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A Importância da Fisioterapia no Pós-Operatório de Cirurgia Cardíaca: Uma Revisão de Literatura

A Importância da Fisioterapia no Pós-Operatório de Cirurgia Cardíaca: Uma Revisão de Literatura

11INTRODUÇÃO

Com o aumento da expectativa de vida, o surgimento de doenças em toda a população se torna cada vez mais frequente, e dentre elas podemos destacar as doenças cardiovasculares como uma das principais causas de internação e morte no mundo. Decorrente disso a incidência de cirurgias cardíacas tem aumentado consideravelmente.

Cirurgia cardíaca pode ser definida como o processo de restauração e restituição das capacidades vitais, compatíveis com a capacidade funcional do coração daqueles pacientes que já apresentavam previamente doenças cardíacas. (1)

Embora a ciência tenha evoluído muito nos últimos anos, e novas técnicas cirúrgicas venham sendo aprimoradas a cada dia, ninguém está livre das complicações pós-operatórias, pois estas têm relação a fatores ligados com a condição clínica e funcional de cada paciente. (2)

As doenças sistêmicas bem como os hábitos adquiridos durante a vida podem aumentar os riscos de complicações, o tempo de permanência na Unidade de Terapia Intensiva (UTI), e em alguns casos pode aumentar também o tempo de ventilação mecânica. (1-3)

Dentre essas doenças e hábitos podemos citar a doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), diabetes mellitus, hipertensão arterial, história de tabagismo, dislipidemia e idade. (1-3)

Anestesia geral, incisão cirúrgica, circulação extracorpórea (CEC), tempo de isquemia, intensidade da manipulação cirúrgica e o número de drenos pleurais podem predispor o paciente a alteração na função pulmonar, levando a disfunção ventilatória. (4)

Esta disfunção inclui redução do volume residual (VR), da capacidade vital (CV), e da capacidade residual funcional (CRF). Isto predispõe a ocorrência de complicações respiratórias, levando a formação de atelectasias, alteração da relação ventilação- perfusão (V/Q), da pressão parcial de oxigênio no sangue arterial (PaO2), e alteração do mecanismo da tosse, podendo levar a hipersecreção. (1-4)

Não apenas as disfunções ventilatórias preocupam, a dor também tem sido relatada como a primeira queixa de pacientes em pós-operatório de cirurgia cardíaca em UTI. (5)

A dor pós-operatória é considerada um importante ponto final para avaliar o prejuízo físico e psicológico dos pacientes, sendo está avaliada por toda a equipe através de escalas numéricas e visuais. (6)

Dentro desse contexto a fisioterapia respiratória e motora, tem sido cada vez mais requisitada para a prevenção e tratamento de complicações pós-operatórias já que utiliza técnicas capazes de melhorar a mecânica respiratória, a reexpansão pulmonar e a higiene brônquica, prevenindo assim a retenção de secreções, atelectasias e pneumonias. (7-8)

Diante do exposto o objetivo desse estudo foi investigar qual a importância do tratamento fisioterapêutico dentro do ambiente hospitalar no pós-operatório de cirurgia cardíaca.

MATERIAL E MÉTODO

Estratégia de busca: Trata-se de um estudo de revisão bibliográfica, para o qual foram utilizados artigos obtidos juntos as bases de dados eletrônicas, google acadêmico, pubmed, Scielo e lilac’s.

Critérios para seleção dos estudos: Para a seleção dos artigos utilizou-se os descritores: cirurgia cardíaca, pré e pósoperatório, unidade de terapia intensiva (UTI), fisioterapia, reabilitação e fisioterapia respiratória. Assim foram selecionados 25 artigos para compor esse estudo.

Critérios de inclusão e exclusão: Os artigos incluídos nesse estudo apresentavam os descritores acima mencionados e publicados no período de 2005 a 2014. Foram excluídos os artigos que abordavam a cirurgia cardíaca pediátrica, que não correlacionavam pelo menos 2 descritores, e que não utilizavam a fisioterapia como proposta de tratamento em âmbito hospitalar. Sendo assim dos 25 artigos selecionados, 3 foram excluídos por não se encaixarem no perfil proposto.

RESULTADO

A fisioterapia respiratória inicia-se no pós-operatório (PO) imediato com a aplicação de técnicas de desmame ventilatório, até a manutenção do paciente em ventilação espontânea após extubação. (2)

O paciente internado em UTI apresenta restrições motoras graves. O posicionamento adequado no leito e a mobilização precoce atuam na prevenção de complicações secundárias ao imobilismo. (9)

O atendimento fisioterapêutico engloba diversas técnicas e manobras, a fim de prevenir as complicações decorrentes do PO, otimizando o processo de recuperação, dentre elas podemos citar os padrões ventilatórios, pressão positiva continua, pressão expiratória, inativadores respiratórios, deambulação precoce, cinesioterapia e estímulo de tosse. (4-7)

As técnicas utilizadas na fisioterapia visam a recuperação da capacidade funcional do paciente, proporcionando qualidade de vida e bem-estar físico relacionado a recuperação pós cirúrgica. (6)

Tabela I-Características dos artigos selecionados na revisão de literatura.

 

DISCUSSÃO

A fisioterapia respiratória em ambiente hospitalar no PO de CC é de extrema importância pois através de suas técnicas, é capaz de minimizar as complicações póscirúrgicas tornando o processo de recuperação mais tranquilo e eficaz.

Segundo Gonçalves et al. (2006) (10) que avaliou a qualidade de vida dos pacientes submetidos a revascularização do miocárdio que participaram do programa supervisionado de reabilitação cardíaca na fase I, mensurando o impacto físico e emocional da cirurgia sobre o organismo, utilizando o questionário Medical Outcome Study Short Form-36 (MOS SF-36) em três momentos distintos, identificou que antes da cirurgia os pacientes apresentavam-se inseguros e abatidos. E após o procedimento cirúrgico e reabilitação cardíaca, a autoconfiança foi devolvida, e dois meses após os participantes encontravam-se físico e emocionalmente melhores, referindo os diversos benefícios trazidos pela reabilitação cardíaca.

O estudo de Mendes e Silva (2006) (11) verificou a eficácia da intervenção fisioterapêutica associada à respiração por pressão positiva intermitente nas vias áreas, comparando com a intervenção isolada. A amostra desse estudo foi divida em 2 grupos, sendo que um grupo realizou exercícios de respiração por pressão positiva intermitente (RPPI) associados a fisioterapia convencional (FC) e o outro grupo realizou somente FC, concluiu-se que decorrente dos prejuízos sofridos após a cirurgia a intervenção fisioterapêutica (IF), associada a RPPI possibilitou aumento nos volumes pulmonares e na força muscular, enquanto a IF isolada aumentou somente a força muscular, demonstrando assim que as técnicas empregadas são grandes aliadas para uma boa recuperação.

Romanini et al. (2007) (12) analisou o efeito da aplicação da RPPI e do incentivador respiratório (IR) em pacientes submetidos a cirurgia de revascularização do miocárdio, os 40 pacientes foram divididos em 2 grupos onde cada um recebeu uma técnica específica. Com o objetivo de se reverter a hipoxemia mais precocemente nas primeiras 72 horas após a cirurgia o RPPI foi mais eficiente em comparação ao IR, entretanto para a melhora da força muscular respiratória o IR foi mais efetivo.

O estudo de Renault et al. (13) através de uma revisão de literatura comparou diferentes técnicas da fisioterapia respiratória utilizadas no PO de CC, a efetividade na reversão da disfunção pulmonar PO, assim como a não realização de fisioterapia no PO. Evidenciou que a CC leva a alterações na função pulmonar e a fisioterapia respiratória é recrutada para a reversão delas. Concluiu-se que alguns recursos como a ventilação não invasiva (VNI) é efetiva na reversão e previne complicações, porém não há consenso na literatura sobre qual técnica mais apropriada para cada período PO.

Lopes et al. (2008) (14) estudou 100 pacientes submetidos a CC com circulação extracorpórea (CEC), visando demonstrar os benefícios da utilização de VNI após a extubação no PO, e após análise minuciosa de diversos critérios gasométricos como PH, PaCO2 e PaO2, evidenciou que houve eficácia no uso da VNI por 30 minutos pós extubação. Observando melhora significativa de PaO2 quando comparando os grupos controle e intervenção.

Renault et al. (2009) (15) estudou 36 pacientes a fim de comparar os efeitos dos exercícios de respiração profunda (ERP) e espirometria de incentivo (EI) sobre as variáveis capacidade vital forçada (CVF), volume expiratório forçado de 1º segundo (VEF1), força muscular respiratória (FMR) e saturação de oxigênio (SatO2) em pacientes submetidos a cirurgia de revascularização do miocárdio (CRVM). Chegou-se a conclusão ao fim do estudo que não houve diferença significativa nas variáveis estudadas entre os pacientes submetidos a ERP e a EI.

Com o objetivo de verificar os efeitos de orientações fisioterapêuticas sobre o nível de ansiedade em pacientes submetidos a CRVM Garbossa et al. (2009) (16) estudou 51 pacientes, onde o grupo intervenção passou por uma avaliação préoperatória e recebeu orientações verbais e escritas e o grupo controle foi submetido apenas a avaliação sem receber orientações. Pode-se observar que o grupo intervenção que foi instruído e orientado previamente apresentou níveis de ansiedade menores quando comparados ao grupo controle.

Padovani e Cavenaghi (2010) (17) fizeram uma revisão de literatura a fim de revisar os conceitos relacionados a manobra de recrutamento alveolar (MRA), identificando as técnicas, os possíveis benefícios e efeitos adversos, após analisar 8 artigos concluiu que a MRA pode ser considerada um importante adjuvante efeito na correção de atelectasia, melhora de oxigenação e restauração do volume corrente (VC) facilitando o desmame da ventilação mecânica (VM).

Através de um estudo prospectivo aberto Lessa et al. (2010) (18) estudou 22 pacientes adultos, comparando os valores fornecidos entre o índice de respiração rápida e superficial (IRRS), com os valores fornecidos pelo software e pelo ventilômetro digital. Observou-se que houve uma concordância significativa de valores, mostrando assim que é possível confiar nos valores obtidos, evitando custos desnecessários facilitando a tomada de decisões quanto a extubação, diminuindo os riscos de uma VM prolongada.

Franco et al. (2011) (19) realizou um estudo de caso com 26 pacientes submetidos a CRVM eletiva, para avaliar a segurança, adesão e eficácia da aplicação da VNI por 2 níveis pressóricos positivos associados a fisioterapia convencional respiratório (FCR). Chegaram então a conclusão que a utilização do Bipap com a FCR foi bem segura e aceita pelos pacientes, além de aumentar também a capacidade vital.

Lima et al. (2011) (20) utilizou a estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS) sobre o processo doloroso e a força da musculatura respiratória, assim foram avaliados 20 pacientes onde o grupo controle não recebeu a TENS e o grupo intervenção recebeu a TENS por 30 minutos a partir do 1º dia pós-operatório (DPO) por 3 vezes ao dia com frequência de 80 a 110 Hz e largura de pulso entre 50 e 80 us. De acordo com este estudo a TENS se mostrou eficaz no controle da dor, reduzindo o uso de analgésicos, bem como a melhora da força muscular respiratória.

Através de uma revisão bibliográfica Miranda et al. (2011) (21) verificou a efetividade dos exercícios respiratórios com e sem a utilização de dispositivos na redução de complicações pulmonares no PO de CC. Diante da importância da fisioterapia na prevenção das complicações está revisão buscou reunir informações relevantes. A analise destes estudos revelou que a atenção ao paciente no período pré-operatório, quanto as técnicas e exercícios respiratórios e físicos que serão utilizados aceleram o processo de recuperação no PO.

O estudo quantitativo de Cordeiro et al. (2014) (22) com amostra de 12 indivíduos analisou alterações hemodinâmicas do treino em cicloergômetro no 2º DPO na enfermaria hospitalar. O treino foi realizado durante 20 minutos de forma ativa, observou-se pequeno aumento da frequência cardíaca (FC), pressão arterial sistólica (PAS), pressão arterial diastólica (PAD), e da saturação de oxigênio (SpO2), porém sem impacto funcional. Sendo assim este estudo confirmou que o uso do cicloergômetro em pacientes no PO de CC é viável e seguro, sendo bem-aceito pelos pacientes.

CONCLUSÃO

Concluiu-se com este estudo que a fisioterapia tem um papel importante no pós-operatório de cirurgia cardíaca uma vez que as mesmas apesar de cada dia mais sofisticadas, levam a uma série de alterações na mecânica respiratória, bem como algumas complicações, sendo assim a fisioterapia atua com diversas técnicas e manobras com ou sem auxílio de dispositivos, visando minimizar as complicações, acelerando o processo de recuperação e devolvendo a qualidade de vida aos pacientes.

Vale ressaltar que a fisioterapia iniciada não apenas no pós-operatório mais também no período pré-operatório pode minimizar complicações uma vez que assim se conhecerá previamente o histórico do paciente, podendo orientá-lo quanto a rotina e exercícios pós-operatórios de cirurgias cardíacas.

Sugere-se a realização de mais estudos, uma vez que não há uma padronização na literatura do melhor procedimento a ser adotado em cada período da recuperação, sendo que estes vão variar de cada país, do protocolo de trabalho de cada hospital, e da experiência e conhecimentos de cada fisioterapeuta.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. LIMA P.M.B, CAVALCANTE H.E.F, ROCHA A.R.M, BRITO R.T.F, Fisioterapia no pós-operatório de cirurgia cardíaca: a percepção do paciente. Rev Bras CirCardiovasc 2011; 26(2): 224-9

2. ARCÊNCIO L. et al., Cuidados pré e pós-operatórios em cirurgia cardiotorácica: uma abordagem fisioterapêutica. Rev Bras Cir Cardiovasc 2008; 23(3): 400-10

3. LAIZO A, DELGADO F.E.F, ROCHA G.M, Complicações que aumentam o tempo de permanência na unidade de terapia intensiva na cirurgia cardíaca. Rev Bras Cir Cardiovasc 2010; 25(2): 166-71

4. MORSCH K.T. et al., Perfil ventilatório dos pacientes submetidos a cirurgia de revascularização do miocárdio. Rev Bras Cir Cardiovasc 2009; 24(2): 180-87

5. SASSERON A.B. et al., A dor interfere na função respiratória após cirurgias cardíacas? Rev Bras Cir Cardiovasc 2009; 24(4): 490-96

6. BORGES J.B.C. et al., Avaliação da intensidade de dor e da funcionalidade no pós-operatório recente de cirurgia cardíaca. Braz J Cardiovasc Surg 2006; 21(4): 393-402

7. CAVENAGHI S, FERREIRA L.L, MARINO L.H.C, LAMARI N.N, Fisioterapia respiratória no pré e pós-operatório de cirurgia de revascularização do miocárdio. Rev Bras Cir Cardiovasc 2011; 26(3): 455-61

8. LEGUISAMO C.P, KALIL R.A.K, FURLANI A.P, A efetividade de uma proposta fisioterapêutica pré-operatória para cirurgia de revascularização do miocárdio. Braz J Cardiovasc Surg 2005; 20(2): 134-41

9. SILVA A.P.P, MAYNARD K, CRUZ M.R, Effects of motor physical therapy in critically ill patients: literature review. Rev Bras Ter Intensiva 2010; 22(1): 85-91

10. GONÇALVES F.D.P et al., Avaliação da qualidade de vida pós-cirurgia cardíaca na fase I da reabilitação através do questionário MOS SF-36. Rev Bras Fisioter Vol 10 No 1 (2006); 121-26

11. MENDES R.G, BORGHI-SILVA A., Eficácia da intervenção fisioterapêutica associada ou não à respiração por pressão positiva intermitente (RPPI) após cirurgia cardíaca com circulação extracorpórea. Fisioterapia em Movimento, Curitiba, v.19 n.4, p73-82

12. ROMANINI W. et al., Os efeitos da pressão positive intermitente e do incentivador respiratório no pós-operatório de revascularização miocárdica. Arq Bras Cardiol 2007; 89(2): 105-110

13. RENAULT J.A, COSTA-VAL R., ROSSETTI M.B, Fisioterapia respiratória na disfunção pulmonar pós-cirurgia cardíaca. Rev Bras Cir Cardiovasc 2008: 23(4):562-569

14. LOPES C.R, BRANDÃO C.M.A, NOZAWA E, AULER JR J.O.C, Benefícios da ventilação não invasiva após extubação no pós-operatório de cirurgia cardíaca. Rev Bras Cir Cardiovasc 2008: 23(3): 344-350

15. RENAULT J.A, COSTA-VAL R, ROSSETTI M.B, HOURI NETO M., Comparação entre exercícios de respiração profunda e espirometria de incentivo no pósoperatório de cirurgia de revascularização do miocárdio. Rev Bras Circ Cardiovas 2009; 24(2): 165-72

16. GARBOSA A, MALDANER E, MORTARI D.M,BIASE J, LEGUISAMO Efeitos de orientações fisioterapêuticas sobre a ansiedade de pacientes submetidos a cirurgia de revascularização miocárdica. Rev Bras Cir Cardiovasc 2009: 24(3): 359- 66

17. PADOVANI C, CAVENAGHI O.M, Recrutamento alveolar em pacientes no pósoperatório imediato de cirurgia cardíaca. Rev Bras Cir Cardiovasc 2011; 26.1: 116- 21

18. LESSA F.A.M, PAES C.D, TONELLA R.M, ARAÚJO S., Comparação do índice de respiração rápida e superficial (IRRS) calculado de forma direta e indireta no pós-operatório de cirurgia cardíaca. Rev Bras Fisiotera. 2010; 14(6): 503-9

19. FRANCO A.M et al, Avaliação da ventilação não-invasiva com dois níveis de pressão positiva nas vias aéreas após cirurgia cardíaca. Rev Bras Cir Cardiovasc 2011: 26(4): 582-90

20. LIMA P.M.B et al., Estimulação elétrica nervosa transcutânea após cirurgia de revascularização miocárdica. Rev Bras Cir Cardiovasc 2011: 26(4): 591-6

21. MIRANDA R.C.V, PADULLA S.A.T, BORTOLATTO C.R, Fisioterapia respiratória e sua aplicabilidade no período pré-operatório de cirurgia cardíaca. Rev Bras Cir Cardiovas 2011: 26(4): 647-52

22. CORDEIRO A.L et al, Efeitos hemodinâmicos do treino em ciclo ergômetro em pacientes no pós-operatório de cirurgia cardíaca. Rev DERC 2014;20(3):90-93



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