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A Eficácia da Radiofrequência no Tratamento do Fibro Edema Gelóide

A Eficácia da Radiofrequência no Tratamento do Fibro Edema Gelóide

Introdução

 Nos últimos tempos, a preocupação com a aparência estética vem tomando proporções cada vez maiores, principalmente entre as pessoas do sexo feminino. O tratamento do fibro edema gelóide (FEG), popularmente remetido como celulite, vem adquirindo grande ênfase nas clínicas especializadas. Em meio a diversos recursos terapêuticos, como utilização de cosméticos, ultrassom terapêutico, drenagem linfática, uma outra opção de tratamento que vem sendo muito empregada e estudada é a radiofrequência (RF). (ABE, 2014)

Segundo Guirro e Guirro (2004), o fibro edema gelóide se resulta de um processo celulítico, trazendo uma alteração na substância fundamental amorfa do tecido conjuntivo local, o que evolui para uma reação fibrótica onde em graus mais avançados pode terminar em um processo esclerótico.

O surgimento do fibro edema gelóide chama atenção por ter uma etiologia complexa de ser entendida, com várias causas que contribuem para o seu aparecimento. Os que mais se relacionam possuem origem estruturais e inflamatórias resultantes de alterações no sistema circulatório e hormonal. Para obter resultados mais satisfatórios no tratamento do FEG, é fundamental uma avaliação minuciosa partindo de uma boa anamnese e exame físico individualizado. (AFONSO, 2010; GUIRRO E GUIRRO, 2004)

A radiofrequência demonstra-se como um aparelho muito utilizado no tratamento da flacidez tissular, já que é capaz de promover a contração das fibras de colágeno através do aquecimento profundo. Os resultados serão dependentes de alguns fatores durante a aplicação das ondas eletromagnéticas sobre o tecido biológica, como o pico de temperatura atingida, o tempo de exposição à RF e o estresse físico sobre o tecido. (AGNES, 2004; ABE, 2014)

Mediante a todas complicações físicas e psicológicas trazidas pelo aparecimento do FEG no corpo, prejudicando não só esteticamente o corpo feminino e sim também ocasionando uma desarmonia corporal mais ampla, torna-se fundamental um aprofundamento na investigação do uso da RF no tratamento dessa disfunção estética. O intuito deste artigo científico é oferecer uma revisão de material especializado já publicado, organizando dados e evidências que possam contribuir com a confirmação da eficácia da RF no tratamento do FEG e possa assim contribuir no aperfeiçoamento de todos profissionais pertencentes a área da fisioterapia dermato funcional e áreas afins.

 Materiais e Métodos

 Este estudo foi baseado em revisão bibliográfica por meio de uma pesquisa realizada nas bases de dados Scielo, Pubmed, Google acadêmico, além de livros/textos especializados, portais e sites especializados, tendo como critério de inclusão materiais publicados nos últimos 20 anos, nos idiomas Português e Inglês. Descartou-se todos as publicações que não correspondiam com o foco da revisão e foram incluídos os estudos que demonstravam protocolo utilizado de radiofrequência para melhora da FEG com resultados avaliados nos aspectos quantitativo e qualitativo.

 Embasamento Teórico

 Anatomia do Sistema Tegumentar

O sistema tegumentar é descrito pelo conjunto entre a pele e tela subcutânea, além de seus anexos cutâneos. O então denominado tegumento reveste toda a superfície do corpo humano e é constituído por sua parte epitelial (epiderme) e uma porção de tecido conjuntivo (derme). Logo inferiormente a derme encontra-se em continuidade a tela subcutânea, também denominada hipoderme, de maneira que embora tenha a mesma origem e morfologia da derme não faz parte faz parte da pele, estrutura esta que é composta especificamente pelas camadas da epiderme e camadas da derme. (GUIRRO E GUIRRO, 2004)

Segundo Borges (2006), a pele exerce inúmeras funções dentre elas a importante característica de proteção contra agentes fisio-químicos do ambiente externo e de microorganismos parasitas. A porção da epiderme é subdividida em cinco camadas: estrato córneo; estrato lúcido; estrato granuloso; estrato espinhoso; estrato germinativo ou basal. Já a porção da derme apresenta em sua composição estruturas mais funcionais para o funcionamento das demais estruturas que a rodeiam, de maneira que pela diferencial de conjuntos celulares que a compõe apresenta propriedades elásticas e resistivas em comparação com a epiderme. Na derme encontramos corpúsculos sensoriais táteis, terminações nervosas e receptores térmicos, além de ramificações de vasos sanguíneos que se responsabilizam pela nutrição e oxigenação das células da derme e também da epiderme.

Na epiderme ocorre um ciclo pelo qual as camadas celulares vão sendo substituídas constantemente, de maneira que a medida que as células se sobrepõem para o exterior vão morrendo e convertendo-se em escamas de queratina. Já a derme é rica em células responsáveis pela produção constante de fibras de colágeno e elastina conferindo dessa maneira a capacidade de distensão quando tracionada. Há ainda uma rica rede de capilares, vasos linfáticos e estruturas nervosas na derme. (DANGELO E FATTINI, 2007)

Mesmo que para diversas referências bibliográficas a hipoderme entre na composição da pele, já há consideráveis autores que defendem a não inclusão da mesma. Composta por células adipócitas, a hipoderme está posicionada logo a baixo da derme, sendo rica em gordura e vasos sanguíneos. Sua formação é por tecido conjuntivo frouxo e a gordura armazenada serve como uma importante reserva de energia para o organismo e com propriedades de isolante térmico. Ocorre aqui nesta região a formação do fibro edema gelóide (FEG). (BORGES, 2006)

 Fibro Edema Gelóide

O Fibro Edema Gelóide (FEG), também popularmente denominado celulite, foi inicialmente citado na França por meados da década de 20 para se referir a alterações esteticamente visíveis que ocorrem na parte superficial da pele. (SANT’ANA, 2007) Hoje já se sabe que a utilização do termo celulite é empregado de maneira errônea devido ao emprego do sufixo “ite”, que caracterizaria uma inflamação das células, não sendo isso o que acontece verdadeiramente com a patologia do FEG. (MILANI, 2006) O FEG tem por característica apresentar pequenas depressões na pele, que atinge cerca de 80 – 90% do sexo feminino principalmente após a puberdade, de forma mais frequente nas descendentes caucasianas do que nas asiáticas. (SANT’ANA, 2007; GODOY, 2011) Por mais que não haja morbidade ou mortalidade relacionada ao FEG, ou seja, não se trata de uma doença, esta situação ocupa um dos topos de no ranking das queixas vistas em consultórios da área da estética. (MACHADO et al, 2009)

Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), o indivíduo só é considerado saudável mediante apresentar um equilíbrio biopsicossocial, com isso, os transtornos das mais variadas esferas que o FEG pode trazer para uma pessoa já o enquadra como um problema de saúde. (MEYER et al, 2005)

Segundo Afonso (2010), o FEG se manifesta com prevalência em mulheres de maneira a localizar-se em regiões sob mais influência do hormônio estrógeno, tal como em quadris, regiões glúteas, coxas e também pode ser observada em mamas, abdômen, membros superiores e nuca, todas essas regiões de perfil fisiológico de mais depósito de gordura.

Afonso (2010), ainda conclui que a etiologia do FEG é desconhecida, levando a uma série de causas secundárias a contribuir para o seu desenvolvimento. Fatores de origens estruturais, inflamatórios, oriundos do sistema circulatório e sistema hormonal são alguns dos descritos com gatilho para o aparecimento do FEG. Outros autores preferem apontar diretamente três principais hipóteses etiológicas: alterações anatômicas e hormonais; microcirculação e processo inflamatório crônico.

Mesmo sabendo-se que distúrbios hormonais são os principais desencadeantes do FEG, sendo o estrogênio o hormônio de maior influência, podendo ser notado principalmente na fase que entrada da puberdade feminina, para Guirro e Guirro (2004), não se pode fechar uma causa para diagnosticar o surgimento do FEG, pois não é plausível isolar um único critério sem somar possíveis outros acometimentos de caráter individual de pessoa para pessoa.

Apresentou Pereyra apud Borges (2017), para melhor compreensão e avaliação do quadro do FEG, bem como controle para a evolução, uma classificação em quatro graus:

Grau 1: ocorrem alterações na rede capilar da derme com diminuição da vascularização da região. Células adiposas começam a aumentar de volume devido ao armazenamento de lipídeos. Inicia-se retenção de fluidos na região da derme e sub-dermal. Grau 2: ocorre deterioração mais pronunciada dos tecidos dérmicos e subdérmicos. A circulação sanguínea local torna-se mais heterogênea, podendo levar a regiões com irrigação normal, intercaladas por outras com reduzido fluxo sanguíneo. Os adipócitos acumulam mais lipídeos, aumentando ainda mais de volume de maneira a exercer maior pressão sobre os vasos sanguíneos e linfáticos, com maior retenção de fluidos, provocando efeitos visíveis mínimos.

Grau 3: alterações vasculares começam a interferir no metabolismo da derme. A síntese de proteínas e os processos de reparo diminuem, de maneira tornar a derme mais fina. Em torno do depósito de gordura da pele começa a se formar um depósito de proteínas reticulares. Neste ponto já é possível visualizar o aspecto “casca de laranja” e ocorre dor à palpação.

Grau 4: é marcado pela formação de nódulos duros da região da derme formados por gordura circundada por proteínas reticulares fibrosas. A superfície mostra considerável heterogeneidade, facilmente identificável com o aspecto de “casca de laranja”.


Radiofrequência

No fim do século IX com D`Arsonval mostrando os efeitos da aplicação medicinal da energia eletromagnética e posteriormente no início do século X com Zeynek e Nagelschmidt que criaram o termo diatermia (aquecimento através de), iniciou-se os estudos mais profundos para utilização desses conceitos físicos na saúde e estética humana. (AGNE, 2004)

Dentre os mecanismos de geração de energia eletromagnética, a Radiofrequência (RF) é capaz de promover a contração do colágeno por meio de uma reação térmica induzida pelas ondas que penetram o tecido tegumentar. Em princípio, trabalhava-se com diatermia de ondas mais longas com uma frequência de apenas 1MHz, porém, logo foi substituída por, em meados dos anos de 1930 por uma diatermia de ondas curtas somada a uma frequência mais alta na faixa de 27MHz. Já no início dos anos 50, começou a se utilizar o conceito de micro-ondas com a frequência superior a 2500MHZ ganhando um comprimento de onda de até 12cm. (AGNE,2004; CARVALHO et al, 2011)

 Cada colágeno especificamente possui um tipo de contração a determinada temperatura, de maneira que a elevação da temperatura não leve a uma destruição da fibra no tecido conjuntivo, haverá um efeito de reestruturação da trama colágena. A RF trabalha com a geração de calor por conversão resultando um aquecimento do tecido conjuntivo dérmico profundo que será distribuído de forma ampla, trazendo uma maior chegada de nutrientes e oxigênio para região. Talvez efeito é originado pela vibração iônica que surge na passagem e atrito das ondas eletromagnéticas através dos tecidos. (CARVALHO et al, 2011)

É sabido que a RF consegue agir em distúrbio metabólico atuante no tecido subcutâneo e sua eficácia é vista bem atuante sobre o fibro edema gelóide e até em tratamentos de pós cirurgias de lipoaspiração. (CALBET, 1992). Dentre as várias hipóteses para compreender a eficácia da RF no tecido subcutâneo estão o fato de haver um aumento da taxa metabólica nos adipócitos, aumento da circulação local e melhora na drenagem linfática tecidual. (WANITPHAKDEEDECHA E MANUSKIATTI, 2006)

Gómez (2007), relata em seu estudo que a energia da RF é capaz de atingir em níveis celulares as camadas epiteliais, dérmicas, hipodérmicas e também certo nível muscular. Ao passar por todos esses tecidos ocorre uma ligeira fricção/resistência com a passagem da corrente produzindo calor em toda região de aplicação. No instante que o organismo entende esse aumento térmico diferente no normal fisiológico, ocorre uma vasodilatação melhorando o trofismo tissular, a reabsorção de líquidos excessivos do interstício e um maior fluxo sanguíneo. Como isso, há a chegada de mais nutrição e oxigenação local para os tecidos e maior remoção de resíduos celulares indesejáveis. Com todas essas alterações fisiológicas é possível esperar um fortalecimento na qualidade das células adipócitas, resultando na lipólise homeostática e geração de novas fibras elásticas de melhor qualidade. Como consequência de todo esse mecanismo acarretado pela RF o que se observa é uma desintegração da membrana celular do adipócito expulsando triglicérides para o meio externo da célula de gordura.

Agne (2009), explica que os triglicérides são “quebrados”, através do processo de lise pela enzima lipase lipoprotéico (LPL), em duas moléculas distintas, ácidos graxos livres e glicerol. Os ácidos graxos livres ligam-se à proteína albumina e são carreados de forma lenta para serem metabolizados no fígado. Já o glicerol é transportado ao fígado pelos compartimentos intersticiais e caem na circulação venosa e linfática.

Os sistemas empregados na geração de ondas eletromagnéticas dos aparelhos de RF normalmente são resultados de fonte de RF monopolar e RF bipolar. Hoje, em aparelhos mais modernos encontra-se a combinação dessas duas fontes de energia criando a RF tripolar. O sistema de RF monopolar oferece energia térmica à derme profunda, porém, o processo torna-se mais doloroso e de resultado diferido, a RF bipolar consegue mantar uma profundidade de aquecimento mais limitada, mas ainda assim com queixa de dor pelo calor. Já a RF tripolar produzir uma energia calorífica homogénea e profunda na derme, sem queixa de desconforto pelo paciente. (MANUSKIATTI, 2009)

Resultados e Discussão

O mecanismo de utilização da radiofrequência é caracterizado por uma onda eletromagnética que, através de um mecanismo de conversão, produz como resultado um aquecimento local. Sua frequência varia entre 30 KHz a 300 MHz, contudo, os parâmetros mais utilizados estão dentro da faixa de 0,5 KHz a 1,5 MHz. (INACIO, 2017)

Considerado um procedimento não invasivo, de maneira não ablativa, o mecanismo eletromagnético capaz de elevar a temperatura normal de homeostase da pele a partir de 5°C a 6°C consegue promover um ganho da elasticidade naqueles tecidos ricos em fibras colágenas de tal maneira que se visualize um aumento da extensibilidade e diminuição da densidade proteica colagenosa, o que em teoria já trará benefício a estagnação tecidual decorrente da FEG. Por outro lado, a aplicação constante de temperaturas acima dos 40°C promove a diminuição da extensibilidade e um aumento de densidade do colágeno o que promove ao tecido imediatamente um efeito lifting na área que até então apresentava-se com mais flacidez. (INACIO, 2017)

Hoje quando se aborda sobre a radiofrequência, sabe que ela pode ser ofertada como forma de tratamento a partir de três mecanismos distintos: radiofrequência monopolar ou unipolar; radiofrequência bipolar; radiofrequência tripolar. Cada um com sua particularidade eletromagnética de funcionamento. Goldberg et al (2008), demonstrou em seu estudo que o aquecimento profundo, até 20 mm, com uma radiofrequência unipolar, foi capaz de ativar a saída de ácidos graxos e triglicerídeos das células de gordura, promovendo então um certo esvaziamento do adipócito. Concomitante a redução do tecido adiposo, a remodelação e neocolagênese sob o tecido trouxe resultados positivos para queixa de flacidez e de FEG. O trabalho executado por Wanitphakdeedecha e Manuskiatti (2006), selecionou utilizar uma radiofrequência bipolar e, da mesma forma que o estudo de Goldberg et al (2008), também concluiu em seus achados uma reorganização dérmica e criação de novas estruturas de colágeno nas camadas mais superficiais e média. A corrente formada por uma radiofrequência de tecnologia tripolar, intensificam os resultados por unirem os benefícios das correntes tanto monopolar quanto bipolar, transmitindo assim uma alta concentração da potência gerada sobre a região aplicada sem grandes desconfortos ao indivíduo tratado, como abordou Manuskiatti (2009) em seu trabalho sobre determinar a eficiência e a segurança da radiofrequência tripolar para o tratamento do FEG e redução de circunferência.

Para demonstrar seus resultados quantitativamente, Silva et al (2013) agregou à sua pesquisa imagens de ultrassonografia que demonstraram redução de 24,66% na espessura média do colágeno fibroso da pele em região de tratamento para FEG, minimizando assim o aspecto visual característico.

Brito (2017), realizou um estudo de caso com uma única paciente, 38 anos, acometida com grau II de FEG em região glútea, como protocolo de 5 sessões com intervalo de 1 semana entre as sessões, utilizou-se um modelo tripolar de radiofrequência com intuito de atingir 38°C na pele e manter-se assim por mais 2 minutos. Através de relatos fotográficos foi possível notar considerável melhora no aspecto da pele da paciente, corroborando com trabalhos como o de Hexsel et al (2011) que avaliou os efeitos da radiofrequência em um grupo de 15 mulheres e apresentou que os resultados obtidos pelas alterações fisiológicas no tecido tratado ainda se mantiveram em um período de 30 dias.

Contudo, Pires (2004) chama atenção que por mais que estudos veem demonstrando resultados satisfatórios para o assunto abordado, resultados efetivamente eficazes dependem de outros fatores que devem ser levados em consideração como temperatura máxima atingida em cada área por sessão, o tempo de aplicação, o estresse mecânico sobre o tecido durante o aquecimento, o modelo do aparelho, assim como a hidratação, número e volume de células adipósitas e demais componentes sobre a região tratada.

Após revisar a literatura em cima do tema da radiofrequência, Belenky et al (2012) concluiu que tal procedimentos apresenta baixo risco de possíveis efeitos colaterais e ainda que resultados sobre tratamentos de FEG demonstraram-se com melhora em média global de 55% do acometimento visual ocasionado pela FEG. Em um estudo que utilizou um grupo controle e outro grupo placebo, Mlosek (2012) avaliou os resultados com a aplicação de uma radiofrequência na região glútea numa intensidade de 300 MHz em 28 mulheres das 45 mulheres da amostra total. Pode-se observar ao final uma redução do FEG em 89,28% das pacientes tratados no grupo controle enquanto que no grupo placebo não houve mudanças de caráter significativo.

Em relação ao tempo de continuidade de um protocolo de tratamento, não há um parâmetro estabelecido a ser seguido, podendo se observar divergências em os autores. Talvez pela complexidade de fatores influentes que atuem sobre a resposta do grau de acometimento do FEG ser de caráter individual explique o porquê de alguns protocolos de radiofrequência unipolar trazer resultados significativos em apenas duas sessões e outros protocolos com radiofrequência tripolar levarem cerca de 8 sessões para atingir o esperado (NEVES, 2013). Tanto Del Pino et al (2006) quanto Alexiades-Armenakas et al (2008) fizeram o uso em seus trabalhos de uma radiofrequência unipolar com atendimentos a cada 2 semanas de intervalo, enquanto no estudo de Boisnic et al (2013) utilizou-se 3 vezes por semana uma radiofrequência tripolar. Apesar da discrepância de protocolo, todos demonstraram resultados positivos para melhora da FEG atingindo uma temperatura entre 40°C e 42°C para permanecer dentro da faixa terapêutica aplicável de 40°C e 45°C (NEVES, 2013).

Conclusão

Observou-se que o FEG está entre as principais queixas em relação as disfunções estéticas femininas, ainda por mais que a fisiopatologia seja muito discutida, as alterações teciduais que se instalam tornam-se um problema para o indivíduo. Diante disso, as pessoas tendem a buscar tratamentos ou recursos que prometem ação redutora desse aspecto visual indesejável. A Radiofrequência, destaca-se, pela sua capacidade de atuação em níveis profundos e ainda sobre processos metabólicos do tecido tegumentar e adiposo. Ela atua aumentando a taxa metabólica nos adipócitos, aumentando a circulação local e melhorando a drenagem linfática. Somado a isso, a propriedade física capaz de alterar a estrutura das fibras colágenas, trazem uma melhor resposta para a qualidade para a pele e seu aspecto visual. Apesar de haver no mercado três tipos de RF, a do tipo tripolar foi a que apresentou mais estudos com resultados satisfatórios para a melhora do FEG. No entanto, há necessidade de mais estudos para elucidar o melhor tempo de aplicação e temperatura atingida sobre o tecido.

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