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Nas últimas décadas as doenças cardiovasculares estão entre as principais causas de morte, e o número de cirurgias cardíacas vem aumentando no mundo consideravelmente (Silva et al, 2009) tanto nos países desenvolvidos como também vem crescendo de forma epidêmica nos países em desenvolvimento (Renault et al, 2008).

Apesar dos avanços nas cirurgias cardíacas, as complicações pulmonares vêm sendo muito freqüentes em pacientes submetidos a cirurgias cardiovasculares. (Santos et al, 2010)

As complicações cirúrgicas no pós-operatório permanecem expressivas (Renault et al, 2008), despontando entre elas, as complicações pulmonares (Silva et al, 2009), que representam uma importante causa de morbidade e mortalidade (Coimbra et al, 2007), destacando tempo prolongado no período de internação hospitalar e aumento nos custos hospitalares (Santos et al, 2010).

A mecânica respiratória dos pacientes em ventilação mecânica e avaliada pelas medidas das complacências, da resistência pulmonar e das trocas gasosas (Blattner, 2008). Diversas alterações pulmonares, como o derrame pleural, atelectasia, pneumonia (Santos et al, 2010), dispnéia, broncoespasmo, hipercapnia, pneumotórax, podem influenciar a mecânica respiratória (Cavenaghi et al, 2011) e as trocas gasosas nas cirurgias cardíacas, podendo aumentar o risco de complicação pulmonar no pósoperatório (Ambrozin & Cataneo, 2005).

Estudos vêm demonstrando que o manejo da assistência ventilatória mecânica durante e após a anestesia são fatores determinantes nas complicações pulmonares. (Muller et al 2006).

As complicações no pós-operatório, muitas vezes, são decorrentes de doenças associadas a fatores pré-operatórios, como idade avançada, sexo, disfunção ventricular esquerda, tipo de cirurgia, doenças pulmonares prévias, insuficiência cardíaca congestiva, infarto recente do miocárdio, insuficiência renal, cirurgias associadas, reoperações e obesidade (Ambrozin & Cataneo, 2005). Fatores intra-operatórios, como o tempo de circulação extracorpórea, a manipulação cirúrgica e o número de drenos pleurais também podem interferir na função pulmonar, podendo comprometer a mecânica respiratória e as trocas gasosas (Lopes et al, 2008).

Tendo em vista o quadro de disfunção pulmonar associado à cirurgia cardíaca e suas possíveis repercussões (Renault et al, 2008), a fisioterapia respiratória tem se mostrado bastante eficaz no manejo do paciente cirúrgico terapêutica, principalmente objetivando minimizar ou prevenir as alterações e complicações pulmonares. (Blattner, 2008)

Para os fisioterapeutas, o início do desmame e a descontinuidade da assistência ventilatória mecânica são fatores primordiais de tratamento nas Unidades de Terapia Intensiva (Muller et al 2006), o objetivo da fisioterapia respiratória é freqüentemente utilizada (Cavenaghi et al, 2011) na prevenção de complicações pulmonares como: manter as vias aéreas livres de secreções brônquicas e os pulmões expandidos (Santos et
al 2010).

Após a extubação, inicia-se uma fase importante do atendimento fisioterapêutico com o objetivo primordial de manutenção de ventilação espontânea no paciente, evitando o retorno à prótese ventilatória. (Muller et al 2006).

Métodos utilizados na prevenção de complicações respiratórias no pósoperatório incluem a retirada precoce do paciente do leito, deambulação, estímulo à respiração profunda, uso de inspirômetros de incentivo e tosse. No entanto, muitas vezes, estes métodos não são eficazes, necessitando do auxílio de outros métodos que utilizam pressão positiva. (Lopes et al, 2008)

A ventilação mecânica não-invasiva (VMNI) é um método de fácil aplicabilidade, que não se utiliza de invasão à via aérea, tem como objetivo melhorar a ventilação alveolar e a troca gasosa (Lopes et al, 2008), aumentar os volumes pulmonares, diminuir o trabalho respiratório, diminuir o tempo de ventilação mecânica (Barros et al, 2010), evitando a reintubação, e, como conseqüência, abreviar o tempo de internação na Unidade de Terapia Intensiva (Coimbra et al, 2007).

O objetivo deste estudo é realizar uma revisão de literatura sobre os benefícios do uso da VMNI preventiva no pós-operatório imediato de cirurgia cardíaca, e sua eficácia na reversão da disfunção pulmonar.

METODOLOGIA

A revisão de literatura foi realizada, utilizando-se estratégia de dados de diferentes técnicas de fisioterapia respiratória, utilizadas no pós – operatório de cirurgias cardíacas e sua efetividade na reversão da disfunção pulmonar, tendo como referências publicações em português. A pesquisa foi realizada através das bases do BIREME, SciELO, LILACS, PUBMED e Google cujos descritores foram cirurgia torácica, exercícios respiratórios, modalidades de fisioterapia, complicações pós-operatórias, revascularização do miocárdico e ventilação mecânica não – invasiva.

Artigos publicados de 1997 até 2011 foram analisados sistematicamente, com o objetivo de realizar uma revisão de literatura e atualizar os conhecimentos sobre os benefícios da VNI no pós – operatório de cirurgias cardíacas e a efetividade na reversão de complicações pulmonares. Foram incluídos no estudo: 1 estudo de Análise Retrospectiva, 1 Estudo Prospectivo, 11 Ensaios Clínicos Randomizados, 1 Estudo Quantitativo, Prospectivo e Randomizado, 8 Revisão de Literatura, 1 Estudo Prospectivo, Experimental Randomizado, 1 Estudo Prospectivo Randomizado Controlado, 2 Estudo de Coorte, Prospectivo e 1 Relato de Caso, totalizando 28 artigos para a revisão desse artigo.

RESULTADOS

Com base na pesquisa bibliográfica foram selecionadas as publicações que atendiam aos critérios de inclusão no estudo. Para melhor entendimento foi criado o quadro 1.

Quadro 1: Seleção de artigos.

Foram encontrados 44 estudos, porém apenas 32 preencheram os critérios de inclusão. Os 12 estudos foram excluídos por não se tratar de Cirurgia Cardíaca ou por não comparar técnicas de fisioterapia com o uso de VNI, porém utilizados como embasamento teórico.

Dentre os artigos selecionados, a VNI foi utilizada em onze, CPAP em cinco, fisioterapia convencional em oito, Incentivadores Respiratórios em três. As amostras variaram de 1648 a 10031 pacientes, totalizando 470. Todos submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio, totalizando em 19 artigos. Os outros 13 artigos se basearam em cirurgia cardíaca de troca de válvula cardíaca.

Observou-se que existem muitas diferenças relacionadas à metodologia dos estudos. Os protocolos empregados diferem em relação ao número de repetições das técnicas e duração das mesmas, bem como ao momento em que elas foram iniciadas no PO. Outro agravante verificado é a iversidade de horários e dias de reavaliação no PO, o que dificulta a comparação entre os estudos.

DISCUSSÃO

No pré-operatório o paciente deve ter uma atenção mais redobrada, pois devidos ao seu preparo pode influenciar na sua possível e rápida recuperação no pós-operatório da cirurgia cardíaca (Lopes & Junior, 2004). Devemos colher às informações como a história prévia se tem alguma doença pulmonar como, por exemplo, doença obstrutiva crônica (DPOC), obesidade entre outras, para uma boa recuperação no pós-operatório
(Mazullo Filho, 2010). Devem receber todas as orientações sobre o processo da cirurgia e sua chegada na UTI no pós-operatório, e sua importância dos exercícios respiratórios e a deambulação precoce. (Arcêncio et al,2008)

A fisioterapia respiratória tem sido empregada profilaticamente em pacientes submetidos a cirurgias cardíacas com o objetivo de reduzir o risco de complicações pulmonares, como a retenção de secreções pulmonares, atelectasias e pneumonia (Guizilini et al, 2005). Ao final do procedimento cirúrgico, os pacientes são transferidos sob ventilação manual a uma unidade de pós-operatório onde é instalada a VM. Depois que passa o efeito da anestesia, avalia-se o paciente para que reassuma a ventilação espontânea. (Pazzianato – Forti, 2002)

Enquanto o paciente permanece em ventilação mecânica, devem se monitorados os seguintes parâmetros FiO₂, Freqüência Respiratória, volume corrente, pressão inspiratória, PEEP, tempo inspiratório e expiratório (Barros et al,2010), Saturação,avaliar a expansibilidade torácica e ausculta pulmonar. A fisioterapia respiratória tem contribuído muito para ventilação mecânica adequada e para o sucesso no desmame. (Arcêncio et al 2008)

Os pós-operatórios das cirurgias cardíacas costumam cursar com complicações hemodinâmicas e respiratórias, complicações essas que podem ser: atelectasias, infecção respiratória e broncopneumonias. (Sena et al, 2010)

A força muscular respiratória aumenta diretamente com a melhora clínica do paciente no pós-operatório, provavelmente pela diminuição da dor em conseqüência da retirada dos drenos, pela melhora dos componentes elásticos da caixa torácica pelo processo de cicatrização (Coimbra et al, 2007). Depois da retirada dos drenos o paciente melhora seu grau de mobilidade atingindo melhor postura, diminuindo, conseqüentemente, o grau da fraqueza muscular respiratória e melhorando seu mecanismo de ação. (Romanini et al, 2007)

Segundo Trevisan (2006) a função do pulmão no pós-operatório de cirurgia cardíaca, esta sempre prejudicada devido a vários fatores característicos da cirurgia que irão predispor o paciente as complicações pulmonares. Segundo Morsch et al (2009) a fisioterapia e de suma importância tanto no pré e no pós-operatório de cirurgia cardíaca, onde o objetivo e minimizar as complicações respiratórias.

A intervenção da fisioterapia no pós-operatório que engloba várias técnicas que vem ajudando a minimizar as complicações pulmonares, como uso dos padrões ventilatório, deambulação precoce, cinesioterapia, uso da ventilação não invasiva entre outras, essas técnicas utilizadas variam de acordo com os pacientes e suas complicações pulmonares adquiridas pós cirurgia cardíaca. ( Auler Junior et al, 2007)

As alterações funcionais pulmonares identificadas nos pacientes submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica dependem de vários fatores, como a função pulmonar pré-operatória, as co-morbidades associadas (obesidade, tabagismo, sedentarismo, idade) (Romanini et al, 2007), o tipo e o tempo de cirurgia, a necessidade ou não e o tempo de utilização da circulação extracorpórea, a intensidade da manipulação cirúrgica e a presença de drenos pleurais. (Arcêncio et al 2008)

Outros fatores que podem interferir na função pulmonar é a incapacidade respiratória leva retenção de secreção, colapso lobular ou lobar e infecção, requerendose a permanência do paciente por mais tempo na UTI e no hospital. (Alcântara& Naves-Santos, 2009)

As repercussões pulmonares que ocorrem no pós-operatório de cirurgia cardíaca, como esternotomia, anestesia, presença de drenos torácicos que alteram a função da mecânica respiratória com diminuição do volume residual (VR) (Morsch et al 2009), da capacidade pulmonar total (Alcântara & Naves-Santos, 2009), capacidade vital (CV) e capacidade residual funcional (CRF), levando a atelectasias, alteram a relação ventilação/perfusão, iniciando o processo de alterações da PaCO₂, PaO₂.(Romanini et al, 2007)

Segundo Arcêncio et al (2008) em seu estudo observaram que à saturação de oxigênio (SpO₂), também sofre alterações como a hipoxemia que pode ser desencadeada pela circulação extracorpórea (CEC) que causa edema intersticial alveolar e, conseqüentemente, atelectasia pulmonar, que geralmente se localiza em bases pulmonares.

Alcântra & Naves – Santos (2009) demonstram em seu estudo que o lobo inferior esquerdo e o mais predisposto e formação de atelectasias, que podem comprometer a função respiratória. As possíveis causas são compressão do lobo durante a cirurgia, distensão gástrica, paralisia do nervo frênico, lesão pelo processo cirúrgico, acumulo de secreções e diminuição da CRF devido incisão cirúrgica.

A fraqueza da musculatura respiratória é outro mecanismo que contribui para o distúrbio ventilatório restritivo, hipoxemia e ineficácia da tosse. A função da musculatura respiratória é afetada diretamente pela incisão torácica, dor, paresia e/ou disfunção diafragmática, que favorecem deslocamento cefálico do diafragma, com redução da Capacidade Residual Funcional. (Renault et al 2009)

Embora alguns trabalhos tenham questionado sua efetividade, nos últimos anos, estudos têm demonstrado o papel da fisioterapia na redução do tempo de internação hospitalar, deslocamento de secreções, prevenção e resolução de atelectasias, melhora das trocas gasosas e melhora da força muscular inspiratória. (Sena et al, 2010)

Em seu artigo Sena et al (2010) demonstraram que a fisioterapia respiratória é parte integrante das equipes de terapia intensiva no Pós-Operatório de Cirurgia Cardíaca. Romanini et al (2007), vem confirmando que a fisioterapia é utilizada freqüentemente na prevenção de complicações pulmonares e que existem recursos utilizados para a realização da fisioterapia respiratória no pós-operatório de cirurgia cardíaca, que são: manobras de fisioterapia, pressão positiva continua na via aérea (CPAP), pressão positiva contínua em dois níveis pressóricos nas vias aéreas (BIPAP), pressão positiva expiratória (EPAP), cada uma dessas técnicas atua de forma especifica na recuperação da função pulmonar.

Silveira et al (2011) afirmam que a fisioterapia respiratória tem sido muito utilizada com o intuito de reverter ou amenizar as complicações pulmonares, pela utilização de grandes variedades das técnicas fisioterapêuticas, demonstraram que geralmente as disfunções pulmonares são revertidas nos primeiros dias de pósoperatório (PO) e que após a realização de fisioterapia respiratória, os pacientes apresentaram diminuição das áreas de atelectasia e melhora da função pulmonar no 4 dia de pós-operatório de cirurgia cardíaca.

A fisioterapia respiratória também favorece a recuperação das funções pulmonares após procedimentos cirúrgicos de grande porte, ao aumento da CRF e melhora na capacidade de difusão e o fortalecimento da musculatura respiratória. (Renault et al 2009)

Estudos mostraram que a fisioterapia desde pré até o pós-operatório é capaz de manter boas condições pulmonares, diminuindo as repercussões do prejuízo da função pulmonar. (GUIZILINI et al 2004)

O uso da VNI em pós-operatório de cirurgia cardíaca tem como o propósito de diminuir e evitar os efeitos do pós-operatório, com o também minimizar o tempo da internação hospitalar, diminuindo o número de complicações pulmonares e ate mesmo a suscetibilidade a infecções hospitalares. (Alcântara & Naves-Santos, 2009).

A ventilação não-invasiva é um método eficiente de suporte ventilatório passivo utilizado para reduzir o trabalho respiratório tentando retomar a função pulmonar normal, podendo prevenir fadiga da musculatura respiratória, reduzindo significativamente a necessidade de reintubação e a necessidade de traqueostomia, em pacientes com insuficiência respiratória, melhorando a oxigenação e diminuindo o trabalho respiratório. (Sena et al, 2010).

A VNI melhora substancialmente os índices de oxigenação e os gases arteriais em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca, minimizando as conseqüências deletérias na função pulmonar, sobretudo nas atelectasias (Leguisamo et al, 2005). A VNI também e efetiva no tratamento da hipoxemia pós-extubação e na prevenção da reintubação, em pacientes submetidos ‘ cirurgia cardíaca e abdominal. (Alcântara& Naves-Santos, 2009)

Segundo Alcântra & Neves-Santos (2009) em seu artigo o tempo de aplicação da VNI varia de 30 minutos a 16 dias, afirma que a aplicação vem promovendo a melhora da freqüência respiratória, da ventilação e da oxigenação.

Alguns estudos evidenciaram efeitos benéficos do uso de pressão positiva contínua na via aérea (CPAP) com melhora dos níveis de PaO₂ e redução da FR em pacientes com insuficiência respiratória (Burneiko et al, 2010). Pacientes com edema agudo de pulmão de origem cardiogênica se beneficiaram com BIPAP, com níveis pressóricos mais baixos que o convencional, sugerindo um efeito menor na pré-carga e menor risco de hipotensão. (sena et al, 2010)

A pressão positiva é considerada ventilação não invasiva (VNI), podendo ser realizada pelas modalidades já citadas: CPAP e BIPAP (Grudtner & Cipriano, 2005). Sua aplicação se dá pelo uso de uma interface entre o paciente e o ventilador através de máscara nasal ou facial (Scarpinella – Bueno et al, 1997). A VNI promove a diminuição do trabalho respiratório, do índice de dispnéia e aumento do volume residual, prevenindo assim a presença de atelectasias, além de favorecer o recrutamento alveolar. (Silveira et al, 2011)

Segundo Presto, Presto (2005) descrevem em seu artigo que após a extubação, a utilização do CPAP de forma intermitente, reduziria o risco de nova intubação por insuficiência respiratória, entretanto, não houve diferença entre os pacientes submetidos ao CPAP e grupo controle a fim de reverter atelectasias.

Silveira et al (2011) em seu artigo demonstraram que o CPAP contribuiu para a melhora significativa da PaO₂ em pacientes submetidos à Cirurgia Cardíaca, melhora do índice de troca gasosa e SatO₂, demonstrando eficácia na reversão da hipoxemia e na melhoria da perfusão tecidual. Em contrapartida, Mendes et al. (2005) não verificaram superioridade da VNI na modalidade CPAP, comparada à fisioterapia convencional, ao analisarem as variáveis CV, CVF, VEF1, PEF, FEF 25-75% e força muscular inspiratória no 5° PO.

Coimbra et al (2007), verificaram as respostas da aplicação da VNI em insuficiência respiratória aguda (IRpA) hipoxêmica após cirurgia cardiovascular, 70 pacientes foram randomizados em 3 modalidades: pressão positiva contínua em vias aéreas (CPAP) e ventilação com dois níveis pressóricos (PEEP + PS e BiPAP).Dentre as modalidades, evoluíram como sucesso 57,9% dos pacientes no grupo ventilador, 57,9% no bi-nível e 47,3% no CPAP.Apresentaram melhora da oxigenação, da FR e da FC durante a aplicação desta técnica.

Lopes et al (2008), objetivaram através de um estudo demonstrar os benefícios da utilização da VNI no processo de utilização da ventilação mecânica, no P.O de cirurgia cardíaca. Os pacientes foram divididos em 2 grupos, um utilizou VNI com dois níveis pressóricos após extubação por 30 minutos e o outro que fez uso apenas de cateter nasal de O₂, não houve diferença significativa na análise das variáveis dos grupos exceto para PaO₂ aonde o grupo da ventilação demonstrou melhora não havendo diferença nos valores de PaCo₂, este grupo garantiu uma melhora na oxigenação dos pacientes de pós-operatório imediato de cirurgia cardíaca comparativamente.

Arcêncio et al (2008) descrevem em seu estudo que a intervenção fisioterapêutica na reabilitação cardíaca é rotineiramente empregada em pacientes que foram submetidos a cirurgia cardíaca. A aplicação de exercícios de respiração profunda, estímulo à tosse, manobras de vibração na caixa torácica e o uso da VNI podem prevenir a deterioração da função pulmonar e reduzir a incidência de complicações pulmonares.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A cirurgia cardíaca traz muitos benefícios para o paciente que apresenta coronariopatia, porém essas cirurgias estão acompanhadas de alterações e podem apresentar complicações pulmonares. Torna-se, então, importante um acompanhamento da fisioterapia respiratória tanto no período pré como no pós-operatório.

Conclui-se então nessa revisão de literatura que pacientes submetidos a cirurgia cardíaca, tendem a apresentar complicações pulmonares e redução na força muscular respiratória no pós-operatório.

Diversos artigos comprovaram nessa revisão da eficiência da ventilação não invasiva (VNI) em pós-operatório de cirurgia cardíaca. A utilização de procedimento vem comprovando a diminuição do índice de dispnéia e aumento do volume residual, reduzindo ou prevenindo as complicações pulmonares.

Existem várias técnicas de fisioterapia respiratória que pode se usadas em pacientes de cirurgias cardíacas, esse acompanhamento da fisioterapia e fundamental tanto no pré quanto no pós-operatório, porém não há na literatura um consenso sobre qual técnica e mais eficaz no tratamento das complicações pulmonares.

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