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O Impacto da Fisioterapia nos Pacientes Renais Crônicos Submetidos a Hemodiálise- Uma Revisão

O Impacto da Fisioterapia nos Pacientes Renais Crônicos Submetidos a Hemodiálise- Uma Revisão

Introdução
A doença renal crônica (DRC) é definida como uma perda lenta, progressiva e irreversível das funções renais; uma condição na qual os rins não apresentam mais funcionalidade por resultado da destruição dos néfrons, resultando na incapacidade do organismo manter o equilíbrio metabólico e hidroeletrolítico renal. Tem-se como disfunção renal uma taxa de filtração glomerular (TFG) menor que 60ml/min./1,73 m², é denominada DRC na fase terminal. Nessa fase o paciente encontra-se intensamente sintomático, desenvolvendo completamente a síndrome uremica cujas manifestações são: irritabilidade tremores, poli neuropatias e miopatia urêmica náuseas, hipertensão arterial, insuficiência cardíaca e anemia. A DRC está associada a elevada morbimortalidade, sendo que a hipertensão arterial e o diabetes mellitus são suas principais causas (1,2).

O tratamento de escolha substitutivo da função renal mais utilizado é a hemodiálise (HD); que se configura em uma questão de saúde pública, na medida em que aumentam a incidência e a prevalência de pessoas em programas dialíticos. No Brasil o número de pacientes em terapia renal substitutiva cresce a taxas de 8% ao ano. Essa intervenção é geralmente realizada três vezes por semana, três a quatro horas por sessão (3). De acordo com o censo Brasileiro de Nefrologia de 2013 o total estimado de pacientes em tratamento dialítico por ano 100.397, sendo 85% deles custeado pelo SUS (5).

Apesar de prolongar a sobrevida dos pacientes, estudos tem demonstrado que indivíduos com IRC submetidos a HD apresentam fraqueza muscular, anemia, cardiopatia, depressão, hipertensão arterial, alterações metabólicas e respiratórias, levando a redução progressiva na funcionalidade e no condicionamento, interferindo de maneira negativa na qualidade de vida (QV) desses pacientes que sofrem fisicamente e psicologicamente (2,4).

Discussão

Alteração da Pressão arterial

Vários fatores contribuem na fisiopatologia desse distúrbio em renais crônicos, com destaque para: retenção de sódio e água, a hiperatividade do sistema nervoso simpático e do sistema renina- angiotensina-aldosterona, o uso de eritropoietina recombinante e o hiperparatireoidismo secundário. Apesar do treino aeróbico ser aplicado como tratamento coadjuvante na redução dos níveis pressóricos em pacientes em HD, não estão bem esclarecidos (6,7).
Alteração musculoesquelética.

A perda de massa muscular é um importante preditor de mortalidade desses pacientes. A musculatura se atrofia e ocorre uma fraqueza generalizada pela perda de força, que é aproximadamente 40% menor que nos indivíduos normais, levando ao descondicionamento físico (8). As alterações da estrutura muscular resultam em fadiga, atrofia, câimbras e astenia. Ocorre em todos os estágios e quanto mais grave a perda da função renal, maior o risco. Esta associação é influenciada por idade avançada, baixo nível socioeconômico, pouca atividade física, baixa ingesta de carboidratos e proteína, pela hipercalcemia, hipovitaminose D, hipertensão arterial e presença de resistência à insulina. Esses resultados fazem parte da patogenia da miopatia urêmica (9).

Alteração Cardiopulmonar

Estudos indicam que 75% dos pacientes em HD por longo período apresentam alterações espirométricas de caráter restritivo, com diminuição da pressão inspiratória máxima (PI max.). Os músculos responsáveis pela respiração, também podem apresentar diminuição da força e de endurance com a uremia severa. O déficit ventilatório decorre do comprometimento da musculatura associado a outros comprometimentos pulmonares (edema pulmonar, derrame pleural, fibrose, calcificação pleural e pulmonar, hipertensão pulmonar, diminuição do fluxo sanguíneo capilar pulmonar e hipoxemia) contrubuindo para redução da capacidade pulmonar (10).

Alteração na capacidade funcional

Estudos demonstram que pacientes portadores de DRC sob tratamento dialítico apresentam redução da capacidade funcional, sendo que a tolerância ao exercício pode ser 50% menor em relação a indivíduos saudáveis. Vários fatores estão associados a essa redução, entre eles a diminuição da atividade física, anemia, fraqueza muscular, disfunção ventricular, controles metabólico e hormonal anormais (11).

Atualmente grande interesse vem sendo atribuído a avaliação da capacidade funcional desses pacientes por meio do teste de caminhada de seis minutos (TC6’) e outros testes como o de sentar e levantar. Estes testes são simples e favorecem dados importantes para acompanhar a evolução do paciente o decorrer da doença, avaliando assim os benefícios de programas de reabilitação (12).

Alteração na Qualidade de vida

Pacientes em HD tem um cotidiano restrito e monótono, favorecendo o sedentarismo e a debilidade funcional. A limitação da capacidade cardiorrespiratória e física prejudica o desempenho nas atividades de laser, trabalho e convívio social (3).

Pacientes com IRC apresenta menores escores de qualidade de vida (QV) quando comparados a população geral, além disso o aumento da mortalidade nessa população, está associado a baixas pontuações no domínio físico da QV. A QV pode ser avaliada através de um questionário específico que foi validado para a população renal brasileira chamado Kidney Disease Quality of life- Short Form (KDQOL-SF), composto por 80 itens. Ele inclui o SF-36 e mais 43 itens sobre doença renal (13).

Conclusão

Exercícios realizados durante a HD, devidamente orientados, são indicados e seguros a esses pacientes, apesar de ainda não terem se tornado rotina nos centros de diálise. Os exercícios físicos tem modificado a morbidade e a sobrevida dos pacientes urêmicos, trazendo-lhes benefícios metabólicos, fisiológicos e psicológicos. A presença do fisioterapeuta nos centros de diálise é reforçada pela diversidade de alterações musculoesqueléticas nos pacientes, pois este profissional é capaz de contribuir de forma significativa na prevenção, retardo da evolução e na melhoria de várias complicações apresentadas pelo paciente renal (14).

Exercícios físicos, seja aeróbico e//ou resistido contribuem para função muscular, capacidade funcional e qualidade de vida de pacientes submetidos a hemodiálise, sendo o treinamento físico uma modalidade terapêutica importante, onde o fisioterapeuta é peça fundamental em centros dialíticos e/ou CTI como parte da equipe multiprofissional; agregando e contribuindo de forma específica e global na vida desses indivíduos. Contudo, verifica-se a necessidade de mais estudos para padronizar a avaliação e a forma de aplicação dos programas de reabilitação, em termos de intensidade, frequência e duração, assim analisar de forma mais eficiente o impacto da intervenção nessa população (15,16).

Métodos

Foram realizadas buscas nas bases de dados MEDLINE, PEDRO, SCIELO e PUBMED; sendo selecionados artigos nos idiomas inglês e português, publicados no período entre 2008 e 2017, que abordavam, o tema de programas de exercícios, qualidade de vida, capacidade funcional e força muscular em pacientes renais crônicos e dialíticos adultos. A estratégia de busca foi com os seguintes descritores: “doença renal crônica”, “exercício físico e hemodiálise” e “qualidade de vida e capacidade funcional na DRC”.

Resultados

Após realizar a busca nas bases de dados mencionados anteriormente foram encontrados 20 artigos, 16 preenchiam aos critérios e 4 foram excluídos. Podemos encontrar o resumo de 8 desses artigos descritos no quadro 1 com os resultados.

Quadro 1: Resultados

Autor

PITTA 2008

Método

Foram avaliados 17 pacientes (41-52 anos) submetidos a 3 sessões de HD (14-55 meses). Realizaram espirometria e mensuração de PImax. e PEmax. Antes e após a primeira sessão semanal e o peso corporal foi medido antes a após as três sessões semanais.

Objetivo

Avaliar a função pulmonar e a força muscular respiratória de pacientes DRC e correlaciona-las com a variação de peso ligada a realiação de HD.

Resultado

8 pacientes apresentaram distúrbio restritivo leve antes da primeira sessão de HD. Desses 2 normalizaram após a sessão. Houve aumento da capacidade vital forçada e diminuição de peso ao final da primeira sessão semanal. O tempo de HD correlacionou-se com a porcentagem do predito de PImax e com a PE max pré diálise.

FASSBINDER 2015

Estudo transversal com 54 pacientes com DRC, 27 do G1 e 27 do G2.

Comparar capacidade funcional e a QV de doentes renais crônicos em HD (G1) e pré- dialíticos (G2).

Somente foi encontrado diferença na PE max para G1. Os scores do questionário SF-36 mostram em ambos os grupos um pior estado de saúde evidenciado pela baixa pontuação nos escores de QV.

CUNHA

2009

16 pacientes com IRC foram submetidos a avaliação funcional TC6’, mensuração da PI e PEmax. E pela aplicação da escala de severidade a fadiga e também rsponderam ao questionário SF-36

Avaliar a capacidade funcional e a QV em pacientes em HD e verificar as possíveis correlações entre essas variáveis clínicas.

A capacidade funcional mostrou-se abaixo dos valores preditos no TC6’e na força dos músculos respiratórios; todos apesentaram em média fadiga leve. Pacientes com mais de 60 anos apresentaram baixa capacidade funcional apenas quanto a distância caminhada. O escore médio saúde evidenciado pela pontuação baixa nos escores de QV.

MOLSTED

2008

22 pacientes no grupo intervenção onde foram submetidos a exercícios de fortalecimento de 20’ e mais 20’ de cicloergometria durante HD 2x por semana durante 5 meses e 11 pacientes no grupo controle onde realizavam apenas HD no mesmo período.

Avaliar capacidade funcional, alteração de PA e qualidade de vida.

Foram encontrados melhores desfechos na capacidade funcional, qualidade de vida mas a alteração da PA não obteve resultado significativo.

REBOREDO 2010

14 pacientes em HD foram submetidos a alongamentos passivos de MMII e cicloergometria por 30’ durante HD 3x por semana durante 12 semanas.

Avaliar capacidade funcional e redução de pressão arterial (PA).

Foram encontrados resultados significativos com redução de PA e molhara da capacidade funcional com TC6’.

CURY

2010

Foram avaliados 72 indivíduos , sendo 32 pacientes com IRC em HD (GD) há mais de 6 meses, 10 pacientes transplantados renais (GT) há pelo menos 6 meses e 30 sujeitos saudáveis para grupo conrole (GC). Todos foram avaliados com espirometria, PI e PEmax. E TC6’.

Avaliar função pulmonar e a capacidade funcional em pacientes com IRC em HD e pacientes após transplante renal.

Resultados significativos para: diminuição da função pulmonar GD para capacidade vital forçada,ventilação voluntária máxima, Capacidade vital, PI e PEmax e para o GT diminuição da VEF1 e VVM, quando comparados ao GC. Menor desempenho no TC6’ no GD e GT comparados ao GC. Correlação significativa entre PI e PE max.

SOARES 2011

27 pacientes em HD há aproximadamente 50 meses. Durante três meses participaram de um programa de tratamento durante HD. Foi apricado o questionário SF-36 antes a após o período de tratamento.

Analisar efeitos de um protocolo de fisioterapia em pacientes DRC durante HD viando a melhora de sua QV.

Após tratamento o SF-36 mostrou melhora significativa das seguintes variáveis: capacidade funcional, nível de dor, vitalidade e saúde mental. Também foiobservado que antes do tratamento 10 pacientes relatavam câimbras musculares que após a fisioterapia somente 4 continuaram relatando as contrações.

BAUMGARTEM 2012

61 indivíduos aproximadamente 52 anos. Foi avaliada QV pelo KDQOL-SF, distância percorrida TC6’, e o número de repetições no teste de sentar e levantar em 30 segundos (TSL).

Avaliar a maneira subjetiva e objetiva a função física de pacientes com DRC em HD e suas possíveis associações.

Os domínios de função sexual e função cognitiva tieram as maiores pontuações, enquanto que função física e papel profissional tiveram as menores pontuações. Houe diminuição da distância percorrida no TC6’ em relação aos valores preditos. No TSL os pacientes realizaram 9+-3 repetições. O domínio funcionamento físico associou-se com a distância percorrida no TC6 e com número de repetições no TSL.

Referencias Bibliográficas

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