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Mobilização Precoce Em Pacientes Internados Em Unidade De Terapia Intensiva

Mobilização Precoce Em Pacientes Internados Em Unidade De Terapia Intensiva

Introdução

A fisioterapia representa uma importante aliada para a reabilitação de pacientes submetidos às mais diversas intercorrências físicas, fazendo uso das mais variadas práticas para assim obter o máximo possível em termos de qualidade de reabilitação do indivíduo.

No contexto da fisioterapia hospitalar, diversos são os procedimentos terapêuticos e intervencionistas que podem ser empregados na rotina clínica dos pacientes em uma unidade hospitalar.

Almeida et al (2014) afirmaram que nos pacientes criticamente enfermos, o repouso prolongado no leito aumenta a possibilidade de ocorrer complicações sistêmicas decorrentes do imobilismo.

Costa Junior et al (2015) afirmaram que, dentre as complicações que podem ocorrer, o repouso prolongado no leito e o subsequente imobilismo podem trazer diversos efeitos deletérios ao paciente, como: a redução da capacidade funcional, da volemia, da eficácia da contração miocárdica, da massa muscular; o aparecimento de atelectasias e contraturas; disfunção do sistema vascular endotelial; resistência aumentada à insulina; úlceras de pressão; e aumento dos níveis de ansiedade e depressão.

Recentes estudos têm apontado que a mobilização precoce é viável e segura em pacientes ventilados mecanicamente, e, nesse contexto, ela tem sido uma escolha terapêutica crescente nos centros de tratamento (COUTINHO et al, 2016).

Segundo Matos et al (2016), a mobilização precoce tem como objetivo minimizar ou reverter as disfunções neuromusculares dos pacientes criticamente enfermos, tendo assim o importante papel no processo de recuperação.
Naquelas situações em que a mobilização precoce não faz parte da realidade cotidiana nas intervenções realizadas na UTI, é possível observar um aumento das taxas de readmissão hospitalar e de morte durante o primeiro ano após a alta dos pacientes (COUTINHO et al, 2016).

Na visão de Matos et al (2016), mostra-se essencial que as atividades para prevenção e controle das alterações motoras obtidas dentro das UTIs sejam feitas de forma organizada. Desta maneira, deve-se ter como prioridade o desenvolvimento de protocolos de mobilização precoce seguros e viáveis para melhorar a condição funcional dos pacientes.

Para Costa Junior et al (2015), mais recentemente tem-se dado especial atenção para a atividade física ou mobilização precoce como uma intervenção segura e viável em pacientes com estabilidade neurológica e cardiorrespiratória.

Porém, para Matos et al (2016), ainda há pouca informação sobre as rotinas de mobilização definidas nas UTI.
Buscando promover a mobilização precoce de forma mais efetiva, processos que envolvem a mobilidade funcional – como rolar, sentar, permanecer em pé e deambular – são práticas que devem ser desenvolvidas durante a mobilização na UTI (MATOS et al, 2016).

O objetivo deste estudo é apresentar uma revisão de literatura destacando os principais resultados da mobilização precoce em pacientes internados em unidade de terapia intensiva.

Materiais e métodos

Para a realização do presente estudo de revisão de literatura, foram utilizados artigos científicos nacionais e internacionais, do período de 2012 a 2018, tendo como base para a pesquisa, pumed, scielo, Pedro. Sendo utilizadas como palavras-chave: Mobilização precoce; Terapia intensiva.

Revisão de literatura

Sanders et al (2012) revisaram a literatura sobre a importância da mobilização precoce na UTI, citando seus benefícios nos vários sistemas do corpo e mostrando as técnicas mais citadas nas publicações científicas. A pesquisa da literatura foi realizada nas bases de dados eletrônicas MEDLINE, SCIELO, LILACS, COCHANRE, GOOGLE ACADÊMICO, PUBMED entre 2007 e 2010, utilizando as palavras-chave: intensive care unit, weakness, muscle, Bed-rest, immobility, physiotherapy, modalidade de Fisioterapia, Unidade de Terapia Intensiva, deambulação precoce. Dos quarenta e seis artigos analisados, apenas trinta e quatro preencheram os critérios de inclusão. Foram selecionados estudos randomizados e controlados, observacionais, prospectivos, de coorte e revisões de literatura abordando a fraqueza muscular, impacto da diminuição da força muscular, efeitos da reabilitação e recursos fisioterapêuticos na Unidade de Terapia Intensiva. Na conclusão dos autores, poucos são os estudos publicados que utilizem um protocolo de exercícios para reabilitação, estudos mais uniformes devem ser realizados para melhor comparação dos resultados. Apesar da diversidade metodológica, a mobilização precoce foi descrita como recurso terapêutico importante na recuperação do doente crítico.

Na visão de França et al (2012), muito embora existam relatos que a mobilização passiva iso­lada pode aumentar o consumo de oxigênio em até 15% em pacientes críticos, com significante aumento de variáveis me­tabólicas e hemodinâmicas, e a mesma deve ser instituída precocemente no cuidado do doente crítico, mesmo na sua fase aguda, particularmente naqueles pacientes que não são capazes de se mover espontaneamente. Sendo assim, o objetivo nesta fase é manter amplitude de movimento articular e prevenir en­curtamento muscular, úlceras de decúbito, tromboembolis­mo pulmonar e até mesmo a redução de força muscular pela diminuição da proteólise muscular.
Silva et al (2014) buscaram sintetizar o entendimento sobre a mobilização precoce na Unidade de Terapia Intensiva. Realizaram uma organizada revisão, com incorporação de estudos publicados entre 1998 e 2012. Aplicou-se a escala Physiotherapy Evidence Data base (PEDro) para avaliar a qualidade metodológica dos estudos. Foram apreciados um total de oito estudos. Concluiu-se que a mobilização precoce na Unidade de Terapia Intensiva apontou um impacto consideravelmente positivo nos rendimentos funcionais dos pacientes.

Urt e Gardenghi (2014) revisaram a literatura cientifica sobre a mobilização precoce de paciente crítico na Unidade de Terapia Intensiva. A pratica de exercícios sejam eles de forma passiva ou ativa, o ato de mudar de decúbito e o trabalho de ortostatismo, foram apontados como formas eficientes de mobilização, sugerido por vários autores como um método de reabilitação para o paciente crítico, reduzindo também seu tempo de internação. Constata-se, através deste estudo, que os pacientes submetidos à mobilização precoce têm condições favoráveis diante das enfermidades, propiciando sua independência funcional e melhora da qualidade de vida O papel do fisioterapeuta perante tal quadro tem se mostrado de suma importância no que se refere a mobilização precoce na UTI, possibilitando a preservação da amplitude do movimento, evitando reduções da capacidade muscular entre outros benefícios, diminuindo assim as possíveis complicações referentes à imobilidade.

Costa Junior et al (2015) avaliaram a influência da mobilização precoce na Unidade de Terapia Intensiva (UTI), como forma de exercício físico funcional, sobre a deambulação de pacientes em pós-operatório de cirurgia de revascularização do miocárdio. O trabalho foi do tipo experimental com 12 (doze) pacientes, desenvolvido em duas etapas: a primeira etapa, na UTI, onde se desenvolveu um Protocolo de Mobilização com Cicloergômetro; e a segunda etapa, na enfermaria cirúrgica, onde foi monitorada a deambulação por quantificação de passos e distância percorrida, durante três dias consecutivos. Foi observado que a distância deambulada teve um aumento de acordo com a evolução diária do paciente. Comparando-se a média da distância percorrida entre os períodos da manhã e da tarde, durante os três dias, ficou evidente que não houve uma diferença estatística significativa, quanto qual o turno em que foi percorrida uma distância maior. Na conclusão dos autores, a atividade precoce é viável. Durante este estudo, ocorreram poucos eventos adversos e nenhuma complicação grave. A atividade precoce teve um baixo risco.
O uso da mobilização precoce no leito da UTI altera, significativamente, a deambulação espontânea do paciente no pós-operatório, podendo ser considerada, dessa forma, uma influência positiva na recuperação funcional.
Pandullo et al (2015) determinaram que as realizações da mobilidade do paciente em uma unidade de terapia intensiva (UTI) sejam sustentadas durante as fases subsequentes da hospitalização, especificamente após a transferência para o internamento e no dia da alta hospitalar. O estudo foi uma análise de pacientes adultos que ficaram na UTI durante 48 horas ou mais durante o segundo trimestre de 2013. A amostra do estudo incluiu 182 pacientes que se transferiram para um consultório geral após a internação na UTI. Os pacientes experimentaram um atraso médio de 16 horas para recuperar ou exceder o nível de mobilidade da cadeira e 7 horas para recuperar o nível de ambulação após a transferência para um andar de internação. Um terço dos pacientes foram tratados na UTI, e esses pacientes apresentaram internações pós-UTI e hospitalares significativamente mais curtas em comparação com pacientes que não se mexeram na UTI. Os atrasos na recuperação da mobilidade no chão foram modestamente associados à Morse Fall Score inicial e sendo masculino. Na conclusão dos autores a progressão da mobilidade através do curso hospitalar é imperativa para melhorar os resultados do paciente. As descobertas do estudo mostram a necessidade de melhoria na manutenção da realização inicial da mobilização da UTI durante a fase crucial entre a permanência da UTI e a alta hospitalar.

Schaller et al (2016) citaram que as tentativas de mobilizar pacientes criticamente doentes precocemente após cirurgia são freqüentemente restritas, mas estes autores buscaram avaliar se a mobilização precoce leva a uma maior mobilidade, diminuição do período de permanência na UTI e aumento da independência funcional dos pacientes em alta hospitalar. Foi realizado um ensaio multicêntrico, internacional, paralelo-grupo, avaliador-cego, randomizado controlado em UTIs de cinco hospitais universitários na Áustria (n = 1), Alemanha (n = 1) e EUA (n = 3). Os doentes elegíveis (com idade igual ou superior a 18 anos, que tinham sido ventilados mecanicamente durante menos de 48 horas, e que se esperava que necessitassem de ventilação mecânica por mais de 24 horas). Os autores concluíram que a mobilização precoce e orientada para o objetivo, melhorou a mobilidade do paciente durante a admissão na UTI, reduziu o tempo de permanência do paciente nesta unidade e melhorou a mobilidade funcional dos pacientes na alta hospitalar.

Discussão

A internação por longos períodos pode trazer grandes impactos sobre a saúde e qualidade de vida. Estas intercorrências são muito comuns em pacientes criticamente enfermos, sendo que, corroborando com a visão de Matos et al (2016) e França et al (2012), representando uma importante contribuição para o declínio funcional, aumento dos custos assistenciais, redução da qualidade de vida e sobrevida pós-alta.

Ainda, corroborando com esta visão, para Almeida et al (2014) e Costa Junior et al (2015), o imobilismo é um grande problema, representando importante fator desencadeante de complicações e pelo atraso na recuperação do paciente mesmo após a alta.

Assim sendo, a mobilização precoce nestes casos é algo que tem sido cada vez mais preconizada, tendo em vista seus objetivos e a busca pela possibilidade de uma recuperação mais salutar do paciente após a alta.
Trabalhar a questão da mobilização precoce, no paciente criticamente enfermo, caracteriza-se como sendo uma das atribuições do fisioterapeuta.

Aliado a isto, constata-se que cada vez mais a fisioterapia tem sido reconhecida como indispensável no contexto e no cotidiano hospitalar.

Corroborando com a visão defendida por Silva Neto e Sousa (2012) por certo o que se observa nos dias atuais é que o desenvolvimento da fisioterapia no âmbito hospitalar se deve tanto à necessidade quanto à enorme quantidade de Hospitais gerais e especializados no território nacional que precisam ter fisioterapeutas qualificados, que possuam formação específica, visando o trabalho prático e avançado nos diversos campos de atuação junto aos pacientes hospitalizados.

Na visão de Lopes (2010), o fisioterapeuta é um profissional que, como membro integrante da equipe de assistência hospitalar, tem como papel inúmeras funções. Na visão de Barros (2009) também concordara que o fisioterapeuta pode atuar em diversos níveis de assistência à Saúde, destacando que, especificamente no ambiente hospitalar, em especial nas Unidades de Terapia Intensiva (UTIs), sua atuação está relacionada ao atendimento a pacientes críticos que necessitam de suporte ventilatório; fornece assistência durante a recuperação pós-cirúrgica, com o intuito de evitar complicações pulmonares. Ainda segundo estes autores, os fisioterapeutas hospitalares também atendem pacientes mais estáveis, que se encontram internados em quartos individuais e enfermarias, promovendo a independência nas atividades de vida diária, prevenindo deformidades músculo-esqueléticas e acúmulo de secreções pulmonares.

Da mesma forma, o que se observa é que a atuação do fisioterapeuta hospitalar não é apenas na questão prática de sua profissão, mas também atuando promovendo ações de educação em saúde.

Voltando à questão da importância da mobilização precoce, esta deve ser incentivada e desenvolvida pois apresenta inúmeras vantagens. Corroborando com a visão de Coutinho et al (2016), esta tem sido uma opção terapêutica crescente nos centros intensivos, sendo atualmente considerada uma opção segura e viável e tem grande importância, na miniminzação das disfunções neuromusculares dos pacientes criticamente enfermos, tendo assim o importante papel no processo de recuperação.

No entanto, também foi possível observar que alguns fatores podem ser considerados empecilhos para a prática da mobilização precoce em UTI.

Neste contexto, um dos fatores que tem sido atribuído às dificuldades encontradas na aplicação da mobilização precoce em UTI, é, na visão de Araújo (2010) e Silva Neto e Sousa (2012), o consenso de algumas instituições sobre a importância essencial do fisioterapeuta no ambiente hospitalar.

Da mesma forma, Sanders et al (2012) também destacaram que uma das causas são os poucos estudos publicados que utilizem um protocolo de exercícios para reabilitação, ou seja, uma carência de estudos e protocolos padronizados neste sentido.

Entendemos que a mobilização precoce é essencial e deve ser estimulada e aplicada de forma mais incisiva nas instituições hospitalares, tendo em vista seus inúmeros benefícios.

No entanto, também concordamos que há ainda muito pouca literatura sobre esta temática, abordando e trazendo protocolos específicos e definitivos que possam auxiliar profissionais e empresas na busca por esta prática e pelas suas vantagens.

Conclusão

Concluiu-se que a mobilização precoce é perfeitamente viável e segura, tendo em vista toda a evolução das técnicas e tecnologias relacionadas aos cuidados intensivos. Os principais fatores que podem ser considerados como dificultadores da mobilização precoce em UTI podem ser enumerados como a falta de um consenso na literatura sobre os protocolos a serem adotados e sua efetividade, bem como a carência de estudos neste sentido e a própria falta de reconhecimento da importância do profissional fisioterapeuta na atuação junto ao paciente criticamente enfermo.

A atuação do fisioterapeuta é fundamental no processo de mobilização precoce dos pacientes, sendo um profissional indispensável neste segmento.

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