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Métodos de avaliação e classificação da funcionalidade neuropsicomotora de crianças típicas em situação de risco

Métodos de avaliação e classificação da funcionalidade neuropsicomotora de crianças típicas em situação de risco

Introdução

Segundo a OMS funcionalidade e um termo genérico para as funções e estruturas do corpo que possibilitam a interação entre o indivíduo e o contexto em que está inserido¹. Os primeiros anos de vida são particularmente importantes no que se refere ao desenvolvimento sensório-motor, cognitivo e socioemocional da criança, influenciados por fatores biológicos, condição socioeconômica e pela herança genética. Em crianças gravemente comprometidas estudos sobre o desenvolvimento têm colocado as características biológicas como determinante
principal dos atrasos intelectuais da criança².

Um dos fatores desfavoráveis ao desenvolvimento normal da criança típica é o nascimento prematuro e a internação hospitalar prolongada. O aumento na sobrevida de recémnascidos (RN) com idade gestacional inferior a 37 semanas e com peso ao nascimento menor que 2.500 g tem sido atribuído a criação de novas tecnologias e a especialização da assistência em unidades de terapia intensiva neonatal pediátrica. Recém-nascidos pré-termo (RNPT) apresentam instabilidade do sistema de autorregulação, o que pode acarretar desequilíbrio nos mecanismos de homeostase e no desenvolvimento cognitivo e pelo baixo peso e idade gestacional podem permanecer por muito tempo hospitalizados o que colabora com atraso no desenvolvimento neuropsicomotor pelo excesso de manipulação, luminosidade, sons intensos e repouso inadequado, causando estresse e estimulação sensorial inadequada3,4.

Estudos investigaram componentes neuromotores e fatores de risco ao nascimento com o déficit que RNPT tem em relação ao tônus muscular, reflexos primitivos e reações posturais principalmente nos primeiros meses de vida e sua influência na aquisição de funções motoras mais complexas. O diagnóstico precoce de alterações no desenvolvimento motor de lactentes é um desafio no Brasil o que é agravado pela escassez de dados normativos e de instrumentos de
avaliação padronizados e validados3,5.

Além dos RNPT que permanecem internados ou retornam a UTIP por fatores ligados a prematuridade o perfil das internações de crianças graves no Brasil apontam como principais causas, problemas respiratórios, malformações congênitas, cardiopatias e complicações pósoperatórias, crise convulsiva, septicemia, doenças infecciosas, parasitárias e neoplasias. Nesses casos o quadro clínico e restrição ao leito colaboram para atraso e perca do desenvolvimento motor já adquirido6,7,8.

Com base na necessidade de diagnóstico para intervenção precoce em crianças com fatores de risco para atraso ou perda da funcionalidade neuropsicomotora e na necessidade de padronização da sua avaliação e classificação este estudo pretende reunir, descrever e comparar escalas de avaliação de funcionalidade em pediatria.

Metodologia

Inicialmente optou-se por buscar artigos sobre escalas de avaliação em pediatria a fim de filtrar a aplicabilidade em crianças típicas de risco para atraso no desenvolvimento neuropsicomotor. Pesquisa realizada nas bases de dados Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Scientific Electronic Library Online (SciELO), Medical Literature Analysis and Retrieval Sistem Online (MedLine/PubMed), Biomedical Answers (EMBASE). Os artigos foram obtidos por meio das seguintes palavras-chave: “unidade de terapia intensiva”, “criança”, “prematuro”, “morbidade”, “desenvolvimento infantil”, “questionários”, “pediatria”, “evolução”, “psicomotora” e “funcionalidade”, usando descritores em português, inglês e espanhol, e como conectores “e”, “ not “e” e not “. Estudos adicionais foram identificados por pesquisa manual das referências obtidas nos artigos. A busca
de referências se limitou a artigos escritos em português, inglês ou espanhol, e publicados nos últimos 5 anos (2014 a 2019). Foram critérios de inclusão artigos que tratassem da funcionalidade em pediatria contendo métodos de avaliação padronizados, artigos que tratassem de avaliação neuropsicomotora específicos para doenças crônicas e
neurodegenerativas foram excluídos.

Resultados

Busca realizada em setembro de 2019 em que foram encontrados 29 estudos nas bases de dados LILACS, SciELO, MedLine/PubMed e EMBASE que atendessem aos critérios de inclusão e exclusão da pesquisa. A descrição dos artigos selecionados quanto às características das publicações consta na tabela 1. Houve uma grande variabilidade em relação ao tipo de escalas utilizadas por estudo, sendo verificado um total de 10 diferentes tipos de classificação/escala e 2 testes. A fim de descrever a finalidade das escalas buscou-se em cada estudo os métodos de aplicação, características do desenvolvimento neuropsicomotor avaliado e diagnóstico baseado em resultados.

A Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde-Versão para Crianças e Jovens (CIF-CJ) está preocupada com o desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM) com atenção especial aos países em desenvolvimento onde a pobreza a falta de nutrição e estimulo adequados colaboram para atrasos de aquisições psicomotoras. A CIF-CJ é composta por uma lista de códigos internacionalmente reconhecidos, porém pouco utilizados no Brasil,
classifica o desenvolvimento infantil em domínios: Funções e estruturas do corpo; Atividades e Participação; Fatores Ambientais e Fatores Pessoais. A CIF-CJ está indicada para todos os níveis de assistência à saúde e sua utilização e recomendada pelo ministério da saúde9,10.

A CIF-CJ é um instrumento completo, porém necessita de profissionais treinados para sua aplicação, uma das escalas que servem de triagem que auxiliam nessa classificação é a Denver II considerado adequado para avaliar o DNPM de crianças de zero a seis anos de idade por determinar em que nível de desenvolvimento a criança está. A classificação em domínios e feita registrando se a criança: “passou”, quando realizou o item com sucesso; “falhou”, quando não realizou o item com sucesso; “recusa”, quando a criança recusa-se a realizar o item e “não – observado”, quando a criança não teve a chance de realizar o item. Em domínios no que diz respeito a aspectos da socialização da criança dentro e fora do ambiente familiar (pessoalsocial), coordenação e manipulação de pequenos objetos (motor fino-adaptativo), compreensão e produção de som (linguagem) e controle motor corporal como sentar e caminhar (motor grosseiro)10,11,12.

A Alberta Infant Motor Scale (AIMS) tem como objetivo avaliar e monitorar o desenvolvimento motor grosso de lactentes por meio da observação da atividade motora espontânea em cada posicionamento (9 em supino, 12 sentado ,16 em pé e 21 em prono). Aplicável de 0 a 18 meses de vida ou até a aquisição da marcha independente. O escore total do teste (0-58 pontos) é dado pela soma dos subtotais obtidos em cada subescala, o qual é convertido em percentis de desempenho motor para cada faixa etária. Valores mais elevados indicam que o lactente apresenta repertório motor mais variado e aprimorado. A escala é considerada relevante no diagnóstico neuromotor de bebês graves por apresentar alta sensibilidade, especificidade e acurácia em crianças prematuras que apresentam maior risco de déficit no desenvolvimento nos primeiros 18 meses de vida13,14,15,16.

As escalas de Bayley de desenvolvimento para bebês e crianças pequenas – terceira edição (BSID-III) traduzidas e validadas para o português são consideradas relativamente novas e existem poucos estudos no Brasil, de aplicabilidade em crianças de 1 a 42 meses, em bebês prematuros é considerada o padrão de referência para avaliação do desenvolvimento. A avaliado ocorre em cinco domínios: cognitivo, linguagem, motor fino e grosso, Socialemocional e adaptável. A avaliação dos três primeiros domínios é realizada pela administração do item, enquanto os dois últimos são concluídos usando a resposta do cuidador a um questionário para criação de um relatório 17,18,19,20.

A escala que apresentou maiores evidencia da aplicabilidade em crianças hospitalizadas foi a Escala do Estado Funcional (FSS) por permitir mensurar os prejuízos neuromotores em sobreviventes de doença critica. Composto por 6 domínios (estado mental, sensorial, de comunicação, função motora, a alimentação, respiratória) com pontuações que vão desde 1 (normal) a 5 (muito severa) tendo um resultado que pode variar de 6 a 30, com pontuações mais baixas indicando uma melhor função. A FSS é validada o Pediatric Overall Performance
Category (POPC) e balanças pediátricas Categoria de desempenho cerebral (PCPC) 21,22,23.

O POPC e PCPC são escalas utilizados para avaliar morbidade global funcional e cognitivo de forma subjetiva. Sua classificação vai de boa (pontuação = 1) até à morte (pontuação = 6). A POPC e PCPC são limitados na quantidade de informação que fornecem por serem baseadas em impressões observadas. Oferecem uma avaliação global, validada e
replicável em crianças graves por ser uma adaptação pediátrica do Resultado Glasgow 23,24,25.

O Inventário de Avaliação Pediátrica de Incapacidade (PEDI) é um instrumento traduzido para língua portuguesa validado e adaptado para a realidade brasileira e consiste em um questionário aplicada por meio de entrevista com o cuidador que avalia desempenho funcional e independência nas atividades diárias de crianças com idade entre seis meses a sete anos e meio. A primeira parte (I) mede a repertório de Habilidades Funcionais no autocuidado, mobilidade dimensões da função social; a segunda parte (II) refere-se ao nível de atendimento que o cuidador oferece à criança na implementação dessas atividades e a terceira parte (III) avalia a frequência dos ajustes necessários no ambiente utilizado pela criança nas mesmas atividades funcionais26,27. O PEDI é considerado um instrumento completo e confiável, porém de difícil aplicação prática durante a assistência por se tratar de um questionário muito extenso21. Existem também estudos que criaram adaptações para aplicação do inventario como
o PEDI-Computer Adaptive Test (PEDI-CAT) que tem como objetivo manter seguros os dados colhidos na avaliação28. Foram encontrados também nomenclaturas para subdivisão do teste como: Habilidades funcionais (PEDI-FSS) e assistência do cuidador autocuidado (PEDI-CAS), uma versão para o autocuidado Pediatric Evaluation of Disability Inventory (PEDI-NL) com boa confiabilidade para crianças com paralisia cerebral (PC)29.

O exame neurocomportamental do neonato (ENN) surgiu com a necessidade de uma avaliação precoce de fácil aplicação que abrangesse todos os profissionais da equipe multidisciplinar, que desde que treinados para identificar as etapas do desenvolvimento pudessem aplicar e padronizar no serviço de saúde. A escala de avaliação é composta de 27 itens e com pontuação máxima 81, que contemplou os vários aspectos da aptidão neurocomportamental em determinada idade concepcional nas categorias: tônus muscular, postura, reflexos primitivos, reações posturais, coordenações sensório-motoras e movimentos espontâneos30,31.

O Harris Infant Neuromotor Test (HINT) de origem canadense, descrito como uma nova tendência para a população brasileira, especificamente na Região Nordeste do Brasil. Avalia movimentos, aquisição de habilidades, postura motora e controle dos músculos e a relação socioambiental em que a criança está inserida. Para cada domínio a criança é pontuada e somando-se os pontos atingidos se analisa pela tabela de escores totais do HINT, a qual apresenta dez faixas etárias, no início com a variação de dois meses e 16 dias a três meses e 15 dias e final com 11 meses e 16 dias a 12 meses e 15 dias. Conforme a pontuação a criança é descrita como avançado, normal, suspeito ou anormal. Quanto menor o escore atingido, melhor o resultado do desenvolvimento neuromotor32,33.

Em pediatria além de escalas e questionários também são descritos testes para avaliar aquisições motoras como o Körperkoordinationstest für Kinder (KTK) e o teste de caminhada de 6 minutos. O KTK avalia atividades que requerem coordenação motora como equilíbrio, ritmo, força, lateralidade e agilidade dura aproximadamente 20 minutos e é composto de quatro tarefas: trave de equilíbrio; saltos monopedais; saltos laterais e transferências sobre
plataformas34,35. No teste de caminhada de 6 minutos TC6 a criança e orientado a se locomover o mais rápido possível, porém, sem correr, durante seis minutos no espaço delimitado para o teste, ao término são verificadas a distância percorrida observada (Dpo) e a diferença entre a distância percorrida prevista (Dpp) e a Dpo36,37.

Tabela 1 características dos estudos encontrados

Discussão

Entre os autores há um consenso sobre o desenvolvimento neuropsicomotor está ligado a fatores externos, no que se refere ao ambiente em que a criança está inserida e aos estímulos que recebe. A prematuridade e a hospitalização foram apontadas como fatores de maior impacto para o atraso no desenvolvimento cognitivo, motor e adaptativo12,21,22,23,24. Influenciados pela maturação da plasticidade neurológica, sistemas de autorregulação e características próprias da idade, o primeiro ano de vida é crucial para o desenvolvimento e aquisições motoras grossas e finas no comportamento adaptativo, a capacidade da criança quanto à organização dos estímulos e à percepção de reações. A criança também deve desenvolver habilidade de manter reações pessoais em relação ao ambiente social, quanto à realização das tarefas cotidianas envolvendo a organização dos estímulos, o manuseio, o traquejo social e a compreensão do contexto12,26,27,29,30,31.

O profissional da equipe multidisciplinar em especial o fisioterapeuta que é responsável pela atenção a funcionalidade deve estar apto a identificar qualquer risco de atraso no desenvolvimento pela prematuridade ou fatores inerentes ao parto que fazem com que a criança permaneça no hospital e aquelas que dão entrada pelo serviço de emergência sendo submetidos ao imobilismo no leito, ventilação mecânica, uso de corticoides e sedativos que levam a perca de função muscular e cognitiva6,7,22,23.

Foram encontradas diversas escalas para avaliação neuropsicomotora de crianças em situação de risco, sua utilização vem sendo recomendada nos serviços de assistência em todos os níveis de atenção à saúde, porém sua utilização na prática clínica é contestada pela dificuldade de aplicação, falta de treinamento, falta de tradução e validação para população pediátrica brasileira, o que gera a falta de padronização na avaliação dessas crianças em situação
de risco e como consequência a deficiência na intervenção precoce 10,18,21.

Em comparação entre as classificações/escalas todas as que permaneceram no estudo apresentavam validação e são consideração eficazes e reproduzíveis, os domínios para avaliação são semelhantes na maior parte delas: motor grosso e fino, interação pessoal e socioambiental, cognitivo e adaptativo. A FSS, POPC e PCPC apresentaram melhor aplicação em crianças graves hospitalizadas por consideram a morbidade, a FSS foi a única escala que continha o domínio de função respiratória em destaque. CIF-CJ e PEDI apresentam uma classificação completa e detalhada e seus resultados são validados internacionalmente, porem são pouco utilizadas pela dificuldade na aplicação8,9,21,22,23.

Quanto aos testes, o KTK e TC6 foram considerados relevantes por apresentarem uma base padronizada que colabora com classificação da funcionalidade, porém sua aplicação é recomendada em crianças com fatores de risco ou que sofreram agravos a saúde e já se encontram na reabilitação, por exigirem muito esforço da criança além de um bom nível cognitivo36,37.

De acordo Murray M. Pollack et al., há obstáculos a serem superados para classificar crianças. Primeiro, as avaliações do estado funcional que são confiáveis no nível do indivíduo são demorados e requerem treinamento considerável e em segundo lugar, os métodos de avaliação do estado funcional pediátricos devem incorporar as mudanças que acontecem rapidamente no crescimento e desenvolvimento21.

Em geral, todas as formas de avaliação têm o mesmo objetivo, domínios semelhantes, e métodos de avaliação que se validam entre si, a padronização de uma escala única, validada e simplificada poderia gerar uma base de dados que colaboraria para um protocolo de intervenção precoce a fim de evitar todos os deletérios dos déficits de desenvolvimento na primeira infância, principalmente de em crianças que passam esse período hospitalizadas.

Com base nos estudos selecionados, pôde-se concluir que a avaliação neuropsicomotora em crianças de risco é primordial para se estabelecer condutas e protocolos na assistência à saúde e que diversos pesquisadores vêm se preocupando em criar códigos e escalas para esse fim.

Este estudo permitiu reunir formas de avaliação e diagnósticos usadas internacionalmente, descrevendo seus métodos e objetivos principais, poderá ser usado como base para a padronização de uma escala única que se baseando no perfil do desenvolvimento infantil da criança brasileira estabeleça intervenção precoce a fim de minimizar os deletérios da hospitalização.

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