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INTRODUÇÃO

A pneumonia adquirida na comunidade (PAC) é uma infecção aguda do parênquima pulmonar que ocorre em pacientes fora do ambiente hospitalar¹. Pneumonia pode ser definida como sinais e sintomas consistentes com infecção do trato respiratório baixo associado a novo infiltrada na radiografia de tórax, na ausência de outra explicação para tal¹. Pneumonia adquirida na comunidade é aquela que acomete o paciente fora do ambiente hospitalar ou que surge nas primeiras 48 h de internação hospitalar².

A pneumonia adquirida na comunidade (PAC) é a única maior causa de mortalidade infantil em todo o mundo. Ele estima-se que causa 1,2 milhões de mortes a cada ano em crianças menores de 5 anos, o que representa 18% em todas as mortes nesta idade grupo, 99% ocorrem em países com poucos recursos³.

A pneumonia adquirida na comunidade (PAC) é um importante problema de saúde pública e causa relevante de mortalidade e morbidade em todas as faixas etárias. Foram relatadas taxas elevadas de mortalidade especialmente em países subdesenvolvidos e em desenvolvimento, como Brasil, Argentina e Índia. Apesar do substancial progresso na detecção de patógenos e opções terapêutica, para tratamento da PAC, há diversas questões que continuam controversas⁷.

São vários fatores predisponentes para infeções respiratórias agudas (IRA) em geral e para a PAC, em particular, sendo as mais importantes: menor idade, desnutrição e comorbidade, as quais, juntamente com a gravidade da doença, podem concorrer para o desfecho letal. A elevada prevalência de complicações, como derrame pleural (DP), sendo relatado em até 28% das crianças com PAC, associado a dificuldade de acesso ao diagnóstico precoce e tratamento adequado, muito contribui para o aumento das taxas de morbidade e mortalidade. Derrame pleural (DP) parapneumônico (ou DP não complicado) é coleção de líquido no espaço pleural, que contém baixo número de células inflamatórias⁵.

RESULTADOS

A pneumonia adquirida na comunidade (CAP) é uma das infecções graves mais comuns em crianças. Sua incidência em crianças com menos de 5 anos em países em desenvolvimento atingiu 0,29 #capital por ano, com uma taxa de mortalidade de 1,3-2,6%. PAC pediátrica é definida como a presença de sinais e sintomas de pneumonia em uma criança previamente saudável devido a uma infecção que tenha sido adquirida fora do hospital. Determinar a etiologia da PAC ainda é difícil em ambientes clínicos rotineiros considerando a dificuldade em obter espécimes apropriados do trato respiratório inferior de crianças. Foi relatada uma diferença sazonal e geográfica considerável nessa etiologia. Na maioria dos estudos, Streptococcus pneumoniae tem sido o agente etiológico mais comum identificado⁴.

Porém, 4 diz que a etiologia da PAC em crianças é apenas parcialmente conhecida devido à dificuldade em se estabalecer métodos sensíveis, específicos e abrangentes; muitos dos métodos diagnósticos para vírus e bactérias são apenas disponíveis em laboratórios de pesquisa. Derrame Pleural (DP) é a complicação mais frenquente, contribuindo com as elevadas taxas de morbimortalidade. A dificuldade em se estabelecer o diagnóstico da PAC também se repete no grupo de pacientes com PAC e DP. Nesta situação, a atual compreensão é de que infecção por bactérias piogênicas seja a responsável poe estes casos. Esta informação decorre do uso restrito de métodos tradicionais e pouco sensíveis qie investigam apenas etiologia bacteriana em crianças com PAC e DP.

Definida como inflamação aguda do parênquima pulmonar, incluindo espaço alveolar e tecido intersticial, causada por agente infeccioso comunitário, que está associada a sinais e sintomas sugestivos de pneumonia (febre, tosse e/ou dificuldade respiratória), acompanhada de infiltradao pulmonar ao exame radiológico de tórax ou asculta pulmonar compatível com pneumonia (aumento ou diminuição do murmúrio vesicular e/ou crepitações localizadas), em pacientes não hospitalizados ou que receberam alta há 14 dias antes de iniciarem os sintomas.

Na PAC, o quadro clínico pode ser mais grave, a febre mais elevada, a prostração mais evidente e a tosse mais produtiva⁶.

A taquipnéia com ou sem dispneia é mais encontrada nos casos de PAC, sendo este o sintoma mais importante no seu diagnóstico. Quanto menor for a criança, mais perceptível será a dificuldade ventilatória. A taquipnéia na presença da febre deve ser avaliada após a diminuição da temperatura⁶.

Mais frequentes:

a) Tosse: inicialmente pode ser seca, tornando-se produtiva de secreção mucoide a purulenta, por vezes com sangue;
b) Dor torácica: tipo pleurítica localizada, com a) exacerbação, com inspiração. Pode estar ausente ou ser referida na abdômen (quando a pneumonia afeta a base pulmonar);
b) Dispneia: é marcador de gravidade da pneumonia;
c) Febre: pode estar ausente idosos e imunusuprimidos;
d) Adinamia e sintomas gerais como suores, anorexia, etc¹.

Ao exame clínico, observam-se estertores creptantes localizados ou sinais de síndrome de condensação pulmonar completa (menos frequente). Quando há derrame pleural associado, observam-se as alterações sindrômicas relacionadas¹. Há relatos que o diagnóstico de pneumonia foi definida com a presença de um infiltrado novo e persistente na radiologia de tórax associado a sinais e sintomas de infeção aguda de trato respiratório inferior⁸.

A dosagem de proteína C- reativa ainda esbarra na definição do ponto de corte para sua concentração sérica. Estudos demostram que a sua concentração situou-se entre 21,5 mg/l e 60,3 mg/l em pneumonias virais e entre 53,9 mg/l e 126,0 mg/l na pneumonia pneumocócica, havendo, portanto, uma superposição de valores que ainda impede a distinção baseada na sua determinação isoladamente⁹.

Também aborda que a proteína C- reativa (CRP) e a procalcitonina são marcadores de resposta inflamatória que podem ser utilizados para avaliação de prognóstico, mas que ainda necessitam de estudos adicionais para uso de rotina médica¹.

A proteína C- reativa (CRP) é uma proteína de fase aguda, sintetizado pelo fígado em resposta a vários estímulos. A indução da síntese de CRP é desencadeada por um número de citocinas que são lançadas na região inflamatória, principalmente a citocina pirogênica interleucina- 6 (IL-6). Fobroblastos, linfócitos, os promielócitos e os macrófagos ativos são fontes de IL-6¹.

DISCUSSÃO

O tratamento do paciente com PAC baseia-se fundamentalmente, em uma boa avaliação clínica, interpretação dos exames realizados para o diagnóstico, bem como na caracterização da gravidade da pneumonia. Importante avaliar a presença de comorbidades que podem indicar evolução desfavorável, grau de oxigenação e comprometimento radiológico, extensão das lesões pulmonares, derrame pleural suspeito de empiema. É também fundamentar atentarmos para fatores sociais e cognitivos, como capacidade de entender as orientações, acesso aos medicamentos e aceitabilidade de medicação oral.

Etapas para avaliação:

1. Avaliar a presença de doenças associadas;
2. Avaliar CRB-65;
3. Avaliar o grau de oxigenação e o comprometimento radiológico;

A)Spo2 <90% – indicação de internação
B)Radiografia de tórax – extensão radiológica, Derrame pleural suspeito

4. Avaliar os fatores sociais e cognitivos:

A.Ausência de familiar ou cuidador no domicílio
B.Necessidade de observação da resposta ao tratamento
C. Capacidade de entendimento da prescrição;

5. Avaliar os fatores econômicos:

A.Acesso aos medicamentos
B.Retorno para avaliação;

6. Avaliar a aceitabilidade da medicação oral;
7. Julgamento clínico

Diante de um paciente com evolução insatisfatória, deve-se revisar a história clínica, reavaliação microbiológica, gravidade da apresentação da doença, patógenos não tratados e incomuns, resistentes, complicações pulmonares infecciosas, (empiema, derrame parapneumônico), causas não infecciosas (TEM, IAM),outros diagnósticos, etc.

A procalcitonina e a proteína C reativa podem ser utilizadas como marcadores biológicos e inflamatórios na identificação de pacientes com risco de fracasso terapêutico¹. Na PAC grave, sabemos que nas primeiras horas de desenvolvimento da sepse, devido a hipovolemia importante, a ressuscitação volêmica deve ser iniciada o mais brevemente possível, através da infusão de cristoloides ou coloides, monitorando-se níveis de perfusão, mesmo antes da admissão na UTI¹.

O regime antibiótico primário foi um betalactâmiconmais um macrolídeo em 38% dos casos, uma cefalosporina de terceira ou quarto geração mai sum macrolídio em 38%dos casos, um betalactâmico mais uma quinolona em 10% dos casos, uma quinolona em 7% dos casos, um agente antipseudomas mais um macrolídio em 5% dos casos, uma cafalosporina de terceira ou quarta geração em 2% dos casos, e um betalactâmico em 0,5% dos casos.

A duração aproximada da terapia antibiótica foi de até 8 dias em 29% dos casos, 9-14 dias em 64% dos casos e mais de 14 dias em 6% dos casos¹.

A Fisioterapia respiratória vem sendo um instrumento terapêutico que esteve presente em diferentes momentos as sociedade mundial. Foram as doenças obstrutivas as primeiras a serem referidas em trabalhos científicos com descrição de técnicas fisioterapêuticas. É fácil imaginar que as com dições pulmonares de hipersecreção inquietavam profissionais de saúde, médicos ou terapeutas, denominada, na Europa por muito tempo, ginástica respiratória. Fato é que já no início da século passado, o quadro clínico advindo do excesso de secreção crônica, as infecções recorrentes e a qualidade de vida prejudicada em muitos pacientes foram constatações da necessidade ou da possibilidade de fazer algo a mais, sem considerar a antibioticoterapia precária daquela época e a falta de conhecimento dos agentes bacterianos. A infecção do trato respiratório inferior é uma das principais doenças que acometem a população pediátrica e neonatal. Promove alterações na mecânica respiratória e na relação ventilação/perfusão, podendo a criança apresentar quadros importantes de insuficiência respiratória aguda. As principais alterações provocadas por esse mal decorrem da exacerbação do processo inflamatório e acarretam importante acúmulo de secreção brônquica com consequente incapacidade do sistema respiratório em realizar adequada ventilação alveolar. Por esses fatores, torna-se evidente a importância da fisioterapia respiratória em pacientes acometidas por essa afecção¹¹.

Padrão de Soluço ou Suspiro: Nesse tipo de padrão solicita-se ao paciente que a inspiração normal seja fracionada em 2 e 3 tempos. A inspiração fracionada com pequenos volumes (sniffing), frequentemente, é usada para facilitar a contração doa diafragma e o aprendizado do PD (padrão diafragmático). A utilização de VC baixo torna o fluxo inspiratório mais laminar, favorecendo uma distribuição mais homogênea da ventilação pulmonar em regiões com alterações obstrutivas.

Padrão de Intercostais: nesse tipo de padrão o paciente é orientado a inspirar e expirar pelo nariz, com as maiores frequência e amplitude respiratórias possíveis. O aumento da FR (frequência respiratória) diminui o T, consequentemente, ocorre aumento da CRF. A relação entre o tempo inspiratório e o expiratório é de 1:1.

Padrão de Expiração Forçada: Nesse padrão o paciente é orientado a fazer uma expiração forçada, ou seja, a volume residual. A utilização desse padrão, tem como objetivo aumentar a ventilação dos ápices pulmonares.

Drenagem Postural: As drenagens posturais ou simplesmente posturas tem como objetivo remover secreções brônquicas das regiões periféricas para as regiões centrais dos pulmões, pelo emprego da ação da gravidade.

Tosse Assistida: Esse tipo de tosse é um recurso não-invasiva empregado nos casos em que os pacientes são incapazes de expulsar forçadamente o ar para
remover as secreções brônquicas. A tosse assistida também pode ser reconhecida como tosse cinética ou terapêutica. A técnica necessita da compressão manual do fisioterapeuta sobre o toráx do paciente quando esse tenta tossir. Nesse momento é fundamental importância que o fisioterapeuta acompanhe com as mão o tempo e o movimento expiratório do paciente. Deve-se lembrar que a técnica deve ser um estímulo e assistência, sem causar incômodo e desconforto ao paciente.

Aumento do Fluxo Expiratório (AFE): A técnica do AFE consiste em uma expiração ativa ou passiva associado a um movimento toracoabdominal sincronizado gerado pela compressão manual do fisioterapeuta, durante a fase expiratória do paciente. Dessa maneira promove-se um esvaziamento passivo do ar presente nos pulmões, facilitando o deslocamento das secreções. Expiração Lenta Prolongada (ElPr): Segundo o Consenso de Lyon (1994), a expiração lenta e prolongada é uma técnica passiva, utilizada em recém-nascidos, realizando uma pressão manual externa lenta iniciada ao final da expiração espontânea e continuada até o volume residual¹².

CONCLUSÃO

Sendo assim, conclui-se que a Fisioterapia respiratória vem sendo de grande valia na pneumonia adquirida na comunidade, por usar manobras que facilitam na remoção de secreção, juntamente com o tratamento clínico. Sempre reavaliando esse paciente, para sabermos a evolução do quadro, podendo ser de maneira satisfatória ou não.

REFERÊNCIAS

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4. OLIVEIRA, J. R de Etiologia da pneumonia adquirida na comunidade em crianças hospitalizadas, com ênfase em derrame pleural. Salvador. 2012.90 F. Dissertação (Mestrado em Patologian Humana) – Fundação Oswaldo Cruz. Centro de Pesquisas Gonçalo Moniz. Salvador, 2012.

5. Ribeiro, C. F., e Fioreto, J. R (2010) Comparação da eficácia da associação amoxicilina e ácido clavulânico com ocacilina e ceftriaxone para tratamento hospitalar de pneumonia comunitária grave em crianças: Estudo clínico randomizado. São Paulo: UNESP, 2010.84F. Dissertação (Pós –graduação em Fisiopatologia) – Programa de Pós- Graduação em Fisiopatologia) – Programa de Pós- Graduação em Fisiopatologia em clínica Médica, Universidade Estadual Paulista, São Paulo, 2010.

6. Diretrizes brasileiras em pneumonia adquirida na comunidade em pediatria. Jornal Brasileiro Pneumologia.2007;33 (Slup 1): p31-50.

7. RABELLO L, et al. Tratamento da pneumonia grave adquirida na comunidade no Brasil: análise secundária de um inquérito internacional. Revista Brasileira Terapia Intensiva. 2015; 27 (1): 57-63.

8. SANTOS J, et al. Pneumonia estafilocócica adquirida na comunidade. Jornal Brasileiro de Pneumologia. 2008;34 (9): p.683-689.

9. VERVLOET, Letícia; MARGUET, Christophe; CAMARGOS, Paulo: Infection by micoplasma pneumoniae and its importance as na etiological agente in childhood community acdquired pneuminias. Belo Horizonte, 2007.p.507-514.

10. REQUEJO, Henry; COCOTA, Ana Maria: C-reactive protein in the diagnosis of community – acduired pneumony. The Brazilian Journal of Infectious Diseases 2003;7(4). p. 241-244.

11. JULIANE, Regina: Histórico da fisioterapia em pediatria. IN: SOUZA, Aspásia. Unidade de Terapia Intensiva Neonatal:Cuidados ao recém-nascido de médio e alto risco. São Paulo. Atheneu, 2015.p.413.

12. MACHADO, MGR: Padrões Respiratórios. In: MACHADO, MGR. Bases da Fisioterapia Respiratória: Terapia Intensiva e Reabilitação. Rio de Janeiro. Guanabara Koogan.2013.p.16-31.