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Insuficiência Cardíaca: Beneficios da Reabilitação Cardíaca

Insuficiência Cardíaca: Beneficios da Reabilitação Cardíaca

INTRODUÇÃO

A insuficiência cardíaca (IC) é uma complexa síndrome clínica de diversas etiologias e com elevada prevalência, caracterizada por falência no suprimento adequado de sangue em relação ao retorno venoso e às necessidades metabólicas do indivíduo, cursando com intolerância ao esforço físico, consequentemente, diminuindo a capacidade funcional 1, 2, 3,4.

A intolerância ao esforço físico é a redução na capacidade de realização de movimentos dinâmicos de grandes grupos musculares, expressa pela sensação de fadiga e/ ou dispneia, decorrente na IC de alteração no sistema renina-angiotensina-aldosterona, uma excitação simpática crônica e más adaptações periféricas da musculatura esquelética, com redução da massa muscular, diminuição da capacidade muscular oxidativa, da densidade e condutância vascular 5,6,7. Consequentemente, pacientes com IC apresentam diminuição na distribuição de fibras do tipo I, redução das enzimas oxidativas e maior déficit de oxigênio do que sujeitos saudáveis. Além disso, apresentam redução do fluxo sanguíneo periférico devido ao débito cardíaco reduzido, acarretando redução da capacidade funcional 2,4,5,8,9,10,11.

A diminuição da capacidade funcional acarreta expressiva redução da qualidade de vida dos pacientes portadores de IC na medida em que os sintomas de dispneia, edemas, cansaço fácil e intolerância à atividade aparecem, tornam-se, mas presentes, induzindo o paciente à inatividade física como forma de preservar energia e evitar os sintomas, responsável por pesado consumo de meios assistenciais, que atinge, sobretudo, idosos, podendo ser tratada de varias formas, entre elas vêm destacando-se a reabilitação cardíaca 1,12,13.

A reabilitação cardíaca (RC) é uma forma de tratamento de pacientes com doenças cardíacas e/ou fatores etiológicos que envolvem as doenças do coração. É definida, pelas Diretrizes de RC, como o somatório das atividades necessárias para garantir aos pacientes com cardiopatia as melhores condições física, mental e social, de forma que eles consigam, pelo seu próprio esforço, reconquistar uma posição normal na sociedade e levar uma vida ativa e produtiva 14,15. É uma intervenção complexa que pode envolver diversas terapias, incluindo aconselhamento nutricional, acompanhamento psicológico, orientação quanto aos fatores de risco e à administração de drogas 14,16. Contudo, grande parte do sucesso dos programas de RC é devida a terapia baseada no exercício fisíco que induz adaptações tanto em indivíduos saudáveis quanto em pessoas portando alguma enfermidade 17. Uma das alterações, mas marcantes do treinamento físico é a diminuição da frequência cardíaca de repouso, sendo este o indicador sensível de melhora do condicionamento físico, além de hipertrofia muscular 4.

O objetivo deste trabalho foi investigar, por intermédio de uma revisão bibliográfica, os benefícios dos exercícios físicos na RC em pacientes com IC.

MATERIAIS E MÉTODOS

O presente artigo trata-se de uma revisão da literatura, com artigos científicos publicados de 2005 à 2011, que teve como base de dados Medline, Pubmed, lilacs, Scielo, Cochrane e Google Acadêmico. Foram incluídos artigos originais que avaliassem pacientes com IC em programas de reabilitação cardíaca com treinamento físico, de forma continua ou intermitente, submetidos a um protocolo de aquecimento, exercícios aeróbicos, com sobrecarga e/ ou resistidos, fase de relaxamento e excluídos artigos de revisão e os indisponíveis na integra. Os descritores utilizados (nas línguas portuguesa/ inglesa) foram: Reabilitação cardíaca/ cardiac rehabilitation, exercícios na insuficiência cardíaca/ exercise heart failure, reabilitação na insuficiência cardíaca/ heart failure rehabilitation. Os indexadores foram selecionados segundo os Descritores em Ciência da Saúde (DeCS/MeSH).

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Foram encontrados 50 artigos que tinham relação com a proposta do estudo, destes, apenas 21 foram selecionados de acordo com os critérios de inclusão e exclusão. Sendo 3 nacionais, 18 na língua inglesa; destes apenas 14, eram ensaios clínicos randomizados, 1 estudo de caso, enquanto os demais não definiam o tipo de estudo. Após os critérios de inclusão e exclusão, houve limitação a artigos publicados nos 10 últimos anos. A maioria dos artigos descreveram o protocolo de atendimento, porém não são padronizados. É importante ressaltar a falta de padrão no modelo de prescrição da intensidade do treinamento nos estudos. Alguns houve a supervisão de fisioterapeuta, os demais não informaram se havia o profissional de saúde.

A realização de atividade física regular em indivíduos com IC está relacionada com uma diminuição da mortalidade cardiovascular, assim como a melhoria da qualidade de vida e melhora da capacidade funcional há indícios de tal melhora, em diversos estudos 18, 19,20.
O exercício físico também pode reverter muitas características da miopatia esquelética da insuficiência cardíaca, como mudança no tipo de fibra muscular, atrofia, apoptose e vasoconstricção, além de diminuição da frequência cardíaca, do duplo produto, dos sintomas e na atividade dos mecanorreceptores, redução da atividade nervosa simpática concomitante ao aumento da parassimpática 12. Outros achados foram diminuição da resistência à insulina e diminuição das frações LDL colesterol, redução da circunferência abdominal e na musculatura esquelética, aumento na capacidade de geração de força de além de melhora na capacidade de realização de atividade física 21.

Barbosa, et al 22 em seu estudo de caráter quantitativo e descritivo e comparativo, realizado com 10 pacientes, mostraram que o programa de RC diminui a circunferência abdominal e melhorou a qualidade de vida em todas as oito dimensões do questionário SF36, dentre elas a capacidade funcional, limitação por aspectos físicos e estado geral de saúde. Corroborando com o estudo de Titoto, et al 23 que avaliou a qualidade de vida em dois grupos de indivíduos (um que frequentava o setor de reabilitação e outro que não frequentava), constatando que a reabilitação cardíaca beneficia a qualidade de vida, principalmente no que diz respeito aos aspectos físicos dos pacientes.

O ensaio clínico feito por Nilsson et al 6 demonstrou em 80 pacientes randomizados em dois grupos, que 16 semanas de treinamento intermitente melhoram significativamente a qualidade de vida dos pacientes, a distância no teste de 6 minutos, a carga de trabalho e o tempo de exercício, e que essas melhoras permanecem evidentes 12 meses após o treinamento. O grupo controle não apresentou melhora nessas variáveis. Por outro lado, o mesmo autor, em outro estudo com a mesma intervenção, não observou modificações significativas nos níveis circulantes do segmento N-terminal do pró-peptídeo natriurético tipo B (NT pró-PNB) Nilsson et al 24.

Outro beneficio do treinamento físico é a capacidade de aumentar o sistema antioxidante em pacientes com IC. Isso foi demonstrado por um estudo no qual indivíduos pedalaram a 70% do consumo de oxigênio de pico e demais estudos mostraram que o treinamento físico aeróbico aumentou o sistema antioxidante de 40 a 100%, além disso, essa redução do estresse oxidativo foi correlacionada com a diminuição da degradação muscular por apoptose 19.

Linke et al 25 em seu estudo randomizado com 23 pacientes, avaliou a ativação inflamatória e estresse oxidativo na musculatura esquelética, devido a redução das enzimas antioxidantes na IC e constatou, que o treinamento fisico aumenta a função antioxidante na musculatura esquelética. Em um estudo parecido Gielen et al 26 avaliou 60 pacientes com ICC e 60 pacientes saudáveis, randomizados em dois grupos, sendo um de controle e outro para quatro semanas de exercícios resistidos. Todos os pacientes foram submetidos a biopsias musculares para avaliar o nível de enzimas associadas a atrofia muscular em que em IC é aumentada, após submetidos ao programa de treinamento houve diminuição do nível destas enzimas.

Diferente dos demais estudos, Beckers et al 27 procurou avaliar os efeitos do treinamento muscular inspiratório na musculatura inspiratória bem como na capacidade funcional, as respostas ventilatória ao exercício, oxigénio recuperação e qualidade de vida em pacientes com IC. Realizado com 32 pacientes com IC e fraqueza muscular inspiratória foram aleatoriamente designados para um programa de 12 semanas de treinamento muscular inspiratório (TMI) ou para TMI placebo. O TMI resultou em um incremento de 115% PImax, aumento de 17% no consumo máximo de oxigênio e 19% aumento da distância da caminhada de 6 min. Da mesma forma, a capacidade cardiorespiratoria aumentada. O VO2/t inclinação foi melhorada durante o período de recuperação, e índices de qualidade de vida melhorada. Corroborando com o estudo de Granville, et al 2 que verificou a influência o TMI, através de um estudo de caso com 3 pacientes no pré e pós-treinamento por manovacuometria, ergoespirometria e os índices de base e transição de dispneia. O TMI foi realizado durante 12 semanas, 7 vezes por semana com 30 minutos de duração e incremento semanal de carga de 30% da pressão inspiratória máxima. Concluindo que, nos pacientes com IC estudados, o TMI aumentou a força muscular inspiratória, reduziu a dispneia durante as atividades de vida diária e melhora da tolerância ao esforço.

A parte hemodinâmica e função do ventrículo esquerdo (VE) foi analisada por Wisløff et al 28 mostraram melhoras significativas, com melhoras nos diâmetros sistólico e diastólico, nos volumes diastólico final e sistólico final, no volume sistólico, no débito cardíaco, na fração de ejeção, no curso do anel mitral durante a sístole, na velocidade de pico do anel mitral durante a sístole, na velocidade de ejeção de pico no trato de saída, no pico da velocidade anular durante o início do enchimento do ventrículo e na relação entre o pico da velocidade de fluxo mitral e o pico da velocidade anular durante o início do enchimento ventricular. Ao contrário de autores que reportaram melhoras no tempo de exercício e na taxa de troca respiratória de pico 29,30. Piotrowicz et al 31 não encontraram modificações significativas nessas variáveis.

Tomczak et al 32 estudaram o efeito agudo de uma sessão de treinamento intermitente de alta intensidade na função biventricular de pacientes com IC. Os autores não encontraram diminuição da função biventricular imediatamente após o exercício. Além disso, foi relatado aumento do volume sistólico final e na FE.

Por fim, é importante ressaltar que todos estes benefícios do exercício físico resultam tanto em melhora na qualidade de vida como aumento na sobrevida dos pacientes com IC, o que tem sido evidenciado por uma série de estudos 33, 34,35. De fato uma tendência para o futuro em relação ao tipo de exercício físico provavelmente será a combinação de exercícios voltados à melhora na capacidade aeróbica com exercícios de resistência muscular 35.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Os estudos nos mostram que a RC deve ser incluída como opção de tratamento da doença cardiovascular, contribuindo para uma melhor qualidade de vida do paciente com IC. Os efeitos benéficos dos exercícios físicos são vários dentre eles melhoria da função cardiovascular e respiratória, melhora da capacidade funcional e qualidade de vida.

As investigações futuras devem padronizar a prescrição da intensidade é de fundamental importância para que os resultados dos estudos possam ser comparados. Portanto, futuras análises poderão ser feitas nesse sentido.

REFERÊNCIAS

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