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Promoção do Sono em Unidades de Terapia Intensiva Neonatais: Uma Revisão Sistemática

Promoção do Sono em Unidades de Terapia Intensiva Neonatais: Uma Revisão Sistemática

INTRODUÇÃO

O sono é uma das atividades primárias do cérebro durante o desenvolvimento inicial e desempenha um papel importante no desenvolvimento cognitivo e psicossocial em neonatos, principalmente prematuros no início da vida. Durante o sono, ocorre um estado que envolve impulsos endógenos na atividade cerebral, crucial para a sobrevivência neuronal e orientação das redes cerebrais.

O desenvolvimento do sono e ritmo circadiano é um processo específico e préprogramado do cérebro em amadurecimento que se inicia na vida uterina, com mudanças rápidas e importantes durante os períodos neonatais e da infância, levando a mudanças no padrão de expressão rítmica e na sua interação com o ambiente.

De acordo com a Academia Americana de Medicina do Sono, durante o sono no neonato diferentes estágios de sono/vigília podem ser distinguidos: vigília, movimento não rápido dos olhos (sono NREM), movimento rápido dos olhos (sono REM) e sono transicional. A atividade gerada espontaneamente durante sono REM no neonato tem importante influência na auto-organização dos circuitos do sistema nervoso central.

Recém-nascidos internados na unidade de terapia intensiva neonatal (UTIN), especialmente bebês nascidos prematuros, estão em risco de anormalidades no desenvolvimento neuropsicomotor. Além disso o ambiente das unidades intensivas de cuidado neonatal (UTIN) podem perturbar o sono neonatal com luz, procedimentos invasivos, ruído e atividades de prestação de cuidados intensivo exercendo impacto negativo no cérebro que já está vulnerável.

Intervenções medicamentosas e não medicamentosas têm sido usadas para promover o sono e reduzir sua interrupção em neonatos em cuidados intensivos. Entretanto intervenções farmacológicas podem ter potenciais efeitos colaterais, como a diminuição do tempo na fase de sono REM, distúrbios no controle do apoptose, reduzindo a capacidade de aprendizagem e memória no desenvolvimento. Dessa forma, intervenções não medicamentosas devem ser estudadas e exploradas para melhorar o sono de neonatos internados em UTIN, fornecendo uma estratégia neuroprotetora para esta população.

A utilização de medidas terapêuticas multidisciplinares associadas ao conforto do neonato é necessária pelo do grau de complexidade do ambiente de UTIN. O fisioterapeuta, como profissional inserido na equipe multiprofissional nos cuidados intensivos neonatais, deve colaborar em conjunto da equipe no planejamento e promoção de melhora do sono dessa população. Assim, o objetivo deste estudo foi realizar uma revisão de literatura das intervenções não farmacológicas utilizadas para promover e melhorar a qualidade do sono em UTIN.

MÉTODOS

Foi realizada uma revisão da literatura, a partir do levantamento de trabalhos publicados nas bases de dados PEdro , PubMede SciELO nos últimos 15 anos, sem restrição de idioma. Além disso, uma busca manual nas listas de referências dos ensaios clínicos em revisões sistemáticas relevantes foi realizada com o objetivo de identificar estudos adicionais.

Como estratégia de busca foram utilizadas as combinações entre as seguintes palavraschave: sono, ritmo cicardiano, distúrbios do sono e terapia intensiva neonatal (sleep, CircadianRhythm, Sleepdisorders, neonatal intensivecare). A seleção por títulos e, em seguida, pelo resumo foi realizada por dois avaliadores independentes. Após agrupar os estudos selecionados, os estudos duplicados foram excluídos e, em seguida, os textos completos foram analisados quanto a sua elegibilidade.

Os estudos foram incluídos considerando: (1) Tipo de estudo (estudos experimentais ou quase experimentais); (2) População (neonatos internados em UTIN); (3) Intervenção (que tenham objetivo de promover melhora no sono); (4) Desfecho (efeitos da promoção do sono, incluindo a eficiência, tempo ou comportamentos de sono).

Após a inclusão dos artigos, foram extraídos os seguintes dados f: autor e ano de publicação; tipo de estudo; tamanho da amostra; idade gestacional; instrumentação de medidas; protocolo de intervenção, incluindo (frequência, duração, tipo de intervenção e controle da intervenção); desfechos analisados; e os resultados obtidos. Após extração dos dados, os estudos que incluíssem outra população que não prematuros internados em UTIN, ou que
apesar de intervir no sono, não incluíssem medidas de desfechos de interesse (relacionadas atempo ou qualidade de sono) foram excluídos.

Resultados

A revisão sistemática identificou um total de 464 estudos, desses 14 foram selecionados a partir da leitura do título e resumo. Após leitura na íntegra dos artigos, foram incluídos 12 estudos. O fluxograma do processo de seleção está descrito na figura 1.

Dos estudos incluídos na presente revisão, a idade gestacional da amostra variou de 26 a 38 semanas, com tamanho amostral de 12 a 106 participante. Os tipos de métodos utilizados foram diversos, como: protetor auricular, massagem terapêutica, iluminação específica (luz cíclica), fisioterapia aquática, música, posicionadores específicos, rede e ninho. As características individuais de cada artigo estão descritas na tabela 1.

DISCUSSÃO

A importância da qualidade do sono na população neonatal vem cada vez sendo mais estudadas. Entretanto, nota-se a variabilidade dos recursos terapêuticos e protocolos nos estudos selecionados, esse fator, pode ser explicado pelo desafio de estudar a população neonatal, pela vulnerabilidade e gravidade da população. Além disso, pode se destacar o aspecto multifatorial dos fatores que podem interferir no sono dos prematuros na UTIN, como a luz, procedimentos invasivos, ruído e atividades de cuidado perturbam o sono neonatal.

As intervenções não farmacológicas têm sido exploradas,é uma abordagem multifacetada e recomendada para melhorar o sono de prematuros em UTIN. É importante reconhecer a importância de promover o sono como parte do tratamento na UTIN, por meio de ensino integrado direcionados ao profissionais.Os estudos encontrados, demonstraram que as intervenções foram seguras e reprodutível, nenhum relato de efeito adverso foi documento.

Dentre os recursos utilizados, o protetor auricular foi utilizado em dois estudos. Efeitos positivos foram encontrados variáveis fisiológicas e comportamentais relacionadas ao sono, os prematuros usaram protetores auriculares no período das 8 às 16h em 1 dia, foram avaliados a cada 2h, além da monitorização dos dados vitais, o Anderson BehavioralStateScoring System foi utilizado para medir o estado de sono-vigília de bebês prematuros. Em contrapartida, o tempo total e nos estágios do sono de prematurosnão apresentou resultados positivos no outro estudo, nesse, cada prematuro foi submetido a quatro períodos de sono de 60min, em dois períodos foram equipados com protetores de ouvido. Foi  utilizado a Polissonografia, considerada padrão ouro na avaliação do sono, o que pode explicar o fato da intervenção não apresentar o resultado esperado, uma vez que a avaliação pode ser considerada mais sensível quando comparado os dois estudos.

Condições de iluminação nos cuidados neonatais, foram avaliadas em dois estudos, ambos analisaram os efeitos da luz cíclica (luzes acesas durante o dia e luzes apagadas à noite). Em um dos estudos, avaliou o comportamento de choro e agitação, melhorar a consolidação do sono através de diários dos pais e actigrafia. Apesar nos efeitos benéficos com relação aos padrões de comportamentos dos prematuros o estudo não indicou resultados significativos nas variáveis do sono. O momento para instituir a luz ciclada ainda não está claro, assim foi estudado a hipótese que bebês extremamente prematuros que receberam luz ciclada precoce teriam melhores resultados de saúde e desenvolvimento do que bebês que receberam luz ciclada tardia. Nas variáveis relacionadas ao sono, não houve resultados significativos para corroborar com a hipótese.

Os efeitos da música sobre o sono de prematuros foramestudados. Foi administrada música aos bebês alto-falantes dispostos a 30 cm da cabeça do bebê. A música foi apresentada de acordo com as recomendações da Academia Americana de Pediatria para som na a UTIN (em torno de 50-55 decibéis na escala ponderada). Nesse estudo, foi utilizado a eletroencefalografia como instrumento de medida, para avaliar o estado de sono e vigília através de atividades cerebrais. Apesar de não significativo, foi encontrado uma tendência para um ciclo sono-vigília mais discernível após a exposição à música, o que sugeriu um pequeno efeito no sono dos prematuros.

A fisioterapia aquática na melhora da qualidade do sono e na redução da dor em bebês prematuros estáveis hospitalizados em UTI neonatal foi um dos recursos estudados. Os recém-nascidos foram colocados no meio líquido, onde foi iniciada a fisioterapia aquática, com duração de 10 minutos, na qual foram realizados movimentos que estimulam as posturas flexoras e a organização postural. A intervenção foi efetiva e segura para reduzir os sinais de
dor e melhorar a qualidade do sono de bebês prematuros na UTI Neonatal, podendo, quando bem indicada, ser utilizada como um método não farmacológico para esse objetivo.

Um pacote de cuidados de suporte (modulação dos estados dos bebês, sucção não nutritiva, posicionamento facilitado e uso oral de sacarose ) associado a cuidados usuais no sono de bebês prematuros foi estudado18. As intervenções ocorreram cada vez que um bebê necessitou de um procedimento intrusivo desde o segundo dia após o nascimento, em três turnos (dia, noite, noite) durante 24h. a intervenção aumentou significativamente a eficiência
do sono e o tempo total de sono, além de diminuir a duração da latência do sono e da frequência dos episódios de vigília. Foi utilizado a actigrafia como instrumento de medida, que tem se mostrado um método confiável e válido para monitorar o sono em comparação com a polissonografia, indicando boa sensibilidade dos resultados, que pode ser explicado por ser uma intervenção multifatorial e não especifica como os demais estudos incluídos nessa revisão.

A massagem terapêutica foi usada como uma intervenção adjuvante para induzir o sono em bebês prematuros. Os prematuros receberam massagem terapêutica em 1 dia e não receberão no outro dia. O estudo não indicou indução do sono após a massagem, apresentando efeitos contrários, como o aumento da vigília, que foi associado ao aumento da atividade elétrica e a maturação cerebral em bebês nascidos prematuros, proporcionado pela estimulação tátil. O estudo também utilizou a caligrafia como instrumento de medida.

Posicionamento dos prematuros, foi o recurso terapêutico mais estudados entre os estudos incluídos. O posicionamento adequado também se mostrou uma das intervenções mais promissoras. Diversos recursos são comumente utilizados para promover posicionamento adequado na UTIN, visando estimular a posição flexora promovendo autoregulação dos prematuros, diminuído o estresse durante os manuseios e impactando na melhora do sono.

Nos estudos incluídos nessa revisão, nas intervenções focadas em posicionamento, foram estudados posicionador específico(conformationalpositione), roupa terapêutica para posicionamento21 rede versus ninho22e ninho versus enfaixamento. O posicionador especifico, roupa terapêutica (formato de bolsa que se estende nas direções longitudinais e transversais permitindo-lhes manter o posicionamento adequado) apresentaram resultados significativos na qualidade do sono dos prematuros.

No estudo que comparou rede versus ninho, não houve diferença significativa quando comparado as duas técnicas, entretanto indicou tendência aparente para início mais rápido do sono quando em rede, porém com duração do sono menor. Já quando comparado ninho versus enfaixamento, resultados positivos significativos foram encontrados em ambas as técnicas, que quando comparadas não apresentaram diferenças significativas, sugerindo o uso de qualquer um desses métodos para melhorar a qualidade do sono dos lactentes na UTIN.

CONCLUSÃO

Apesar dos resultados não significativos em alguns estudos, as intervenções não farmacológicas se mostraram seguras e reprodutível na promoção do sono em prematurosinternados em UTIN para a prática clínica. A maioria dos estudos apresentaram resultados positivos, sendointervenções possíveis de se incorporar aos cuidados convencionais nessa população. Novos estudos devem ser realizados para consolidar as evidênciasdos usos das técnicas não farmacológicas

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