Digite sua palavra-chave

post

O uso do heliox como medida de tratamento nos pacientes com resistência ao fluxo aéreo

O uso do heliox como medida de tratamento nos pacientes com resistência ao fluxo aéreo

Introdução

A asma é uma doença crônica mais comum na infância, segundo ralatos desde a década de 70, a incidência , prevalência , morbidez e mortalidade vem aumentando. E este aumento é desproporcional afetando mais as crianças que vivem nas grandes cidades e em ambientes de baixa renda.

É uma desordem inflamatória crônica das vias aéreas levando indivíduos suscetíveis a dispnéia, tosse, aumento da pressão transpulmonar, devido a broncoconstrição reativa. Crianças ou adultos com asma buscam atendimento freqüentemente nos departamentos de emergência normalmente por cuidado irregular da doença ou seu desconhecimento. A causa mais comum de fracasso respiratório nestes pacientes é a ventilação ineficaz causada por uma combinação de obstrução severa ao fluxo e fadiga muscular. O fracasso é descoberto pela retenção de gás carbônico ( maior que 60 mmHg ) e diminuição da oxigenação sangüínea ( menor que 75 mmHg ).

Tanto em pacientes adultos como em crianças ,a administração de glicocorticóides e broncodilatadores por via inalatória apresenta vantagens quando comparado com a administração sistêmica, quer seja via oral ou parenteral, no tratamento de crises de broncoespasmo,3. Apesar destes maiores benefícios, alguns estudos tem demonstrado ou estimado que apenas uma pequena fração do fármaco inalado (entre 3 e 10%) atinge a via aérea inferior. Aceita-se também que, quanto mais intensa é a obstrução da via aérea inferior menor será a deposição de fármacos inalados neste local e, consequentemente, mais rebelde à terapêutica torna-se à crise. Este baixo aproveitamento dos broncodilatadores via inalatória esta relacionado, entre outras, ao pequeno volume corrente destes pacientes, assim como ao diminuto diâmetro de suas vias aéreas inferiores, que provoca um fluxo turbulento e, assim, dificulta a distribuição destes fármacos nas vias aéreas inferiores.

Na tentativa de aumentar a eficácia das nebulizações no tratamento da crise aguda de asma na infância, no final da década de 80 implementou-se o uso de doses mais generosas de B2-adrenérgicos (aumento de 50 para 150 g/kg de salbutamol), sem aumento de seus paraefeitos. No início da década de 90 pode-se comprovar também, que as crises de asma aguda em crianças apresentava melhor evolução quando eram diminuídos os intervalos entre as nebulizações (até 3 nebulizações por hora, em um período de 1 a 2 horas). A justificativa para a melhora observada com estes aumentos na dose e diminuição dos intervalos baseava-se em que, especialmente, as crianças pequenas acometidas com crise aguda de asma apresentam dificuldades no aproveitamento e deposição de B2-adrenérgicos administrados por via aerosol.

A despeito dos avanços no conhecimento e tratamento das crises de asma, tem-se observado nos últimos anos um aumento no número de admissões e readmissões de crianças com crises severas de broncoespasmo. Nestas crises agudas de broncoespasmo rebeldes à terapêutica convencional, tem sido preconizado com uma freqüência cada vez maior a infusão de beta-adrenérgicos endovenosos, apesar de seu maior potencial tóxico.

Para compensar o baixo aproveitamento dos beta-adrenérgicos administrados por nebulização em crianças com crise de broncoespasmo, o enfoque mais estudado pelos diversos investigadores tem sido aumentar a dose administrada, diminuir os seus intervalos ou ainda alterar a via de administração. Por outro lado poderíamos nos perguntar se, nesta mesma situação, utilizando-se um veículo com uma densidade menor que o ar e o oxigênio, não poderíamos vencer este fluxo turbulento das vias aéreas e liberar quantidades maiores de beta-adrenérgicos nos brônquios destes pacientes?

Propriedades do Hélio

O Hélio é um gás inerte não combustível, atóxico, incolor e inodoro. É o primeiro membro do grupo dos gases nobres, encontrado em uma concentração de 0.0004% volumes na atmosfera ao nível do mar. Suas propriedades físicas são responsáveis pelos efeitos benéficos notados nos tratamentos em pacientes com problemas pulmonares. O Hélio tem menor gravidade específica em relação aos outros gases com exceção do hidrogênio que, por sua vez, é mais combustível. Além da baixa gravidade, o hélio também apresenta baixa densidade e viscosidade menor que os outros gases (viscosidade em torno de 1/1000 em relação ao hidrogênio). O nitrogênio tem uma densidade sete vezes maior que a do hélio e, a mistura de 80% de hélio com 20% de oxigênio tem um terço da densidade do ar respirado normalmente. O hélio apresenta ainda, condutividade térmica extremamente alta, cerca de 600 vezes superior a do cobre, em temperatura ambiente e, de 4 a 6 vezes superior a densidade do nitrogênio. O CO2 se difunde 4 a 5 vezes mais rápido através de uma mistura hélio/oxigênio do que nitrogênio/oxigênio.

Em pacientes com asma a resistência ao fluxo aéreo é aumentada pela obstrução das vias aéreas fazendo com que o fluxo aéreo fique turbulento. Como o hélio é um gás de baixa densidade, diminui a probabilidade de fluxo aéreo turbulento através das vias aéreas estenosadas, desta forma neutralizando o efeito do aumento da resistência pois a pressão transpulmonar requerida na obtenção de um adequado volume total é meno,4. Stillwell e seus colegas (1989) descreveram vários benefícios da baixa resistência do fluxo aéreo (Fig. 1 e 2 ) incluindo a diminuição do trabalho respiratório, colapso aéreo minimizado além de menor hiperinsuflação. Estas mudanças puderam levar a prevenção da fadiga dos músculos respiratórios e subsequente diminuição dos casos de insuficiência respiratória aguda(5).

Durante todos estes anos de sua utilização clínica, sucederam-se alguns relatos isolados que comprovam que a mistura de Heliox é também eficaz em situações como: crises severas de broncoespasmo em pacientes adultos,, doenças da membrana hialina do recém nascido, displasia broncopulmonar, inclusive na ventilação mecânica de patologias obstrutivas ou com baixa complacência. Nestes estudos pode-se observar uma melhora no fluxo expiratório e melhora do pulso paradoxal em pacientes com asma aguda severa, diminuição das pressões de pico inspiratório e melhora na ventilação em pacientes submetidos a ventilação mecânica.

Para ser efetivo, tem que se usar alta concentração do gás Hélio (80% helio:20 oxigênio) e, a mistura de hélio e oxigênio precisa ser umedecida e aquecida para evitar excessiva perda de calor. O hélio é capaz de conduzir medicamentos aerossóis até as menores vias aéreas podendo auxiliar no tratamento de pacientes durante crises asmáticas que, normalmente, acumulam medicação principalmente em vias aéreas superiores.

Na maioria dos trabalhos estudados são usados como parâmetros para tratamento com Heliox o pulso paradoxal, a freqüência respiratória, freqüência cardíaca, pressão sangüínea e valores da oximetria de pulso.

Por pulso paradoxal(7) entenda-se: efeito hemodinâmico na queda exagerada da pressão arterial (PA) durante uma inspiração laboriosa ou, trabalho inspiratório (ocorre a diminuição da pré carga no ventrículo esquerdo com aumento da pós carga do ventrículo direito, aumento da pressão pleural que se torna mais positiva levando ao aumento do pulso paradoxal).

O pulso paradoxal é a maneira mais objetiva de mesurar e, assegurar a severidade da obstrução das vias aéreas, podendo também ser usada para determinar a eficácia do tratamento de pacientes asmáticos. Um pulso paradoxal normal é de 6 a 10 mmHg e quando muito aumentado pode indicar fadiga dos músculos inspiratórios. Um pulso paradoxal de 20mmHg ou mais pode indicar uma severa obstrução de vias aéreas.

Nas primeiras 24 horas com uso de Heliox, todos os parâmetros de avaliação, principalmente em pacientes pediátricos, devem ser observados a cada duas horas.

Histórico

O Hélio foi descoberto em 1868 por Pierre Janssen durante um eclipse solar. Misturas de Hélio e Oxigênio foram introduzidas na comunidade médica em 1934(8) usadas nos tratamentos de lesões obstrutivas da laringe, traquéia e vias aéreas de uma forma geral, foi utilizado por Barach para tratar asma, porém sua aceitação não se difundiu. O Hélio continuou a ser usado terapeuticamente na década de 40 quando o uso de broncodilatadores e agentes mucolíticos se apresentaram muito eficazes. Desde esta época o hélio tem sido usado como agente investigador.

Mais recentemente, misturas de Hélio e Oxigênio voltaram a ser utilizadas. Gluck e colaboradores9 (1990) estudaram 7 paciente que haviam sido entubados por insuficiência respiratória aguda e que foram ventilados com sucesso com uma mistura de 60% de hélio e 40% de oxigênio. A duração média destas entubações foi de 6.3 horas conseguindo-se uma rápida diminuição nas pressões das vias aéreas, com redução da retenção de CO2 além da acidose que foi resolvida em todos os pacientes sem a ocorrência de efeitos colaterais, este trabalho foi desconsiderado por não utilizar grupo randomizado não comprovando assim sua eficácia.

Em 1992, Fleming e seus colaboradores estudaram os efeitos do Hélio na função pulmonar em 30 adultos saudáveis. Eles usaram uma mistura de 80% de hélio com 20% de oxigênio respirados normalmente ou por 5 minutos com uma resistência. Testes de função pulmonar mostraram uma significante melhora em voluntários que usaram a resistência mostrando que o Hélio pode melhorar o fluxo aéreo mediante grande resistência de vias aéreas.

Um dos muitos estudos sobre os efeitos do Hélio em pacientes pediátricos foi feito por Elleau, Galperine, Guenard e Demarquez(10) em 1993. Foram estudados 31 pacientes prematuros com Síndrome da angústia respiratória (RSD). Alguns pacientes foram ventilados com 78% de hélio e 22% de oxigênio num período de 8 dias enquanto outros usaram a mistura de 78% nitrogênio e 22% oxigênio. Aqueles que usaram a mistura de Heliox necessitaram de uma menor concentração de oxigênio além de um menor tempo em ventilação mecânica. Tiveram ainda um menor número de óbitos além de menos casos de displasia broncopulmonar.

Outro estudo9 feito de 1992 a 1995, randomizado e aprovado pela comissão científica, feito na emergência do Hospital Universitário Cooper, Nova Jersey, comprova a eficácia da utilização de Heliox para melhora rápida da dispnéia na asma aguda e serve de ponte terapêutica para aguardar o efeito da corticoterapia. Foram tratados 23 pacientes, 11 receberam Heliox (70:30) e 12 receberam Oxigênio (30%) através de máscara tipo Venturi, após serem medicados com glicocorticoide e nebulização com albuterol . Tornado-se o primeiro trabalho que comprovou a melhora do fluxo expiratório após 20minutos da terapia, diminuição do trabalho ventilatório; enquanto que o grupo do oxigênio levou 6 horas para apresentar melhoria significante.

Indicação e contra indicação relativa

O uso do Heliox é indicado em doenças que apresentam como sintoma a diminuição do diâmetro dos brônquios, tais como: estenose subglótica, traqueomalácia, síndrome do desconforto respiratório agudo, fibrose cística, asma aguda, ou seja, na obstrução alta e na periférica. Já existem alguns relatos do uso do Heliox no pós operatório de cirurgia cardíaca. A terapia com Heliox é contra-indicada quando são necessárias concentrações de O2 maior que 40% para o tratamento da hipoxemia.

O uso do Heliox pode evitar a entubação endotraqueal e a ventilação mecânica. Melhora a dispnéia porém não exerce influência sobre o broncoespasmo(11).

O Heliox não trata a doença de base do paciente, ele apenas diminui o trabalho respiratório dando tempo à medicação agir, reduzindo a resistência do ar e desta forma a necessidade do Heliox como suporte.

Apesar de não apresentar efeitos colaterais, seu uso não é indicado para casos de pacientes extremamente hipóxicos. A condutividade térmica extremamente alta do Heliox quando utilizado por mais de 24 horas pode levar a uma hipotermia principalmente quando o Heliox se apresenta em temperaturas abaixo de 36 graus Celsius.

A alta condutividade térmica pode explicar ainda, as atelectasias tardias encontradas em alguns paciente prematuros(12). Esta complicação pode aparecer quando o Heliox for utilizado com temperatura aproximada de 34 graus Celsius associada a umidade relativa entre 95 e 100%.

Montagem do circuito

Protocolo para utilização de Heliox no Departamento de Tratamento Respiratório do Centro Médico da Universisade de Pittsburg(13)

1. PRECAUÇÕES E/OU POSSÍVEIS COMPLICAÇÕES

a) Hélio pode distorcer a fala do paciente, por isso tanto pacientes quanto visitantes devem estar cientes disto e Ter a certeza de que o efeito é temporario;
b) A quantidade de Heliox usado e a freqüência do tanque de Heliox se modificam, devendo ser monitorizado e estar disponível numa quantidade suficiente para sua utilidade;
c) A FiO2 necessária ofertada ao paciente não pode exceder a 40%.

2. LIMITAÇÕES DO PROCEDIMENTO

a) O paciente não se beneficiará se a concentração de He for < 60%;
b) Os pacientes que necessitam a FiO2 > 40% para manter uma adequada PaO2 não deve receber a terapia de Heliox.

3. AVALIAÇÃO DA NECESSIDADE

a) A necessidade é determinada pela avaliação clínica dos sinais da obstrução do fluxo de ar. Ex.: Valores da FR, PaCO2 na gasometria, Ausculta pulmonar e estados subjetivos do paciente referente a dispnéia;
b) A prescrição médica determina a utilização da terapia com Heliox.

4. AVALIAÇÃO DA EVOLUÇÃO CLÍNICA

A melhora é determinada através da melhora dos sinais clínicos e aumento da performance respiratória. Ex.: Diminuição subjetiva do estresse, diminuição da PaCO2, Diminuição da FR, melhora da ausculta pulmonar.

5. EQUIPAMENTO UTILIZADO E MONITORIZAÇÃO

O terapeuta irá necessitar de um cilindro (Fig. 3) de He (70%) e de O2 (30%) como padrão, máscara facial e um oxímetro de pulso;
O2 adicional pode ser adaptado ao sistema utilizando um fluxômetro, um tubo de O2 ou tubo T adaptado;

A monitorização deve ser realizada através da verificação clínica. Antes da máscara facial ser adaptada ao paciente a FiO2 deve ser analisada (este procedimento deve ser feito com o sem O2 adicional) e somente depois alguma mudança na taxa de fluxo de O2 suplementar pode ser feita.

O fluxo de gás na máscara facial deve ser ajustado de tal forma que a bolsa reservatório colabe suavemente a cada inspiração. Técnicas de assepsia devem ser utilizadas na iniciação, operação e monitorização do paciente.O sistema de Heliox deve ser trocado a cada 72 horas.

Relação custo benefício

Se a terapia com Heliox for iniciada precocemente reduzindo o esforço respiratório, ela poderá permitir que os medicamentos broncodilatadores façam efeito reduzindo o espasmo das vias respiratórias(14). Isso diminui a necessidade de entubações e ventilações mecânicas e consequentemente o tempo de internação. Algumas vezes um longo período de terapia com Heliox será necessária para que a medicação possa fazer efeito de forma satisfatória.

Uma das alternativas que vem sendo testada, é a utilização da ventilação não invasiva sob máscara, associada à oferta de Heliox, na exacerbação aguda da doença pulmonar obstrutiva crônica, na emergência hospitalar com o objetivo de diminuir a possibilidade de entubação e co-morbidades neste grupo de pacientes(15,16). Contudo ainda necessita mais estudos.

Segundo, trabalho realizado por Jaber, Brochard(17) e outros, neste ano, na Universidade de Paris, Hospital Henri Mondor, dez pacientes descompensados da doença pulmonar obstrutiva crônica, foram ventilados sob máscara com níveis de Pressão de suporte de 9+/- 2 cmH2O e 18+/-3 cmH2O. Após desprezar os que se beneficiaram pelo suporte alto, chegou a conclusão que o uso de Heliox durante a ventilação não invasiva aumenta sua eficácia e reduz o esforço do paciente, ocorrendo melhora da troca gasosa.

Conclusão

De uma forma geral a mistura de 80% de hélio com 20% de oxigênio ou Heliox diminui em 49% o trabalho expiratório. Diminui também, significantemente, o pulso paradoxal, aperfeiçoando o peak flow e reduzindo a dispnéia com 15 minutos de tratamento com Heliox. A freqüência cardíaca (FC), freqüência respiratória (FR) e a saturação de oxigênio não se alteram significativamente com o uso do Heliox.

Por outro lado, pacientes que não usaram esta mistura de gases não apresentou mudança significativa em seu quadro clínico, no mesmo espaço de tempo. Muitos pacientes não precisaram de entubação ou ventilação mecânica após administração do Heliox.

Administrar o fracasso respiratório ainda é um grande desafio para a equipe de emergência e de cuidados críticos. Varias técnicas experimentais vem sendo investigadas que apontam para reduzir a utilização da ventilação mecânica:

– A ventilação com Perfluorocarbono melhorou os problemas mecânicos iniciais associados com a ventilação e parece ser uma modalidade futura para tratamento da síndrome da angustia respiratória aguda(18);

– O Óxido Nítrico inalado, mostrou diminuir a resistência vascular pulmonar e melhorar a oxigenação em adultos com síndrome da angustia respiratória aguda e diminuir a resistência vascular pulmonar do recém-nato. Porém ainda de difícil manuseio(18).

Concluímos que o Heliox representa no momento uma terapêutica adicional benéfica em relação a terapêutica convencional nos pacientes, adultos e crianças, criticamente enfermas com falência respiratória do tipo obstrutivo, podendo evitar a utilização de ventilação pulmonar mecânica, utilizando a ventilação não invasiva para , portanto diminuir a morbidade.

A uso de Heliox na emergência abrirá mais um campo de trabalho para o fisioterapeuta.

Bibliografia

1- SMITH S, STRUNK R C; Acute asthma in the pediatric emergency department. Pediatr Clin of North Am. 1999 Dec; 46 (6); 1145-1466.

2 – PIVA, J. P.; ZELMANOVITZ, F S. col Serviço de Emergência do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Serviço de Medicina Nuclear do Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Avaliação do Uso da Mistura Hélio e Oxigênio no Estudo da Ventilação de Crianças com Doenças Pulmonares Obstrutivas Crônicas e Voluntários Sadios.1996.

3 – BROWNE- HEITSCHMIDT MG., CASSIDY JB. Heliox: a new treatment for life- threatening asthma. Pediatr Nurs 1997 Sep-Oct;23(5): 479-82.

4 -HENDERSON O., ACHARYI P. et al. use of heliox- driven nebulizer therapy in treatment of acute asthma. Am Col Emergency Physician. 1999. Feb. n2 ; 33: 657-69.

5 – KASS, J E. MD, FCCP; CASTRIOTTA, RICHARD MD, FCCP. Heliox Therapy in Acute Sever Asthma. Chest 1995 March; 107:757-60.

6 – BECHLER-KARSCH, ABBY. Assessment and Management of Status Ashtmaticus. Pediatric Nursing 1994 May-June/ Vol.20/No.3; 217-23

7 – MANTHOUS, CONSTANTINE A., HALL, JESSE B., MELMED, ARI. et al. Heliox Improves Pulsus Paradoxus and Peak Expiratory Flow in Nonintubated Patients with Severe Asthma. America Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 1995; 151:310-4.

8 – KASS, J E. MD, FCCPThe Heliox effect in sharp severe asthma. A attemp controlled randomized. Chest 1999 Aug v. 116 N 2.;296-300

9 – GLUCK, E H. M.D, F.C.C.P.; ONORATO D J. M.D.; CASTRIOTTA R M.D., F.C.C.P.; Helium-Oxygen Mixtures in Intubated Patients with Status Asthmaticus and Respiratory Acidosis. Chest 1990 September; 98:693-98.

10 – ELLEAU C, GALPARINE I, et al Helium-oxygen mixture in respirayory distress syndrome: A double-blind study. J Ped . JAN:1993 122(1); 132-137.

11 -FAYSI C., et al. Use helium-oxygene mixture in pneumology pratice. Ver Mal Resp 1999 Dec;16 (6):1063-73.

12 -TOBIAS J D . Heliox in children with airway obstruction. Pediatr Emerg Care 1997 Feb; 13 (1): 29-32.

13 -KUDUKIS, THERESA M. MD; MANTHOUS, CONSTANTINE A. MD; et al. Inhaled Helium-Oxygen revisited: Effect of Inhaled Helium-Oxygen During the Treatment of Status Asthmaticus in Children. The Journal of Pediatrics 1997 February; 217-23.

14 – UNIVERSITY OF PITTSBURGH MEDICAL CENTER DEPARTMENT OF RESPIRATORY CARE POLICY AND PROCEDURE MANUAL. Helium- Oxygen Delivery. 1994 Sep 27; 616-616-2.

15 -SCHAEFFER E M , POHLMAN A, MORGAN S. oxygenation in status asthmaticus improves during ventilation with helimu-oxygen. Crit Care Med 1999 Dec. 27 (12) ;2666-2672.

16- JOLLIET P, DIDIER T and THOURET JM .Beneficial effects of helium-oxygen noninvasive pressure suport in patients with decompensated chronic obstrutive pulmonary disease. Crical Care Med 1999 Nov. 27(11);2422- 2430.

17 -SWIDWA, D M. MD; MONTENEGRO, H D. MD, FCCP; et al. Helium-Oxygen Breathing in Severe Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Chest 1985 June;87:790-95.

18 -JABER S, BROCHARD L, et al. Noninvasive ventilation with helium-oxygen in acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Am J Resp Crit Care Med 2000- Apr;161 ( 4Pt1): 1191-200.

19 – DEVABHAKTUNI V, TORRES A . Effect of nitric oxide, perfluorocabon, and heliox on minute volume measurement and ventilator volumes delivered. Crit Care Med 1999- Aug; 27 (8): 1603-607.



Conteúdo Relacionado

Sem comentários

Adicione seu comentário

Seu endereço de e-mail não será publicado.

Open chat
Olá! Seja bem-vindo(a). Se tiver alguma dúvida, me procure. Estou a disposição para te ajudar.