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Contextualizando a fisioterapia nos cuidados paliativos da criança com câncer

Contextualizando a fisioterapia nos cuidados paliativos da criança com câncer

Introdução

Segundo dados do Instituto Nacional do Câncer (INCA), o Câncer na infância e adolescência representa de 1 a 3% de todos os tipos de Câncer. No Brasil foi observada maior frequência de Leucemia na faixa etária de 0 a 14 anos (33%) e de 0 a 19 anos (26%). A estimativa é que ocorram cerca de 12.600 novos casos em crianças e adolescentes no Brasil em 2017. No grupo etário de 0 a 14 anos, observa-se que os tumores de Sistema Nervoso Central (SNC) já representam a 2ª posição (16%), seguido dos linfomas (14%). Em crianças menores de um ano, o tumor mais frequente é o neuroblastoma, seguido de leucemias agudas, dos tumores do (SNC) e do retinoblastoma [1].

Ainda que o câncer infantil represente globalmente apenas 1,4% de todos os cânceres no mundo, ressalta-se a incidência de 84% dos cânceres infantis ocorrerem em países de baixa e média renda, em regiões menos desenvolvidas como Ásia e África, onde o acesso aos cuidados médicos é escasso e, onde aproximadamente 90% das crianças do mundo vivem [2]. No entanto, considerou-se a causa mais comum de morte em crianças
canadenses. Há cerca de 10.000 crianças que vivem com câncer hoje, com uma média de 920 casos novos em crianças entre 0 a 14 anos [3]. O que sugere que a questão do enfrentamento do câncer infantil exija um olhar
multifacetado não apenas em relação às limitações geográficas, mas também com uma padronização da abordagem acerca dos cuidados com câncer infantil como um todo.

O conceito de Cuidado Paliativo teve origem no movimento Hospice (Hospitalidade), originado por Cecily Saunders e seus colegas, em 1950, disseminando pelo mundo uma nova filosofia sobre o cuidar, e não só curar, focado no paciente até o final da vida. Em 1998, a Organização Mundial da Saúde (OMS) apresentou uma definição específica para (CP) na pediatria: cuidado ativo e total prestado a criança, no contexto do seu corpo, mente e espírito, bem como o suporte oferecido à toda sua família. Segundo a OMS, o CP deve ser iniciado quando/assim que a criança é diagnosticada, devendo caminhar concomitante com o tratamento curativo, focando no paciente até o final da sua vida [4,5].

A Fisioterapia em Oncologia é uma especialidade recente e tem como metas preservar e restaurar a integridade cinético funcional de órgãos e sistemas, atuando na prevenção de distúrbios causados pelo tratamento oncológico [6]. É indispensável a presença do Fisioterapeuta especializado no tratamento paliativo, pois junto com a equipe multidisciplinar tem uma parcela de colaboração na prevenção e tratamento das possíveis complicações [7].

O papel da Fisioterapia na Reabilitação Oncológica foi descrita no final de 1970 e nos dias de hoje é diversificado e inclui funções específicas. A atuação do fisioterapeuta em cuidados paliativos, não deve ser limitada apenas
a um estádio terminal, pois muitos pacientes necessitam de serem acompanhados durante muito mais tempo [10]. Para uma intervenção eficaz, o Fisioterapeuta precisa avaliar adequadamente e identificar as disfunções
apresentadas por essas crianças para que sejam corretamente tratadas, ou as que possam vir a ocorrer, para que sejam prevenidas. O objetivo da Fisioterapia nos cuidados paliativos é aumentar ou manter o conforto e a
independência de pacientes terminais, buscando a redução do tempo de hospitalização, aumentando o tempo da criança junto aos seus familiares, facilitando o processo de aceitação, por meio da estabilização dos potenciais
diminuídos e do alivio dos desconfortos [11].

Nesse contexto é nosso objetivo descrever e levantar resultados sobre a atuação da Fisioterapia em Cuidados Paliativos da criança com Câncer. Tendo em vista a importância do Fisioterapeuta junto a Equipe Multidisciplinar em Cuidados Paliativos Pediátricos, é relevante uma revisão bibliográfica que aponte as intervenções da Fisioterapia no contexto de pacientes em cuidados paliativos na criança com câncer, concomitante a isso, considera-se a
relevância deste estudo devido a escassez de base científica no assunto proposto.

Métodos

O presente estudo é uma revisão narrativa, cuja pesquisa foi realizada utilizando-se as bases de dados PUBMED, Scielo e Google acadêmico do período de janeiro a junho do ano de 2017 na língua inglesa e portuguesa.
Foram incluídos neste trabalho revisões de literatura, meta análises, estudos de caso e livros de referências sobre o tema e o critério de exclusão foram os artigos com ano anterior a 2010 e que não relacionavam-se com o assunto
sobre cuidados paliativos. Na busca utilizaram-se os seguintes descritores: Fisioterapia pediátrica, Fisioterapia em cuidados paliativos Pediátrico e Cuidados paliativos.

Resultados

Um total de 23 artigos foram utilizados neste estudo, entretanto 5 destes foram selecionados de acordo com critério de especificidade da atuação da Fisioterapia nos Cuidados Paliativos, conforme figura abaixo:

Cuidados Paliativos

Cuidados paliativos para crianças é o cuidado total ativo do corpo, da mente e do espírito da criança, e também envolve o apoio à família, começa quando a doença é diagnosticada e continua independentemente de uma
criança receber ou não tratamento dirigido à doença. Os provedores de saúde devem avaliar e aliviar o sofrimento físico, psicológico e social de uma criança. Os cuidados paliativos eficazes requerem uma ampla abordagem
multidisciplinar que inclua a família e faça uso dos recursos comunitários disponíveis; Ele pode ser implementado com sucesso, mesmo que os recursos sejam limitados. Pode ser fornecido em instalações de cuidados terciários, em
centros de saúde comunitários e até mesmo em casas para crianças [8].

Os cuidados paliativos e o luto podem ser prestados em regime hospitalar ou domiciliário, entretanto, majoritariamente as crianças preferem ficar em casa, pois o cuidado domiciliar ajuda a manter uma estrutura familiar mais coesa, detendo maior grau de controle, apesar dos cuidados hospitalares oferecerem mais segurança [13]. O cuidado domiciliar normaliza a vida da criança/ adolescente no contexto junto à família, minimizando o impacto destrutivo de sua condição clínica [9].

Os Cuidados Paliativos visam tratar o paciente em sua totalidade, e desta forma a Fisioterapia não objetiva somente a função, mas leva em consideração os aspectos psicológicos, espirituais e psicossociais, estimulando o paciente, ouvindo, conversando, dando atenção a ele em todas as suas dimensões além do apoio a família [5]. Os CP em Pediatria ainda têm sido pouco abordados, contudo sabe-se que as doenças crônicas e graves também atingem crianças e adolescentes, e o seu processo de morte, do mesmo modo deve ser objeto de atenção dos cuidados paliativos [9].

Com a progressão da doença e a consequente redução das possibilidades curativas, os cuidados paliativos assumem uma curva ascendente, tornando-se necessidade absoluta. Na literatura são poucos os estudos que avaliam a participação de uma equipe multidisciplinar nos CP em Pediatria, é indicado por diversos especialistas em cuidados pediátricos a participação de profissionais em diversas áreas na assistência à criança com doenças crônicas e de forma específica cada integrante da equipe fará sua abordagem contribuindo para reduzir o sofrimento da criança e de seus familiares com uma comunicação feita de forma efetiva e clara [4].

Discussão

A atuação da Fisioterapia deve ser realizada em todas as etapas da neoplasia: pré – tratamento, durante o tratamento, na recidiva da doença e nos cuidados paliativos. A reabilitação paliativa tenta amenizar o impacto do avanço da patologia, minimizando seus sintomas e incentivando o paciente a realizar atividades funcionais, participando do seu tratamento e respeitando seu limite funcional [6]. Já Alves e Gil (2014), mencionam que a Fisioterapia não atuará somente de forma reabilitadora, mas, sim, e o mais importante é atuar de forma preventiva, estando preparada para avaliar as possíveis complicações que possam ocorrer individualmente em cada paciente, estando preparado para tomada de decisões de tratamento [24]. Maccari (2015), também considera a importância da Fisioterapia no caráter preventivo, em complicações como úlceras de decúbito, infecções, desconforto respiratório, que se forem deixadas para ter seus cuidados decididos na hora em que acontecem, podem levar à tomada de decisões equivocadas, além de causar um custo adicional ao tratamento desta complicação. A Reabilitação é parte integrante no tratamento paliativo, pois muitas crianças em estágio terminal da doença são restringidos desnecessariamente, até mesmo pelos familiares, quando na verdade são capazes de realizar atividade e ter independência. Para a terapia física, a seleção de técnicas deve respeitar suas condições clínicas, sua utilidade e
seus resultados esperados [7].

As crianças com câncer admitidas no hospital para tratamento são menos ativas do que as que estão em casa. É visto que os agentes quimioterápicos em associação com uso de corticosteroides causam neuropatia periférica e osteoporose, com baixas taxas de densidade mineral óssea em cerca de 85% das crianças que completam o tratamento do câncer [3]. Alves & Gil (2014), destacam que para estes pacientes restritos ao leito com mobilidade reduzida é indicado prevenir ou melhorar a capacidade funcional, desta forma, utilizando a cinesioterapia ativa, ativa assistida ou mobilização passiva.

Os períodos de repouso podem levar a sequelas cardiovasculares incluindo atelectasias compressivas, resultando em retenção de secreção, redução do volume plasmático por 10 a 20% e no geral, diminuição do desempenho cardíaco. Pacientes recebendo QT têm atraso no processo de cura da ferida e enfraquecimento do sistema imune, assim sendo, colapso da pele por períodos prolongados de pressão local, estes pacientes têm risco de sepse e potencial de unidade de terapia intensiva [3].

No passado, as crianças eram aconselhadas a permanecerem na cama, descansando o máximo de tempo quanto necessário para sua recuperação. Considera-se hoje que a imobilidade em excesso resulta em uma maior redução da aptidão física e da capacidade funcional. Isso pode ser minimizado, e até mesmo evitado, introduzindo-se um programa de exercícios durante e após o tratamento oncológico. No entanto, a modalidade de intervenção ideal,
assim como a intensidade, o tempo e a duração dessa intervenção são difíceis de determinar [23].

Observa-se comprometimento do condicionamento físico, da flexibilidade e capacidade aeróbica, com atrofia da musculatura por desuso ou desnutrição. Os exercícios devem ser utilizados de acordo com a gravidade e o déficit
funcional, cabe ao Fisioterapeuta explicar a importância dos exercícios, falando dos efeitos nocivos da inatividade [20]. É visto que, o repouso resulta em diminuição na massa muscular já depois de 2 dias de internação hospitalar com perda de 20% após uma semana, então estas crianças beneficiam-se de mobilidade regular diária e prevenção precoce. O fisioterapeuta tem conhecimento, dons e habilidades para identificar os efeitos colaterais do tratamento do câncer e suas possíveis complicações devido à hospitalização prolongada [3].

A dor é uma experiência sensorial e emocional desagradável, considerada opor muitos autores como o quinto sinal vital [12]. É o sintoma mais temido, constituindo o fator mais determinante de sofrimento relacionado à doença mesmo quando comparado à expectativa de morte [14]. Talvez seja o sintoma mais angustiante que apresenta um paciente com neoplasia, devido à deterioração da sua qualidade de vida [6]. A dor em pediatria, tanto aguda como crônica, é muitas vezes subestimadas. Estudos demonstram que 40% das crianças experimentam dor pelo menos semanalmente e as estimativas conservadoras dizem que a dor crônica afeta 20 a 35% das crianças e adolescentes em todo o mundo [15].

Uma adequada avaliação e tratamento da dor no fim de vida são essenciais na criança, porque a dor não tratada ou pobremente controlada pode ter um impacto permanente nos membros da família. A avaliação e a administração dos sintomas da dor são guiadas por parâmetros específicos, sendo assim, uma completa avaliação da dor inclui a qualidade, intensidade, localização, radiação, severidade, características temporais, exacerbação ou fatores relevantes devem ser realizados [16]. O controle da dor deve incluir: monitorização regular, administração de analgésicos apropriados em intervalo regulares e administração de fármacos adjuvantes para controle da sintomatologia. As escalas de avaliação da dor em crianças são apropriadas para diferentes idades e níveis de desenvolvimento [13].

Johnston et al (2013), em seu estudo retrospectivo transversal com as crianças de faixa etária de 4 a 18 anos, internadas em uma enfermaria de hematologia e oncologia do Hospital for Sick Children em Toronto, Canadá, por
mais de 48 horas, em meses alternados com um período de 12 meses, relata a percepção de que a dor é um dos fatores que contribuíram para a não mobilização das crianças documentados em 129 pacientes. Isso implica no fato
de dar a devida atenção para controle de dor eficaz [3] A prática regular de exercícios exerce um papel regulador de modulação da dor, colaborando para liberação de substâncias analgésicas, além de promover autonomia funcional,
sendo que alguns pacientes podem demorar meses para sentir os efeitos analgésicos decorrente desta prática [17].

O Fisioterapeuta é um dos profissionais que trabalha de forma direta com o paciente oncológico, ele detém métodos e recursos excessivos de sua profissão que são de extrema importância nos cuidados paliativos e sua atuação corrobora o tratamento multiprofissional e integrado necessário para estes pacientes. A principal meta da fisioterapia oncológica é mostrar ao paciente a necessidade de retomar as atividades diárias e oferecer a ele condições para isso [18].

A utilização de recursos manuais, meios físicos e ortóticos minimizam a percepção sintomática da dor, dentre estas modalidades terapêuticas estão as muletas, os andadores, cadeiras adaptadas e coletes [6]. O Fisioterapeuta
assume papel importante nesta etapa, com a devida avaliação e orientação quanto aos recursos e dispositivos para melhor adequação a criança. Conforme Faria (2010), no tocante a Fisioterapia em oncologia, busca-se uma
melhor qualidade de vida aos pacientes com câncer, minimizando os efeitos adversos dos tratamentos objetivos resultados positivos através da recuperação físico funcional, priorizando o controle dos sintomas imediatos
relatados pelo paciente [19].

Estudos mostram que o uso do tens associado a pacientes em uso de morfina tem ótimos resultados para dor oncológica e neuropática [20]. A abordagem medicamentosa é a forma mais utilizada para o controle da dor.
Entretanto, a utilização de recursos terapêuticos como a cinesioterapia, eletroterapia e massagem, oferecem meios para a melhora da dor, uma vez que a fisioterapia busca a reabilitação plena do indivíduo a partir da minimização de seus sintomas [6].

A dispneia é a percepção consciente de que respirar é desagradável e sua graduação influencia e prevê a qualidade de vida [22]. A ventilação não invasiva (VNI) ajuda a reduzir a sobrecarga dos músculos respiratórios, reduz a
dispneia, melhora os sinais vitais e a troca gasosa, evita a intubação endotraqueal, reduz complicações e mortalidade e diminui os dias de hospitalização [20]. A VNI tem sido oferecida para manter a capacidade residual funcional e melhorar a complacência pulmonar e a oxigenação e tem como objetivos: facilitar as trocas gasosas, reduzir a fadiga
muscular, com diminuição do trabalho respiratório e reduzir a dispneia [21]. Ressalto a importância desta conduta fisioterapêutica, seja no contexto hospitalar, ambulatorial ou domiciliar. Para o manejo da dispneia o paciente deve ser introduzido num programa de reabilitação pulmonar associando exercícios de endurance e força para recuperar a musculatura estriada dos membros inferiores e superiores reduzindo a fadiga, melhorando o status funcional, o condicionamento. O Fisioterapeuta é responsável pela orientação do uso de oxigenoterapia, manobras de higiene brônquica e treino com exercícios [22].

De forma a complementar a Fisioterapia, na última década, o uso da tecnologia direcionada se expandiu rapidamente, Antes, a reabilitação por meio da realidade virtual era de difícil acesso devido alto custo, agora com o uso do videogame como recurso terapêutico, através dos exergames (jogos para exercícios) são capazes de desencadear respostas fisiológicas necessárias para melhora da aptidão, motivando as crianças a serem mais ativas
fisicamente [23]. As atividades lúdicas formam uma estratégia importante no tratamento de crianças com câncer pois proporcionam um ambiente menos traumatizante e mais humanizado, possibilitando assim, a saúde e o bem estar da criança e de seus familiares que sofrem devido as restrições impostas pela doença. Estes recursos incluem brincadeiras, jogos, livros, brinquedos, jogos de exercícios, dentre outros [11].

Conclusão

Os cuidados paliativos pediátricos constituem uma área de suma importância que se encontra em constante evolução e surgiu com a proposta de priorizar conforto e suprir as necessidades de pacientes desde seu diagnóstico até o estágio terminal quando surge a incapacidade de controle sintomático eficaz, favorecendo a melhora da qualidade de vida, reduzindo os sintomas e promovendo independência funcional nos casos de dor, dispneia, fadiga e  complicações osteomioarticulares.

O Fisioterapeuta que trabalha em tratamento paliativo pediátrico passa por momentos difíceis e inevitáveis na prática terapêutica, experimentando sempre períodos de oscilação, uma multiplicidade de emoções, necessitando
desta forma aprender a trabalhar confortável mediante essas situações aparentes de dor e prazer, tendo a ciência de que o paciente pode melhorar ou piorar durante a terapia.

A atuação da Fisioterapia não deve apenas se restringir a técnicas, necessita claramente definir com qual objetivo elas estão sendo aplicadas. Para a integração do Fisioterapeuta em cuidados paliativos pediátricos, há necessidade de uma formação específica e ampla, pelo alto envolvimento psicológico no cuidado destes pacientes em particular. Deve-se criar uma empatia e inter-relação para que os objetivos fiquem claros e específicos. O Fisioterapeuta é de fundamental importância, pois ele detém de métodos e recursos específicos de sua profissão, integrando seu saber e corroborando para o tratamento multiprofissional dos pacientes com câncer.

Desta forma, ao realizar esse levantamento notei que mais estudos são necessários para que se possam definir estratégias, elaborar protocolos, para a atuação mais ampla do Fisioterapeuta na Pediatria, frente a melhor avaliação
da qualidade de vida dos doentes paliativos oncológicos e de suas famílias.

Referências

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