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Função Motora Grossa de uma Criança com Síndrome de Down ao Longo de uma Intervenção Fisioterapêutica: Relato de Caso

Função Motora Grossa de uma Criança com Síndrome de Down ao Longo de uma Intervenção Fisioterapêutica: Relato de Caso

INTRODUÇÃO

A Síndrome de Down (SD), anteriormente descrita pelo Dr. John Langdon Down é atualmente a anormalidade genética mais comum do mundo. Em nascidos vivos, a cromossomopatia tem como estimativa aproximadamente 0,1% em incidência global. No Brasil, a cada 600 e 800 nascimentos nasceuma criança com SD, desconsiderando gênero, etnia e classe social.

Crianças com de SD apresentam mielinização defeituosa dos neurônios descendentes do encéfalo e do tronco encefálico, além da diminuição das conexões de neurônios em centros nervosos mais altos, como o córtex motor, gânglios da base, cerebelo e tronco cerebral.

As alterações que influenciam o desenvolvimento motor em crianças com SD são tônico-posturais com sistema neuromuscular característico, reações e controle postural inadequados, inábeis contrações miogênicas estabilizadoras, hipermobilidade das articulações, propriocepção alterada. Com isso, podem apresentar atraso na aquisição dos marcos motores, em especial devido aos déficits no controle de tronco, manutenção da postura ortostática e marcha, que também podem ser associados à hipotonia.

Assim, para proporcionar a estimulação precoce e contribuir com o aprendizado motor, a reabilitação deve ser individual, com maior frequência semanal e ininterrupto. Através de atividades embasadas no contexto funcional, para melhor fixação dos processos de aprendizagem

O DESENVOLVIMENTO MOTOR TÍPICO

Nos primeiros anos de vida, o desenvolvimento motor se manifesta pela aquisição de uma ampla lista de habilidades motoras que viabiliza a criança a permanecer em diferentes posturas, deslocar-se e ter destreza com objetos e instrumentos.

Nesse sentido, o conceito “Janelas da aquisição dos seis marcos do desenvolvimento motor grosso”, serve como ferramenta para apresentar a habilidade motora grossa que é esperada de acordo com a idade cronológica da criança.

As aquisições estimadas em meses são:sitting without support (sentar sem apoio) – 3,8 a 9,2 meses; standing with assistance (em pé com assistência) – 4,8 a 11,4 meses; hands&kness crawling (engatinhar) – 5.2 a 13.5 meses; walking with assistance (andar com assistência) – 5,9 a 13,7 meses; standing alone (permanecer em pé sozinha) – 6,9 a 16,9 meses; walking alone (andar sem assistência) – 8,2 a 17,6 meses.

O objetivo deste trabalho é relatar o processo de desenvolvimento motor nos dois primeiros anos de vida de uma criança que apresenta SD.

MATERIAIS E MÉTODOS

Trata-se de um relato de caso onde foram associados dados da literatura já conhecidos com o resultado da intervenção em longo prazo. Com isso, para consumação do atual trabalho, foi usado o Prontuário disponibilizado mediante autorização da família e da coordenação técnica da Clínica Escola do Curso de Fisioterapia. As bases de dados consultadas para construção do aporte teórico foram: Pubmed, pEdro e Cochrane Library, no período de Agosto de 2019 a Junho de 2020.

Além da associação bibliográfica realizada para comparação dos resultados obtidos em longo prazo com o do desenvolvimento motor típico, a pesquisa possui um caráter qualitativo com ênfase na exploração do prontuário da participante.

Os resultados foram analisados por meio do modelo utilizado na Clínica Escola da Instituição, fundamentado pela Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF) e da Escala Gross Motor Function Measure (GMFM) (ANEXO A), sendo um instrumento validado e padronizado para indicar as alterações na função motora grossa de crianças com Síndrome de Down e Paralisia Cerebral. Ao final do trabalho, utilizou-se também a Escala de Desenvolvimento Motor (EDM) descrita por Rosa Neto para mensurar o desenvolvimento da paciente, avaliar o resultado da intervenção e auxiliar novas metas e planos terapêuticos (ANEXO B).

É necessário destacar que a finalidade do estudo não é a de discutir formas de avaliação, objetivos e planos de tratamentos, visto que houve a contribuição de diferentes estagiários em períodos diferentes na intervenção, sendo preservada a forma de escrita e escolha da conduta individual. Entretanto, a proposta é de analisar o desenvolvimento motor em longo prazo a partir da estimulação precoce e comparar com o desenvolvimento motor típico baseado na literatura.

A autorização para a elaboração do relato de caso foi solicitada à família da participante (APÊNDICE A). Através do entendimento da Carta Circular nº 166/2018 do Ministério da Saúde, entende-se que o “relato de caso” não é isento de riscos, podendo ocorrer quebra da confidencialidade, podendo trazer danos materiais e morais. Desta forma, o sujeito/participante será identificado como Flor (nome fictício). É importante ressaltar que mediante esta circular, o Relato de Caso, deve ser submetido à Plataforma Brasil, após todas as correções, fato que ocorrerá após as correções da banca examinadora deste trabalho de Conclusão de Curso (modalidade (d) da Carta Circular).

O LOCAL

O presente estudo ocorreu na Clínica Escola (CE) de uma Instituição Federal, na Cidade do Rio de Janeiro – RJ, durante o período de 08 de maio de 2017 a 27 de fevereiro de 2019.

RELATO DE CASO

Flor, sexo feminino, nasceu no dia 09 de dezembro de 2016, diagnosticada com Síndrome de Down (fenótipo de trissomia do cromossomo 21), com histórico de internação hospitalar prolongada, desenvolvimento da Síndrome de Aspiração Meconial, Apgar 6/7/8 e perímetro cefálico 35 cm. Precisou ser reanimada na sala de parto manifestando cianose e icterícia e evoluiu com desconforto respiratório, sendo assistida na UTI neonatal com utilização de ventilação não-invasiva durante 3 dias e recebeu alta hospitalar 38 dias após seu nascimento.

Ao terceiro mês de vida foi encaminhada à Fisioterapia e Terapia Ocupacional ambulatorial. Sendo assim, admitida em 17/04/2017 e data de alta da Fisioterapia 27/02/2019, total de 6 estagiários acompanharam durante o período proposto a paciente respeitando a Vigência do Termo de Compromisso de Estágio, feriados ou situações atípicas.

À vista disso, periodicamente era coletada anamnese com a responsável da criança e realizado avaliação do desenvolvimento neuropsicomotor, além de ter sido utilizado como instrumento o GMFM para quantificar as mudanças que ocorreram ao longo do tempo. Também foram levados em consideração aspectos do esquema corporal, os fatores ambientais, fatores pessoais, atividades e participação para elaboração da Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF).

Dando início ao tratamento fisioterapêutico, em abril de 2017, a participante do estudo apresentava quatro meses de vida. De acordo com a anamnese da primeira estagiária, sobre a história da gestação e história do parto, a mãe informou que gravidez anterior só foi possível com tratamento ginecológico (não descrito). Durante a gestação apresentou quadro de Poliidrâmio (aumento do volume de líquido amniótico). O parto ocorreu na 39° semana.

Após avaliação física, na CIF descreveuse em “Funções e Estruturas do Corpo”: orientação à linha média preservada; deficiência de tônus (hipotonia); deficiência de força (fraqueza muscular), refluxo gastroesofágico. Em “Atividades”: controle de cabeça ativo; responsiva em prono e supino; apresenta discreta diminuição de força em membro superior esquerdo, preferência de uso do lado contralateral. Em “Participação”: participativa nas atividades sociais da família. Na presente data, a CIF disponível na clínica escola ainda não possuía “Fatores ambientais” e “Fatores pessoais”, iniciando novo modelo no período posterior.

A partir disso, os objetivos de tratamento eram estimular o rolar, o sentar com apoio e em longo prazo, o sentar independente e melhorar força de membro superior esquerdo. Sendo assim, as condutas utilizadas foram: Estímulo para o controle de cabeça na postura prono em feijão; estímulos para alcance de objetos laterolateral (em prono); treino para o rolar com estímulos visuais e sonoros (brinquedos); postura de tripé com uso de almofada “em C”; manutenção do tripé; exercícios de estabilização de quadril; sentada no feijão e bola com apoio da terapeuta no quadril; sentada no cavalo e tatame com oscilações anteroposterior e laterolateral.

Após dois meses de estimulação, foi relatado que paciente alcançou o tripé, durante o atendimento, conseguindo sentar com apoio dos braços em extensão, não foi detalhado o tempo que ela conseguiu permanecer na postura.

Em 12 de Junho de 2017, a paciente retornou ao setor para o começo do semestre, sendo avaliada pela nova estagiária. Contudo, em outubro do mesmo ano precisou submeter-se a cirurgia de correção de atresia no duodeno, por queixa de refluxo gastroesofágico, ficando internada por 11 dias na UTI. No dia 15 de setembro, após ser liberada pelos médicos para retornar à Fisioterapia, Flor foi reavaliada, “sem nenhuma alteração” conforme descrito e o atendimento fisioterapêutico prosseguiu sem
mais contratempos.

Na nova avaliação fisioterapêutica, paciente estava em bom estado geral, responsiva aos estímulos e em ausculta pulmonar com murmúrio vesicular sem ruídos adventícios.

Ao ser aplicada o GMFM pontuou 50,90% na Dimensão A (deitar e rolar); 30% na Dimensão B (sentar); 0% nas Dimensões C (engatinhar e ajoelhar), D (em pé) e E (andar, correr e pular), isso pelo motivo de ainda não iniciar funções motoras. Totalizando 16,18% de todas as dimensões.

Na elaboração da CIF, a nova estagiária especificou também outras características típicas de crianças com SD em “Funções e Estruturas do Corpo” como: o atraso do desenvolvimento motor, frouxidão ligamentar e a hipotonia, refluxo gastroesofágico. Em “Atividades”: controle de cabeça (+); rolar (+); tripé (+); sentar independente(-); quatro apoios (-); engatinhar (-). Em “Participação”: permanecia participativa em atividades que a família propõe. “Fatores ambientais”: Fisioterapia (+) e acesso a especialidades médicas (+). “Fatores pessoais”: feminino, 10 meses. A mesma continuava com o controle de tronco ativo, além de possuir organização corporal, rolava com auxílio e apresentava hipotonia em membros inferiores.

Os objetivos em curto prazo eram de incentivar o rolar para sentar, aumentar amplitude de movimento (ADM) de membros superiores (MMSS) e inferiores (MMII), fortalecer MMSS e MMII. Em médio prazo promover o sentar independente, melhorar ADM de MMSS e MMII e o engatinhar independente.

Para isso, o plano de tratamento colocado em prática apresentava as seguintes condutas: exercícios para promover descarga de peso em cavalo suspenso com estímulos anteroposterior e laterolateral; cavalo suspenso em anteroposterior com suporte em quadril ou ombros; manutenção da postura sentada com apoio de almofada em “C” atrás “caso cansar”; manutenção do sentar independente; estímulos de rolar para sentar/passar de prono para sentado; “treino de 4 apoios em feijão; exercício em tatame para estimular a saída do sentar para quatro apoios; exercício de prono para 4 apoios em bola suíça”

Todos os exercícios e treinos para transferência ou manutenção de 4 apoios foram tentativas realizadas nos últimos encontros do ano, porém sem êxito na maioria, de acordo descritos por motivos de sono, fome ou resistência da criança.

Em observações foi exposta a necessidade de estímulos visuais e sonoros constantes e a letargia ao ser solicitado os comandos motores.

Ao final do primeiro ano de intervenção, considerando o calendário acadêmico por se tratar de uma clínica escola, a participante compareceu a 19 atendimentos, faltou 4 vezes sem justificativa e 2 vezes justificadas.

Em março de 2018, a autora do estudo e mais uma estagiária acompanharam durante um semestre, por duas vezes na semana (segunda e sexta) a paciente. O período iniciou com 5 faltas justificadas, a princípio as tentativas de contato sem êxito com os pais da criança para informar a data que iniciaríamos atividade, posteriormente devido a agenda da responsável. No período foram realizados orientações domiciliares de estimulação motora.

Ao retornar aos atendimentos, na avaliação, constatou-se bom controle de cabeça e tronco nas posturas de prono, em tripé e quatro apoios, rolar independente quando colocada em prono ou supino, o sentar em tripé com apoio das mãos, e aptidão de permanecer em quatro apoios e o engatinhar. Na inspeção física notou-se cicatriz hipertrófica devido à cirurgia anterior e bandagem elástica no mento como tratamento da Fonoaudióloga com enfoque no fechamento dos lábios e controle de salivação. E ao contrário do que se relatou no período anterior, a paciente se mostra bem agitada, porém colaborativa durante os atendimentos.

Ao ser aplicada o GMFM pontuou 100% na Dimensão A (deitar e rolar); 66,6% na Dimensão B (sentar); 57,1% na Dimensão C (engatinhar e ajoelhar), 20,5% D (em pé) e 5,5% em E (andar, correr e pular). Totalizando 49,94% de todas as dimensões.

Na elaboração da CIF, a Flor apresentou em “Funções e Estruturas do Corpo”: fenótipo característico da SD; hipotonia; frouxidão ligamentar; atraso no desenvolvimento motor. “Atividades”: controle de cabeça (+); controle de tronco (+); rolar independente (+); tripé (+); quatro apoios (+); engatinhar (+). “Participação”: interage aos estímulos e comunicação; participa das atividades propostas pela família. “Fatores Ambientais”: ambiente familiar propício em relação a estímulos; tia é principal cuidadora; acompanhada pela Fisioterapia, Terapia Ocupacional e Fonoaudiologia. “Fatores Pessoais”: 1 ano e 4 meses; participativa e colaborativa.

Os novos objetivos a Curto prazo eram: sentar e levantar com apoio; posição ortostática com apoio. Em Médio prazo: marcha com apoio, marcha lateral com apoio. Em Longo prazo, a marcha independente, sentar e levantar sem apoio, alcançar objetos em posição ortostática, estabilidade em diferentes superfícies e oscilações.

O plano terapêutico proposto apresentava condutas como: sentada em cavalo suspenso e bola feijão, movimentos de anteroposterior e laterolateral; treino de sentar e levantar com estímulos visuais e sonoros e apoio anterior; treino de sentar e levanta com apoio de banquinho e triângulo; manutenção de posição ortostática com apoio anterior (banquinho); marcha lateral com apoio de espaldar (melhorar base de sustentação); marcha lateral com apoio do banquinho; em pé com apoio do suporte de PVC; uso do “paraquedas” para estimular a marcha; em posição ortostática com apoio no banquinho, leves desestabilizações provocadas pela terapeuta para
reação de equilíbrio; posição ortostática em cavalo suspenso segurando a corda e com a apoio posterior de terapeuta, movimentos de anteroposterior e laterolateral; em pé no tatame com apoio de terapeuta; suporte de lençol para auxílio de marcha; treino de marcha com apoio do suporte de PVC, empurrando suporte “carrinho de brinquedo”, apoio de mesa interativa; levantar do tatame e caminhar até o espelho com auxílio manual; treino de marcha com apoio de estagiária pelo corredor da clínica escola; passar de sentada para de pé com acréscimo de poucos passos até o banquinho da frente; posição ortostática com apoio de parede, realizando atividades manuais (jogar bola, segurar brinquedos); posição ortostática apoiada na parede e terapeuta com uma certa distância com brinquedos para estimulá-la a dar alguns passo em sua direção; atividades em trampolim com apoio; subir e descer degraus (banquinhos de diferentes tamanhos) com apoio; treino de marcha de uma estagiária para outra.

Destacam-se o segundo dia de atendimento (26/03/2018) e demais tentativas no início do período, quando a criança era posicionada no paraquedas apesar de dar alguns passos, era notado tronco altamente fletido além da hipotonia global. No dia 18/06/2018 registrou-se os primeiros passos partindo do apoio posterior na parede. E por fim, no último atendimento (29/06/2018) ao ser praticado estímulo de marcha de uma estagiária até outra (distância de aproximadamente 1 metro), a paciente era capaz de dar até 3 passos rápidos de forma independente. A responsável informou a criança era incentivada a ficar livre dentro de casa e tal cenário (iniciativa de deambular) no ambiente domiciliar estava constantemente acontecendo. Esse foi o último encontro do período que se estendeu sem intercorrências.

No dia 13 de Agosto de 2018, paciente com 1 ano e 8 meses, deu-se início a um novo período de atendimentos que aconteceram 2x na semana (segunda e sexta). De acordo com a anamnese feita pela nova estagiária, a sua responsável descreveu na Queixa Principal (QP) “Dificuldade de assimilar as coisas, não falar direito, não saber brincar direito”.

Na história da doença atual (HDA) algumas novas considerações foram acrescentadas como o fato da criança responder ao tratamento fisioterapêutico, completando a aquisição dos seis marcos motores grossos. Entretanto, mostra um comportamento agressivo ao morder, bater nas pessoas ou arremessar objetos, ausência na habilidade de manuseá-los, além de falta de concentração, inquietação (precisando a terapeuta interromper algumas atividades durante os atendimentos). Demonstra instabilidade ao iniciar o sentar e a marcha (principalmente em dupla tarefa) e sua marcha independente era feita com as mãos para cima e base larga de sustentação.

Ao ser aplicada o GMFM pontuou 100% na Dimensão A (deitar e rolar); 100% na Dimensão B (sentar); 100% na Dimensão C (engatinhar e ajoelhar), 64,1% em D (em pé) e 25% em E (andar, correr e pular). Totalizando 77.8% de todas as dimensões.

Seguindo a avaliação, o Diagnóstico Fisiofuncional apontou: atraso no desenvolvimento neuropsicomotor; deficit de equilíbrio ao sentar.

Com base nas informações colhidas, a CIF desenvolvida: “Funções e Estruturas do Corpo”: hipotonia geral/global; atraso no desenvolvimento neuropsicomotor; frouxidão ligamentar; pés planos. “Atividades”: longsitting, senta sem auxílio, coluna ereta (+) concentração (-); linguagem/comunicação (-); equilíbrio (-); manipulação de objetos (-); alimentação sólida (+); fica e permanece sozinha em pé, marcha independente (+). “Participação”: assiste desenhos, brinca e interage com outras crianças (+); “Fatores Ambientais”: acompanhamento Fonoaudióloga e Terapia Funcional

Dessa forma, os objetivos em Curto prazo eram: aprimorar o equilíbrio estático e dinâmico unipodal e bipodal; aprimorar a função de sentar e levantar; manutenção controle de tronco; manutenção da marcha independente. Médio prazo: estimular a habilidade de observação, concentração; aprimorar a função de subir e descer degraus; manutenção da marcha lateral. Longo prazo: fortalecimento de troco, membros superiores e inferiores; introduzir o salto.

Em rolo ou cavalo suspenso, movimentos em anteroposterior, laterolateral e circulares com paciente sentada ou em pé segurando cordas e o terapeuta dando o suporte; treino de equilíbrio “unipodal e bipodal”, controle de tronco e treino de sentar e levantar (para manipular objetos que estavam em banquinho mais altos ou em frente ao espelho) aumentando a dificuldade progressivamente com pés em bosu, em plataforma suspensa, com apoio unipodal e leves desestabilizações provocadas pela estagiária em diferentes direções; atividade de concentração (pegar cubos e colocá-los em um recipiente com aproximadamente 1.5 metro de distância); estimulação de motricidade fina, concentração, associação de cores, contagem (organizar argolas na pirâmide, treino de empilhamentos com blocos lógicos); marcha lateral (deslocamento entre rolos e almofadas que formavam um corredor); treino de subir e descer degraus iniciando em 4 apoios após em pé; marcha independente segurando objetos de diferentes tamanhos (dupla função); escaladas com uso de triângulo e rolo (engatinhando e posteriormente em posição ortostática); sentada no rolo com joelhos 90° e contato no solo, deslizamentos em anteroposterior (fortalecimento quadríceps); escalada em espaldar para alcance de objetos mais altos.

Ao final do no letivo de 2018 e consequentemente férias na clínica escola, a participante totalizou 45 atendimentos, 4 faltas e 8 faltas justificadas.

Destacam-se duas faltas justificadas (nos dias 31/08/18 e 03/09/18) com atestado de 7 dias devido a paciente estar enferma, todavia o motivo não está descrito na evolução nem mesmo no atestado da médica em anexo no prontuário. Além disso, em dois atendimentos (14/09/18 e 29/09/18) a paciente apresentou refluxo gastroesofágico, no mais, semestre finalizou sem intercorrências.

Em 27 de fevereiro de 2019, após retorno do recesso, a criança foi previamente avaliada e aos 2 anos, 2 meses e 18 dias, por alcançar os objetivos terapêuticos (aquisição dos seis marcos do desenvolvimento motor grosso) recebeu alta do tratamento fisioterapêutico.

Em sua última avaliação, paciente demonstrou em prono: elevação de todo o tronco com apoio de MMSS em extensão de cotovelo; mantém MMII em postura de sapo; para engatinhar traz os MMII em adução/ Em supino: rola de forma independente para os dois lados/ Sentada: criss-crosssitting com um bom controle de tronco, senta no banco sem apoio das mãos/ 4 apoios: Traz os MMII em abdução/ Em pé: Permanece sem apoio e de forma independente, capaz de agachar e voltar sem auxílio.

Na avaliação da marcha, apresentava marcha independente com os pés voltados para fora, sobe e desce rampas sem apoio e escadas com apoio alternando pés; desenvolve estratégias e realiza dupla tarefa.

Para mensuração do alcance dos resultados em longo prazo de acordo com faixa etária da paciente, aplicou-se a Escala de Desenvolvimento Motor.

Mediante desfecho, houve apresentação dos resultados para a família que se mostrou ciente, sendo estabelecida a alta do setor de Fisioterapia na clínica escola. Para além, foi predisposto explicações e o devido suporte pósalta, orientação para manutenção do acompanhamento pela Terapia Ocupacional (exercida na mesma Instituição acadêmica), especialidades como a pedagogia e psicologia, além de ser indicada a iniciação na educação infantil.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

SENTAR SEM SUPORTE

Aos 5 meses e 26 dias (dia 05/06/2017) foi relatado a primeira vez que Flor alcançou tripé. No período subsequente manteve-se o mesmo objetivo do sentar independente, devido a ela só conseguir permanecer na posição por até 5 segundos, optando por utilizar o apoio dos braços na frente (tripé). No dia 31/07/2017 (com 7 meses de vida) foi alcançado o sentar independente, contudo ainda se fazia necessário o fortalecimento e treino de resistência, visto que apesar de apresentar controle de tronco, a criança não era capaz de permanecer na postura por um tempo satisfatório, sendo estimulada até o final do ano. Já no início de 2018, após sucessão de faltas (motivo descrito no relato de caso) a nova avaliação ocorreu no dia 23/03/2018,paciente com 1 ano e 3 meses e ainda tinha preferência do tripé ao ficar sentada, entretanto já tinha sido alcançado novos marcos motores e esse deixou de ser o objetivo principal. Ao longo do período, a mesma apresentou melhora do controle de tronco, sendo capaz de permanecer em pé com MMSS livres para brincar.

No desenvolvimento motor típico, espera-se que a criança no 5° mês de vida esteja iniciando o controle ativo do pescoço e tronco superior, começando assim o preparo para sentar. Com 6 meses, mantém-se sentada em tripé, transferindo o peso para um dos lados ou para frente utilizando as mãos abertas e a coluna forma um arco convexo para trás. No 7° mês, há melhorado equilíbrio e estabilidade quando sentada, tronco ainda curvado. Já com 8 meses dispõe de um bom controle de tronco e mãos livres.

Como explícito na Figura 1, o sentar sem apoio é estimado entre o período de 3,8 a 9,2 meses12. À vista disso, mesmo que seja possível identificar um atraso no aperfeiçoamento da aquisição da participante, essa ocorreu dentro do intervalo previsto em comparação a de uma criança típica.

ENGATINHAR

Nos últimos atendimentos de 2017, com aproximadamente 9 meses de vida iniciou-se a estimulação para a postura de quatro apoios, entretanto, a paciente finalizou o ano sem conquistar o marco motor de engatinhar. Após período de tratamento fisioterapêutico deu-se o intervalo das férias e ao retornar identificou-se uma evolução. Na avaliação do dia 23 de março de 2018 (1 ano e 3 meses), verificou-se que paciente realizava o engatinhar. A habilidade era marcada pelo seu engatinhar baixo, braços e pernas trabalhando alternadamente, porém assumia padrão de rastejar ao optar por uma maior velocidade. O aprimoramento sucedeu normalmente ao longo dos atendimentos, apesar desse não ter sido o objetivo principal.

No desenvolvimento motor típico com 8 meses a criança em decúbito dorsal dispõe de um bom controle de cabeça, inicia o engatinhar com rotação de tronco ainda deficitária e se vira em torno do próprio eixo (fazendo um círculo). Aos 10 meses já está apto em passar da postura ortostática para o engatinhar com habilidade e agilidade.

Considerando a Figura 1, a Flor está de acordo com margem aceitável para uma criança típica que demonstra o engatinhar de 5.2 a 13.5 meses.

EM PÉ COM ASSISTÊNCIA E ANDAR COM ASSISTÊNCIA

Na avaliação do dia 23 de março de 2018 (1 ano e 3 meses), constatou-se que paciente permanecia em pé com assistência e desenvolvia marcha lateral com apoio do espaldar. Entende-se novamente que as constantes faltas no início do ano impossibilitaram assegurar a idade exata das novas habilidades motoras, entretanto, iniciaram no limite aceitável ao comparar com desenvolvimento motor típico. Assim como outros marcos motores prévios, apesar deles terem sido iniciados, a criança ainda manifestava dificuldade em assumir postura em tempo satisfatório. Desse modo, foi fundamental uma série de atendimentos para potencializar habilidades.

Décimo mês se apoia em objetos para assumir a postura de pé, embora às vezes, também consiga realizar marcha lateral sustentando pelas duas mãos. A criança apresenta preparo para grande variabilidade de mudanças de posturas com alternância de posição ereta para marcha.

Em resumo, a Figura 1 traz que no desenvolvimento típico a habilidade de ficar em pé com assistência acontece entre 4,8 a 11,4 meses, e o andar com assistência entre 5,9 a 13,7 meses12. Novamente, apesar do tempo das novas aquisições estarem bem próximas a de uma criança típica, a Flor necessitou mais tempo para aperfeiçoá-las.

EM PÉ SEM ASSISTÊNCIA

Não há como definir a dia exato em que a criança começou a ser capaz de permanecer na posição ortostática sem apoio, visto que até o último dia de atendimento de 2018.1 apesar de ter dado os primeiros passos, permanecia em pé apenas apoiada na parede ou algum objeto grande (como banquinho, apoio de PVC), ou seja, com assistência. Na avaliação do período sequente a paciente retornou apresentando o marco motor, contudo com deficit no equilíbrio estático e dinâmico unipodal e bipodal. Sendo assim, a fim de mensuração, pode-se estimar aproximadamente que entre o intervalo do último atendimento 29/06/2018 (com 1 ano e 6 meses) e a nova avaliação do dia 13/08/18 (com 1 ano e 8 meses) adquiriu-se a capacidade de ficar em pé sem assistência.

A Figura 1 traz que o tempo admissível de uma criança típica, que é de permanecer em pé sem assistência entre 6,9 a 16,9 meses. Nota-se que houve um mínimo atraso do alcance e aprimoramento da habilidade com uma criança com SD, (Flor).

ANDAR SEM ASSISTÊNCIA

Com 1 ano, 6 meses e 9 dias aconteceram os primeiros passos independentes da participante, e até final dos atendimentos semestral, com, 1 ano, 6 meses, 20 dias ela ainda permanecia realizando no máximo 3 passos caracterizados por um padrão rápido, base alargada de sustentação e instabilidade dinâmica, em seguida, voltava ao chão sentada. Ao retorno das férias, em 2018.2 (1 ano e 8 meses), já apresentava marcha independente, mas com perceptível instabilidade para iniciar, base alargada e as mãos para cima, houve conhecimento através da avaliação, sobre a melhora do padrão no início do período seguinte (com 2 anos e 2 meses), assim como a capacidade de subir escadas com apoio alternado dos pés, de subir e descer rampas sem apoio e ser hábil ao realizar dupla tarefa

Como simplificado na Figura 1, o andar sem assistência de uma criança típica incluindo a margem aceitável é de 8,2 a 17,6 meses. Sendo assim, a Flor apresentou atraso de 2,4 meses.

Importante ressaltar a comparação da evolução do desenvolvimento motor grosso a partir da utilização dos resultados do GMFM realizados no intervalo de 1 ano (inicio de 2017.2 e início de 2018.2). Ao ser factível promover um tratamento em longo prazo, junto com acompanhamento pode-se pontuar os resultados. A diferença entre a avaliação do primeiro ano de atendimento, segundo semestre e o segundo ano, segundo semestre revelam evolução de 49,1% na Dimensão A (deitar e rolar); 70% na Dimensão B (sentar); 100% na Dimensão C (engatinhar e ajoelhar), 64,1% na Dimensão D (em pé) e 25% na Dimensão E (andar, correr e pular), totalizando 61,62% de evolução. No final da intervenção e alta da Fisioterapia, como previamente dito, aplicou-se a Escala Desenvolvimento Motor (EDM) e como resultado, a idade motora foi classificada como muito inferior para os componentes: motricidade fina, esquema corporal e organização temporal.

Todavia, era suposto que à vista disso a condição de saúde da participante (Síndrome de Down), ocorresse um déficit geral (motor e cognitivo), sendo esperado que algumas capacidades requeressem um período maior para serem alcançadas. Para a motricidade global, equilíbrio e organização espacial, pontuou idade motora normal média.

DISCUSSÃO

A SD é uma condição genética caracterizada por um atraso global do desenvolvimento.

Entretanto, os resultados obtidos no trabalho atual, demonstram as conquistas de alguns marcos motores dentro da margem considerável aceitável ou com mínimo atraso para faixa etária, como: o alcance do sentar em tripé aos 5 meses e 26 dias e sentar sem apoio aos 7 meses, sendo a margem aceitável de 3,8 a 9,2 meses; o engatinhar retratado ao completar 1 ano e 3 meses, sendo a margem de 5.2 a 13.5 meses; Em pé com assistência e marcha com assistência no desenvolvimento típico acontecem respectivamente entre 4,8 a 11,4 meses, e 5,9 a 13,7 meses e na Flor relatou-se o alcance com 1 ano e 3 meses. O em pé sem assistência 1 ano e 6 meses 1 ano e 8 meses (intervalo entre os atendimentos), sendo a margem típica entre 6,9 a 16,9 meses. A criança acompanhada apresentou atraso para realizar a marcha, última atividade funcional estudada. A ação foi revelada no 15º mês de idade quando utilizado apoio, os primeiros passos sem assistência no 18º mês e no 20º mês quando de forma independente. Na comparação com o desenvolvimento típico, o atraso evidenciado foi de 1,3 meses utilizando apoio e 2,4 meses, quando a criança deambula de forma independente.

O atraso na aquisição da marcha está relacionado com o maior tempo na manutenção de cada postura anterior10. Justifica-se, então, neste estudo, o atraso para o alcance da marcha em 2 meses e meio.

Todavia, é importante salientar que algumas aquisições aconteceram nos meses de férias somadas com as sucessivas faltas, não sendo possível, em alguns casos estipular a idade exata. Com isso, mesmo considerando a imprecisão, nota-se um atraso mínimo quando comparado ao desenvolvimento motor típico.

No final do último ano, apesar de ter sido constatado uma vasta evolução na aquisição dos marcos motores grossos foi percebido que a participante apresentava dificuldades em manipular objetos, deficit de concentração e realizar atividades em dupla tarefa. A marcha, até os 2 anos e 2 meses, era caracterizada como de base alargada, a padronização das mãos para cima, além da instabilidade.

Crianças com SD apresentam padrões atípicos para o controle postural, locomoção e ao manusear objetos. A marcha com aumento das oscilações, base alargada e flexão de membros inferiores (quadril e joelhos), o que contribui para o atraso no processo de aprendizado da marcha.

Além disso, é esperado que o aprendizado inicial das habilidades motoras finas ocorre de maneira difícil e tardia.

Essas informações corroboram com a participante desta pesquisa, pois de acordo com a EDM realizada, houve um deficit considerável na motricidade fina, esquema corporal e organização temporal, sendo a idade motora classificada como muito inferior.

Entretanto, no desenvolvimento motor grosso, demonstraram-se resultados significativos a partir do acompanhamento fisioterapêutico. Visto que em um ano de intervenção houve mudança consideravelmente positiva, com aumento de 61,62% na pontuaçãototal através do GMFM. A aplicação de um programa específico de desenvolvimento motor contribuiu consideravelmente para o aumento das principais habilidades motoras em crianças com SD.

Verificou-se o alcance dos componentes: sentar sem suporte, engatinhar, em pé com assistência, andar com assistência, em pé sem assistência e andar sem assistência. Todavia, alguns deles aconteceram no limite da margem aceitável e em outros componentes, apesar da aquisição, há um atraso quando comparado ao prazo de crianças sem a síndrome.

Ademais, crianças possuem a possibilidade de plasticidade, alicerçado a uma estimulação bem elaborada.

O atendimento fisioterapêutico contribuirá na obtenção das etapas do desenvolvimento típico, na diminuição dos atrasos na motricidade fina e grossa, bem como impulsionar as reações posturais, prevenção das deformidades ósseas e instabilidade articular.

Outro ponto é a prevenção de movimentos compensatórios e padrões anormais no desenvolvimento que possam surgir durante o crescimento.

CONCLUSÃO

Como previamente apresentado, crianças com Síndrome de Down possuem atraso do desenvolvimento motor quando comparado com crianças típicas. Todavia, a Fisioterapia convencional pode apresentar resultados, diminuindo o tempo do atraso dos marcos motores quando comparado ao desenvolvimento motor de uma criança típica.

Como limitações do estudo podemos citar a ausência de importantes registros no prontuário que vão além do desenvolvimento motor e a impossibilidade de especificar a data exata do alcance de alguns marcos motores, principalmente devido a faltas ou período de férias. Os pontos positivos foram os instrumentos de avaliação utilizados sistematicamente e periodicamente, além do acompanhamento precoce e em logo prazo que permite melhor acompanhamento e respostas positivas na evolução.

Pode-se concluir que a atuação do fisioterapeuta promove estimulação essencial ao desenvolvimento neuropsicomotor trabalhando as limitações, habilidades motoras, cognitivas, a funcionalidade, motricidade, organização espacial, autoconfiança, além da integração social, visando um futuro adolescente, adulto ou idoso que seja capaz de usufruir da sua funcionalidade, autonomia e qualidade de vida.

Sendo assim, de acordo com resultados apresentados, foi confirmado o quanto a intervenção fisioterapêutica foi importante na estimulação dessa criança para a aquisição de marcos do desenvolvimento.

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ARTIGO PUBLICADO EM 18/04/24



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