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Eletroestimulação na Unidade de Terapia Intensiva: Uma Revisão

Eletroestimulação na Unidade de Terapia Intensiva: Uma Revisão

INTRODUÇÃO

A sobrevida de pacientes críticos tem aumentado bastante conforme a evolução dos atendimentos prestados dentro das unidades de terapia intensiva (UTI), porém o tempo prolongado de internamento causa ao paciente declínio de sua força muscular e consequentemente uma redução de sua funcionalidade1,2. A desordem neuromuscular é uma das complicações que acometem os pacientes que passaram por internações prolongadas.³

A perda de massa muscular na doença crítica foi identificada como uma das principais preocupações clínicas que pode levar a fraqueza muscular persistente, retardar a recuperação e limitar a função física e, consequentemente, a qualidade de vida em sobreviventes. A estimulação elétrica neuromuscular (EENM) tem sido sugerida como uma alternativa ao exercício em pacientes criticamente enfermos4.

Por definição, EENM é a aplicação da estimulação elétrica sensível não invasiva que provoca a contração do músculo independente do esforço do paciente, isto é, sem a necessidade de estímulos neurais para o recrutamento de fibras musculares No entanto, não há consenso sobre se EENM sozinho pode aumentar a força muscular5.

Assim, a EENM pode ser utilizada tanto na prática clínica, quanto em ambiente hospitalar para aumentar a massa e força muscular e aumentar a tolerância ao exercício6.  Para pacientes em UTI especificamente, EENM tem sido sugerida para melhorar a microcirculação e para minimizar os efeitos deletérios de repouso prolongado, evitando assim uma evolução neuromuscular de complicações após a recuperação a partir da subjacente doença7. Como os pacientes em UTI são extremamente debilitados, o uso de EENM deve ter uma sólida teórica base que é fundamentada em estudos de qualidade para que a equipe envolvida no tratamento possa aplicar a técnica com segurança5.

Sobreviventes de doenças críticas apresentam declínio em mobilidade e função física, o que pode durar até 8 anos após a sua alta da UTI8,9,10,11. Com maior índice de sobreviventes da doença crítica12, um maior número está em risco de deficiências físicas pós-uti. A reabilitação precoce começa na UTI, enquanto um paciente está recebendo ventilação mecânica, podendo melhorar o quadro clínico dos pacientes e reduzir o tempo de permanência hospitalar13,14,15,16,17,18.

Pacientes graves em UTI são sujeitos a várias complicações subjacentes a imobilidade. Alguns exemplos dessas complicações são inflamação sistêmica, atelectasia, disfunção vascular e metabólica, contratura articular, úlceras de pressão e perda de massa muscular19,20,21. A redução da massa muscular é uma das complicações mais debilitantes em pacientes criticamente doentes e isso prejudica a sua recuperação após a alta da UTI devido a perda de função22,23. Muitos fatores contribuem para a redução de massa muscular nos pacientes críticos, por exemplo, uso de medicamentos, presença de sepse, ventilação mecânica prolongada, entre outros19,24,25. Um estudo investigou os efeitos de 7 dias de repouso no leito restrito em indivíduos saudáveis e encontrou uma significativa redução de 3%  no volume muscular da coxa usando a ressonância magnética. Portanto, prevenção da perda de massa muscular em doentes críticos é um dos principais objetivos do profissional da UTI22. No entanto, alguns pacientes criticamente doentes são incapazes de participar ativamente em intervenções de reabilitação devido a questões como a gravidade da doença, delírio, sedação profunda e coma. Estes pacientes podem ser especialmente vulneráveis ​​à atrofia muscular e fraqueza, devido à imobilização. A primeira semana de permanência  de um paciente na UTI é um momento crítico, apresenta uma redução de 13% da área transversal do quadríceps19. Tais alterações podem ter efeitos a longo prazo, com cada dia de repouso no leito na UTI tendo uma diminuição relativa 3-11% da força muscular ao longo de 2 anos. Assim, intervenções de reabilitação realizadas no início, podem ser especialmente importante26.

Várias medidas terapêuticas são utilizadas para este fim, incluindo uma gama de exercícios de movimento, posicionamento e exercício resistido22. Uma das técnicas utilizadas em UTI para estímulo da função muscular é a EENM, isto é amplamente utilizado na reabilitação de pacientes que necessitam para manter ou aumentar a massa muscular, força e função, e tem mostrado resultados promissores na reabilitação de músculos imobilizados27, 28.
Com isso, o objetivo dessa revisão foi observar os efeitos da eletroestimulação neuromuscular em pacientes internados em uma unidade de terapia intensiva, identificando os benefícios desses métodos terapêuticos.

METODOLOGIA

Trata-se de uma revisão de literatura de natureza narrativa. O mesmo foi desenvolvido através de fontes literárias variadas, tendo como base de dados Scielo, PubMED, Bireme, Lilacs, teses e livros, havendo consulta ao acervo da biblioteca do Centro Universitário Tiradentes.

Foram adotados como critérios de inclusão os artigos que apresentassem especificidade ao tema proposto e a problemática do estudo, sendo utilizados para busca os descritores: “estimulação elétrica”, “unidade de terapia intensiva” e “fraqueza
muscular”. Foram excluídos os artigos que abordassem a EENM em estudo experimental ou em estudos que não utilizaram a EENM em pacientes críticos. A busca de referências se limitou a artigos escritos em português, inglês ou espanhol, publicados entre 2005 e 2017.

RESULTADOS E DISCUSSÕES

No estudo feito por Zanotti et al.29, onde foi realizado treinamento muscular periférico com pacientes com insuficiência respiratória crônica devido a doença obstrutiva crônica (DPOC) que necessitaram de ventilação mecânica invasiva via traqueostomia e ficaram restritos ao leito por mais de 30 dias, sendo esses, divididos em dois grupos um que realizou apenas exercícios e outro que realizava exercícios associado à eletroestimulação. Com isso, foi possível observar que pacientes com DPOC que utilizaram eletroestimulação tiveram uma melhora significativa da força muscular periférica e ainda, foram capazes de sentar e se transferirem mais rapidamente que o grupo que não utilizaram, melhorando assim a capacidade funcional e a qualidade de vida dos mesmos.

Gruther et al.30, fez o uso de eletroestimulação em dois grupos, um que fez uso tardio e outro imediato. Observaram que houve um aumento na massa muscular no grupo que fez a eletroestimulação de forma tardia.

Já no estudo feito por Gerovasili et al.31, feito com 26 pacientes internados numa unidade de terapia intensiva, em uso de ventilação mecânica invasiva onde foram divididos em dois grupos, um onde foram feitas sessões diárias de estimulação elétrica neuromuscular nos quadríceps por 55 minutos e outro que não fazia. Foi observado através da ultrassonografia o diâmetro muscular, onde foi identificado que ambos os grupos tiveram aumento da espessura da camada muscular, sendo essa, com maior decréscimo no grupo que não realizou eletroestimulação.

Kho et al.5, realizaram um estudo piloto randomizado comparando a EENM com o efeito placebo aplicado a 3 grupos musculares dos membros inferiores bilaterais por 60 minutos por dia na UTI. Em adultos que foram submetidos à ventilação mecânica na primeira semana de permanência na UTI e que poderia transferir independentemente da cama para a cadeira antes da internação. O desfecho primário foi menor na força muscular das extremidades na alta hospitalar usando Medical Research Council – MRC (no máximo 30). Os desfechos secundários na alta hospitalar incluíram uma curta distância e mudança de menor resistência de extremidade da UTI despertar. Porém, EENM não melhorou significativamente a força das pernas no momento da alta hospitalar. Melhorias significativas em resultados secundários requerem uma investigação em pesquisas futuras.

Wageck et al.34, investigaram as aplicações e os efeitos da EENM em pacientes em estado crítico na UTI por meio de uma revisão sistemática. A busca resultou em um total de 9759 títulos e nove artigos satisfizeram os critérios de elegibilidade. Estes estudos mostraram que a EENM pode manter ou aumentar a massa muscular, força e volume, a reduzir o tempo de ventilação mecânica e tempo de desmame, e aumentar a degradação muscular em pacientes críticos na UTI. Dois estudos permitiram uma metanálise dos efeitos da EENM em quadríceps femoral força e mostrou um efeito significativo em favor da EENM na Medical Research Council (MRC) Escala (diferença média padronizada 0,77 pontos; p = 0,02; IC 95%: 0,13-1,40). Os estudos selecionados mostrou que EENM tem bons resultados quando usado para a manutenção da massa muscular e força em pacientes criticamente enfermos na UTI. Estudos futuros com alta qualidade metodológica devem ser realizados para fornecer mais evidências para o uso de EENM em um ambiente de UTI.

Conforme outros estudos, a aplicação da EENM nos membros inferiores pode atuar no reparo de músculos enfraquecidos ou minimizar o processo de perda de massa muscular. Como também, diminui indiretamente o tempo de internação na UTI e o tempo de Ventilação mecânica em pacientes críticos que não estão aptos a realizar exercícios.

Dirks et al.33, investigaram a eficácia de EENM duas vezes por dia para aliviar a perda de massa muscular em seis pacientes de UTI completamente sedados admitidos à doença aguda crítica n = 3 sexo masculino, n = 3 do sexo feminino; idade 63±6 anos; APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health disease Classification System II)  Score da gravidade da doença: 29±2. O músculo quadríceps de uma perna foi submetido EENM a duas vezes por dia de um período de 7±1 dia, enquanto que a outra perna atuou como um controle não estimulado (CON). Diretamente antes da primeira e na manhã após a sessão final EENM, foram coletadas biópsias musculares quadríceps de ambas as pernas para avaliar a fibra muscular  – tipo específico de área transversal. Além disso, foi medido o estado de fosforilação de proteínas-chave envolvidas na regulação da síntese de proteínas do músculo e foi avaliada a expressão de RNAm de genes selecionados. Na perna CON, tipo 1 e tipo 2 da fibra muscular diminuiu 16±9% e 24±7%, respectivamente (P <0,05). Não foi observada atrofia muscular na perna estimulada. EENM aumentou alvo da rapamicina em mamíferos (mTOR) fosforilação por 19 ± 5% quando comparado com os valores basais (P <0,05), sem alterações na perna CON. Além disso, a expressão do RNAm de genes-chave envolvidos na degradação de proteínas musculares que declinou [proteína caixa de forkhead O1 (FOXO1); P <0,05] ou inalterada atrofia [músculo F-box (MAFbx) e proteína-1 muscular RING-finger (MuRF1)], sem diferenças entre as pernas permaneceu. Em conclusão, EENM representa uma estratégia de intervenção eficaz e viável para evitar a atrofia muscular em pacientes criticamente doentes em coma.

Segers et al34, investigaram a segurança e viabilidade de EENM em pacientes criticamente enfermos. Avaliaram 50 pacientes com um prognostico prolongado de pelo menos 6 dias, foram incluídos no dia 3º ao 5º de sua permanência na UTI. Aplicaram 25 minutos de EENM simultaneamente e bilateralmente do músculo quadríceps femoral. Esta intervenção foi realizada 5 dias por semana (de segunda a sexta-feira). A estimulação do músculo eficaz foi definida como uma contração visível e palpável (massa muscular parcial ou total). Em 50% dos pacientes, uma contração adequada de quadríceps foi obtida em pelo menos 75% das sessões EENM. A análise univariada mostrou que edema de membros inferiores (P <.001), sepse (P = 0,008), a admissão à UTI (P = 0,041), e o tratamento com vasopressores (P = 0,011) foram associados com a contração do quadríceps prejudicada . Os pacientes responderam melhor ao EENM no início de sua permanência na UTI em comparação com 1 semana de permanência na UTI. Não houve alteração em qualquer um dos pontos finais de segurança com EENM. Pacientes críticos com sepse, edema, ou receber vasopressores eram menos propensos a responder a EENM com uma contração do quadríceps adequada. A EENM é uma intervenção segura para ser administrada na UTI.

Williams e Flynn4 avaliaram a eficácia da EENM em pacientes criticamente doentes através de uma pesquisa de revisão da literatura. Selecionaram oito artigos de acordo com a qualidade metodológica avaliada usando a ferramenta PEDro. Os protocolos e os resultados da EENS foram analisados ​​e, dada à heterogeneidade metodológica, os resultados do estudo foram sintetizados como uma narrativa. A análise mostrou efeitos adversos mínimos no uso da EENM e alguns potenciais benefícios da EENM sobre preservação da força muscular, diminuição do tempo de ventilação mecânica e diminuição do tempo de estadia na UTI. Para eles, as evidências dos benefícios clínicos da EENM na UTI são inconclusivas e fornecem orientação mínima para o uso na prática clínica. Havendo assim, uma necessidade de mais pesquisas nesta área.

CONCLUSÃO

Percebe-se que o uso da eletroestimulação na UTI tem aumentado bem como o conhecimento a respeito dos seus benefícios, ela pode ser empreendida independente da cooperação do paciente, sem essa, capaz de gerar respostas musculares eficientes, tais como resultados na melhora da capacidade funcional, na qualidade de vida, no aumento na massa muscular, na minimização do processo de perda de massa muscular, diminuindo assim, indiretamente o tempo de internamento e o tempo de ventilação mecânica. A EENM é uma intervenção segura para ser administrada na UTI, sendo necessários maiores estudos que determinam o tempo de duração da terapia bem como os parâmetros adotados.

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