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Manutenção da Força Muscular Periférica de Pacientes Graves Internados em UTI Através de um Protocolo de Mobilização Precoce

Manutenção da Força Muscular Periférica de Pacientes Graves Internados em UTI Através de um Protocolo de Mobilização Precoce

13INTRODUÇÃO

A fraqueza muscular adquirida na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) é uma das complicações mais comuns entre pacientes que se encontram internados em estado grave (1,3,5,6,7). Pacientes internados em UTI estão propensos à redução de força muscular, a partir de 72 horas de admissão na unidade, já é possível observar disfunções, e suas consequências podem durar até cinco anos após alta hospitalar (1,2,3,4,5,6,7). A fraqueza muscular adquirida apresenta uma incidência de aproximadamente 30% a 60% dos pacientes internados na UTI (3,5,6). Diversos fatores contribuem para esta condição, a disfunção muscular pode ser agravada por consequências de doença, sedação, ventilação mecânica (VM), imobilidade prolongada no leito, estes aumentam o índice de mortalidade, complicações e aumento no tempo de internação, interferindo na vida do paciente, como já dito anteriormente, até anos depois de sua alta hospitalar (1,4,6,7,8,9,10).

A imobilidade resulta em processos catabólicos e fraqueza muscular, mais acentuadamente durante as três primeiras semanas de imobilidade. Na ocorrência de sepse/choque séptico e da síndrome de resposta inflamatória sistêmica, o aumento da proteólise induz à fraqueza muscular adquirida na UTI, também prolongando o tempo de ventilação mecânica e de internação (1,2,5,6,7,8,9,10,12,13,14,15).

O imobilismo pode resultar na atrofia muscular por desuso, além disso, algumas doenças promovem a perda de inervação na massa muscular, acometendo o sistema músculo-esquelético nas alterações das fibras de miosina, que são inicialmente provocadas primordialmente pelo estresse oxidativo, diminuição da síntese proteica e aumento da proteólise. A atividade muscular tem um papel anti-inflamatório, que se torna cada vez mais benéfica em doenças graves, como a síndrome da disfunção respiratória aguda (SDRA) e a sepse (1,2,5,6,7,8,9,10,12,13,14,15,16,17).
Por este motivo, é muito importante que seja realizada a mobilização precoce (MP). Através da mobilização, conseguimos prevenir e tratar, se for o caso, a fraqueza muscular adquirida. É importante a realização de avaliação e acompanhamento do paciente, para que seja possível o diagnóstico, e para que o quadro seja revertido o mais breve possível (2,6,7,8,9,12,15,16,17,18,19,20).

O diagnóstico da fraqueza muscular adquirida na UTI é dado após o início de uma doença crítica, caracteriza-se como uma fraqueza difusa, que envolve músculos proximais e distais, ela é simétrica e flácida. Os nervos cranianos na fraqueza muscular adquirida não sofrem alterações (11,19,21,22).

A avaliação da força muscular pode ser feita segundo os critérios do Medical Research Council (MRC), para que seja realizada, ela depende da colaboração do paciente, pode ser realizada no primeiro dia em que o paciente se apresentar colaborativo e responsivo (9,13,14,1516,23). A escala do se dá em formato de escore por pontuação, tendo como variação pontuação máxima de 60, sendo a pontuação máxima para cada segmento avaliado força muscular 5. Um escore total MRC menor ou igual a 48 indica uma fraqueza muscular significativa, e um escore total MRC abaixo de 36 indica fraqueza muscular grave (11,15,16,21,22,25).

O tempo de internação hospitalar está diretamente relacionado com a fraqueza, imobilidade e insuficiência respiratória. Pacientes que necessitam de ventilação mecânica permanecem mais na UTI, e como consequência disso, sua recuperação pode ser mais lenta, levando a um número maior de dias hospitalizados (2,6,9,15,24,26). A mobilização precoce deve ter inicio assim que possível, seguindo os critérios de segurança para o paciente, ela é uma forma de tratamento e prevenção, já foi estabelecido que quanto mais desperto e ativo os pacientes estiverem, melhor a recuperação da condição que o levou à internação (8,9,10,11,12,13,22).

A mobilização precoce é uma alternativa para a recuperação de paciente internados em UTI, apesar de sua progressão estar associada à condição clínica e funcional destes indivíduos, se realizada de maneira correta, com acompanhamento profissional, seguindo um protocolo de intervenção, é possível que o paciente consiga evoluir até mesmo a deambulação ainda na unidade intensiva (2,6,8,9,10,12,19,22,27,28).

Além da manutenção de força muscular periférica, a mobilização precoce atua de maneira importante na melhora da função pulmonar e manutenção da força muscular respiratória, que se torna débil em paciente sob VM prolongada. Assim, é possível acelerar o processo de recuperação, diminuir o tempo de VM e de permanência na UTI (1,3,6,8,10,13,14,15,26,28,29).

Deve ser progressiva, de acordo com a evolução e recuperação do quadro clinico do paciente, incluindo mobilização no leito, cicloergômetro passivo, transferências posturais, ortostase e por fim a deambulação (2,6,8,9,10,12,13,14,15,19,22,27,28,29,30).

O objetivo deste estudo é verificar alguns protocolos de mobilização precoce em pacientes graves internados em UTI, e avaliar se foram obtidos resultados satisfatórios em relação à manutenção da força muscular e prevenção da fraqueza muscular adquirida na UTI.

MATERIAIS E MÉTODOS

O presente estudo foi realizado a partir de um levantamento bibliográfico, nas bases de dados eletrônicos Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE/PubMed), Scientific Electronic Library Online (SciELO), Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) e Cochrane Library.

Os critérios de inclusão foram: artigos originais em língua inglesa e português, publicados no período dos últimos 15 anos, que estivessem relacionados com o tema abordado. Foram utilizadas as palavras-chave: fraqueza muscular adquirida, mobilização precoce, paciente crítico, UTI, ventilação mecânica, Fisioterapia.

RESULTADOS

Foram encontrados 09 estudos que se encaixavam nos critérios de inclusão, apresentados de forma cronológica na tabela 1.

 

DISCUSSÃO

O levantamento de dados sobre a mobilização precoce e seus efeitos tem sido um tema recorrente na última década (9,28). Com a realização de estudos baseados em evidências e protocolos bem formalizados, é possível verificar as vantagens e ter base para poder realizar a mobilização de maneira precoce e segura para o paciente grave internado na UTI.
Nos estudos realizados por Martin et al.(8), Chiang et al.(13), Burtin et al. (12), Schweickert et al.(14), Dantas et al.(15), Feliciano et al.(2), Coutinho et al.(18), Machado et al.(23), e Murakami et al.(9), pudemos observar nos resultados um dado em comum: o aumento/manutenção da força muscular periférica, avaliados de acordo com o MRC.

O estudo de Martin et al.(8) utilizou um programa de mobilização precoce voltado para os membros superiores. Chiang et al.(13) realizaram um programa de treinamento de força e resistência muscular. O programa incluiu transferências posturais de decúbito dorsal para ortostase, associados à exercícios diafragmáticos

No estudo de Schweickert et al.(14), o grupo de mobilização precoce foi submetido a exercícios passivos, ativo-assistidos e ativos livre, transferência posturais (incluindo de deitado para sentado no leito, do leito para a cadeira, treino de equilíbrio e deambulação). Do total de pacientes do grupo de mobilização precoce (intervenção) 59% dos pacientes obtiveram ganho de força muscular periférica e retornaram a independência funcional na alta hospitalar, contra 35% no grupo convencional.

Burtin et al. (12) avaliaram os pacientes que ficaram mais de 7 dias sob ventilação mecânica, realizaram exercícios com auxilio de ergometria passiva de MMII, durante 20 min, 5 dias na semana. A intensidade dos exercícios era aumentada de acordo com a colaboração do paciente. Avaliaram apenas a força muscular de quadríceps através de dinamometria. A taxa de mortalidade não teve uma alteração muito significativa entre os grupos estudados, variou de 16% a 24%. O estudo demonstrou que é possível a utilização de um protocolo de treinamento físico individualizado para pacientes graves internados na UTI. Quando aplicada de maneira precoce, a mobilização pode melhorar e acelerar a recuperação da capacidade funcional, a funcionalidade e a força de quadríceps até a alta hospitalar (3,4,12).
No estudo de Dantas et al.(15), os pacientes foram divididos em grupo de fisioterapia convencional e grupo de mobilização precoce. No grupo convencional os pacientes recebiam 1 atendimento diário, 5 vezes por semana, baseado em mobilização passiva dos membros, evoluindo para exercícios ativo-assistidos de acordo com a melhora clinica e neurológica do paciente. No grupo mobilização precoce, foi estabelecido um protocolo de mobilização sistematizado, realizado 2 vezes por dia, todos os dias da semana, além da mobilização passiva, também realizavam cicloergômetro, transferências posturais e deambulação. A força muscular periférica era avaliada após a retirada da sedação, todos os dias, nos quatro membros, através do MRC.

O estudo de Feliciano et al.(2) é bem semelhante, utilizando os mesmos métodos e protocolo de mobilização precoce que Dantas et al.(15), os resultados foram aproximados, obtendo um aumento do MRC no grupo de mobilização precoce, ou seja, aumento da força muscular periférica, desde a internação até a alta hospitalar.

Além de um aumento na força muscular periférica, os estudos realizados por Martin et al.(8), Chiang et al.(13), Dantas et al.(15) e Feliciano et al.(2) também demonstraram aumento da força muscular inspiratória, após a aplicação de um protocolo de mobilização precoce, esta foi avaliada através da Pressão inspiratória máxima. Acredita-se que os resultados são devido ao treinamento dos MMSS, já que estes acionam alguns músculos inspiratórios acessórios da respiração, como o peitoral maior e músculos inseridos na caixa torácica.
Os estudos de Coutinho et al.(18) e Machado et al.(23) destacaram além da mobilização com exercícios para MMSS e MMII, passivos e ativo-assistidos, a utilização do ciclo ergômetro passivo no protocolo de mobilização precoce, obtendo nos resultados um maior escore de MRC, ou seja, também houve aumento da força muscular periférica. Podemos relembrar o estudo de Burtin et al. (12), no qual os autores também encontraram aumento da força (do quadríceps) após a associação de um ciclo ergômetro. O uso do cicloergômetro é seguro e viável para pacientes críticos, este possibilita melhoras significativas na capacidade funcional e manutenção da força muscular periférica enquanto o paciente estiver internado na UTI (7,9,12,18,23,25,29).

O estudo de Murakami et al.(9) demonstrou que a maioria dos pacientes submetidos a um protocolo de mobilização precoce responde de maneira positiva, de um total de 463 pacientes, 93,3% obtiveram resultados positivos, dentre os resultados podemos destacar a manutenção de força muscular periférica e status funcional durante o período de internação.
Neste estudo de Murakami et al.(9) também foi possível observar as limitações para implantação de um protocolo de mobilização precoce, já destacadas anteriormente por Gosselink et al.(3), Schweickert et al.(14), Dantas et al.(15) e Conceição et al.(22). O número de pacientes que apresentam contraindicações para um protocolo de mobilização precoce seguro é grande, isso contribui negativamente para um maior tempo de internação na UTI, o motivos são variados, incluem o diagnóstico clínico, principalmente em pacientes com idade avançada que são mais suscetíveis a doenças crônicas, em comparação com pacientes mais jovens, pacientes com um escore de gravidade elevado (APACHE IV) e uso de sedação e drogas vasoativas.

Dantas et al.(15) destacou que em seu estudo, pacientes que apresentaram taquicardia ou bradicardia, sinais de desconforto respiratório evidenciado pelo uso da musculatura acessória, batimento da asa do nariz, aumento da FR>25ipm, alteração da SpO2 para <90% e aumento ou redução da pressão arterial média (PAM) em 20mmHg, tiveram o protocolo de mobilização interrompido. É importante ressaltar que em primeiro lugar deve-se levar em consideração a segurança do paciente antes de estipular a aplicação de um protocolo de mobilização precoce (22).

CONCLUSÃO

Podemos concluir após a revisão que a mobilização precoce é essencial para manutenção de força muscular de pacientes graves internados em uma unidade de terapia intensiva. Melhora o desempenho funcional do paciente de forma segura, viável e eficaz. Deve ser realizada mesmo em pacientes sedados, todos os exercícios, mesmo os passivos, têm um efeito positivo sobre o ganho e manutenção de força muscular, pois são capazes de reduzir os efeitos deletérios do imobilismo através da manutenção da estrutura muscular.

REFERÊNCIAS

1. Hermans G, Van den Berghe G. Clinical review: intensive care unit acquired weakness. Crit Care. 2015;19:274. 13.

2. Feliciano, V. A. et al. A influência da mobilização precoce no tempo de internamento na Unidade de Terapia Intensiva. ASSOBRAFIR Ciência. 3(2):31-42, 2012.

3. Gosselink R, Bott J, Johnson M, Dean E, Nava S, Norrenberg M, et al. Physioterapy for adult patients with critical illness: recommendations of the European Respiratory Society and European Society of Intensive Care Medicine Task Force on Physioterapy for Critically ill Patients. Intensive Care Med. 2008;34(7):1188-99.

4. Kress JP, Hall JB. ICU-Acquired Weakness and Recovery from Critical Illness. N Engl J Med 2014;370:1626-35.

5. Latronico N, Rasulo FA. Management of ICU myopathy and neuropathy. Current Opinion in Critical Care 2010, 16:123–127.

6. Soares TR, Avena KM, Olivieri FM, et al. Retirada do leito após a descontinuação da ventilação mecânica: há repercussão na mortalidade e no tempo de permanência na unidade de terapia intensiva?. Rev Bras Ter Intensiva. 2010; 22(1):27-32.

7. Borges VM, Oliveira LRC, Peixoto E, Carvalho NAA. Fisioterapia motora em pacientes adultos em terapia intensiva. Rev Bras Ter Intensiva. 2009; 21(4):446-452.

8. Martin UJ, Hincapie L, Nimchuk M, Gaughan J, Criner GJ. Impact of wholebody rehabilitation in patients receiving chronic mechanical ventilation. Crit Care Med. 2005;33(10):2259-65.

9. Murakami FM, Yamaguti WP, Onoue MA, Mendes JM, Pedrosa RS, Maida AL, et al. Evolução funcional de pacientes graves submetidos a um protocolo de reabilitação precoce. Rev Bras Ter Intensiva,2015; 27(2): 161-69.

10. Morris, P.E., Goad, A., Thompson, C., et al. Early intensive care unit mobility therapy in the treatment of acute respiratory failure. Crit Care Med. 2008 Aug; 36 (8): 2238-43.

11. Latronico N, Gosselink R. Abordagem dirigida para o diagnóstico de fraqueza muscular grave na unidade de terapia intensiva. Rev Bras Ter Intensiva. 2015.

12. Burtin, C., et al. Early exercise in critically ill patients enhance short-term functional recovery. Crit Care Med 2009; 37: 2499–2505.

13. Chiang, L.L., Wang, L.Y., Wu, C.P., et al. Effects of physical training on functional status in patients with prolonged mechanical ventilation. Phys Ther. 2006; 86: 1271–1281.

14. Schweickert, W.D., Pohlman, M.C., Pohlman, A.S., et al. Early physical and occupational therapy in mechanically ventilated, critically ill patients: a randomised controlled Trial. Lancet. 2009 May 30; 373 (9678): 1874-82. Epub 2009 May 14.

15. Dantas, C.M, Silva, P.F.S., Siqueira, F.H.T., Pinto, R,M,F., Matias, S., Maciel, C., et al. Influência da mobilização precoce na força muscular periférica e respiratória em pacientes críticos. Rev Bras Ter Intensiva. 2012; 24(2): 173-178. .
16. Godoy M.D.P., Costa H.L.L.S, Neto A.E.S, et al. Fraqueza muscular adquirida na UTI (ICU-AW): efeitos sistêmicos da eletroestimulação neuromuscular. Rev Bras Neurol. 51(4):110-3, 2015.

17. Schweickert WD, Hall J. ICU-acquired weakness. Chest. 2007;131(5):1541-9.

18. Coutinho WM, Santos LJ, Fernandes J, et al. Efeito agudo da utilização do cicloergômetro durante atendimento fisioterapêutico em pacientes críticos ventilados mecanicamente. Fisioter Pesqui. 2016;23(3):278-83.
19. Silva VSP, Pacheco DF. A importância da mobilização precoce com o uso do cicloergômetro em pacientes críticos- Revisão sistemática. Rev. Cient. Sena Aires. 2017; 6(2):144-51.

20. Appleton RT, Kinsella J, Quasim T. The incidence of intensive care unit-acquired weakness syndromes: A systematic review. Journal of the Intensive Care Society 2015, Vol. 16(2) 126–136.

21. França EET, Ferrari F, Fernandes P, Cavalcanti R, Duarte A, Martinez BP et al. Fisioterapia em pacientes críticos adultos: recomendações do Departamento de Fisioterapia da Associação de Medicina Intensiva Brasileira. Rev Bras Ter Intensiva. 2012; 24(1):6-22.

22. Conceição TM, Gonzáles AI, Figueiredo FC, et al. Critérios de segurança para iniciar a mobilização precoce em unidades de terapia intensiva. Rev Bras Ter Intensiva. 2017;29(4):509-519.

23. Machado A.S, Pires-Neto R.C., Carvalho M.T.X., et al. Efeito do exercício passivo em cicloergômetro na força muscular, tempo de ventilação mecânica e internação hospitalar em pacientes críticos. 2017: 43; 134-9.

24. Hermans G, De Jonghe B, Bruyninckx F, Van den Berghe G. Clinical review: Critical illness polyneuropathy and myopathy. Crit Care. 2008;12(6):238.

25. Pires-Neto RC, Pereira AL, Parente C, Sant’Anna GN, Esposito DD, Kimura A, et al. Caracterização do uso do cicloergômetro para auxiliar no atendimento fisioterapêutico em pacientes críticos. Rev Bras Ter Intensiva. 2013; 25(1):39-43.

26. Cordeiro ALL, Queiroz GO, Souza MM, et al. Tempo de Ventilação Mecânica e Força Muscular Periférica na Pós-Cirurgia Cardíaca. International Journal of Cardiovascular Sciences. 2016;29(2):134-138.

27. Nascimento LR, Bonifácio DN, Resende RA. Impacto da deambulação associada à mobilização precoce em pacientes críticos: revisão sistemática. ConScientiae Saúde, 2016;15(2):325-335.

28. Silva VS, Pinto JG, Martinez BP, et al. Mobilização na Unidade de Terapia Intensiva: revisão sistemática. Fisioter Pesq. 2014;21(4):398-404.

29. Pires-Neto RC, Kawaguchi YMF, Hirota AS, et al. Very Early Passive Cycling Exercise in Mechanically Ventilated Critically Ill Patients: Physiological and Safety Aspects – A Case Series. Plos One, 2013, Vol. 8(9).

30. Zamora VEC, Cruz MR. Polineuromiopatia do paciente crítico: uma revisão da literatura. Revista HUPE, Rio de Janeiro, 2013;12(3):118-129



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