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Efeitos da Técnica de Insuflação Seletiva (TILA) na reversão de Atelectasia em Pediatria

Efeitos da Técnica de Insuflação Seletiva (TILA) na reversão de Atelectasia em Pediatria

INTRODUÇÃO

A atelectasia representa uma das principais indicações de fisioterapia em unidades de terapia intensiva, uma vez que pode conduzir à uma insuficiência respiratória importante, afetando a troca gasosa. Em neonatos e em crianças pequenas é comum ocorrer atelectasia, uma vez que o pulmão está em desenvolvimento, as vias aéreas são menores que no adulto, a parede torácica mais complacente, a ventilação colateral pobre e por deficiência do surfactante.1

As causas da atelectasia na infância podem ocorrer principalmente de três maneiras: obstrução de vias aéreas; compressão do parênquima por processos extratorácicos, intratorácicos e da parede torácica; aumento da tensão superficial nos alvéolos devido a deficiência ou disfunção do surfactante.2

A atelectasia está associada à repercussões funcionais como alteração da oxigenação, redução da complacência pulmonar, aumento da resistência vascular pulmonar, hiperexpansão de unidades alveolares adjacentes, edema pulmonar após reexpansão e lesão pulmonar.3

A atelectasia apresenta sinais radiológicos como perda volumétrica com deslocamento cissural, hilar e mediastinal, bem como elevação diafragma para o lado afetado, costelas aproximadas e hiper-insuflação compensatória do pulmão oposto.1–4

O presente estudo consiste em uma revisão bibliográfica com objetivo de verificar os efeitos da técnica de insuflação seletiva na reversão da atelectasia, pois apesar de ser uma técnica usada rotineiramente nas unidades de terapia intensiva neonatal e pediátrica ainda existem poucos estudos publicados evidenciando a eficácia da técnica.

MATERIAIS E MÉTODOS

O estudo consistiu em uma revisão de literatura e para sua realização foram pesquisados, no período de janeiro à abril de 2018, artigos online da base de dados Medline/Pubmed, Scielo e Lilacs utilizando os seguintes descritores: fisioterapia, pediatria, TILA, reexpansão pulmonar, atelectasia.

Foram adotados como critérios de inclusão: revisões de literatura, relato de caso, estudo de caso prospectivo e estudos randomizados.

Foi realizada leitura prévia dos artigos coletados que abordavam o tema atelectasia em pediatria e o uso da técnica de insuflação seletiva da atelectasia como tratamento para organização dos dados e posterior elaboração do estudo. Os artigos que se distanciavam muito do tema proposto foram desconsiderados.

RESULTADOS

Todos os anos, em todo o mundo, 15 milhões de crianças menores de 5 anos morrem de doenças respiratórias, especialmente pneumonia e bronquiolite viral aguda. As consequências, a médio e longo prazo, de infecções do trato respiratório inferior em crianças, especialmente o envolvimento de características virais, são de ordem estrutural e funcional. Entre as complicações mais comuns, atelectasias, quando presentes, revelam uma gravidade no curso da doença.5

A ocorrência de atelectasias em crianças internadas na unidade de terapia intensiva é um problema comum que os fisioterapeutas se deparam diariamente.

Até cerca do segundo ano de idade, as comunicações (poros de Kohn e canais de Lambert) são praticamente inexistentes. Essas estruturas são importantes porque permitem a ventilação colateral de unidades alveolares em caso de obstrução de um brônquio. Sua ausência explica a alta prevalência de colapsos e microatelectasias encontradas nas doenças respiratórias de crianças pequenas.6,7

A reexpansão pulmonar é capaz de prevenir ou reverter situações de desigualdade ventilatória, através da variação da pressões intratorácicas ou pelo posicionamento adequado, auxiliando na otimização da perfusão pulmonar.5

A fisioterapia respiratória é indicada para o tratamento de diversas doenças respiratórias, atuando em pacientes que necessitam de higiene brônquica, reabilitação respiratória ou durante o pré e pós-operatório. Seus objetivos consistem em reduzir o impacto da obstrução por secreção, como hiperinsuflação, atelectasia, diminuição da ventilação, alteração na ventilação/perfusão e aumento do esforço respiratório.7

Muitas técnicas utilizadas pela fisioterapia respiratória apresentam poucos estudos com métodos bem definidos e estruturados em pediatria que permitam comparações por meta-análise.

O estudo feito por Sixel et al.6 teve como objetivo comparar as variáveis: padrão respiratório, frequência respiratória (FR) e volume minuto antes, durante e após a aplicação da técnica de compressão torácia manual ou compressão torácica unilateral que consiste na compressão do hemitórax com ventilação normal, para aumentar o fluxo do hemitórax hipoventilado. Os autores concluíram que a compressão manual unilateral do tórax leva a alterações no padrão respiratório na via aérea artificial e na ventilação espontânea.

Diniz et al.5 fizeram um ensaio clínico randomizado para avaliar o efeito da técnica de compressão manual torácica em variáveis de oxigenação, atividade hemodinâmica e respiratória em lactentes com doenças respiratórias com atelectasia. Foram avaliadas 42 crianças, sendo 4 excluídas, das demais, foram avaliadas 19 crianças portadoras de doenças respiratórias que desenvolveram diagnóstico associado à atelectasia (grupo A) e 19 crianças sem doenças respiratórias (grupo B); com idade entre 29 dias e 24 meses. Em relação aos grupos A (atelectasia) e B (controle), foram verificados os valores de frequência cardiáca (FC), FR e saturação de oxigênio antes, após e 10 minutos após a aplicação da técnica de compressão torácica manual, não houve diferença estatística entre os grupos no primeiro momento.

Observou-se que a técnica causou um aumento da FR no grupo A imediatamente após sua aplicação, sendo FR maior que a FR do grupo B antes de ser submetido à técnica. Houve também diminuição da saturação de oxigênio no grupo A em relação ao grupo B imediatamente após e 10 minutos após o uso da técnica de compressão torácica manual. O grupo A ainda desenvolveu desconforto respiratório enquanto que o grupo B não evoluiu com desconforto respiratório em nenhum momento da avaliação.

Lima et al.8 realizaram uma pesquisa onde o objetivo foi avaliar a eficácia da técnica de compressão torácica manual também chamada de direcionamento de fluxo em ratos Wistar. 24 ratos foram divididos em 4 grupos (controle, atelectasia, grupo tratado com 3 compressões torácicas (T3) e grupo tratado com 6 compressões torácicas (T6) ). A Técnica foi realizada por 5 segundos, no hemitórax direito, direcionando o fluxo para o pulmão esquerdo. Os resultados mostram que a quantidade de alvéolos colapsados do grupo atelectasia, T3 e T6 não apresentaram alterações entre si, porém em comparação com os alvéolos do grupo controle, não apresentaram melhora no lado esquerdo. O lado direito, que recebeu compressão, não mostrou mudanças significativas em nenhum dos quatro grupos.

Della Via et al.9, aplicaram a técnica de compreensão manual associado à descompressão em adultos sob ventilação Mecânica e observaram efeitos positivos no volume minuto, volume corrente e oxigenação.

O estudo prospectivo de Herry10 teve como objetivo demonstrar a eficácia do uso da técnica de insuflação seletiva na reversão de atelectasias. Utilizou como critério a radiografia de tórax para determinar a ausência ou presença de atelectasia. A técnica consiste em realizar um bloqueio manual da área pulmonar saudável durante a expiração, mantendo esse bloqueio por ciclos subsequentes, enquanto a área comprometida pela atelectasia é deixada livre e sem apoio manual. O bloqueio torácico é associado ao uso de pressão positiva de forma invasiva ou não, propondo 3 séries de 5 minutos de bloqueio. No estudo, aplicou-se a técnica em 16 recém nascidos com diferentes idades gestacionais e com 10 dias de vida que desenvolveram atelectasia, sendo que o peso variava entre 830 gramas e 4.130 gramas. Das 16 crianças, 2 estavam em ventilação não invasiva e 14 em ventilação invasiva, sendo que 1 em ventilação de alta frequência e 13 em ventilação assistida. Após a aplicação da técnica de insuflação seletiva foi feito uma nova radiografia de tórax constatando que das 16 crianças submetidas à técnica, apenas 1 não obteve reversão da atelectasia. O autor do artigo atribuiu a falha da técnica em 1 criança devido ao tampão de muco, sendo necessário a broncoaspiração.

De acordo com o autor, a técnica de insuflação seletiva pode estar limitada caso, a causa da atelectasia seja por tampão mucoso, nesse caso a broncoaspiração obtém melhores resultados.

O autor afirma que dificilmente ocorrem efeitos adversos, a criança pode apresentar queda de saturação e/ou bradicardia transitória, com o uso da técnica, porém esses parâmetros retornam para normalidade em segundos e o fisioterapeuta pode reiniciar o tratamento, se necessário.

O relato do caso de Pereira7 teve como amostra um paciente do sexo masculino, com 4 anos de idade que fora internado com diagnóstico de pneumonia lobar, derrame pleural e atelectasia pulmonar direita. O tratamento consistiu em 16 sessões de antibióticos e fisioterapia, utilizando a técnica TILA. Foram realizadas duas sessões de fisioterapia diariamente (8 dias) com duração de 20 minutos e foram fraccionadas em 4 sessões de 5 minutos cada. Cada série de bloqueio torácico foi realizada por 5 minutos com 20 segundos de pausa. Associada ao bloqueio torácico, foi utilizada uma pressão contínua das vias aéreas (CPAP) com máscara facial e pressão positiva expiratória final (PEEP) de 7 cm de H2O. Nesse estudo de caso, a técnica TILA foi efetiva na reversão da atelectasia.

Duncan11 relata o caso de três adultos com atelectasia tratados com CPAP nasal de fita simples em 24 a 72 horas até a reversão do colapso enquanto a TILA pode promover a reversão da atelectasia com 3 séries de 5 minutos em muitos casos.

DISCUSSÃO

No estudo de Diniz et al.5 e Sixel et al.6 tiveram em comum avaliar os efeitos da técnica de compressão manual também conhecida como direcionamento de fluxo nas variáveis FR, FC e saturação de oxigênio. Em ambos os estudos, a aplicação da técnica não estava associada à pressão positiva, não podendo ser chamada de TILA. No caso da técnica empregada os autores observaram que após a execução da técnica, as crianças apresentaram alterações hemodinâmicas com aumento da FR, FC e queda da saturação.

Já o estudo de Lima et al.8, aplicou a técnica de compressão torácica manual em ratos Wistar e dividiu em 4 grupos. O autor concluiu que não houve melhora com a aplicação da técnica nos ratos que tinham atelectasia em relação ao grupo controle. A técnica escolhida também não pode ser considerada como TILA, pois não foi associada à pressão positiva.

Della Via et al.9, aplicaram a TILA em adultos e observaram melhora no volume minuto, volume corrente e saturação, mas não mencionaram se todos os pacientes se encontravam no mesmo modo ventilatório, assim como o protocolo de aplicação da técnica com número de vezes e por quanto tempo os pacientes eram submetidos à técnica.

O estudo prospectivo de Herry10 adotou o critério da radiografia de tórax para diagnosticar atelectesias, já que as medições volumétricas fornecidas pelos respiradores não são suficientes para atestar com segurança o surgimento de atelectasias. Além disso, o uso desse critério iria excluir crianças na ventilação não invasiva (VNI), cujos volumes pulmonares não são medidos pelo respirador. Logo após a execução da técnica TILA era feito um controle radiológico para verificar a reversão da atelectasia, no entanto, não excluiu-se a possibilidade de remissão espontânea. O autor descreveu como era executada a técnica, tempo, e número de vezes aplicadas por dia. A população estudada mostrou uma grande variedade: as crianças tinham idade e peso bem diferentes; algumas em ventilação mecânica e outras em VNI; além de modos ventilatórios variados.

Herry10 foi o único autor a citar as contra indicações da técnica: colite ulcerativa, recém-nascido (RN) de muito baixo peso, e hipertensão pulmonar. A contra indicação absoluta é a aplicação da TILA em crianças em ventilação mecânica controlada à volume, pois poderia ter o risco de hiperdistensão pulmonar.

Diniz et al.5 atribuíram a alta taxa de sucesso de reversão de atelectasia no estudo de Herry10 ao fato das crianças terem sido ventiladas com pressão positiva, um fator importante para compensar a distorção mecânica entre o pulmão e a caixa torácica em lactentes. A aplicação da técnica de bloqueio consiste em mudar o fluxo, portanto, atua na via aérea de condução sem atingir o parênquima pulmonar, além de produzir um aumento na resistência das vias aéreas, reduzindo seu diâmetro, bem como o diâmetro da caixa torácica por compressão mantida nestas estruturas altamente complacentes.5,12,13 Portanto, uma mudança no volume seria necessária para alcançar os alvéolos colapsados. Este efeito pode ser alcançado durante o curso de TILA desde que esta técnica use a combinação de pressão positiva, aumentando a pressão alveolar, aumento da capacidade residual funcional e o recrutamento das unidades alveolares.

Outra questão mecânica importante é que na expiração passiva de um adulto a capacidade residual funcional (CRF) é determinada pelo equilíbrio entre a caixa torácica e a elasticidade do pulmão, sendo o volume resultante às vezes denominado volume de equilíbrio elástico, nível expiratório ou PEEP intrínseca. Em bebês, essa expiração passiva resulta em um volume muito baixo devido à grande complacência da caixa torácica, que pratica uma pressão de distensão reduzida direcionada para o exterior, facilitando o colapso.13–16

CONCLUSÃO

Nos estudos que utilizaram a técnica TILA para reversão de atelectasias obtiveram sucesso sem efeitos adversos importantes e apesar do nome inovador, consiste em um procedimento rotineiramente utilizado por fisioterapeutas em hospitais em diversas condições clínicas.

Embora seja encorajada a execução da técnica TILA no tratamento de atelectasias em diferentes idades, novos estudos que forneçam uma melhor avaliação de sua eficácia e melhor prognóstico devem ser incentivados, devido à heterogeneidade da amostra e diferentes modos ventilatórios que as crianças estavam submetidas durante a execução da técnica

REFERÊNCIAS

1. Cunha CS, Toledo RV. Atuação da Fisioterapia na Reversão das Atelectasias : Um relato de caso na Unidade de Terapia Intensiva. Cad UniFOA. 2007; 2(4):81-87.
2. Peroni DG, Boner AL. Atelectasis: mechanisms, diagnosis and management. Paediatr Respir Rev. 2000; 1(3):274-278.
3. Johnston C, Carvalho WB de. Atelectasias em pediatria: mecanismos, diagnóstico e tratamento. Rev Assoc Med Bras. 2008; 54(5).
4. Guy Pontiaux. Fisioterapia Respiratória Pediátrica: O Tratamento Guiado Pela Ausculta Pulmonar. Porto Alegre: Artmed; 2004.
5. Florentino Diniz N, Leal De Freitas E, Gomes D, et al. Assessment of the Effects of Manual Chest Compression Technique on Atelectasis in Infants: A Randomized Clinical Trial. Int J Clin Med. 2014; 5(5):507-513.
6. Sixel B de S, Lemes DA, Pereira KA, Guimarães FS. Compressão manual torácica em pacientes com insuficiência respiratória aguda TT – Manual chest compression in patients with acute respiratory failure. Fisioter Bras. 2007; 8(2):103-106.
7. Pereira LC, de Souza Netto AP, da Silva FC, Pereira SA, Moran CA. Thoracic Block Technique Associated with Positive End-Expiratory Pressure in Reversing Atelectasis. Case Rep Pediatr. 2015; 2015:1-4.
8. Lima JGM e, Reis LF da F, Moura FM de, Souza CPV de, Walchan EM, Bergmann A. Compressão manual torácica em um modelo experimental de atelectasia em ratos wistar TT – Manual chest compression in experimental model of atelactasis in rats Wistar. Fisioter mov. 2008; 21(3):77-82.
9. Della Via F, Oliveira RARA, Dragosavac D. Effects of manual chest compression and descompression maneuver on lung volumes, capnography and pulse oximetry in patients receiving mechanical ventilation. Brazilian J Phys Ther. 2012; 16(5):354-359.
10. Herry S. Technique Insufflatoire de Levée d’Atélectasie (TILA) en réanimation néonatale. Kinésithérapie, la Rev. 2007; 7(65):30-34.
11. Duncan SR, Negrin RS, Mihm FG, Guilleminault C, Raffin TA. Nasal continuous positive airway pressure in atelectasis. Chest. 1987; 92(4):621-624.
12. Postiaux G, Ladha K, Lens E. Proposition d’une kinésithérapie respiratoire confortée par l’équation de Rohrer. Application au nourrisson broncho-obstructif. Ann Kinésithérapie. 1995; 22:343-354.
13. Gerhardt T, Bancalari E. Chestwall compliance in full‐term and premature infants. Acta Pædiatrica. 1980; 69(3):359-364.
14. Rabbette PS, Stocks J. Influence of volume dependency and timing of airway occlusions on the Hering-Breuer reflex in infants. J Appl Physiol. 1998; 85(6):2033-2039.
15. Hassan A, Gossage J, Ingram D, Lee S, Milner a D. Volume of activation of the Hering-Breuer inflation reflex in the newborn infant. J Appl Physiol. 2001; 90(3):763-769.
16. Davis GM, Coates AL, Papageorgiou A, Bureau MA. Direct measurement of static chest wall compliance in animal and human neonates. J Appl Physiol. 1988; 65(3):1093-1098.



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