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INTRODUÇÃO

A Mielomeningocele (MMC), também conhecida como Espinha Bífida (EF) aberta, é uma malformação que ocorre ainda na fase embrionária, afetando o sistema nervoso central e acarretando em falhas no processo de fechamento do tubo neural do feto, caracteriza-se pela formação de protusões de meninges e fibras nervosas, sendo assim, a MMC comporta-se enquanto uma imprecisão conatural, onde a coluna vertebral do embrião não se constrói, como esperado, ao redor da medula espinhal, um grave defeito do tubo neural geralmente correlacionado com a baixa ingestão de ácido fólico durante a gestação, sobretudo nas primeiras semanas (CAIXETA et al., 2022; FERNANDES, 2019; MACHADO, GERZSON, ALMEIDA, 2019).

Porém, mesmo com a potencial causa por insuficiência de ácido fólico, a patologia MMC não possui etiologia esclarecida, sendo ocasionada de forma multifatorial, além da nutrição deficiente, evidências apontam associação da doença com causas genéticas e uso de drogas diversas. Acerca da incidência, no Brasil, apresenta-se que a 7 de 10.000 bebês nascidos vivos no Brasil são acometidos pela mielomeningocele. Especificamente entre os anos de 2014 a 2018, somente no Nordeste nasceram 906 crianças com tal malformação congênita, correspondendo a cerca de 26,6% dos nascidos vivos com espinha bífida em todo o país. A região em questão só perde para o Sudeste, onde nasceu um total de 1567 (46%) bebês com esta condição patológica específica (MATOS, INOCENCIO, 2019; LIMA NETO et al., 2021).

As consequências do acometimento da MMC são, sobretudo, de ordem neurológica, urológica e ortopédica, de forma que as manifestações clínicas dos pacientes comprometidos incluem: paralisia motora nos membros inferiores (com quadro clínico de hipotonia, fraqueza e atrofia muscular, redução ou fim de reflexos tendíneos), déficits sensoriais gerais, desenvolvimento de hidrocefalia e disfunção anal, renal e vesical (FERNANDES, 2019).

Sobre a importância do desenvolvimento da temática, é claramente massiva e crescente a quantidade de recém-nascidos que nascem em situação de prematuridade – e cada vez mais constantes os casos de espinha bífida –, assim, necessitam de cuidados em saúde específicas, colocando-se como relevante a existência, a análise e a remodelação das normas e procedimentos aplicáveis, especialmente no âmbito da fisioterapia, ressaltando a sua relevância no tratamento complementar.

Com base no exposto anteriormente, o objetivo central deste artigo consiste em analisar a relevância e os efeitos da intervenção fisioterapêutica precoce no processo de reabilitação da criança com mielomeningocele, especialmente quando combinada no tratamento pós-cirúrgico, através do levantamento de um relato de caso específico.

MATERIAIS E MÉTODOS

Devido à natureza da proposta que ora se apresenta, será aplicada metodologia de revisão bibliográfica somada a um relato de caso para a promoção de um estudo exploratório fundamentado em artigos científicos, obras completas e demais produções científico-acadêmicas que se mostrem úteis e pertinentes à pesquisa em tela.

A revisão bibliográfica foi formulada a partir da coleta de artigos sobre o tema em bases de dados eletrônicas de referência, como: MEDLINE/PubMed, SciELO e BioMed, além de outras revistas e livros com assuntos correlatos ao tema. Para a seleção do material foram definidos critérios específicos, como a presença dos descritores (a saber: mielomeningocele, reabilitação, fisioterapia, crianças/neonatos e terapia intensiva) e a necessidade dos estudos escolhidos serem publicados entre os anos de 2018 a 2022; escritos em português e inglês.

O relato de caso foi construído com análise transversal fisioterapêutica, de paciente não identificado, durante o período de 23/06/2021 a 23/06/2022 em clínica particular. Para coleta dos dados primários da pesquisa, utilizou-se os dados contidos no prontuário do paciente, compreendendo anamnese, exame físico objetivo e plano de tratamento, assim como evoluções mensais dele.

A intervenção fisioterapêutica foi realizada com base no conceito de Bobath em sessões semanais de 50 minutos de duração com uso de princípios de integração sensorial, estimulação elétrica, método Pediasuit, roupa proprioceptiva, faixas fabrifoam, plataforma vibratória e bandagens elásticas Kinesiotaping. Para avaliação da progressão do desempenho do paciente utilizou-se a escala Alberta – empregada para avaliar e monitorar o desenvolvimento motor infantil, com foco em detectar atrasos e anormalidades –, e como fundamento para a definição da proposta do tratamento foi essencial o laudo fisioterápico e a avaliação ASIA, que é uma escala padronizada da classificação neurológica da lesão medular.

A literatura especializada dispõe que a intervenção baseada no Conceito de Bobath proporciona uma abordagem de ordem multidimensional, fundada nos pressupostos essenciais da neurofisiologia e da biomecânica, utilizando-se da observação e análise dos componentes essenciais do movimento de cada criança durante a realização de atividades funcionais, compreendendo o estabelecimento de relações entre o comportamento e o desenvolvimento motor e sensorial típico (LOBATO, 2022).

O Conceito de Bobath foi estabelecido nos anos 50 pelos ingleses Karel Bobath (médico fisiatra) e Berta Bobath (fisioterapeuta), que desenvolveram um método neuroevolutivo, seguindo a sequência do desenvolvimento motor normal e que, rapidamente, tornou-se uma abordagem vastamente empregada na prática clínica para tratar lesões características do sistema nervoso central (BATISTA, 2021).

FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA

A MMC também é apresentada clinicamente como uma espinha bífida oculta ou cística, ver variações na Figura 1. Onde, a protusão oculta, de forma geral, não apresenta sintomatologia, uma vez que, não compreende o envolvimento da medula espinhal ou das meninges. Por sua vez, a protusão cística diz respeito à forma mais grave da doença, nela o tecido nervoso fica exposto, esta falta de proteção epitelial pode gerar agravantes problemas em toda a extensão do tubo neural ou afetar apenas uma área (VIEIRA et al., 2021).

Fraga (2021) complementa informações apontando que a mielomeningocele é uma das malformações congênitas mais complexas que podem acometer o embrião durante a formação do sistema nervoso central, chegando a representar 75% do total de problemas formativos do tubo neural.

Em geral, o diagnóstico pode ser alcançando durante a fase intrauterina, aumentando os resultados do tratamento, uma vez que, no caso da mielomeningocele, ocorre falha no processo de fusão dos arcos vertebrais, gerando displasia medular e distensão cística das meninges, que possuem tecido nervoso em seu interior (FRAGA, 2021).

Para estabelecer o diagnóstico, recorre-se, portanto, à ultrassonografia, sendo essencial sua realização durante o pré-natal. Além disso, evidências apontam a relação da presença de alfafetoproteína na corrente sanguínea materna como um fator potencial para as malformações do tubo neural, mas a correlação ainda não está completamente esclarecida (FRAGA, 2021; VIEIRA et al., 2021).

Acerca do tratamento, consagra-se a opção cirúrgica realizada ainda intra-útero entre a 19ª e 27ª semana de gestação, porém, nos casos onde não há indicação de cirurgia fetal, procedimentos corretivos podem ser realizados pós-nascimento. Indispensavelmente, nos dois casos, é necessário acompanhamento multidisciplinar e de reabilitação pós-cirúrgica, envolvendo equipe médica de pediatria e neurologia, de enfermagem e, também, de fisioterapia (DANTAS et al., 2019).

A realização de neurocirurgia para o fechamento da lesão pode ocorrer, preferencialmente, durante o período pré-natal, por cirurgia intraútero (CIU), ou pós-natal, em até 24 horas após nascimento. Atualmente, a CIU tem sido empregada como método de redução de complicações neurológicas e motoras, após o nascimento, há mais exposição do tecido nervoso, especialmente durante o parto. A CIU é conduzida, geralmente, entre 21 a 27 semanas gestacionais, possuído como critérios: idade materna e gestacional adequadas, gravidez única, feto sem anomalias cromossômicas identificadas, diagnóstico positivo para hidrocefalia, dilatação ventricular progressiva, etc. (KABAGAMBE et al., 2018; GOUVEA et al., 2021).

De maneira geral, é de expressa relevância a intervenção precoce nesses casos, de forma que o conhecimento patológico aprofundado e um prognóstico bem conduzido são essenciais para escolha da intervenção. Complementando a abordagem cirúrgica, a fisioterapia motora é um tratamento fundamental a estes pacientes, concentrando-se em otimizar o desenvolvimento neuropsicomotor, ativando a musculatura preservada, para o alcance de independência funcional. Sendo assim, compreende-se a importância da atuação multidisciplinar com foco no desempenho das funções sensório-motoras (SCONTRI et al., 2019; GOUVEA et al., 2021).

Com base nas discussões anteriores, percebe-se que o professional de fisioterapia deve atentar aos sinais e sintomas mais comuns da patologia de mielomeningocele para definição da melhor abordagem funcional, algumas das sintomáticas mais recorrentes são: dores de cabeça, alterações da visão, distúrbios de marcha, náuseas, vômito, fotofobia e letargias no geral. Estes mal funcionamentos gerais podem surgir de modo lento e progressivo, com efeitos visíveis bem sutis, especialmente acarretando alterações cognitivas, de força e, também, de sensibilidade nos membros e tronco (MATOS, INOCENCIO, 2019).

O tratamento pode compreender práticas baseadas em exercícios de resistência, treinos cardiovasculares, de mobilidade, flexibilidade, coordenação motora e de preparo da musculatura respiratória, aplicando componentes diversos e técnicas alternativas, como por exemplo, hidroterapia, equinoterapia, eletroestimulações, entre outras (MATOS, INOCENCIO, 2019).

Ademais, é expressamente importante o desenvolvimento das práticas em meio a equipes multidisciplinares, bem como a presença dos pais ou cuidadores durante a prática de fisioterapia é fundamental. O tratamento adequado promoverá melhor qualidade na independência funcional e motora da criança com MMC, mesmo dentro do seu quadro de limitações neurológicas irá alcançar bons resultados pós-terapia, pois a abordagem atua na estimulação e no desenvolvimento das habilidades físicas, ganhos de mobilidade e na prevenção de deformidades (KOVALSKI, 2018).

RELATO DE CASO

O relato de caso tem como intenção central subsidiar a análise da relevância e os efeitos da intervenção fisioterapêutica precoce no processo de reabilitação de um paciente com mielomeningocele, combinada no tratamento pós-cirúrgico, durante o período de acompanhamento entre os dias 23/06/2021 a 23/06/2022, compreendendo um ano de atividades fisioterapêuticas.

O paciente é Guilherme Rego Gorga (G.R.G.)¹, nascido em 19-08-2021, começando o tratamento fisioterapêutico aos 3 meses de idade, sua mãe, Juliana Torres Rego, é designer, e o pai, Ricardo Correa Gorga, é empresário. Sobre a gestação, que não foi planejada, mas foi bem recebida, a genitora tinha 36 anos e não fez suplementação com uso de ácido fólico e vitaminas, descobrindo com 23 semanas a má formação na coluna do feto, além de má formação de Chiari² tipo II – encontrada durante realização de ultrassonografia morfológica de rotina –, geralmente associada a pacientes com MMC e demais anomalias cerebrais, a descoberta corrobora os achados da literatura especializada que correlacionam a falta de suplemento fólico e vitamínico como potencial agente causador da MMC.

Com 27 semanas de gestação, G.R.G. passou por cirurgia intrauterina para correção da mielomeningocele na altura das vertebras L3/L4, obtendo bom resultado cirúrgico. Guilherme nasceu com 36 semanas + 3 dias de parto cesariano, apresentando Apgar 9/9, com 2,520kg, considerado prematuro tardio e por sua pré-condições e histórico clínico ficou internado por 4 dias para realização de exames sem apresentar complicações médicas, alcançando alta com bom estado geral.

¹ Os dados e fotos do paciente foram disponibilizados e utilizados neste estudo mediante assinatura de TLCE pela responsável/mãe, ver Apêndice B.

² “As malformações de Chiari (CMs) são um grupo de doenças definidas por défices estruturais no cérebro e na medula espinhal que limitam o espaço da fossa posterior, o que força as estruturas cerebelares a projetarem-se através do buraco magno. […]. Tipo II: herniação do vermis cerebelar, tronco encefálico e 4º ventrículo no buraco magno” (LECTURIO, 2022).

No primeiro contato, constatou-se ainda que o paciente não realizou nenhum tipo de intervenção fisioterapêutica antes deste estudo; durante ultrassonografia lombo sacra foi diagnosticado hidrocefalia, mas não precisou de dreno, então passaram a investigar a possibilidade para medula âncora, hipótese posteriormente negativada; apresenta bexiga neurogênica com utilização de dreno manual para esvaziar; não possui controle sobre esfíncteres; utiliza órtese suropodálica (AFO) não articulada; e possui nível cognitivo bom.

No que tange ao nível motor do paciente, a primeiro momento, a análise clínica com o uso da avaliação ASIA³ observou lombar baixo com músculos adutores, psoas, quadríceps, flexores mediais do joelho e, eventualmente, o tibial anterior e glúteo médio funcionantes. Ademais, o prognóstico de deambulação demonstra que Guilherme já era habituado ao uso de órteses suropodálicas, assim como às muletas canadenses e ao andador.

Como mencionado anteriormente, a intervenção fisioterapêutica foi realizada com base no conceito de Bobath objetivando a melhora da função sensório-motora, auxiliando no ganho de independência e funcionalidade.

A abordagem de Bobath tem como foco o raciocínio clínico, que é elaborado visando privilegiar a definição de objetivos tomando partindo da principal dificuldade de cada criança, aqui é essencial a presença da família para concretizar os efeitos positivos a serem observados com os resultados da prática fisioterapêutica (LOBATO, 2022).

É previsto um tratamento global, onde são essenciais as etapas de observação, análise e interpretação do desempenho motor do paciente durante a execução de determinada tarefa, sempre respeitando a sequência temporal necessária para aquisição de certas habilidades, baseando-se nos aspectos de um desenvolvimento neuropsicomotor normal (SCONTRI et al., 2018). Aqui, os movimentos ativos deverão ser controlados pelo fisioterapeuta, com a intenção de ativar a mobilidade articular, prover melhora do tônus muscular, assim como promover aumento da força e evidenciar estímulos ao equilíbrio (CAIXETA et al., 2018).

Os resultados da ficha de evolução intermediária, de 18 de julho 2022, demonstram que Guilherme é capaz de permanecer de pé, sozinho, com uso de colete, bermuda flexcorp e órtese suropodálica não articulada, por 5 segundos.

Também fica de pé, sozinho, desde que apoiado em uma mesa ou segurando na parede, além de ser capaz de realizar marcha lateral segurado ao sofá, sentar e levantar para postura de pé sem auxílios. Neste período, foi iniciado treino de marcha na esteira, pendurado na gaiola de atividades com cinto de couro e elásticos por 5 minutos, exemplo da atividade exposto na Figura 2-A. Importa destacar que os efeitos observados são frutos da aplicação do conceito Bobath na intervenção fisioterapêutica desde os 3 meses.

Em meio à avaliação e sessão mais recente do paciente, em 19 de agosto de 2022, evidencia-se exame físico alerta e responsivo, presença de hipotonia em MMII e tronco, força muscular dos MMII grau 2 em escala de Ashworth Modificada e mobilidade articular de tornozelo e pé prejudicada.

A avaliação inicial demonstra a capacidade de Guilherme em realizar todas as trocas de postura, assim como permanecer sentado em todos os tipos de banco por longo tempo, realizando as posições de sentar-levantar com apoio do terapeuta, se locomove engatinhando e/ou arrastando e realiza marcha lateral se apoiando nos móveis.

Na realização de treino de equilíbrio, ver Figura 2-B, percebe-se que, atualmente, Guilherme é capaz de permanecer de pé (ortostase com apoio anterior) sem ajuda do terapeuta por 10 segundos, com claro progresso evolutivo com relação a resultados clínicos anteriores, estes efeitos positivos são confirmados e subsidiados pela Escala Alberta, ver Figura 3.

O paciente ainda apresenta pés em garra, rotação externa dos MMII’s e anteversão de pelve, reproduzindo postura indesejável, além de fraqueza muscular, sobretudo no lado esquerdo, dificuldade de dissociação das cinturas, sensibilidade comprometida do joelho para baixo e ausente nos pés. De modo geral, mesmo com as evoluções, os elementos anteriormente apontados reforçando a relevância da continuidade do tratamento, para o alcance de melhores resultados especialmente no que tange à regulação do tônus muscular, ganho de força e maior controle motor geral.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Os resultados apresentados com o relato de caso aqui disposto reforçam e corroboram com os achados da literatura cientifica especializada, especialmente nas correlações entre a falta de suplementação durante a gestação ser um fator potencial para a malformação embrionária mielomeningocele que traz problemas de ordem neurológica, urológica e ortopédica ao feto, mesmo após a intervenção cirúrgica intrauterina.

Evidencia-se, portanto, a execução da relevância abordagem fisioterapêutica combinada à cirurgia, para o alcance de melhores resultados, sobretudo, os que envolvem a capacidade muscular e sensório-motora dos pacientes afetados pela MMC, aqui, especificamente, foi reforçada a aplicabilidade e os resultados satisfatórios da prática fundamentada no conceito neuroevolutivo de Bobath e a importância de dar continuidade aos exercícios e atividades fisioterapêuticas, buscando melhoras progressivas.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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CAIXETA, C. S.; ALVES, L. F.; NOGUEIRA, L. D.; SOUZA, L. S.; MATIAS, M. S.; SILVA, M. L.; SANTOS, R. T.; SÁ, W. R.; MARTINS, J. L.; MOREIRA, E. S. M.; PARREIRA, S. L. S.; TACO, K. C. B. Atuação da fisioterapia no tratamento de mielomelingocele: um relato de caso. In: CONGRESSO INTERNACIONAL DE PESQUISA, ENSINO E EXTENSÃO, 2., 2018. Anais […]. Anápolis: CIPEEX, 2018.

DANTAS, K. O.; NEVES, R. F.; RIBEIRO, K. S. Q. S.; BRITO, G. E. B.; BATISTA, M. C. Repercussões do nascimento e do cuidado de crianças com deficiência múltipla na família: uma metassíntese qualitativa. Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro, vol. 35, nº 6, jun. 2019.

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FRAGA, A. C. Abordagem fisioterapêutica ao neonato com mielomeningocele na UTI neonatal: proposta de um protocolo de atendimento. 2021. 29p. Trabalho de Conclusão de Residência (Especialização em Atenção Materno Infantil) – Residência Integrada Multiprofissional em Saúde, Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Porto Alegre, 2021.

GOUVEA, J. X. M.; WERNECK, M. S.; LEMES, A. P. P.; BRAGA, D. M. Aspectos clínicos e funcionais do paciente com mielomeningocele submetido à cirurgia intraútero. Saúde Rev., Piracicaba, vol. 21, nº 1, p. 41-50, 2021.

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MACHADO, F. Z.; GERZSON, L. R.; ALMEIDA, C. S. Início da marcha na mielomeningocele: uma revisão integrativa. Revista de Atenção em Saúde, São Caetano do Sul, vol. 17, nº 61, p. 93-104, jul./set. 2019.

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ARTIGO PUBLICADO EM 23/07/2026