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Parâmetros Básicos de Monitorização de Pacientes Submetidos a Ventilação Mecânica Invasiva

Parâmetros Básicos de Monitorização de Pacientes Submetidos a Ventilação Mecânica Invasiva

INTRODUÇÃO

O suporte ventilação invasivo ou também conhecido como ventilação mecânica invasiva (VMI) consiste em um método de suporte para o tratamento de pacientes com Insuficiência Respiratória Aguda (IR) ou crônica agudizada, objetivando a manutenção das trocas gasosas, ou seja, correção da hipoxemia e da acidose respiratória associada à hipercapnia de forma a aliviar o trabalho da musculatura respiratória que, em condições agudas com alta demanda metabólica, está elevado, a fim de reverter ou evitar fadiga da musculatura respiratória, além de diminuir o consumo de oxigênio e consequentemente reduzir o desconforto respiratório e, permitir a aplicação de terapêuticas específicas1.

Segundo Davoli, Furtado & Ferreira (2021)2, a VMI tem quatro indicações gerais: IR refratária a medidas invasivas, necessidade de descanso da musculatura respiratória, incapacidade proteção das vias aéreas, situações extremas (parada cardiorrespiratória ou parada respiratória). Santos et al. (2019)3, a VM é uma entre as várias formas de incrementar a sobrevida dos pacientes críticos os quais se encontram na Unidade de Terapia Intensiva (UTI), sendo uma terapêutica guiada pelos conhecimentos fisiopatológicos das alterações do paciente, pela busca constante por conhecimentos científicos e pelos dados obtidos por meio da monitorização à beira leito.

Além disso, devem ser considerados os efeitos adversos apresentados pela VMI que devem ser acompanhados, como os danos pulmonares, colonização e infecções respiratórias, lesões das vias aéreas, envolvimento no mecanismo de deglutição e até mortalidade secundária à oclusão ou deslocamento da cânula4, sendo a monitorização de todos os sistemas fisiológicos ao atender um paciente em UTI um dos passos mais importantes através de critérios que possam auxiliar em sua decisão clínica3. O sistema respiratório é um dos mais relevantes durante a monitorização, sendo realizada por meio da verificação de diversos parâmetros ventilatórios, tais como a frequência respiratória, o volume corrente, a fração inspirada de oxigênio, a pressão positiva expiratória final, entre outros5. Parker et al. (1993)6, retrata que altos volumes correntes, pressões inspiratórias de pico, alta pressão média das vias aéreas, imaturidade estrutural do pulmão e da parede torácica além da inativação de surfactante e doença pulmonar preexistente são fatores predisponentes para lesão pulmonar e podem ser minimizados evitando a superdistenção das unidades funcionais durante a ventilação terapêutica.

O fisioterapeuta, é o profissional responsável por processos como o desmame e a monitorização dos parâmetros ventilatórios de pacientes submetidos a formas artificiais de respiração que deve ser feita por meio de dados coletados pela gasometria arterial e os fornecidos pelo próprio ventilador mecânico, de forma a captar a interação entre o paciente com o ventilador e o modo em que ele se encontra é importante para avaliar a função respiratória. Quando não há sintonia entre paciente e ventilador mecânico pode acontecer aumento do trabalho respiratório, desequilíbrios ácido-basicos e instabilidade hemodinâmica7,8,9.

Desta forma, o presente estudo teve como objetivo abordar a importância da monitorização ventilatória para proteção pulmonar durante a VM, destacando essa importância ficou ainda mais evidente na pandemia de covid-19.

Metodologia

Esse trabalho foi elaborado a partir de uma revisão integrativa da literatura, método este utilizado para apresentar os melhores resultados de publicações a respeito de conhecimentos relacionados a um determinado problema de pesquisa. A revisão integrativa objetiva:

“Sintetizar resultados obtidos em pesquisas sobre um tema ou questão, de maneira sistemática, ordenada e abrangente. […] Fornece informações mais amplas sobre um assunto/problema, constituindo, assim, um corpo de conhecimento”. ERCOLE et al, 2014, p.110

Como estratégia de pesquisa, para o levantamento bibliográfico, realizou-se busca por meio de acesso online nas bases de dados Medline, Pedro, PubMed, Scielo e Google Scholar. As palavras-chave utilizadas foram “Fisioterapia”, “Monitorização ventilatória”, “Parâmetros Ventilatórios” e “Ventilação mecânica invasiva” com base nos descritores em Ciências da Saúde (DeCS), selecionando-os nos campos “Título”, “Resumo” e “Assunto” e cruzando-os por meio dos operadores boleanos “and” e “or”. Além disso, a pesquisa teve como foco estudos cuja abordagem foi os parâmetros básicos para a monitorização ventilatória na ventilação mecânica invasiva. Foram incluídos artigos que abordagem a temática abordada anteriormente, revisões sistemáticas e artigos na íntegra Foram utilizados como critérios de exclusão anais de congresso, revisões bibliográficas, monografias, além de artigos duplicados em diferentes plataformas.

Resultados

Após aplicados os critérios de inclusão e exclusão, foram identificados 136 artigos. Desses, notou-se que alguns deles se repetiram nas diferentes bases e outros não preenchiam os critérios de inclusão deste estudo. Sendo assim foram selecionados 24 trabalhos incluindo diretrizes e artigos para a leitura para leitura na íntegra

Discussão

A aplicação da VM varia de acordo com os objetivos a serem alcançados, por isso os parâmetros devem ser bem regulados, com a pretensão de conforto ao paciente; manutenção e proteção das vias aéreas permeáveis; evitar complicações pulmonares; manter o nível de trabalho muscular o mais apropriado possível; preparar o organismo para reassumir as funções de ventilação e oxigenação espontâneas; otimizar os suportes nutricional e a condição
hemodinâmica11.

Segundo Silva & Silva (2015)7, a monitorização dos pacientes deve ser feita por meio de dados coletados pela gasometria arterial e os fornecidos pelo próprio ventilador mecânico.

  • Radiografia para posicionamento do tubo endotraquealO exame radiográfico simples (RX) do tórax é utilizado para verificar o posicionamento adequado de estruturas médicas como tubos endotraqueais, sondas digestivas, drenos pleurais e outros, a fim de verificar o posicionamento adequado destes, além de detectar complicações relacionadas à passagem ou instalação do mesmo e complicações tardias relacionados à sua presença12.A intubação traqueal é realizada para manter a via aérea pérvia e auxiliar na ventilação de pacientes com hipoventilação ou hipoxemia. O posicionamento correto dos tubos endotraqueais deve ser verificado logo após sua introdução. No RX de tórax, a extremidade distal do tubo deve estar no terço médio da traqueia torácica, distando aproximadamente 5 cm da carina2,3 (não menos que 3, não mais que 7 cm). O exame deve ser realizado com a cabeça do paciente em posição neutra, pois a flexão ou extensão pode mudar em até 2 cm a posição do tubo12.Se o tubo endotraqueal estiver muito alto, há o risco de extubação, ventilação ineficiente, distensão gástrica e lesão das cordas vocais. Por outro lado, se estiver muito baixo, pode ocorrer intubação seletiva, principalmente para o brônquio fonte direito, que é mais verticalizado, levando a atelectasia pulmonar parcial ou completa13. A intubação seletiva também aumenta o risco de pneumotórax contralateral, devido a hiperinsuflação compensatória. Uma complicação importante é a laceração da traqueia, principalmente da porção membranosa posterior, levando a pneumomediastino e pneumotórax. Outra possível complicação é o posicionamento do tubo no esôfago, podendo inclusive levar a perfuração esofágica, com pneumomediastino e posterior mediastinite13. Quando o tubo está no esôfago, o RX mostra o tubo lateralmente à coluna aérea normal da traqueia, ou se estendendo inferiormente à carina, muito comumente com distensão aérea do estômago14,15.Já nas complicações tardias da intubação endotraqueal, salienta-se a estenose traqueal com ou sem traqueomalácia, que está ligada principalmente à hiperinsuflação do balonete (“cuff”) acima de 1,5 vezes o diâmetro da normal da traqueia, podendo em casos mais graves levar à ruptura traqueal. Durante a fase expiratória ou o estudo dinâmico são importantes na detecção da traqueomalácia, quando há colapso excessivo da traqueia durante a expiração, com redução de calibre ou área superior a 70% quando comparado à fase inspiratória16,17,18.

 

  • Pressão de PlatôDe acordo com as Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica (DBVM)19 em 2013, a mensuração da pressão alveolar na prática clínica pode ser obtida através deu uma pausa inspiratória de pelo menos dois segundos de duração. A pressão ao final da pausa é denominada Pressão de Platô ou Pressão de pausa, tendo como requisito para a sua mensuração acurada a ausência de esforço muscular respiratório, tempo de pausa de 2 a 3 segundos e ausência de vazamentos.Segundos os autores, deve-se evitar valores acima de 28-30 cmH2O da pressão alveolar, que indicam baixa complacência estática do sistema respiratório, devendo ser verificado a possível causa como alteração do parênquima pulmonar e/ou caixa torácica. No primeiro caso, deve-se diminuir o volume corrente e/ou pressão de distensão. Já no segundo caso podem haver outras causas a serem analisadas como a diminuição da complacência da parede torácica e/ou hipertensão intra-abdominal. Neste último, deve-se monitorar a pressão intra-abdominal (PIA) e indicar conduta de descompressão quando necessário20,21.

 

  • Driving Pressure ou Pressão de distensãoO driving pressure consiste no componente de distensão alveolar e pode ser calculado pela diferença entre a pressão de platô e a PEEP. Seus valores devem situar-se abaixo de 13 – 15 cmH2O. O driving pressure, associado a baixos VC são parâmetros ideais para uma ventilação mecânica protetora.De acordo com Hess (2014)22, o driving pressure expõe numericamente o grau de distensão alveolar, dado fundamental durante a execução de estratégia ventilatória protetora, associado à perpetuação do processo inflamatório do parênquima pulmonar, bem como ao aumento da mortalidade quando em valores superiores a 15 cmH2O.

 

  • Gasometria arterialAinda é dos métodos mais utilizados para avaliação da oxigenação sanguínea. Depende da coleta intermitente de amostras de sangue arterial que são analisadas sucessivamente23. Embora invasivo, deve ser sempre realizado quando não se dispõe de monitorização não invasiva, para verificação de outros métodos ou quando se deseja análise de dados não fornecidos pela oxímetria como pH e HCO3 24.Faz parte fundamental para o diagnóstico da Insuficiência Respiratória (IRpA) e para quantificar a sua gravidade, também sendo útil para o ajuste adequado da VM. Os valores normais da pressão parcial de oxigênio no sangue arterial (PaO2) varia de acordo com a idade devendo estar em torno de 100 mmHg, com uma queda de 0,4 mmHg por ano, de forma que aos 80 anos a previsão é que esse valor esteja em torno de 75 mmHg. Já a pressão parcial de gás carbônico no sangue arterial (PaCO2) permanecem em torno de 35 e 45 mmHg independentemente da idade24.Segundo os autores supracitados, a PaO2 reflete a capacidade dos pulmões em oxigenar o sangue, vai depender da quantidade de oxigênio ofertada durante a inspiração (FiO2), ou seja, uma PaO2 de 100 mmHg pode ser normal para um indivíduo respirando em ar ambiente com uma concentração de 21% de O2, mas também pode representar uma insuficiência respiratória grave em um paciente respirando 100% de oxigênio puro.A IRpA é classificada como leve caso a PaO2/FiO2 >200 mmHg, moderada se entre estiver entre 100 e 200 mmHg e grave se menor ou igual a 100 mmHg, sendo ideal que as gasometrias sejam colhidas sempre na mesma FiO2 preferencialmente 100%25.As DBVM19 orientam registrar os parâmetros no momento da coleta como a FiO2, o VC, a frequência respiratória (FR), PEEP, oximetria de pulso (SpO2) e o PETCO2 (em caso de capnógrafo). Além disso, deve-se realizar para todos os pacientes o cálculo da relação PaO2 /FIO2 para avaliação da eficiência da oxigenação e análise da evolução clínica do paciente e registrar se há o uso de posição prona, qual o modo ventilatório em uso durante a coleta, se ocorreram manobras de recrutamento alveolar ou titulação da PEEP pré-coleta.

 

  • CapnografiaAmaral et al.26 descreveram a capnografia como a representação gráfica da curva da pressão parcial de CO2 na mistura gasosa expirada, em relação ao tempo. Essa, possibilita a monitorização contínua e em tempo real da VM, permitindo a detecção mais precoce de eventuais episódios de sobresedação e depressão respiratória27.A capnografia resulta da capacidade de absorção de luz do CO2, na região infravermelha de um espectro eletromagnético. A quantificação desta absorção leva à geração de uma curva – a curva de capnografia28,29. Esta traduz a atividade respiratória do doente em tempo real, permite uma apreciação qualitativa da ventilação do doente e proporciona uma detecção precoce de eventuais episódios de depressão respiratória28.Durante a fase inspiratória, em condições habituais, não se detecta nível significativo de CO2 no gás inspirado. Porém, à medida em que se processa a expiração, aumenta progressivamente a pressão parcial deste gás na mistura exalada. Níveis máximos de CO2 são obtidos ao final da expiração e correspondem ao teor dos gases que compõem a mistura alveolar. Utilizando como critérios uma fracção expiratória de CO2 superior a 50 mmHg, uma alteração absoluta superior a 10 mmHg ou o achatamento ou ausência da curva expiratória, é possível o diagnóstico precoce de episódios subclínicos de hipoventilação, não detectáveis pela oximetria de pulso isoladamente27.Conforme Byrick, Kay e Mullen (1989)30, a capnometria reflete indiretamente o estado da circulação pulmonar e a oferta de CO2 para as câmaras direitas. Baixo débito cardíaco (choque) e embolia pulmonar (aérea, fluido amniótico e tromboembolismo) diminuem a perfusão de segmentos alveolares que, deste modo, não participam das trocas gasosas. O gás proveniente destas áreas dilui o gás oriundo dos alvéolos perfundidos e aumenta a D(a-A)CO2.Para Koniaris et al. (2003)28 a monitorização da capnografia fornece desse modo um feedback imediato de todas as intervenções farmacológicas, permitindo uma melhor titulação dos fármacos administrados e diminuindo a incidência de sobresedação e complicações associadas. Além disso, a capnografia permite ainda o diagnóstico de situações potencialmente life-threatening, já que se encontra em relação com a presença de um fluxo anterógrado cardíaco eficaz. Uma descida abrupta da fracção expiratória de CO2 pode constituir o primeiro sinal de diminuição do retorno venoso, secundário a um quadro de embolia pulmonar e/ou hipotensão arterial marcada. Existem diversas técnicas descritas para proceder a esta monitorização, todas elas de fácil execução, pouco dispendiosas e permitindo a avaliação da capnografia em simultâneo com a administração de oxigênio.As DBVM19 recomendam usar em pacientes sob suporte ventilatório com doenças neurológicas, para confirmação de adequado posicionamento da prótese ventilatória, e em todas as situações de retenção de gás carbônico acima de 50 mmHg e sugerem usar como monitorização em quadros de distúrbios de Ventilação/Perfusão para detecção de alterações agudas e monitorização de terapias específicas (terapia trombolítica no TEP, por exemplo).

 

  • Auto-PEEPTambém conhecida como “PEEP intrínseca” e “PEEP oculta” é a medição mais relevante durante a expiração. Em indivíduos normais, o volume pulmonar no final da expiração, representado pela capacidade residual funcional, representa o balanço entre as pressões de recolhimento elástico do pulmão e a caixa torácica. Entretanto, em indivíduos com insuficiência respiratória, o volume pulmonar, ao final da expiração, pode não ser determinado por um equilíbrio entre forças estáticas e o volume pulmonar pode exceder a CRF. Tal hiperinsuflação pode ocorrer em pacientes com limitação ao fluxo aéreo (air trapping) ou quando o tempo expiratório é demasiadamente curto. A presença de auto-PEEP tem várias implicações importantes no paciente sob ventilação mecânica, desde que predispõe ao barotrauma e a instabilidade hemodinâmica, aumenta o trabalho respiratório e diminui a eficiência da força gerada pelos músculos respiratórios. Quando a complacência torácica está sendo avaliada, a presença de auto-PEEP deve ser considerada25,31.Em um estudo que avaliou quais as variações no padrão respiratório influenciavam nos valores da PEEP intrínseca, o coeficiente de variação foi de 123%32. De acordo com os autores, é possível obter os valores da PEEP intrínseca através do fluxo e da pressão esofágica, sendo possível também determiná-la não invasivamente através da pressão traqueal e do fluxo.
  • Pressão de oclusão das vias aéreas (P0.1)A P0.1 avalia a atividade do centro respiratório e. é definida como a pressão negativa gerada durante os primeiros 100 milissegundos (ms) de uma inspiração ocluída. Esse tempo de 100 ms foi escolhido uma vez que foi demonstrado que um indivíduo saudável normalmente requer, pelo menos, de 150 ms para detectar a oclusão e reagir contra o processo.O estudo de Perrigault et al. (1999)33, avaliou as mudanças do padrão respiratório, P0.1 e atividade do músculo esternocleidomastóide (ECM) durante a redução gradual PSV. A P0.1 aumentou em níveis significativos em níveis baixos de PSV e a contração do ECM apareceu quando os valores de P0.1 foram superiores a 2,9 cmH2O. Os valores de P0.1 foram mais úteis que os do padrão respiratório para definir valor de pressão PSV.Outro estudo com oito pacientes com IRpA investigou se as mudanças no padrão respiratório, P0.1 e do trabalho respiratório podiam ajudar a definir o nível adequado individual de PS. A P0.1 e o trabalho respiratório aumentaram com a diminuição da PS, mostrando uma correlação positiva entre elas (r=0,87), enquanto a correlação entre o trabalho respiratório e FR foi menos significativa (r=0,53). Durante a PSV, sugerindo que a P0.1 pode ser uma variável mais sensível do que a avaliação do padrão respiratório34,35.

  • Assincronia paciente- ventiladorA sincronia paciente-ventilador tem relação direta com o trabalho ventilatório. Para melhor relaxamento e repouso da musculatura inspiratória, o ventilador deverá ciclar em sincronia com a atividade do próprio ritmo respiratório do paciente36.A assincronia paciente ventilador acontece quando há desproporção entre o tempo inspiratório do paciente e o tempo inspiratório programado37,38. Já Branson, Blakeman & Robinson (2011)39, determinam que a assincronia paciente-ventilador é a incoordenação entre os esforços e as necessidades ventilatórias do paciente em relação ao que é ofertado pelo ventilador, sendo eventos frequentes, presentes em 10% a 80% de todos os ciclos e que se associam a prolongamento da VM e da internação na UTI40.Segundo Van de Graff et al (1991)41, estudos mostraram que altos níveis de pressão de suporte ventilatório (PSV) estão associados ao aumento da assincronia paciente ventilador e que quando há excesso de assistência ventilatória ocorrem esforços perdidos42.Um índice de assincronia foi descrito e definido como o número de eventos de assincronias dividido pelo número total de respirações computadas como a soma do número de ciclos do ventilador e os esforços perdidos e um índice de assincronia por esforços perdidos pode ser considerado quando o índice de assincronia for maior ou igual que 10%43.Índice de Assincronia (%) = (número de eventos x 100) /   FRPara Niesestein & Hargett (2005)44, a maior causa de esforços perdidos é a hiperinsuflação dinâmica que leva ao aparecimento da PEEP intrínseca. Já para Santos et al. (2019), a detecção de uma assincronia nem sempre é fácil, devendo o intensivista procurar por sinais clínicos sugestivos e o observar o gráfico do VM, que informará em tempo real o que está acontecendo com o paciente.As assincronias podem ser classificadas quanto ao disparo, ao fluxo e ao ciclo:
  1. Assincronias de disparo:Pode ser por:1.1. Disparo ineficaz: quando o esforço inspiratório do paciente não é suficiente para disparar o ventilador45. Pode ocorrer por ajuste inadequado da sensibilidade ou por fatores do paciente, como fraqueza  da musculatura respiratória, depressão do comando neural, presença de hiperinsuflação dinâmica (auto-PEEP) ou tempo inspiratório mecânico prolongado maior que o tempo neural do paciente45,46. Pode ser identificada clinicamente, através do esforço inspiratório do paciente tocando seu tórax ou abdome, observando que o mesmo não acompanha o ciclo fornecido pelo ventilador44,47. As DBVM19 recomendam o ajuste da sensibilidade para o valor mais sensível possível evitando-se, porém o auto-disparo, ou ainda modificar o tipo de disparo de pressão para fluxo (geralmente mais sensível). Além disso, sugerem que na vigência de auto-PEEP, uma PEEP extrínseca pode ser titulada de 70- 85% da auto-PEEP, verificando-se os efeitos sobre a assincronia. Durante a pressão de suporte (PSV), pode-se tentar a redução dos níveis de pressão administrados ou o aumento da % do critério de ciclagem. Na modalidade pressãocontrolada (PCV) pode-se tentar reduzir o tempo inspiratório e na volumecontrolada (VCV), aumentar o fluxo inspiratório ou diminuir a pausa.1.2 Disparo duplo: quando ocorrem 2 ciclos consecutivos disparados pelo mesmo esforço do paciente. O tempo inspiratório mecânico do ventilador é menor que o tempo inspiratório neural do paciente45. É identificado clinicamente percebendo-se dois ciclos consecutivos sem intervalo entre eles, em um padrão que pode se repetir com frequência. Segundo as DBVM19 sugere-se que em ventilação controlada a volume (VCV), deve-se aumentar o fluxo inspiratório e/ou o volume corrente, respeitando-se os limites de segurança. Outra opção é a mudança para a modalidade ventilação com pressão controlada (PCV) ou PSV, nas quais o fluxo inspiratório ofertado varia conforme os esforços do paciente. Caso o duplo disparo ocorra na PCV, pode-se aumentar o tempo inspiratório e/ou o valor da PC. Na PSV, pode-se tentar aumentar o nível de pressão ou reduzir a % do critério de ciclagem.1.3. Auto-disparo: o ventilador é disparado sem que haja esforço do paciente. Pode ocorrer por ajuste excessivamente sensível do ventilador, por vazamento no sistema, presença de condensado no circuito gerando alterações no fluxo, detecção dos batimentos cardíacos e de grandes variações da pressão torácica pela ejeção do volume sistólico39,45. A identificação ocorre através da observação de frequência respiratória maior que a ajustada e sem que os ciclos sejam precedidos de indicadores de esforço do paciente44,47. As DBVM19 recomendam que descartadas ou corrigidas as presenças de vazamentos ou condensado no circuito, deve-se reduzir progressivamente a sensibilidade o suficiente para que autodisparos desapareçam.
  2. Assincronias de fluxo:Podem ser por fluxo inspiratório insuficiente ou fluxo inspiratório excessivo.2.1. Fluxo inspiratório insuficiente: quando o fluxo recebido pelo paciente é inferior à sua demanda ventilatória, ocorrendo tipicamente quando o fluxo é ajustado pelo operador e não pode ser aumentado pelos esforços do paciente (VCV). Entretanto, pode ocorrer também nas modalidades PCV e PSV, se os ajustes de pressão forem insuficientes em relação ao equilíbrio entre demanda e capacidade ventilatória do paciente48,49. Clinicamente é identificada quando o paciente encontra-se desconfortável, com utilização de musculatura acessória. Recomenda-se corrigir as causas de aumento da demanda ventilatória, tais como febre, dor, ansiedade, acidose. Aumentar o fluxo inspiratório na VCV, observando o conforto e a conformação da curva pressão vs. tempo; mudança do modo para PCV ou PSV, que têm fluxo livre; ajuste da velocidade com que a pressão limite é alcançada nas vias aéreas (“rise time” – tempo de subida ou ascensão ou aumentando o valor de pressão controlada)19.2.2. Fluxo inspiratório excessivo: Pode ocorrer em VCV, quando o fluxo é ajustado acima do desejado pelo paciente, ou em PCV ou PSV, pelo ajuste de pressões elevadas ou de um “rise time” mais rápido. Sua identificação é através da VCV, a curva pressão vs. tempo mostrará o pico de pressão sendo alcançado precocemente49,50. Na PCV ou PSV, a pressão nas vias aéreas ultrapassa o nível ajustado, fenômeno denominado “overshoot”. Recomenda-se que na VCV, o fluxo deverá ser reduzido; na PCV e na PSV, o “rise time” deve ser diminuído até que desapareça o “overshoot”19.
  3. Assincronias de ciclagem:Podem ser por ciclagem prematura e ciclagem tardia.3.1. Ciclagem prematura: O ventilador interrompe o fluxo inspiratório antes do desejado pelo paciente, ou seja, o tempo inspiratório mecânico do ventilador é menor que o tempo neural do paciente51. Nas modalidades VCV e PCV, o tempo inspiratório é ajustado pelo operador. Na PSV ela ocorre por ajuste de baixo nível de pressão e/ou alta % de critério de ciclagem. Em alguns casos, o esforço pode ser suficiente para deflagrar um novo ciclo (dupla-ciclagem). A DBVM19 recomenda que em VCV, deve-se diminuir o fluxo inspiratório e/ou o volume corrente, respeitando-se os limites de segurança. Outra opção é a mudança para a modalidade PCV ou PSV, nas quais o fluxo inspiratório ofertado varia conforme os esforços do paciente. Caso a ciclagem prematura ocorra na PCV, pode-se aumentar o tempo inspiratório e/ou o valor da PC. Na PSV, pode-se tentar aumentar o nível de pressão ou reduzir a % do critério de ciclagem.3.2 Ciclagem tardia: o tempo inspiratório mecânico do ventilador ultrapassa o desejado pelo paciente, ou seja, é maior que o tempo neural do paciente. Em VCV, ocorre quando se prolonga o tempo inspiratório pelo ajuste de volume corrente alto, fluxo inspiratório baixo, e/ou uso de pausa inspiratória de forma inadequada. Na PCV, ocorre se o tempo inspiratório for ajustado além do desejado pelo paciente. Em PSV, particularmente nas doenças obstrutivas, como a DPOC: a alta resistência e complacência do sistema respiratório levam a desaceleração do fluxo inspiratório lenta, prolongando o tempo inspiratório51. Segundo as DBVM a recomendação nas modalidades em que o operador ajusta o tempo inspiratório, este deverá ser reduzido. Em PSV, pode-se elevar a % de critério de ciclagem (por exemplo, de 25% para 40% ou até mais).Também é sugerido que a assincronia paciente-ventilador deve ser tratada com ajuste dos parâmetros ventilatórios ou utilização de outros modos ventilatórios (opinião de especialistas).

CONCLUSÃO

Através do presente estudo foi possível analisar a importância das configurações adequadas em pacientes submetidos à ventilação mecânica invasiva, sendo necessário considerar a fisiologia pulmonar, a fisiopatologia e assim como os fatores de risco.

Estratégias de VMI que usam pressão de platô mais baixas, VC mais baixos e PEEP mais altas, mostram condições de proteção pulmonar, associando-se a benefícios de sobrevida, reduzindo o estresse mecânico que induzem lesão pulmonar induzida pelo ventilador.

Porém, é necessário que estudos mais abrangentes sejam realizados a fim de esclarecer a importância da adoção de critérios de monitorização ventilatória em pacientes em VMI, a fim de enriquecer a literatura científica e promover uma maior sobrevida a esse grupo.

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Artigo Publicado em: 19/05/2022



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