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Importância do Tratamento Fisioterapêutico no Pós-Operatório de Cirurgias Ortopédicas

Importância do Tratamento Fisioterapêutico no Pós-Operatório de Cirurgias Ortopédicas

INTRODUÇÃO
As cirurgias ortopédicas têm como objetivo aliviar a dor, corrigir deformidades e permitir arco de movimento funcional, mantendo a estabilidade e a função da área afetada. É um procedimento eficaz para o tratamento da dor e para correção de deformidades associadas como a doença articular degenerativa.
Nas décadas de 40 e 50 do século passado as cirurgias ortopédicas tiveram uma grande evolução, devido ao desenvolvimento de materiais inorgânicos adequados para a interposição articular e ao aprimoramento de técnicas cirúrgicas. Atualmente, temos à disposição próteses com desenhos e materiais de alta tecnologia, o que, aliado ao aumento da expectativa de vida da população mundial e ao diagnóstico mais preciso das doenças ortopédicas, aumentou sensivelmente a indicação e a sobrevida.
Devido ao aprimoramento técnico e biomecânico, estes procedimentos são consagrados no tratamento de várias morbidades. Paralelamente ao desenvolvimento das próteses, as áreas que necessitam de articulação passaram a ser melhor estudada, devido ao elevado índice de complicações e disfunções do aparelho extensor, muitas das quais necessitavam de revisões cirúrgicas.
As maiores causas de complicação ocorrem em cirurgias realizadas no complexo femoropatelar. Algumas delas não envolvem o tratamento específico da superfície articular da patela e sim a técnica empregada no manuseio das partes moles e os planos de ressecção femoral ou patelar.
Ad cirurgias ortopédicas envolvem extensos traumas teciduais, o que contribui para ocorrência de intensa dor pós-operatória, sendo a analgesia nessa fase de fundamental importância. Deve-se considerar ainda que a fisioterapia com mobilização articular precoce é um aspecto importante para a obtenção de bons resultados.
Sendo assim, o tratamento de reabilitação, que inclui a fisioterapia pré e pós-operatória, representa uma necessidade, sendo considerada de fundamental importância para o sucesso terapêutico.
Buscou-se explanar este tema tendo em vista que a fisioterapia atua na reabilitação pós-operatória dos pacientes submetidos à cirurgias ortopédicas, visando o retorno precoce da função que está associada com a amplitude de movimento da articulação. Já que tem importante papel na reabilitação desses pacientes, auxiliando-os, tanto no alívio dos sintomas, quanto na execução das atividades da vida diária, melhorando a funcionalidade, contribuindo para manter a qualidade de vida. Sendo assim, este estudo teve como objetivo descrever a importância do tratamento fisioterapêutico no pós-operatório de cirurgias ortopédicas.

METODOLOGIA DA PESQUISA
Para o alcance do objetivo, optou-se pelo método da revisão da literatura científica na medida em que essa modalidade possibilita sumarizar as pesquisas já concluídas e obter conclusões a partir de um tema de interesse.
A pesquisa foi realizada via eletrônica nas bases de dados da biblioteca virtual SciELO Brasil – (Scientific Electronic Library Online) e LILACS (Centro Latino-Americano de Informação em Saúde), utilizando-se os seguintes descritores constantes no DeCS (Descritores em Ciências da Saúde): fisioterapia, cirurgia ortopédica, qualidade de vida, em busca de artigos publicados no período de 2012 a 2017.
Foram adotados, como critério de inclusão, aqueles artigos que apresentavam especificidade com o tema, a problemática do estudo, que contivessem os descritores selecionados, que respeitassem o período supracitado. Foram excluídos os artigos que não tinham relação com o objetivo do estudo e aqueles trabalhos que não foram encontrados na íntegra.
De posse dos critérios de inclusão e exclusão, foram selecionados todos os artigos lidos na íntegra e logo após será preenchido um formulário eletrônico, construído especificamente para a pesquisa, com dados de cada um.
A partir da análise dos artigos foram formuladas as discussões sobre os principais resultados e conclusões do estudo.

RESULTADOS E DISCUSSÃO
A fraturas ortopédicas são as principais causas de morbidade, institucionalização e mortalidade em idosos. Sua incidência mundial deverá aumentar de 1,7 milhões de pessoas em 1990 para cerca de 6,3 milhões em 2050. A mortalidade é estimada em 24% até 12 meses após a fratura de quadril. Além disso, um número significativo desses pacientes não retorna ao estado funcional pré-fratura. Em um ano de pós-operatório, menos de 50% dos sobreviventes podem andar sem ajuda, e apenas 40% podem realizar AVD’s independentes.
Com a força muscular reduzida estes indivíduos tendem a apresentar uma diminuição na capacidade de deambulação pós-operatória, o que o torna vulnerável a novas quedas e com risco de sofrer uma fratura de quadril contralateral. Na literatura a probabilidade de uma nova fratura é de seis a 20 vezes maior que a fratura inicial dentro do primeiro ano de recuperação.
Sabendo disso, o objetivo da fisioterapia no tratamento pós-operatório de pacientes com fratura em fêmur proximal é aumentar a força muscular, melhorar a segurança e eficiência da deambulação, fornecendo assim, maior independência ao idoso.
Para início seguro da fisioterapia é de extrema importância que o profissional conheça o tipo de fratura, assim como o material usado para fixação cirúrgica. Estes dados vão interferir na conduta, que inclui o tempo de deambulação, a descarga de peso no membro, bem como restrições em alguns movimentos.
É de grande importância, independente do tipo de fratura e material usado para fixação, que este paciente fique em ortostatismo e deambule o mais precoce possível para evitar complicações respiratórias e outras complicações inerentes ao imobilismo, porém algumas vezes isso não é possível pelo estado de saúde geral do paciente. Em um estudo, realizado na enfermaria hospitalar, onde os pacientes foram divididos em 2 grupos, um para deambulação precoce e outro para deambulação tardia, foram encontradas evidências de que a estabilidade cardiovascular é um dos principais determinantes do sucesso da deambulação precoce após a cirurgia de fratura do quadril e essa marcha precoce foi determinante para o aumento da funcionalidade dos sujeitos, quando comparados ao grupo de marcha tardia.
A aptidão aeróbia é algo em que o fisioterapeuta deve pensar ao desenvolver um plano de tratamento, pois pode aumentar a função física do paciente, isso porque a aptidão cardiorrespiratória pode resultar em um aumento na capacidade de deambulação. Isso é o que foi relatado em um estudo piloto que realizou exercício aeróbico com ergômetro de braço, com duração de 4 semanas.
Estima-se que em 12 meses após uma fratura de quadril, o paciente apresente uma perda de 6% da massa magra corporal. Um estudo realizado com 90 idosos testou um programa de reabilitação intensivo de 6 meses comparado a um grupo controle que realizou exercícios de menor intensidade e além de aumentar a força muscular dos pacientes do grupo de intervenção, também houve um aumento da velocidade da marcha, equilíbrio e realizações de AVD’S.
Outro estudo parecido teve como resultado um aumento da velocidade da marcha no grupo de maior intensidade de exercícios, porém apenas em pacientes com déficit cognitivo, isso mostra que além de benefícios físicos, os exercícios de força também podem trazer vantagens na questão psicossocial, que está, diversas vezes, alterada no idoso que sofreu fratura e que pode ser uma das causas da baixa função física no período pós-trauma. Este ganho de força muscular tem se mostrado eficaz tanto por treinamento com pesos como por estimulação neuromuscular feita por aparelho, esta última técnica tem ganhado destaque para o aumento de força em músculos inibidos.
Um dado importante apontado em outro estudo, que também usa o treinamento de força como intervenção, é que em 83% dos participantes, a perna fraturada apresentou-se mais fraca. Esse déficit de força e potência muscular assimétrico pode complicar a transferência de peso durante a fase de apoio da marcha onde apenas uma perna está sustentando o peso corporal, gerando um desequilíbrio, principalmente lateral, onde se é relatado o maior índice de quedas.
Há estudos que afirmam que o fortalecimento de músculos abdutores e adutores do quadril aumentam essa estabilidade laterolateral durante caminhadas, influenciando na melhora do equilíbrio dinâmico do paciente.
Os exercícios realizados com descarga de peso, certamente seguindo as restrições de descarga de peso dadas pelo médico responsável, se mostraram vantajosos e aumentaram também o equilíbrio dinâmico, além do desempenho funcional. Os idosos que participaram deste estudo realizaram exercícios na posição bípede e foram comparados ao um grupo de exercícios em supino, além de um grupo controle sem intervenção, durante 4 meses. O autor justifica os ganhos, por conta de um melhor controle do centro de massa, possivelmente porque os exercícios em pé proporcionaram um desafio maior para o sistema de controle postural.
Um trabalho similar, porém realizado no domicílio do paciente relatou que apenas 3 semanas foram suficientes para os idosos obterem maior confiança, equilíbrio, função física e melhor desempenho nas AVD’s e AIVD’s, quando comparados com indivíduos submetidos à fisioterapia convencional em uma clínica. O autor justifica este achado, pelo fato de ser incluso na fisioterapia domiciliar treino de atividades do dia a dia do paciente tanto de autocuidado, como de ir à padaria ou comprar jornal na banca, por exemplo. Em outro trabalho de fisioterapia domiciliar, o número de quedas reduziu em 36%, isso também deve-se ao aumento da confiança, equilíbrio e funcionalidade.
Além disso, a reabilitação domiciliar tem que ser considerada nessa população, visto a dificuldade de acessibilidade, como falta de transporte, incapacidade ou medo de sair de casa.
Devemos também levar em conta um fator de extrema importância que pode influenciar em nosso tratamento, a dor. Esta pode atrasar a recuperação, o nível elevado de dor no pós-operatório foi associado com um maior tempo de internação, uma menor adesão aos protocolos de tratamento fisioterapêutico e reduzida capacidade de deambulação até três dias após o procedimento. Em um estudo com Neuroestimulação Elétrica Transcutânea (TENS), a dor reduziu e a funcionalidade melhorou significantemente.
Portanto, estudos têm demonstrado que pacientes com fratura de quadril que participaram de algum tipo de fisioterapia, tendem a recuperar sua função física e qualidade de vida mais rápido quando comparados ao grupo controle. Como visto, diversas são as técnicas e modalidades fisioterapêuticas plausíveis no tratamento de um paciente com este tipo de fratura, a reabilitação pode ser domiciliar ou em clínica, pode-se usar técnicas manuais, fortalecimento, treino de propriocepção, de marcha, AVD’S, aparelhos de estimulação motora e analgesia, entre outras.
Há uma alta taxa de abandono da terapia por parte dos pacientes idosos,19 isso se deve a intensidade dos exercícios que as vezes se tornam intoleráveis ou desmotivantes; a dificuldade de locomoção, seja está por fator físico ou cognitivo e outras comorbidades que acabam interferindo na frequência do tratamento.
O difícil acompanhamento dos idosos, citados por diversos artigos dificultam as pesquisas nesta área, pois reduz o número da amostra, reduzindo assim a confiabilidade no estudo.

CONCLUSÃO
Na literatura não existe um tratamento fisioterapêutico específico e detalhado para pacientes idosos no pós-operatório das fraturas ortopédicas. Há uma tendência de que os exercícios de fortalecimento seriam a chave para melhora funcional destes pacientes.
As evidências mostram que a fisioterapia tende a acelerar a recuperação do idoso, mas ainda não é garantia o retorno deste ao seu estado funcional pré-fratura.



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