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Artrite Reumatóide

Artrite Reumatóide

Introdução

A artrite reumatóide (AR) é uma doença inflamatória de caráter crônico, etiologia desconhecida onde há importante participação do sistema imunológico na perpetuação da inflamação. Sua característica principal é uma sinovite presente nas articulações periféricas, de forma simétrica e persistente, podendo causar deformidades e incapacitação. As mulheres são proporcionalmente três vezes mais afetadas do que os homens. A doença pode acometer indivíduos em qualquer faixa etária contudo, o seu pico de início ocorre na quarta e quinta décadas de vida(1).

Quadro clínico

A doença é de caráter insidioso e progressivo e o seu comprometimento pode ser dividido em articular e extra – articular (3).

  • Comprometimento articular
    O comprometimento articular é uma poliartrite simétrica e progressiva, que envolve, principalmente, as articulações periféricas. A doença assume forma crônica e as estruturas acometidas revelam um quadro álgico que leva a um quadro incapacitante. As articulações metacarpofalangeanas, interfalangeanas e punhos bem como, metatarsofalangeana são as mais acometidas. Joelhos, tornozelos cotovelos e ombros também são acometidos em estágio avançado.
    Clinicamente, o paciente refere rigidez matinal nas articulações como também, dor à movimentação e a palpação. Edemas e aumento de temperatura articular também são relatados. As alterações radiológicas freqüentemente encontradas são o desvio ulnar dos dedos, desvio radial dos punhos, dedos em fuso, em pescoço de cisne, em botoeira ou martelo, além da atrofia da musculatura interóssea. Estas alterações levam a uma posição não funcional, dificultando seus movimentos. Com o progredir da doença, pode ocorrer limitação da mobilidade e até anquilose articular.
  • Comprometimento extra – articular
    Os nódulos reumatóides são encontrados em 20% a 30% dos pacientes, com localização preferencial em superfícies extensoras dos braços e cotovelos, porém, também podem ser encontrados em qualquer parte do corpo, inclusive em alguns órgãos internos, como o pulmão e olhos (3). Episclerite, esclerite e escleromalácea perfurante são as principais manifestações oculares da AR. O olho também pode estar comprometido quando o paciente apresenta síndrome de Sjögren secundária.
    Pericardite é a manifestação cardiológica mais comum. Derrame pleural, nódulos pulmonares isolados ou múltiplos e fibrose intersticial difusa são manifestações pulmonares encontradas. Neuropatia periférica, mononeurite múltipla, subluxação cervical com compressão medular, neuropatias por compressão (exemplo: síndrome do túnel do carpo) são manifestações neurológicas que podem ser encontradas em pacientes com AR.
    A vasculite reumatóide ocorre principalmente em pacientes com AR de longa duração. Ao contrário de outras manifestações clínicas que têm um curso paralelo com o grau de atividade da doença, a vasculite pode aparecer em períodos de quiescência da doença. Muito freqüentemente se manifesta como úlcera isquêmica em região perimaleolar, mas pode acometer vasos viscerais e determinar até risco de vida.

Diagnóstico

Não existe nenhum exame laboratorial específico para o diagnóstico da AR. Portanto, o diagnóstico é estabelecido, de acordo com a avaliação clínica, laboratorial e radiográfica. O hemograma apresenta uma anemia normocrômica e normocítica, sendo que em alguns casos pode ser hipocrômica e microcítica, por deficiência de ferro. Eosinofilia e plaquetose também podem ser encontradas. O fator reumatóide (anticorpo anti-IgG) é positivo em 60% a 80% dos pacientes. Pelo método do látex são valorizados títulos iguais ou superiores a 1/80. O fator reumatóide pode estar presente em outras doenças, como síndrome de Sjögren, endocardite, tuberculose, sarcoidose, entre outras; portanto, não é patognomônico de artrite reumatóide. O exame radiológico apresenta aumento de partes moles, osteopenia periepifisária, diminuição do espaço articular, erosões marginais, cistos subcondrais e deformidades articulares.

Segundo critérios de classificação do Colégio Americano de Reumatologia, de 1987, a presença de pelo menos quatro dos sete critérios, abaixo relacionados, tem sensibilidade de 91% e especificidade de 89%.(5)

1. Rigidez matinal (> 6 semanas)

Rigidez matinal nas articulações das mãos com duração de pelo menos uma hora. 2. Artrite de três ou mais regiões articulares (> 6 semanas)

Pelo menos três regiões articulares com edema ou derrame articular observado por médico. As 14 regiões são: IFP, MCF, punhos, cotovelos, joelhos, tornozelos, MTF (D e E).

3. Artrite em articulações das mãos (> 6 semanas)

Pelo menos uma região com edema ou derrame em punhos, MCF ou IFP.

4. Artrite simétrica (> 6 semanas)

Acometimento simultâneo das mesmas regiões (como definido em 2) em ambos os lados. Acometimento bilateral de MCF, IFP ou MTF é aceitável mesmo sem absoluta simetria.

5. Nódulo reumatóide Nódulos subcutâneos, sobre saliências ósseas ou superfícies extensoras ou em regiões justa rticulares, observados pelo médico.

6. Fator reumatóide sérico

Encontro de quantidades anormais de fator reumatóide sérico, por qualquer método cujo resultado seja positivo em menos de 5% dos indivíduos normais.

7. Alterações radiográficas

Alterações radiográficas típicas da AR incluem erosões ou descalcificações ósseas nas articulações acometida ou mais marcadamente nas áreas adjacentes a estas.

Tratamento

O tratamento efetivo para artrite reumatóide requer um diagnóstico precoce e intervenção adequada na tentativa de impedir o dano articular irreversível. A abordagem multidisciplinar no tratamento da doença é fator importante e envolve médicos, fisioterapeutas e psicólogos.

a)Tratamento medicamentoso

Consiste no uso de drogas para aliviar os sintoma álgicos.

b)Tratamento cirúrgico

A cirurgia quando realizada deve ser feito precocimente e não tardio na evolução da doença. Os objetivos principais do tratamento cirúrgico são a melhora da dor e a manutenção ou melhora da função articular. O tempo ideal para submeter o paciente ao tratamento cirúrgico é quando as deformidades mais graves ainda não estão instaladas, podendo-se proceder às cirurgias corretivas de realinhamento e sinovectomias, sem o uso de próteses ou com uso. O procedimento cirurgico não é uma conduta isolada, ela vai atender a uma correção que pode retornar caso uma conduta fisioterápica não esteja presente.

c)Tratamento fisioterápico e reabilitação

A fisioterapia é fundamental em toda a fase da doença. O objetivo do tratamento é estacionar ou retardar a evolução da doença e prevenir incapacidades, buscando sempre a remissão, com a finalidade de corrigir a perda ou limitação do movimento articular, hipotrofia ou fraqueza muscular. Os objetivos específicos da conduta fisioterápica buscam através dos recursos disponíveis tratar os sinais sintomas presentes no quadro clínico. As dores podem ser aliviadas com uso de calor e a medida que a cinesioterapia atua nas estruturas osteomioarticilares, a capacidade funcional é mantida ou até melhorada. O importante é efetuar um trabalho que previna as incapacidades e adapte o paciente ao meio com melhor qualidade (6,7). A hidroterapia com exercícios específicos e globais mostra-se bastante positiva no tratamento destes pacientes. Nas crises ou fase agudizada da doença, o tratamento consiste no repouso relativo e orientação para prevenção de deformidades.

O uso adequado de órteses poderá auxiliar na preservação de energia e da função articular e na prevenção de deformidades maiores (8, 9).

Prognóstico

A artrite reumatóide é uma doença progressiva e associada a incapacidade funcional porém, se tratada adequadamente, apresenta um curso favorável, e menos de 15% dos pacientes terão um curso deformante( 10).

Referências bibliográficas

1. Wilder RL.Rheumatoid Arthritis- Epidemiology, pathotoly and pathogenesis. In: Schumacher Jr, H.R. Primer on the Rheumatic Disease 10th ed. Atlanta GA. Arthritis Foundation.

2. Harris, Jr ED. Eiology and pathogenesis of Rheumatoid Arthritis. In Kelley WK, Harris ED, Ruddy S. Sledge CB (eds):Textbook of Rheumatology, 4th ed. Philadelphia. W.B. Saunders, 1993, pp 883-73.

3. Harris ED: Clinical features of rheumatoid arthritis. In Kelley WK, Harris ED, Ruddy S. Sledge CB (eds):Textbook of Rheumatology, 4th ed. Philadelphia. W.B. Saunders, 1993, pp 874-911.

4. Bacon PA: Extra-articular rheumatoid arthritis. In: McCarty DJ, Koopman WJ (eds): Arthrits and Allied Conditions, 12th ed. Philadelphia, Lea & Febiger, 1993, pp 811-840.

5. Arnett FC, Edworthy SM, Bloch DA, et al. The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 31:315-24, 1988.

6. American College of Rheumatology ad Hoc Committee on clinical guidelines. Guidelines for the management of rheumatoid arthritis. Arthritis Rhem. 39(5):713-722, 1996.

7. American College of Rheumatology ad Hoc committee on rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 31:315-324, 1988.

8. Moncur C, Williams HJ. Physical therapy management of patients with rheumatoid arthritis: critical reviews. Phys Rehabil Med; 2:11-24, 1990.

9. Spiegel JS, Spiegel TM, Ward NB, Paulus HE, Leake B, Kane RL. Rehabilitation for rheumatoid arthritis patients: a controlled trial. Arthritis Rheum; 39(11):628-637, 1996.

10. Wolfe F, Mitchell DM, Silbey JT, et al: The mortality of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 37:481-494,1994.

 



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