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Os benefícios da estimulação motora precoce em prematuros na unidade de Terapia Intensiva Neonatal

Os benefícios da estimulação motora precoce em prematuros na unidade de Terapia Intensiva Neonatal

Introdução

O desenvolvimento do ser humano é contínuo, dinâmico e progressivo, onde ele adquire e aperfeiçoa habilidades.  A primeira infância é um período muito importante para esse desenvolvimento¹.

O amadurecimento neurológico, habilidades afetivas, motoras, cognitivas e social do recém-nascido(RN), tem início na vida uterina². Quando o feto se encontra no ventre materno, ele recebe estímulos táteis em contato com a parede do útero, estímulos vestibulares pelo movimento do corpo da mãe e por suas próprias trocas de posições e estímulos
proprioceptivos. E, na maior parte do tempo ele dorme, contribuindo para que o seu organismo, que se encontra em desenvolvimento, tenha a capacidade de receber os diversos estímulos de forma adequada e controlada a partir do seu nascimento³. Entre o sexto mês de gestação até os dois anos de vida de uma criança ocorre a maior progressão cerebral2. Porém nem todas as gestações são a termo, vários são os casos de nascimento de bebês prematuros,
nascidos antes de 37 semanas, que são classificados de acordo com a idade gestacional(IG) a saber: prematuros extremos com menos de 28 semanas, muito prematuros entre 28 e 32 semanas e prematuros tardios entre 32 e 37 semanas de IG⁴.

O prematuro pode apresentar baixo peso ao nascimento (abaixo de 2500 g), muito baixo peso (abaixo de 1500g) e extremo baixo peso (inferior a 1000g)5. A prematuridade é classificada, também, como espontânea, quando há trabalho de parto espontâneo ou eletiva, quando há indicação médica, sendo que esta corresponde de 20% a 30% dos partos prematuros. Recém-nascidos pré-termos (RNPT) têm 50 vezes mais chances de morte do que aqueles que nascem a termo, e por causa da imaturidade do sistema anátomo–fisiológico precisam de internação hospitalar para se adaptarem a vida extrauterina6.

Devido a interrupção no processo de maturação cerebral, os prematuros estão mais propensos a terem atraso no desenvolvimento motor e, como conseqüências, se têm incapacidades comportamentais, cognitivas e funcionais². A sepse neonatal é outro fator de risco que contribui para o atraso do desenvolvimento, podendo levar à paralisia cerebral e até mesmo a óbito7.

Cerca de 13 milhões de nascimentos prematuros ocorrem, por ano, em todo o mundo, sendo em maior parte quase 11 milhões (85%) na África e Ásia e a menor concentração na Europa (6,2%). O Brasil se encontra entre as 10 nações com maior número de nascimentos prematuros segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS)8 . A principal causa de mortalidade no Brasil está relacionada ao nascimento prematuro com cerca de 11,7%, por condições perinatais9.

Condições socioeconômicas, número reduzido ou ausência de consultas pré-natais, algumas doenças maternas como diabetes e hipertensão, condições nutricionais precárias, uso de drogas, são alguns dos fatores que ocasionam o nascimento de bebês prematuros e quanto menor peso ao nascimento, maiores serão as chances de mortalidade desses neonatos10,11. Mulheres com gestação gemelar tem um risco aumentado em ter parto prematuro, sendo que
40% nascerão espontaneamente antes das 37 semanas de gestação12. Quanto mais fatores associados, maiores serão as chances de ter parto prematuro e haverá a necessidade desses recém-nascidos irem para a Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN)10. No Brasil a maior prevalência de internações na UTIN, é pelo nascimento prematuro, antes de 37 semanas de gestação 13.

As Unidades de Terapia Intensiva Neonatais dispõem de equipamentos sofisticados que ajudam na sobrevivência dos neonatos que precisam de cuidados especiais. Porém tanta tecnologia acarreta em mudanças ambientais, tais como: altos níveis de ruído, luminosidade ininterrupta, trabalho em ritmo intenso, dentre outros fatores que comprometem o desenvolvimento do recém- nascido14, favorecendo, assim, alterações cognitivas, sensoriais e
motoras15. Como são realizados procedimentos invasivos, que geram dor e desconforto ao neonato, a UTIN se torna um ambiente estressor e isso impacta negativamente no desenvolvimento cerebral dos recém-nascidos16.

A UTIN é composta por equipes multidisciplinares incluindo, dentre outros, o Fisioterapeuta que, utilizando de tratamentos fisioterapêuticos, tem como objetivo principal contribuir para a redução da morbidade neonatal, além de reduzir o tempo de hospitalização e, em conseqüência, os custos hospitalares17.

Geralmente os prematuros apresentam sinais que, em muitos casos, demandam intervenção fisioterapêutica, tais como: hipotonia global proporcional ao grau de prematuridade, diminuição do padrão flexor e da linha média, abdução e extensão de membros, limitação dos movimentos e comprometimento dos reflexos primitivos18, podendo
agravar-se com a imobilidade que afeta os órgãos e sistemas cardiovasculares, respiratório, urinário, gastrointestinal e cutâneo19.

A fisioterapia auxilia na prevenção e tratamento de problemas cardiopulmonares, musculares e circulatórios, diminuindo a chance de complicações, além de ser uma intervenção segura, viável e bem tolerada20. A estimulação cinestésica, tátil e vestibular ajuda e mantêm o desenvolvimento, assistindo no tratamento da doença metabólica óssea, na diminuição da dor, no ganho de peso, na estabilização do padrão motor, do tônus e do trofismo muscular, além de incentivar o desenvolvimento neuropsicomotor21.

A intervenção motora se dá pela dissociação de tronco, rolamento, alongamento, posicionamento em posturas flexoras, mudança de decúbitos, entre outros, que previnem as úlceras de pressão e as deformidades da cabeça, sendo necessária a mudança no intervalo de uma a três horas, contribuindo para a normalização de tônus, estimulação proprioceptiva, inibição de padrões patológicos, prevenção de alterações musculoesqueléticas e estimulação dos receptores nos fusos musculares22, 23.

Os recursos terapêuticos devem ser utilizados para o melhor posicionamento do recém-nascido, sempre intensificando o padrão flexor, estimulando-os para a linha média e promovendo um estado de organização para esses prematuros24.

Mas para que se tenha uma intervenção motora, é necessário que se faça uma avaliação do neonato, com o objetivo de identificar se há ou não presença de reflexos e reações posturais de acordo com o seu desenvolvimento motor, para que se possa planejar uma intervenção precoce adequada25.

Ressalta a importância na monitorização dos parâmetros vitais dos prematuros durante a intervenção da estimulação, identificando o comportamento desses RNs para evitar algum efeito indesejável26.

O objetivo dessa revisão foi verificar na literatura os benefícios da estimulação motora precoce em recém- nascidos prematuros internados na unidade de terapia intensiva neonatal.

Medotologia 

Foi realizada uma busca de artigos publicados no Scielo, Medline, Lilacs e Google Acadêmico, utilizando os seguintes descritores nos idiomas português e inglês: Estimulação Precoce/ Early Stimulation ; Unidade de Terapia Intensiva Neonatal/ Neonatal Intensive Care Unit; Fisioterapia Motora/ Motor Physiotherapy; Recém-Nascidos/Newborn e
Prematuro/Premature. Para a inclusão, os artigos deveriam ter sido publicados nos últimos 5 anos. Foram encontrados 17 artigos, depois da leitura foram excluídos 9 artigos, pois não se encontravam no critério estabelecido. Foram então selecionados 8 trabalhos para essa revisão bibliográfica.

Resultados

Foram selecionados os artigos que tinham por objetivo a estimulação motora precoce em prematuros dentro de uma unidade de terapia intensiva neonatal. Ao realizar a pesquisa, foi encontrado um pequeno número de trabalhos com as palavras-chave escolhidas para a revisão bibliográfica no período de 2014 a 2019. Os estudos encontrados estão relacionados na tabela abaixo.

Discussão

Demonstrou-se nesse estudo de ensaio clínico randomizado e prospectivo22 , composto por 8 RNP de baixo peso, com quadro clínico indicativo de displasia broncopulmonar, onde se formaram 2 grupos, sendo G1 composto por 3 RN/lactentes que receberam apenas fisioterapia respiratória e o G2 composto por 5 RN/lactentes que receberam tratamento com fisioterapia respiratória e motora. O G2 teve como fisioterapia motora, dissociação de cinturas,
alongamento de extensores de membros superiores e inferiores, alcances e chutes alternados, mobilizações articulares, estímulos de sucção e procura e finalizada com posicionamento em prono. Foi realizada a fisioterapia motora uma vez por dia, de segunda a sexta-feira, com duração de 20 minutos e repetições de 5 a 10 vezes para cada exercício, sendo respeitado o estado de sono e vigília e realizado com no mínimo de 1 hora após a dieta. Observou-se como benefício da fisioterapia motora no G2, a redução da FR, FC, desconforto respiratório e dor, aumento da SatO2 e um leve aumento na temperatura corporal, sem prejuízo para os pacientes em comparação com o G1.

No estudo de Amaral26, quase experimental, comparativo, quantitativo, foram incluídos 30 bebês saudáveis, sendo 13 do gênero feminino e 17 do gênero masculino com idade gestacional entre 32 a 36 semanas. Foram realizados os posicionamentos de decúbitos dorsal, lateral direito, esquerdo e ventral, durante 5 minutos em cada posição. Foi registrado a FC e a SatO2, 10 minutos antes da intervenção e 10 minutos depois do fim do tratamento. Como resultado, houve uma diminuição da FC e um aumento da SatO2. O posicionamento contribui para uma melhor organização, maturação e estabilização do prematuro que é fundamental para o seu desenvolvimento.

Nesse estudo piloto27, realizado com 25 prematuros nascidos com menos de 35 semanas, foram feitas mensurações no nível de cortisol antes e depois de uma sessão de exercício. Foram avaliadas a escala para dor, frequência cardíaca e saturação de oxigênio antes, durante e após uma sessão de exercício assistido, baseado no protocolo de Moyer Mileur et al, que consiste em exercícios de flexão e extensão de extremidades superiores e inferiores cinco vezes em cada articulação, cotovelo, ombro, tornozelo, joelho e quadril, nesta ordem, por 5 minutos todos os dias. Antes do início do exercício foram coletadas amostras de saliva repetindo as coletas ao término do procedimento. No estudo não foi encontrada diferença no nível de cortisol antes e após o exercício, exceto uma diminuição do cortisol salivar aos 30 minutos depois de finalizada a atividade, sugerindo a não ocorrência de estresse, causado pelo exercício, aos prematuros. O exercício assistido foi bem tolerado em prematuros de 28 a 34 semanas de gestação. Observa-se que o exercício físico regular assistido tem- se mostrado promissor para melhoria no conteúdo mineral ósseo e crescimento
esquelético nos prematuros.

Na revisão integrativa de Jandta et al28, buscaram na literatura ensaios clínicos randomizados a respeito da fisioterapia motora nos recém-nascidos prematuros sobre a prevenção e o tratamento da osteopenia da prematuridade. Exercício passivo nas articulações de membros superiores e inferiores, associados a compressões articulares e posicionamento teve como efeito o ganho de peso, aumento do conteúdo mineral, sendo positivo no
crescimento ósseo dessa população de prematuros e no aumento da massa muscular.

Nessa revisão de Patrícia Duarte et al29, o fisioterapeuta que atua na área neonatal tem por objetivo estimular e facilitar o sistema neuromuscular e proprioceptivo, o que ajuda a acelerar o ganho de peso, o comportamento autorregulatório e a prevenção de anormalidades musculoesqueléticas. Exercícios passivos de flexão e extensão e compressões suaves influenciam diretamente na melhora do crescimento ósseo e aumento de peso, sendo um
instrumento muito importante na mineralização óssea, prevenindo a osteopenia da prematuridade.

No estudo de controle randomizado de Litmanovitz et al30 foram selecionados 34 prematuros de muito baixo peso, divididos em três grupos. Para exercício assistido duas vezes ao dia (n=13), para exercício assistido uma vez ao dia (n=11) e de nenhuma intervenção (n=10). Foram realizados exercícios de flexão e extensão cinco vezes, no pulso, cotovelo, ombro, tornozelo, joelho e quadril, no tempo total de 10 minutos para cada sessão. A força óssea foi medida no início e após 2 e 4 semanas. Em todos os grupos houve um aumento da força óssea, com maior significância no grupo que fazia exercícios assistidos duas vezes ao dia. Exercícios assistidos podem diminuir o risco de osteopenia da prematuridade e futuras fraturas nos prematuros de muito baixo peso ao nascimento.

Foram selecionados 30 RNPT no estudo de Tedesco et al31 para se submeterem a estimulação sensório-motora, com dissociação passiva de tronco, chutes e alcances alternados passivos, estímulos tátil na cabeça e face dos bebês e posicionamento de decúbito dorsal por 10 minutos e teve como resultado uma melhora na frequência respiratória e na saturação de oxigênio, não havendo prejuízo na frequência cardíaca, no BSA e no peso corporal desses prematuros.

Revelou-se nesse protocolo de posicionamento32, que, em prematuros, o decúbito dorsal previne deformidades craniofaciais e minimiza o risco de apnéia, que a posição lateral facilita mão-boca e linha média que contribui para o desenvolvimento e a posição prona diminui o nível de cortisol salivar, a frequência respiratória e o escore de sono de Brazelton reduzindo, assim, o estresse e conferindo estabilidade fisiológica aos neonatos.

Conclusão

Diante da quantidade de estudos encontrados, essa revisão contribui para fortalecer a prática frequente da estimulação motora precoce em prematuros, que se encontram internados na unidade de terapia intensiva neonatal, trazendo, dentre outros benefícios, a melhora dos parâmetros fisiológicos, prevenção das deformidades musculoesquelético e da osteopenia da prematuridade, que são fatores importantes para o desenvolvimento do recém-nascido prematuro, além de contribuir para o menor tempo de permanência em ambiente hospitalar.

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Artigo públicado em: 29/04/2021



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