Digite sua palavra-chave

post

Os Beneficios do Posicionamento Sobre a Ventilação Pulmonar de Prematuros em Ventilação Mecanica na UTI Neonatal

Os Beneficios do Posicionamento Sobre a Ventilação Pulmonar de Prematuros em Ventilação Mecanica na UTI Neonatal

Introdução

A Organização Mundial de Saúde (OMS) define prematuridade como o nascimento menor que 37 semanas de idade gestacional¹,². Considera-se Pré-termo limítrofe os prematuros nascidos de 37 a 38 semanas que tem tendência a apresentar icterícia, demoram a se alimentar e eventualmente apresentam desconforto respiratório. Os pré-termos moderados são todos os recém nascidos que nascem de 31 a 36 semanas, necessitam de suporte diferenciado, já que são predispostos a apresentarem infecções graves e patologias pulmonares. Os pré-termos extremos são aqueles que nascem de 24 a 30 semanas e encontram-se no limite da barreira biológica de sobrevivência, pois possuem imaturidade estrutural e funcional na maioria dos sistemas³.

Com os avanços nos cuidados a esse neonato, aqueles que anos atrás não sobreviveriam, hoje permanecem vivos. O maior fator de risco para a mortalidade e morbidade em prematuros além de um cérebro imaturo é a função reduzida do pulmão. Bebês nascidos com menos de 32 semanas de idade gestacional tem pulmões subdesenvolvidos com troca gasosa prejudicada. A maioria desses prematuros tem alto risco de terem insuficiência respiratória e seus cuidados primários envolve a promoção da função respiratória¹ ,² .

O pulmão é um órgão que na vida fetal não começa a funcionar precocemente, ao contrário de alguns órgãos principais. O sistema respiratório necessita apresentar desenvolvimento suficiente para que exerça sua função na vida extra uterina4.O sistema respiratório do recém nascido prematuro (RNPT) tende a não se adaptar a respiração do ar ambiente e leva a uma depressão respiratória ainda na sala de parto devido à insuficiência de Surfactante5.A utilização da ventilação pulmonar mecânica no prematuro se dá por falência respiratória determinante para a ventilação artificial6.

No ambiente de unidade de terapia intensiva neonatal (UTIN), o prematuro é submetido a uma série de procedimentos invasivos, ruídos sonoros elevados, luzes em excesso e interrupções contínuas de seu estado de sono. Os ruídos da UTIN podem causar ao prematuro apnéia, bradicardia, diminuição da saturação, taquicardia e alterações no fluxo sanguíneo cerebral. Os ruídos geram também estresse, choro, fadiga, irritabilidade e isolamento, devido ao barulho, o prematuro não consegue escutar os sons que ele deveria ouvir para estimulação e interação com o meio7, 8.

Atualmente com a maior sobrevida dos RNPT que permanecem por um período prolongado na UTIN, é fundamental evitar mantê-los em uma única postura. Alternar os decúbitos com certa frequência e posicionar corretamente o RNPT, são procedimentos benéficos tanto para o aparelho respiratório prevenindo a estase de secreções, quanto facilitando a reexpansão pulmonar em áreas de atelectasias9.Por terem a imaturidade pulmonar, os prematuros necessitam de suporte ventilatório e oxigenoterapia e por isso foi observado em alguns trabalhos a preocupação em identificar a ligação do posicionamento do RNPT com o desconforto respiratório7.

O cuidado postural do RNPT está diretamente ligado na melhoria da regulação das funções fisiológicas, proporcionando estabilidades e redução do gasto energético. A forma de mobilização deve ser realizada de forma criteriosa e individual, levando em consideração o quadro clínico do RNPT. O posicionamento consiste em criar condições para manter o corpo do RNPT em uma determinada posição, levando em consideração componentes como estabilidade postural e tônus muscular, requisitos para o desenvolvimento das habilidades motoras, com o uso de suporte externo para apoio quando necessário.Tem como objetivo promover o desenvolvimento adequado do controle neuromotor e das estruturas ligamentares necessárias à aquisição das habilidades motoras e exploratórias, maturação muscular e equilíbrio postural, além de favorecer a organização motora e a habilidade de autorregulação do RNPT7,10.

A UTIN pode adotar o posicionamento supino, prono e decúbito lateral mudando o RNPT de cada uma ou três horas evitando úlceras de decúbito, estase de secreção e deformidades na cabeça5.

Metodologia

Esse estudo trata-se de uma pesquisa de revisão bibliográfica . Os dados foram coletados através de artigos produzidos em território nacional e internacional em relação aos posicionamentos aplicados na UTIN e seus benefícios na melhora da ventilação pulmonar em prematuros em ventilação mecânica.

A pesquisa foi feita nos sites Biblioteca virtual em Saúde (BVS), Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE/ PubMed), Scientific Electronic Library Online (SciELO), PEDro e Lilacs. Foram selecionados artigos que se tratava especificamente de prematuros e ventilação mecânica invasiva e não invasiva.

Para os critérios de inclusão, artigos em inglês, português e espanhol nos períodos de 2006 a 2017, artigos que abordassem o tema selecionado e estudos realizados com humanos. Os motivos de exclusão foram assuntos que não abordassem o tema, estudos realizados com animais e intervenções adicionais ao posicionamento.

Foram encontrados 42 artigos dos quais 28 foram excluídos por não se tratar de um ensaio clinico, artigos que ultrapassam dez anos, artigos que abordaram outros temas e artigos que não falam do objetivo do estudo.

Resultados

Dos 14 artigos, apenas 3 preencheram os critérios de inclusão específicos do estudo. Alguns artigos haviam intervenções adicionais ao posicionamento ou falavam sobre lactentes.

No estudo de Vendetuolli et al. (2014) teve como objetivo estudar o efeito agudo dos posicionamentos supino e prono sobre as propriedades mecânicas do sistema respiratório; Avaliar se é possível identificar um subgrupo de prematuros com doença pulmonar aguda e crônica que beneficiam da posição prona. Para isso, foram selecionados 18 prematuros separados em dois grupos, sendo que os dois grupos estavam em ventilação mecânica no modo em ventilação intermitente mandatória sincronizada (SIMV) verificando a gasometria, a saturação periférica do oxigênio (SpO2) e freqüência cardíaca (FC) 10 minutos após em prono e supino e Técnicas de oscilações forcadas (TOF) após 15 minutos nessas posições verificando que na posição prona os prematuros tiveram maior elastancia porém sem diferenças significativas para todas as variáveis estudadas dos dois posicionamentos.

Houg et al. (2013) estudou os efeitos da posição do corpo na destribuiçao da ventilação em prematuros selecionando 30 prematuros sendo que 24 ventilados com síndrome do desconforto respiratório e 6 prematuros saudáveis respirando espontaneamente. Os prematuros ventilados estavam em modo SIMV e foram submetidos aos posicionamentos prono com a cabeça virada para a direita, para a esquerda e supino. Foi feita uma medição da distribuição da ventilação através da tomografia de impedância elétrica (TIE) com 3 registros consecutivos a cada 1 minuto recolhido 30 min após cada mudança de posição, análise de ângulo de fase e verificação de SpO2, frequência respiratória (FR), Fração inspirada de oxigênio (FiO2), FC e Gasometria. Os prematuros ventilados não houve diferença significativa em nenhuma das posições, já os prematuros que respiravam espontaneamente na posição prono virado com a cabeça para a direita houve melhor expansão do pulmão direito em relação ao pulmão esquerdo e na posição supina houve distribuição da ventilação pulmonar significativamente mais cedo. Não houve melhora da oxigenação em nenhum dos grupos.

Elder et al. (2011) estudou a variabilidade respiratória do pré termo e a termo: efeito do estado de sono, posicionamento e idade. Foram selecionados 32 bebes no quais 13 eram pré termo e 19 a termo. O grupo pré-termo em pressão positiva continua nas vias aéreas (CPAP) avaliando a variabilidade respiratória em relação ao sono, posição e a idade, avaliados por polissonografia em prono/ supino, e avaliado SpO2 após o sono. Os a termo foram estudados aos 5-9 dias de nascimento e 3 meses depois. No grupo pré termo houve aumento da variabilidade respiratória em supino e no grupo a termo houve diminuição nos dois posicionamentos. A variabilidade diminuiu de acordo com a idade e não foram identificadas diferenças da SpO2 em relação aos posicionamentos em ambos os grupos.

Discussão

O presente estudo tem como principal objetivo verificar se há algum posicionamento que promova a melhora da ventilação pulmonar em prematuros submetidos à ventilação mecânica.

O artigo de Houghet al. (2013), foi o que mais se aproximou do objetivo do estudo medindo o efeito do posicionamento na distribuição da ventilação comparando prematuros em ventilação mecânica e prematuros respirando espontaneamente, o artigo de Vendettuolli et. al. (2014) estudou o posicionamento sobre as propriedades mecânicas do sistema respiratório e Elder et al. (2011) verificou a variabilidade respiratória nos prematuros e como esta influencia no estado de sono, se é alterada com o posicionamento e em diferentes idades.

O estudo de Vendettuolli et al.(2014), Elderet al. (2011) e Hough et al.(2013) foram estudos randomizados.

No artigo de Vendettuolli et al. (2014) e de Elder et al. (2011), foram utilizados os posicionamentos prono e supino para estudar seus efeitos sobre a ventilação pulmonar, porém Vendettuolli et al. (2014) estudou o efeito a curto prazo colocando por 15 minutos o prematuro em ambos os posicionamentos. Todos os indivíduos estavam inicialmente em supino e os indivíduos analisados estavam em ventilação mecânica invasiva. O estudo de Elder et al. (2011) posicionou o prematuro de 2 a 4 horas em cada posicionamento, além de medir a variabilidade respiratória que significa uma variação de volume tanto ventilatório e variação no tempo inspiratório e expiratório com o objetivo de saber se há episódios de apnéia prolongada, examinou também a influência do posicionamento no estado de sono para saber se haveria alguma diferença na função respiratória em relação ao estado de sono tranquilo e o estado de sono agitado e os indivíduos avaliados estavam em ventilação mecânica não invasiva. Hough et al. (2013), posicionaram prematuros em ventilação mecânica e prematuros respirando espontaneamente em supino e prono para avaliar a distribuição da ventilação pulmonar. Utilizaram a tomografia de impedância elétrica, que consiste em uma técnica não invasiva na qual são geradas imagens transversais do corpo através de uma sequência de correntes elétricas de baixa amplitude. Esta técnicapermite detectar os efeitos de diversas doenças sobre a ventilação pulmonar além de observar o posicionamento do tubo traqueal , foi realizada por um minuto com intervalo de 30 minutos após cada mudança de posição.

Em relação às amostragens dos estudos, foram variadas. Vendettuolli et al.(2014) utilizou 18 RNPT, Hough et al.(2013) 30 RNPT e Elder et al. (2012) 32 RNPT.Vendettuolli dividiu as amostragens igualmente, Hough et al.(2013) utilizou 23 prematuros em ventilação mecânica e 6 prematuros respirando espontaneamente e Elder et. al. (2011), utilizou em seu estudo 13 prematuros e 19 recém nascidos a termo. O artigo com maior número de amostragem foi de Vendettuolli et al. (2014).

Vendettuolli et al. (2014) e Hough et al.(2013) fizeram a comparação entre prematuros. Elder et al. (2011) estudou prematuros em modo ventilatório CPAP e recém nascidos a termo.

No artigo de Vendettuolli et al. (2014), foi utilizada a técnica de oscilação forçada com o objetivo de medir as propriedades mecânicas do pulmão e tórax. Em Hough et al. (2013), foi utilizada a análise de ângulo de fase que descreve a sincronia de esvaziamento e enchimento dos pulmões e a tomografia de impedância elétrica. Elder et al.(2011), utilizou a polissonografia que consiste em uma técnica que faz registros gráficos de múltiplas variáveis fisiológicas ao longo do tempo de sono. No artigo de Vendettuolli et al.(2014), foi verificada a SpO2, FC e a gasometria principalmente a pressao parcial de oxigênio (PO2) e pressão parcial de gás carbônico (PCO2), Hough et al. (2013) verificou além disso, FR e FiO2.

Na técnica de oscilações forçadas utilizada por Vendettuolli et al. (2014), não são utilizados os músculos respiratórios como fonte de força, mas sim um gerador sonoro externo que produz e superpõe oscilações de fluxo à respiração espontânea, para analisar em seguida, a resposta pressórica resultante. Os próprios sinais da respiração são utilizados para a obtenção dos parâmetros espirométricos.

Hough et al. (2013), utilizou a tomografia de impedância elétrica que é fornecida informações sobre o fluxo de ar nos pulmões sem seu detalhamento anatômico, utilizando32 eletrodos ao redor do tórax para obter as imagens e a análise de ângulo de fase que é um indicador de prognóstico e referência de sobrevida em algumas situações clínicas.

Elder et al. (2011), utilizou a polissonografia que consiste em uma técnica que faz registros gráficos ao longo do tempo do sono. Nos distúrbios respiratórios do sono é verificado o fluxo de ar nasal ou naso-bucal, do esforço respiratório torácico e abdominal feito geralmente por sensores em cintas elásticas e da oximetria sanguínea.

Vendettuolli et al. (2014) verificaram que a elastância pulmonar e a PO2 aumentaram, houve diminuição na resistência pulmonar e FiO2 em prono no grupo de indivíduos com evolução de displasia broncopulmonar, não houve diferença significativa na oxigenação em nenhum grupo assim como no estudo de Hough et al. (2013) e não houve mudança na mecânica do pulmão em relação aos posicionamentos. No grupo de síndrome do desconforto respiratório, no estudo de Hough et al. (2013), não houve diferença significativa quanto a posição do corpo na melhora da distribuição ventilatória, porém em prematuros saudáveis houve uma amplitude significativamente maior quando eles ficaram na posição prono. Em Elder et al.(2011) foi identificado um aumento da variabilidade respiratória em supino no grupo de pré-termo e uma diminuição da variabilidade respiratória em prono. A diferença da SpO2 foi entre o estado de sono (tranquilo e ativo)e não ao posicionamento.A variabilidade diminuiu com a idade porém os resultados não foram significativos para dizer que houve diferença da variabilidade respiratória em relação ao posicionamento.

Conclusão

Nenhum dos artigos analisados neste estudo identificou diferença significativa na ventilação pulmonar de RNPT quando estes foram posicionados em prono e supino.

Verificou-se a escassez de artigos relacionados ao posicionamento terapêutico e a influência sobre a ventilação pulmonar, apesar de esta ser uma intervenção utilizada com frequência pelos fisioterapeutas na UTI Neonatal.

Mesmo sendo um posicionamento utilizado pelos fisioterapeutas na UTIN, não houve comparação em relação com o posicionamento em decúbito lateral em nenhum dos artigos.

Parece não haver superioridade de posicionamentos específicos na ventilação pulmonar ou na variabilidade respiratória de prematuros em ventilação mecânica.

Os estudos identificaram benefícios discretos, sem relevância estatística para afirmar que algum posicionamento pode influenciar na melhora da ventilação pulmonar e na variabilidade respiratória.

Referências Bibliográficas

1. BOZZETTO C.; GRAVE M.T.Q; PÉRICO E.; Incidência de nascimentos prematuros de um município do Vale do Caí, Revista Destaques Acadêmicos, v. 5, n. 3, Lajeado, Rio Grande do Sul, 2013.
2. HOUGH J.L; ANTONHY T; ANDREAS S; Effect of Time and Body position on Ventilation in premature infants. International Pediatric Research Fundation, Queensland, Austrália, 2013.
3. WILKINS R; STOLLER, J K.; KACMAREK M. Egan, fundamentos da terapia respiratória.SãoPaulo.7ª edição,2000.
4. HÜBNER M.E; RAMÍREZ R.F; Sobrevida, viabilidad y pronósticodel prematuro. Revista Médica de Chile v.130 nº 8, Santiago, Chile, 2002.
5. CRUVINEL F.G; PAULETTI C.M; Forma de atendimento humanizado ao recém- nascido pré-termo ou de baixo peso na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal: uma revisão. Cadernos de pós- graduação em Distúrbios do Desenvolvimento, São Paulo, v.9, n.1,102-125, 2009.
6. BASSETO M.C.A; BROCK R; WAJNSZTEJN R. Neonatologia: um convite à atuação Fonoaudiológica, São Paulo, SP: Lovise, 1998.
7. XAVIER S.L; NASCIMENTO M.A.L; PAIVA M.B et al.Estratégias de posicionamento do recém-nascido prematuro: Reflexões para o cuidado de enfermagem neonatal, Revisão Enfermagem UERJ, Rio de Janeiro, 2012.
8. LAHÓZ A.L.C; NICOLAU C.M; PAULA L.C.S et al. Fisioterapia em UTI pediátrica e Neonatal Barueri, SP: Manole, 2009.
9. COSTA C.R.; MACEDO L.; PACHECO M.T. O posicionamento dos recém-nascidos em UTI Neonatal, IX Encontro Latino Americano de Iniciação Científica e V Encontro Latino Americano de Pós-Graduação, Universidade do Vale do paraíba, São Paulo, 2005.
10. SANTOS P.N.L et al.Posicionamento de recém-nascido pré-termo na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal e sua relação com o desenvolvimento motor. Temas sobre desenvolvimento; v.18, n.101, p.22-31, abr./jun.2011.
11. TAMEZ, R.N. Enfermagem na UTI Neonatal: assistência ao recém-nascido de alto risco Rio de Janeiro, RJ, Guanabara Koogan, 2013.
12. GEORGETTE G; THAMEUR R; ELAINE K. et al. Positioning Effects on Lung Function and Breathing Pattern in Premature Newborns. The Journal of Pediatrics, Lille,França, 2013.
13. ELDER D.E; CAMBELL A.J; LARSEN P.D et al.Respiratory variability in preterm and term infants: Effect of sleep state, position and age. Respiratory physiology & Neurobiology nº175, página 234-238, Welligton, Nova Zelândia, 2011.
14. HOUGH J.L; JOHNSTON L., BRAUER S.et al.Effect of Body position on Ventilation Distribution in Ventilated preterm Infants. Pediatric Critical Care Medicine, Queensland, Austrália, página 171-177, 2013.
15. VENDETTUOLI V.E; VENERONI C.; ZANNIN E. et al.Positional Effects on Lung Mechanics of Ventilated Preterm Infants Wisth Acute and Cronic Lung Disease. Pediatricpulmonalogy, wiley. Periodicals, Milão, Itália, 2014.
16. WILKINS R; STOLLER, J K.; KACMAREK M. Egan, fundamentos da terapia respiratória. SãoPaulo.9ª edição,2009.
17. WILKINS R; STOLLER, J K.; KACMAREK M. Egan, fundamentos da terapia respiratória.SãoPaulo.9ª edição,2009.
18. OLIVEIRA T.G; REGO M.A.S; PEREIRA N.C et al.Prone position and reduced thoraco abdominal asynchrony in preterm newborns – Jornal de Pediatria Vol85, Nº 5, Rio de Janeiro, 2009.
19. MORAES M.A. Comparação entre ventilação mandatória intermitente e ventilação
mandatória intermitente sincronizada com pressão de suporte em crianças, Botucatu,São Paulo, Revista de Pediatria, 2009.
20. MANAGOLLI R.C; SANTOS F.F.A; OLIVEIRA E.A; BOUZADA M.C.F; Influência da posição prona na oxigenação, frequência respiratória e na força muscular nos recém-nascidos pré-termo em desmame da ventilação mecânica -Revista Paulista Pediatria 251-6,São Paulo, 2012.
21. LANZA F.C; BARCELLOS P.G; CORSO S.D. Benefícios do decúbito ventral associado ao CPAP em recém-nascidos prematuros- Fisioterapia e pesquisa 135-40, São Paulo, 2012.
22. JOHNSTON C; ZANETTI M.N; RIBEIRO S.N.S et al; I Recomendação brasileira de
fisioterapiarespiratória em unidade de terapia intensivapediátrica e neonatal – Revista Brasileira Terapia Intensiva, 119-129, São Paulo, 2012.
23. BRUNHEROTTI M.A.A; MARTINEZ E.Z; MARTINEZ F.E; Effect of body position on preterm newborns receiving continuous positive -airway pressure, ActaPædiatrica 101-105, Franca, São Paulo 2013.
24. PRESTO B.L.V; PRESTO L.D.N. Fisioterapia Respiratória, uma nova visão. Rio de Janeiro, RJ, 2ª edição, 2005.
25. MOORE, KL; PERSAUD, TVN; TORCHIA Embriologia Básica. SãoPaulo.Elsevier.8ªedição,2012.
26. VENDETUOLLI V; VENERONI C; ZANNIN E et al; Positional effects on lung mechanics of ventilated preterm infants with acute and chronic lung disease. Pediatric pulmonalogy, Milão, Itália, 2015.
27. VAN DER BURG PS; MIEDEMA M; DE JONGH FH et al; Changes in lung volume and ventilation following transition from invasive to noninvasive respiratory support and prone positioning in preterm infants. Pediatric Research, Alemanha, 2015.
28. EFFGEN S.K Fisioterapia pediátrica atendendo às necessidades das crianças. Rio de Janeiro, RJ: Guanabara Koogan, 2007.



Conteúdo Relacionado

Sem comentários

Adicione seu comentário

Seu endereço de e-mail não será publicado.

×
Olá! Seja bem-vindo(a). Se tiver alguma dúvida, me procure. Estou a disposição para te ajudar.