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Ventilação Mecânica Não Invasiva no Tratamento  do Edema Agudo de Pulmão: Uma Revisão de Literatura

Ventilação Mecânica Não Invasiva no Tratamento do Edema Agudo de Pulmão: Uma Revisão de Literatura

INTRODUÇÃO

Dados disponíveis no DATASUS permitem analisar que o edema agudo de pulmão em 2002 teve 21.553 internações, com taxa de óbito de 17,30; em 2007, foram 20.405 casos com aumento da taxa de óbito para 19,2. Houve uma incidência de choque cardiogênico em adultos, no ano de 2002, de 3.780 internações e taxa de óbito de 56,6; já em 2007, foram 4.545 casos, com taxa de óbito de 63,34.(1)

O EAP é uma das causas mais frequentes de insuficiência respiratória atendidas em unidades de emergências e de terapia intensiva, trata-se de uma síndrome clinica caracterizada pelo acúmulo súbito e anormal de fluido dentro do pulmão nos espaços intersticiais e alveolares, resultando em hipoxemia, aumento no esforço respiratório, redução da complacência pulmonar e redução da relação ventilação perfusão, esta relacionado na maioria das vezes a causas cardíacas . O EAP pode ter causas cardiogênicas ou não-cardiogênicas.(2,3)

O edema agudo de pulmão (EAP) cardiogênico representa uma importante causa de insuficiência respiratória aguda. A presença de congestão pulmonar ocasiona alterações nas trocas gasosas e na mecânica pulmonar. O aumento da impedância do sistema respiratório determina o aumento do trabalho respiratório e uma maior variação das pressões intratorácicas durante a inspiração. Essa variação, por sua vez, leva a uma sequência de alterações hemodinâmicas.(4)

O aumento das pressões de enchimento ventricular esquerdo resulta no ingurgitamento vascular pulmonar e na transudação de líquido para o interior do interstício do parênquima pulmonar. Em aspectos radiológicos, a distribuição gravitacional peri-hilar e basilar do edema são características da insuficiência ventricular esquerda.(5)

São observados os seguintes sinais no quadro clinico de EAP: uso de musculatura inspiratória, taquipnéia, taquicardia, cianose, ausculta pulmonar com a presença de creptos, estertores nas bases de ambos os pulmões, sudorese fria, palidez cutânea, ansiedade e agitação. Os sintomas são: dispneia de início ou piora súbita, intolerância na posição de decúbito horizontal e aos esforços, em situações estremas ocorre a saída de liquido espumoso róseo pela boca e pelo nariz. Necessitando consequentemente de um suporte ventilatório, pois, tal configuração resulta em um quadro de Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC).(6)

Insuficiência Cardíaca (IC) é uma síndrome clínica complexa decorrente de uma anormalidade estrutural e/ou funcional que causa alteração do enchimento ou da ejeção ventricular e resulta em um débito cardíaco diminuído e/ou elevadas pressões intracardíacas. Apesar de a síndrome clínica surgir como uma consequência dessas anormalidades, muitos pacientes podem apresentar achados que variam desde um ventrículo de tamanho e função normais até uma importante dilatação ou disfunção ventricular exigindo intervenção terapêutica(7). É caracterizada por sintomas típicos (como dispneia, edema de membros inferiores ou fadiga) que pode ser acompanhada de sinais (como elevada pressão venosa jugular, crepitantes pulmonares e edema periférico). Embora a definição só abranja estágios em que os sintomas clínicos são aparentes, pacientes podem apresentar anormalidades cardíacas funcionais e/ou estruturais assintomáticas.(8)

Para diagnosticar a ICC faz-se a avaliação clínica dos sinais e sintomas de congestão pulmonar ou sistêmica associados ou não à presença de baixo débito cardíaco amparado por exames complementares.(9)

A etiologia da IC é diversa e pode variar em termos de prevalência dependendo da região considerada. De maneira geral, qualquer condição capaz de causar alterações na estrutura ou na função do VE pode predispor ao desenvolvimento de IC e não é incomum que haja uma sobreposição de mecanismos responsáveis pela falência do coração. Embora não haja uma classificação etiológica específica, podemos dividi-las em três mecanismos principais: doenças que afetam o miocárdio, condições de sobrecarga anormal e arritmias. A cardiopatia isquêmica é a principal causa de IC, responsável por aproximadamente 60 a 75% dos casos. No nosso país, as cinco principais etiologias relacionadas à IC são: cardiopatia isquêmica, hipertensão arterial, valvulopatias, cardiomiopatia tóxica (por exemplo, cardiomiopatia associada ao uso de quimioterápicos) e doença de Chagas. Outros fatores de risco associados ao desenvolvimento de IC são diabetes, obesidade, tabagismo, infecções virais, exposição a toxinas, consumo excessivo de álcool, entre outros.(8)

São sinais passíveis de observação na IC: taquicardia, taquidispnéia, estase venosa jugular, hepatomegalia, edema periférico, congestão pulmonar, derrame pleural, refluxo hepatojugular, estertores pulmonares, excite, taquicardia e cianose. Ressalta-se então que o uso da VNI é seguro e reduz a necessidade de intubação traqueal para pacientes com IR e deve ser aplicado no início e em conjunto com a terapia farmacológica convencional.(10)

Dentre as causas do EAP destacam – se as insuficiências ventriculares, a obstrução da valva mitral, arritmias cardíacas, hipervolemia, IR descompensada, ICC, IAM e crise hipertensiva. Sua apresentação clínica depende da fase em que o paciente se encontra, e pode apresentar dispneia associada à taquipnéia, sibilos expiratórios, ansiedade, o uso da musculatura acessória, palidez cutânea, agitação psicomotora, atraso, e pode ocorrer também o obscurecimento e o torpor, ou mesmo a situações mais graves como a carbonarcose, o que pode levar à morte, devido à parada respiratória.(6)

O tratamento da insuficiência respiratória no EAP consiste em utilizar a administração do O2, vasodilatadores, diuréticos, colocação adequada de membros mais notáveis e a VNI. A utilização de ventilação com pressão positiva de forma não invasiva (CPAP/BIPAP) é de grande valor no suporte ventilatório(11) e pode protelar, ou até mesmo evitar a necessidade de entubação orotraqueal e ventilação mecânica nos casos mais graves.(3)

Esta técnica consiste na aplicação de um suporte ventilatório sem recorrer a métodos invasivos, sendo a conexão entre o ventilador e o paciente feita através de uma máscara, evitando desta forma as complicações associadas a intubação orotraqueal e ventilação mecânica invasiva. Diversas modalidades ventilatórias podem ser aplicadas usando esta técnica.(4,12)

A VNI tem como indicações para asma, Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) exacerbada, EAP, insuficiência respiratória hipoxêmica de acordo com o III Consenso Brasileiro de ventilação mecânica (2006), sendo contra-indicada nas seguintes situações: parada cardiorrespiratória, infarto agudo do miocárdio, instabilidade hemodinâmica/arritmia cardíaca grave, alteração de sensório/agitação, sangramento gastrointestinal alto, cirurgia/trauma/deformidade facial, cirurgia esofágica ou de via aérea alta, obstrução de via aérea alta, incapacidade de cooperar, proteger vias aéreas e manejar secreções, distensão abdominal e vômitos, pneumotórax não drenado. Nota-se, então, que embora seja uma forma de tratamento eficaz, ainda não sofreu mudanças e aperfeiçoamento consideráveis nos últimos anos.(4,12,13)

O presente estudo tem como objetivo comparar os efeitos de duas formas de suporte ventilatório no tratamento não invasivo do EAP Cardiogênico: Continuous Positive AirwayPressure (CPAP) e Bilevel Positive AirwayPressure (BIPAP). A hipótese norteadora é que a técnica de VNI no tratamento de pacientes portadores de EAP em quadros clínicos específicos sobressaia sobre as outras em termos de rapidez de inicio do tratamento e em relação às sequelas após o tratamento.

MATERIAIS E MÉTODOS

Trata-se de uma revisão de literatura, incluindo artigos na língua portuguesa e estrangeira, através de busca ativa nas bases de dados PEDro, PubMed (Medline), Scielo, Lilacs, e Bireme, sendo estas realizadas nos meses de agosto e setembro de 2018. Foram utilizados os seguintes descritores: Insuficiência Cardíaca Congestiva, Edema Agudo Pulmonar, Ventilação Não Invasiva, BIPAP e CPAP.

A amostra foi composta por vinte e dois artigos e estes foram tabulados considerando os autores, ano de publicação, objetivos e resultados. Onde critérios de inclusão foram: todos dentro desse período e critérios de exclusão: editoriais e opiniões subjetivas. Os resultados foram interpretados visando estabelecer uma comparação sobre a eficácia do CPAP e BIPAP no tratamento do edema agudo de pulmão cardiogênico.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

A maior incidência do EAP esta relacionada com a ICC. Pois, em circunstâncias normais, o sangue oxigenado nos pulmões chega ao coração através do átrio esquerdo e passa pela válvula mitral, atingindo em seguida o ventrículo esquerdo. No quadro clínico de ICC à esquerda, há uma dificuldade ou incapacidade desta câmara em bombear o sangue para o restante do corpo, interferindo negativamente na troca gasosa pulmonar e redução da pressão parcial de O2 no sangue arterial.(11)

Tem-se duas formas ou modalidades de suporte ventilatório com pressão positiva: CPAP e BIPAP. (14,15). As principais indicações da VNI consistem em fornecer adequada troca gasosa e reduzir o trabalho ventilatório. Estudos recentes mostram que a utilização do CPAP em conjunto com a terapia medicamentosa é segura e efetiva na redução da intubação e mortalidade em pacientes com EAP, especialmente se aplicada precocemente. Pacientes com hipercapnia associada à hipoxemia parecem ser os mais beneficiados no modo Binível.(2)

É possível instituir a VNI de acordo com as seguintes recomendações: indicação absoluta – desconforto respiratório com dispneia moderada ou severa, uso de musculatura acessória, respiração paradoxal, pH menor que 7,35 e PaCO2 maior que 45mmHg e frequência respiratória para pacientes adultos maior que 25 rpm (onde o paciente tem que apresentar pelo menos dois dos sintomas acima citados).(6)

A utilização da Pressão Positiva Expiratória Final (PEEP) promove a melhora da oxigenação, sendo de grande valia o seu uso. A pressão positiva intratorácica reduz o retorno venoso, reduzindo a pré carga e a pressão transmural no VE, diminuindo o pós carga. Em relação ao pulmão, a pressão positiva aumenta a complacência pulmonar por meio do recrutamento de áreas previamente colabadas.(16)

O uso da PEEP no EAP cardiogênico diminui o retorno venoso, aumenta a pressão intra-alveolar e diminui a pressão transmural do VE, favorecendo seu desempenho.(16)

O sucesso do CPAP vem sendo descrito desde a década de 1990 em pacientes com EAP cardiogênico, deve ser iniciado com pressão de 5 e 10 cmH2O, podendo alcançar no máximo 12,5 cmH2O. O Binível beneficia em especial os pacientes com hipercapnia associada à hipoxemia onde a pressão inspiratória inicial deve estar entre 8 e 10 cmH2O, podendo chegar ao máximo de 12,5 cmH2O.(17)

O mais importante preditor de sucesso terapêutico imediato (alcançando-se SatO2 maior que 95% em 60 minutos) é a habilidade de se reduzir a pressão arterial entre 15% a 30% em 15 a 30 minutos. Isso representa uma diminuição da resistência vascular sistêmica e contribui para uma rápida arteriodilatação, sendo o objetivo primário do tratamento do EAP(18).

Vários estudos foram realizados sobre a utilização da VNI e seu efeito em pacientes com EAP.

Park et al. compararam diferentes formas de suporte respiratório não invasivos (oxigenoterapia, CPAP e BiPAP) no tratamento do EAP. O grupo BiPAP apresentou maior PaO2 e menor freqüência respiratória e, no grupo oxigênio, houve um aumento na PaCO2 e redução do pH (p < 0,05). A taxa de entubação foi de 40% no grupo oxigênio, 33% no grupo CPAP, sendo que nenhum paciente no grupo BiPAP foi entubado (p < 0,05). Os autores concluíram que o BiPAP mostrou-se efetivo no tratamento do EAP, acelerando a recuperação dos sinais vitais e dos dados gasométricos e evitando entubações(19).

Masip et al., compararam o benefício de BiPAP versus oxigênio convencional no tratamento do EAP. O resultado obtido foi uma taxa de entubação de 5 e 33% nos grupos BiPAP e oxigênio, respectivamente (P = 0,037). O tempo médio de resolução do EAP foi de 30 minutos no grupo com VNI e 105 minutos no grupo O2 (P = 0,002). O dado adicional de regressão logística mostrou ser o BiPAP mais eficiente nos pacientes com hipercapnia, com raio X de tórax com mais alterações de EAP e com classe funcional prévia de insuficiência cardíaca congestiva (ICC) mais grave. Os autores concluíram que o BiPAP pode ser usado no manuseio de EAP e sugerem que os pacientes que não evoluírem bem com 30 minutos de tratamento de oxigênio devem receber VNI para facilitar o controle e a resolução do EAP.(20)

Gray et al., comparou a eficácia entre os modos de VNI e a oxigenoterapia em 1.069 pacientes com EAP e concluíram que as pressões fornecidas pela VNI, seja com CPAP ou BiPAP, promovem uma melhora rápida do esforço respiratório e dos distúrbios metabólicos quando comparados à terapia-padrão de oxigenoterapia. No entanto, estes efeitos não resultam em melhores taxas de sobrevivência. Recomenda-se que a ventilação não invasiva deve ser considerada uma terapia adjuvante em pacientes com EAP cardiogênico que tem dificuldade respiratória grave ou cuja condição não melhorar com terapia farmacológica.(21)

O estudo de Winck et al. também avaliou o emprego do CPAP e/ou ventilação não invasiva com pressão positiva (NIPPV) no tratamento do EAP, e demonstrou resultados satisfatórios na redução da necessidade de intubação endotraqueal e dos níveis de mortalidade; no entanto, foram associados ao maior risco para ocorrência de efeitos adversos, tais como o infarto agudo do miocárdio (IAM). Mostrou também que o CPAP tende ser mais barato e mais fácil de usar e implementar na prática clínica.(22)

CONCLUSÃO

O presente estudo permitiu concluir que a VNI é uma técnica de grande utilidade no tratamento de pacientes com insuficiência respiratória, sobretudo o EAP, pois melhora a troca gasosa, melhora os quadros de acidose respiratória pulmonar, mecânica respiratória, os sintomas de dispneia, reduzindo a necessidade de intubação endotraqueal, com a exclusão de riscos associados a ventilação mecânica invasiva e a redução do tempo de internação.

No que diz respeito ao modo ventilatório, os benefícios encontrados foram: a melhoria da hipoxemia e hipercapnia permissiva; a normalização do pH e índice de oxigenação; redução da frequência cardíaca, da frequência respiratória e a incidência de intubação endotraqueal. A maioria dos estudos têm relatado que os pacientes ventilados com BiPAP apresentaram a mais rápida melhora de todos os parâmetros, reduzindo de forma mais significante o trabalho ventilatório e a fadiga do que o CPAP.

Conclui-se que existem diferenças em relação ao método de suporte ventilatório, por isso novos estudos sobre os modos de assistência ventilatória não-invasiva com pressão positiva devem continuar, a fim de destacar seus potenciais benefícios no tratamento de pacientes com EAP.

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