostra

Objetivo

Resultados

HAGHIGHAT et al.,2010

Ensaio Clínico Randomizado

N=112

Comparar dois métodos de tratamento para linfedema pós – mastectomia: FCD isolada e CPI

A técnica de FCD sozinha ou associada a CPI reduziu significativamente o volume do

SEZGIN et al., 2018

Estudo Clínico

N=37

Avaliar os efeitos da terapia complexa descongestiva no linfedema pós-câncer de mama.

A FCD proporcionou uma redução significativa no volume do linfedema, melhorou a dor amplitude de movimento do ombro.

GARCIA et al., 2007

Estudo de Caso

N= 3

Analisar os efeitos da estimulação elétrica pulsada de alta voltagem no linfedema de membros superiores em pacientes submetidas a mastectomia bilateral.

Efetividade do tratamento aplicado, já que houve redução importante do linfedema, bem melhora no quadro geral, referente ao aumento da mobilidade e diminuição da sensação de peso do membro.

SAMPAIO et al., 2016

Estudo experimental

N = 3

Avaliar a eficácia analgésica da estimulação elétrica nervosa transcutânea na dor óssea metastática vertebral em mulheres com câncer de mama e seu impacto no consumo de analgésicos.

Houve redução significativa no consumo do fármaco analgésico em 66,6% das voluntárias após aplicação da estimulação elétrica nervosa transcutânea de alta frequência e em 33,3% após a estimulação elétrica nervosa transcutânea de baixa frequência.

RETT et al., 2012

Estudo de caso

N= 38

Comparar a amplitude de movimento (ADM), a intensidade de dor no membro superior (MS) homolateral à cirurgia e caracterizá-la antes, durante e após programa de cinesioterapia

A cinesioterapia melhorou a ADM e reduziu a dor no MS, especialmente no início da intervenção, evidenciando a importância da abordagem inicial da fisioterapia.

Legenda: CPI – Compressão pneumática intermitente; FCD – Fisioterapia complexa descongestiva; EEAV – Estimulação elétrica de alta voltagem; N – Número da amostra;

ADM – Amplitude de movinto; MS – Membro superior.

Conforme mostra o quadro1, Haghighat et al., 2010, estudaram pacientes portadoras de linfedema pós mastectomia, a pesquisa contou com 112 mulheres que foram subdivididas em dois grupos; o primeiro grupo realizou o tratamento da fisioterapia complexa descongestiva de forma isolada e o segundo grupo foram submetidas ao tratamento combinado que consistiu na utilização da fisioterapia complexa descongestiva com a compressão pneumática intermitente e observaram que o tratamento durante a fase descongestiva houve uma redução bastante significativa no grupo que realizou a fisioterapia complexa descongestiva de forma isolada com 43 %, enquanto o grupo que associou as duas técnicas a redução foi de 37,5 % . Entretanto após três meses do tratamento, a redução do membro comprometido permaneceu maior no grupo que utilizou a fisioterapia complexa descongestiva de maneira isolada com o total de 16,9 %, por outro lado, o grupo que associou as duas técnicas reduziu 7,5 %.

Moattari et al., 2012 estudaram vinte e uma mulheres com linfedema pós-mastectomia, avaliando os efeitos da fisioterapia complexa descongestiva e a compressão pneumática intermitente, o estudo foi dividido em duas fases sendo acompanhado por uma enfermeira treinada, na primeira fase o FCD foi associado ao CPI, as mulheres foram acompanhadas por quatro semanas, durante três dias por semana, posteriormente iniciaram a segunda fase onde as mulheres foram submetidas ao tratamento diário com a FCD isolada por quatro semana. Concluindo que a FCD isolada reduziu muito o volume e a circunferência do membro afetado, por outro lado, a técnica aumentou de forma significativa a amplitude de movimento da articulação do ombro, sendo a técnica de FCD mais eficaz no tratamento do linfedema secundário do câncer de mama.

Outra pesquisa, Fife et al., 2012 , abordaram em seu estudo a CPI avançada fornece melhores resultados com relação a medição do edema do braço e a redução da água tecidual em pacientes com linfedema comparado ao grupo controle que utilizou o CPI padrão, utilizaram trinta e seis pacientes na pesquisa, essas mulheres foram divididas em dois grupos, cada grupo continha dezoito mulheres com linfedema. O primeiro grupo foi submetido a um dispositivo de compressão pneumática padrão, com a pressão de 30 mmHg, e o segundo grupo utilizou o dispositivo de compressão pneumática avançada com a pressão entre 9,0 e 13,7 aproximadamente 4,2 mmHg e 4,8 mmHg, os dois grupos realizaram o tratamento em casa, totalizando uma hora de sessão durante doze semanas. Os autores concluíram que houve uma redução de 29% do volume do linfedema nas pacientes que se submeteram ao uso da compressão pneumática avançada, por outro lado, o grupo que utilização a compressão pneumática padrão reduziu cerca de 16% do volume.

Barros et al., 2013 , estudou vinte e duas mulheres com linfedema pós-mastectomia, avaliaram a eficácia de um protocolo terapêutico que utilizou a estimulação elétrica de alta voltagem associada a exercícios terapêuticos, automassagens e autocuidados. Após a análise das condições físicas das pacientes, foi visto que houve uma redução do linfedema através do protocolo proposto. A dor é um sintoma frequente na pós-mastectomia, além de ser o motivo principal para redução da qualidade de vida, a dor chega a gerar um amento de sintomas depressivos, pois através dos quadros agudos ocorrem as limitações acometidas nas atividades de vida diária dessas pacientes (SAMPAIO et al., 2016).

Na tentativa de compreender o quadro clínico no linfedema, estudo como o de Sezgin et al., 2018, com trinta e sete mulheres com linfedema, avaliaram os efeitos da terapia complexa descongestiva no linfedema pós câncer de mama e os mesmos concluíram que a FCD proporcionou uma redução muito significativa no volume do linfedema, bem como melhorou a amplitude de movimento e reduziu as dores no membro acometido.

Em uma pesquisa realizada por Garcia et al., 2007, obtida através de um estudo de caso com três mulheres com idades de 47,52 e 54 anos, que se submeteram a mastectomia, essas mulheres apresentaram como principal sequela o linfedema. O tratamento consistiu na aplicação da estimulação elétrica de alta voltagem por 20 minutos em cada membro, com duração de sete semanas, totalizando 14 sessões. A evolução dessas pacientes foi realizada na primeira e na décima quarta sessão. Constatou-se que a efetividade do tratamento aplicado houve uma redução muito significativa, como a redução do linfedema e melhora no quadro geral, bem como, aumento da mobilidade e diminuição da dor.

Sampaio et al., 2016 realizou um estudo com três mulheres, com objetivo de avaliar a eficácia da analgesia através da estimulação elétrica na dor óssea metastática vertebral em mulheres com câncer de mama e o impacto no consumo de analgésicos. O estudo foi dividido em fases, a primeira fase chamada de fase A as mulheres não receberam intervenção, na segunda fase conhecida como fase B receberam a estimulação elétrica nervosa de alta voltagem, na terceira fase C estimulação elétrica nervosa transcutânea de baixa frequência e na ultima fase chamada de fase D, estimulação elétrica nervosa transcutânea desligado-placebo. As fases de base duraram sete dias sem intervenção na fase A e dez dias com intervenção nas fases B, C e D, os autores avaliaram o consumo de analgésicos e a dor pela escala analógica visual. Constataram que houve uma redução significativa no consumo do fármaco em 66.6 % das voluntárias após a aplicação da estimulação elétrica de alta frequência e em 33,3% após a estimulação elétrica de baixa frequência, por outro lado, a escala analógica visual da dor reduziu cerca de 100% das mulheres que receberam a estimulação elétrica de baixa frequência e 33,3 % reduziu a dor com a estimulação elétrica de alta frequência empatando com 33.3 % das mulheres que receberam a estimulação placebo. Conclui-se que a estimulação elétrica nervosa transcutânea de alta e baixa frequência contribui como coadjuvante no controle da dor óssea vertebral e reduz a ingestão de medicamentos analgésicos.

Pacientes submetidas à mastectomia necessitam de programas de reabilitação baseados em contrações isométricas da musculatura do ombro, braço e mão; esse protocolo consiste em exercícios de cinesioterapia auto assistida, que são movimentos realizados voluntariamente pelos músculos envolvidos no movimento, com um auxilio de uma força externa oferecida pelo próprio paciente. Nesse caso a paciente posiciona a mão sem ser acometida pelo linfedema em cima da mão acometida, em seguida, realiza movimentos de flexão, abdução e rotação do ombro até o limite da dor, por outro lado, existem protocolos de terapias baseadas em alongamentos e fortalecimentos associados a exercícios rítmicos de cabeça, pescoço e tronco, além de programas que utiliza exercícios pendulares, exercícios de escalada do braço na parede e polias (FARIA, 2010).

Em uma pesquisa realizada por Rett et al., 2012 obtida a partir de um estudo analítico descritivo e longitudinal de 39 mulheres submetida a mastectomia. Os autores realizaram programas de fisioterapia envolvendo alongamentos, exercícios ativo-livres e ativo-assistidos de membros superiores. A amplitude de movimento foi avaliada através da goniometria, a intensidade da dor pela escala analógica visual (EAV) e caracterizada pelo questionário de dor de McGill na primeira, décima e vigésima sessões de cinesioterapia. Do McGill, foi obtido o escore do número de palavras escolhidas (NWC), do índice de avaliação da dor (PRI) e de suas categorias. Utilizou-se o Wilcoxon Signed Rank Test e correlação considerando p < 0,05. Constatou-se a redução da intensidade da dor quando comparada a primeira sessão com a décima sessão p = 0,033, bem como, observaram o aumento significativo da amplitude de movimento e diminuição do PRI total e NWC quando comparado o em três momentos da fisioterapia na primeira, décima e vigésima sessão. O que implica dizer que, a cinesioterapia melhorou a amplitude de movimento e redução da dor no membro superior no inicio da intervenção.

5. CONSIDERAÇÕES FINAIS

O tratamento fisioterápico nas mulheres mastectomizadas tem como principal objetivo diminuir as complicações decorrentes da cirurgia do câncer de mama, favorecendo-as o retorno às atividades da vida diária e consequentemente melhorar a qualidade de vida através de protocolos diferenciados, entre eles, os movimentos articulares, cinesioterapia, alongamentos, drenagem linfática, enfaixamento funcional, eletroterapia, massoterapia, entre outros. Nesse contexto, a fisioterapia mostrou-se importante na recuperação dessas pacientes mastectomizadas em todas as fases do tratamento. Porém, os melhores resultados aparecem quando há intervenção precoce da equipe fisioterapêutica no pós-operatório e quando o tratamento inicia na fase pré-operatória. No entanto, trata-se de um aparato maior em relação a estudos científicos que disponibilizem uma referência e suporte para os profissionais da área, para que estes tenham o conhecimento profundo e segurança necessária para tratar essas pacientes com câncer de mama.

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