Digite sua palavra-chave

post

Cálculo da PEEP ideal através da curva pressão-volume

Cálculo da PEEP ideal através da curva pressão-volume

PEEP ideal

O uso da PEEP – pressão expiratória final é uma realidade para se recrutar e manter os alvéolos abertos e assim otimizar a troca gasosa por combater os shunts pulmonares. Contudo, situações especiais como a SARA- Síndrome da Angústia Respiratória do Adulto- necessita de valores específicos de PEEP para recrutar alvéolos sem danificá-los. Na fase inicial da SARA, há um aumento da histerese pulmonar e a parte inferior da curva pressão – volume (P/V) sofre uma inflexão ao qual implica presença de alvéolos colapsados. Estes alvéolos podem ser novamente recrutados se uma PEEP for ofertada porém, esta PEEP deverá Ter um valor suficiente para abrir os alvéolos sem hiperdistendê-los. Para tanto, este valor de PEEP é obtido através da curva P/V construída á beira do leito. O valor de PEEP obtido seria classificado como “the best peep”, ou seja, PEEP ideal e o mesmo pode ocupar valores altos como 12, 14 cm H20.

A associação do PEEP ideal com uma ventilação cuja a pressão de pico não seja superior a 40 cm H20 sugere uma proteção alveolar, onde os alvéolos recrutados se manteriam abertos durante todo o ciclo respiratório, numa condição de máximo repouso possível, evitando-se tanto os colapsos como as hiperdistensões alveolares. Devido a importância de se manter precisamente a pressão de pico mencionada, o volume corrente entregue ao paciente é pequeno, sendo na maioria das vezes em torno de 6ml/kg. Isto se justifica pela baixa complacência pulmonar encontrada. Devido ao exposto, é de fundamental importância o entendimento e a construção da curva pressão volume para que o PEEP ideal seja achado e aplicado numa estratégia ventilatória para minimizar e otimizar a função pulmonar.

Como calcular a curva pressão/volume ( P/V)?

As representações gráficas das relações entre volume e pressão sempre foram utilizadas como espelho das características físicas do tecido pulmonar. Tornou-se interesse diário do intensivista, após os avanços nos estudos e conhecimentos adquiridos no campo da micromecânica pulmonar e aos estudos das lesões induzidas pela ventilação artificial nos últimos 5 anos.

A elastância, limites elásticos, resistência, viscosidade, histerese, força de recolhimento elástico causadas por tensão superficial e propriedades do surfactante naturais ou artificiais foram estudadas a partir da alça P/V.

Já existem estudos para plotagem da curva P/V na alça expiratória. Atualmente, a curva é sempre constituída através da insuflação pulmonar com o volume de ar pré – determinado, medindo-se logo após a pressão gerada no sistema (complacência pulmonar), as medidas de pressão são sempre tomadas ao nível de vias aéreas, representando uma média do comportamento de 300 milhões de unidades em paralelo, em conjunto com o comportamento da parede torácica.

Com algumas limitações pode-se isolar a pressão alveolar e a pressão pleural (pressão esofagiana), o que não é ainda comum na terapia intensiva.

Deve-se preceder a curva PxV utilizando-se o envelopamento máximo pulmonar, o que consiste na manutenção da insuflação pulmonar com 30-40 cm H20, mantida por alguns segundos em pulmões normais. Nos casos de pulmões com deficiência de surfactante serão necessárias pressões ao redor de 50-60 cm.

A curva será plotada diminuindo-se os valores da PEEP, com o registro da seqüência de pressões e volume 4-6ml/Kg.

A saber, quando a PEEP está ao redor de 30cm H20, a pressão de platô estará em torno de 50 cm H20, portanto acima do limite de stress dos tecidos pulmonares. Esta curva espelha a alça inspiratória da histerese obtida, ou seja, o afastamento dos ramos inspiratórios e expiratórios.

Estudos morfométricos mostram que grande número de alvéolos permanecem fechados junto aos septos pulmonares mesmo nos pulmões normais e que a pressão necessária para expandi-los está acima de 20 cm H20, observando-se grande melhora da oxigenação arterial acima deste nível de pressão.

  • Porque não se deve plotar a curva P/V dinâmica (Pressão de pico)?– Porque há um componente de pressão resistiva, elástico e estático.
    – Seria obtida em condição de fluxo não-zero.
    – Tende a apresentar valores pressóricos inspiratórios mais elevados e expiratórios mais baixos que na plotagem da curva estática.Curva P/V estática ou semi-estática ( Pressão de platô )
  • Porque a pausa de 5 segundos?– Para proporcionar menor variação de pressão (até 3 constantes de tempo).
    – eliminar a ação do componente visco-elástico do tecido pulmonar em acomodação.
    – Tempo maior que 10 segundos implica em diminuição das pressões por consumo de oxigênio.
  • O que é ponto de inflexão?– É a zona de transição, quando os alvéolos são recrutados, dependente de uma pressão crítica de abertura das vias aéreas.
    – Nas lesões pulmonares homogêneas (afogamento) produz uma zona de transição bem definida.
    – Nas lesões heterogêneas (SARA) produz uma zona de transição bastante suave.
  • Quais os limites seguros de pressão de platô inspiratório (risco de ruptura dos septos alveolares)?Atualmente, como norma geral, o limite seguro é de 40 cm H20. OBS: Para pacientes magros e jovens este limite deveria ser rebaixado para 35 cm H20 e para pacientes obesos deveria ser aumentado para 45 cm H20.

Cálculo da PEEP ideal

  • Considerações necessárias:
    – Sedação e curarização do paciente
    – Teste de vazamento das conexões e balão do tubo orotraqueal (TOT)
    – Homogeneização da história pulmonar
    a) CPAP 35-40 cm H20
    b) 10-15 segundos
    c) expiração de 6-10 segundos
    – Pode ocorrer hipercapnia transitória

1- Método de Volumes Aleatórios

– FiO2 100%
– ZEEP (PEEP = 0)
– FR menor ou igual 10 irpm
– seqüência de volumes (ml)
50,1000,100,900,80,350,120,700,180,600,250,550,300,500,750,150,450,200,800 e 350.
– Intercalar aos volumes 5 a 10 irpm entre cada teste (volume) com 12ml/Kg com pausa inspiratória menor ou igual 0,5s
– 1 ciclo teste pausa de pelo menos 1 segundo
– Anotar as pressões de platô a cada teste, com seu correspondente volume medido no ventilador ou de preferência com ventilômetro na válvula expiratória.

O ponto de inflexão inferior( P flexinf) corresponde ao valor de pressão, onde a tangente da curva aumenta de forma súbita, significando que grande parte dos alvéolos foi recrutada , com aumento conseqüente da complacência pulmonar.

O ponto de inflexão superior ( Pinflxsup) representa o limite de distensão pulmonar e conseqüente diminuição da complacência, stress tecidual.

Plotando a curva P/V

Utilizar papel quadriculado ou preferencialmente programa computadorizado cálculos matemáticos avançados, para melhor definição da tangente da curva, para obtenção do ponto de inflexão.

Empregar sempre 1-2 cm H20 acima da PEEP calculada de ponto de inflexão, para garantir que as pressões de vias aéreas não caiam abaixo da pressão crítica de colabamento, mesmo durante a ventilação assistida.

2- Super Seringa (não usual no CTI)

– usar seringa de 1 litro ou uma seringa de 50-60 ml acoplada a 1 torneira de 3 vias.
– Providenciar conexões para adaptar a seringa ao tubo orotraqueal
– Garantir que o conteúdo da seringa seja sempre O2 puro.
– Conectar um manômetro digital ou analógico (com precisão de pelo menos 0,5 em H20 a uma entrada em “T” com a seringa ou com o tubo orotraqueal.
– Realizar a homogeneização da história pulmonar, desconectar do ventilador. Insuflar o pulmão com alíquotas progressivas de 50 ml, anotar o volume infundido e as pressões de equilíbrio (do manômetro) a cada passo.
– OBS: Considerar o somatório dos volumes administrados real, desde que o tempo total não ultrapasse 1 minuto.

3- Fluxo Contínuo (não usual no CTI)

– Material:
. Fluxomêtro de parede
. Fonte de pressão de pelo menos 4 atmosferas (melhor 6-7 atm.) para garantir fluxo constante, mesmo ao final da inspiração que tende a diminuir o fluxo devido as elevadas pressões nas vias aéreas.
– Usar fluxo contínuo de 0,8 a 1,5L/min. Checar o valor num expiromêtro de campânula tipo Vitatrace.
– Obter o traçado gráfico das pressões em vias aéreas em função do tempo capaz de registrar intervalos longos de 60-90 segundos.
– Realizar a homogeneização da história pulmonar, desconectar o paciente do ventilador e iniciar a insuflação com este fluxo baixo e contínuo.
OBS: Após obter um registro gráfico das pressões em função do tempo, inverter o gráfico, considerando que o tempo pode ser transformado em volume uma vez que o fluxo é contínuo e sua magnitude foi previamente determinada. Ex: 1L/min – por 60” será 1000ml, 30” será 500ml. – Considerar que os registros das pressões em vias aéreas representa as pressões semi-estáticas do sistema, uma vez que o componente de pressões resistivas é desprezível.
– A insuflação não deve se prolongar por mais de um minuto, pois o volume será superestimado devido ao consumo de O2 pelos alvéolos.

4- PEEP Progressivo

– Homogeneização da história pulmonar.
– Ventilação: volume controlado 4-5 ml/Kg.
– Pausa inspiratória de 1,0 a 1,5 segundos.
– FR menor ou igual a 12.
– FiO2 100%.
– Fluxo inspiratório 30L/min.
– ZEEP.
– Aumentar a PEEP de 2 em 2 cmH20, aguardando 1 minuto a cada novo nível de PEEP.
– Medir a complacência no último ciclo de cada patamar.
– Interromper o cálculo, quando os valores de complacência começarem a despencar a cada novo incremento da PEEP, ou quando as pressões de platô excederem 45 cm H20.
– A PEEP correspondente à melhor complacência é considerada melhor estimativa de ponto de inflexão.

Caso os valores da complacência se repitam com a mudança da PEEP, o maior valor antes da complacência cair deve ser o escolhido.

OBS: Volumes correntes acima de 5ml/Kg sempre resulta em subestimação da PEEP.

Bibliografia

1. Amato, Marcelo; Barbas, Carmem. Princípios da ventilação mecânica. Palmanyer Pulblications – Barcelona, 1998.

2. Amato, M.B.P.; Barbas C.S.V.; et al.. Setting the best peep in ARDS : limitacions of choosing the peep acording to the best peep compliance. Am J Resp. Crt Care Med (suppl)151-A550, 1995.

3. Fernandez, R.; Blanch L.. Inflation static pressure-volume curves of the total respiratory system determined without any intrumentation other than mecanical ventilator. Intensive Care Med. 19:33-8, 1992.

4. Gatinoni, L.; Mascheroni, D.; et al.. Volume/pressure curve of total respiratory sistem in paralyzed patients : artefacts and correction factors. Intensive care med 13: 19-25, 1987.

5. Gaver, D.P.; samuel R.W.; et al.. effects of surface tension and viscosity on airwayreopening. J Appl physiol. 69: 74-85, 1990.

6. Katz, J.A.; ozame G.M.; et al.. Time course and mechanisms of lung-volume incrase with peep in acute pulmonary failure. Anesthesiology . 54: 9-16, 1981.

7. Lum, H.; huang, I.; et al.. Morphological evidence for alveolar recruitement during inflação at right transpulmonsry pressure. J Appl. Physiol. 68; 2280-86, 1990.

8. Naureckas. E.T.; dawson, C.A.; et al.. Airway reopening pressure in isolated rat lungs. J appl. Physiol. 76; 1372-77, 1994.

9. Nielson, D.; Olsen, D.B.. the role of alveolar recruitament and derecruitament in pressure-volume histeresis in lungs. Respir Physiol 32;63-77, 1978.

10. Putensen, C.; Baum, M.; et al.. Selecting ventilator settings according to variables derived from the guasi-statics pressure/volume relationship in patients with acut lung injury. Anesth Analg. 77: 436-47, 1993.

11. Rothen, H.U.; Sporre, B.; et al.. Re-expansion of atelectasis during general anesthesia : a computed tomografy stutudy. Br. J. Anaesth. 71: 788-795, 1993.

12. Saibene, F.; Mead, J.. Frequency dependence of pulmonary guasi-static hysteresis. J. Appl Physiol. 26: 732-37, 1969.

13. Sydow, M.; Burchardi, H.; et al.. Improved determination of static compliance by automated patients. Intensive care med. 17: 108-114, 1991.

14. Wiebeil. E.R.; Gil, J.. Structure- function relationsships at alveolar level. In: West ,J. B.. Bioengeneering aspects of the lung. Marcel Deckker, inc.; New York and Basel, 1978, p. 1-81.

 



Conteúdo Relacionado

Sem comentários

Adicione seu comentário

Seu endereço de e-mail não será publicado.

Open chat
Olá! Seja bem-vindo(a). Se tiver alguma dúvida, me procure. Estou a disposição para te ajudar.