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Introdução:

O surgimento das Unidades de Terapias Intensivas Neonatais (UTIN) teve início nos meados dos anos 80, devido à necessidade de aumentar a sobrevida dos neonatos que precisavam de cuidados. Desde então, uma crescente evolução tecnológica modificou, substancialmente, a ecologia dessas unidades, transformando-as em um ambiente desordenado com altos níveis de poluição sonora, luminosidade ininterrupta e ritmo acelerado de procedimentos. Essa situação ambiental compromete de maneira significativa a saúde dos pacientes. No entanto, a UTIN caracteriza-se como ambiente fundamental para promoção da sobrevivência dos Recém-Nascidos Prematuros (RNPT) e/ou em estado grave de saúde que precisam de tratamentos especializados e cuidados intensivos e contínuos. A atuação do fisioterapeuta especialista no cuidado intensivo neonatal e pediátrico é recente no Brasil, com propagação a partir do ano 2004. Em 2010, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) publicou, no diário oficial, a obrigatoriedade de especialização em neonatologia e pediatria para atuação de fisioterapeutas (Sales et al., 2022).

O desenvolvimento motor é um processo sequencial, contínuo e relacionado à idade cronológica, no qual o ser humano adquire uma quantidade de habilidades motoras, as quais prosperam de movimentos simples e desconsertados para a implementação de habilidades motoras organizadas e complexas. O indivíduo, durante o seu desenvolvimento, possui propriedades essenciais que são ajustadas à tarefa, à intenção e ao ambiente, em um processo pelo qual a criança busca descobrir soluções e adaptações aos seus movimentos. Uma das primeiras dificuldades encontradas pelo RNPT é a necessidade de lidar com a organização de sua postura no ambiente extrauterino (Scopel, 2017).

A Fisioterapia tem o papel fundamental para o desenvolvimento do bebê, auxiliando na sua organização global, ou seja, diagnosticar alterações no desenvolvimento neuropsicomotor, humanizar o ambiente, proporcionar melhor qualidade de postura evitando os padrões anormais, permitindo movimento e a percepção correspondente à idade gestacional, promover a percepção global, normalizar o tônus, prevenir deformidades e contraturas, tornar curto o tempo de internação e oferecer tratamento especializado nos bebês com alterações neurológicas. A importância da atuação do fisioterapeuta na UTI neonatal é prevenir ou diminuir alterações causadas por patologias respiratórias e pela hospitalização, pela manutenção ou ainda normalização e estabilização dos padrões motores, bem como do tônus e trofismo muscular, além de estimular e acompanhar o desenvolvimento neuropsicomotor (Silva, 2017).

O posicionamento é a primeira forma de interação do RN com o ambiente. No período neonatal, o início do desenvolvimento motor se dá nas posições deitadas: pronado ou decúbito ventral (DV), supinada ou decúbito dorsal (DD) e decúbito lateral (DL) (Graciosa, 2019).

Os bebês prematuros devido ao longo período de permanência em posturas prono e supino na incubadora podem sofrer consequências associadas à falta de força muscular global para vencer a ação da gravidade, o baixo tônus muscular passivo (hipotonia global), alterações posturais e esses fatores podem causar: retração de escápulas, hiperextensão de tronco e extensão de membros inferiores. O que poderá interferir posteriormente na aquisição da cabeça na linha média e as coordenações sensório-motoras (mão na linha média e mão na boca). Mesmo que essas alterações sejam consideradas transitórias quando não estão relacionadas a outros sinais neurológicos patológicos, essas atividades podem afetar a estabilidade do tronco e consequentemente, a motilidade, sobretudo, nas atividades de coordenação, nas atividades motoras e nas reações de equilíbrio, durante o primeiro ano de vida (Restiffe, 2007).

Com relação ao sistema respiratório, o posicionamento objetiva ajustar a relação ventilação-perfusão e proporcionar melhores condições biomecânicas ao seguimento tóraco-abdominal, beneficiando assim, um trabalho mais adequado e eficaz do musculo diafragma (Hussey, 1992; Garcia e Nicolau, 1996 apud Nicolau, 2006). A importância de reconhecer as vantagens e desvantagens do posicionamento, assim como a sua aplicação de forma adequada, é um importante recurso fisioterapêutico para o RN de alto risco (Nicolau, 2006).

Algumas condutas ajudam na diminuição da mortalidade e morbidade dos RNPT, entre elas, destacam-se o posicionamento, o estímulo tátil sinestésico e a mobilização passiva articular. Tais condutas promovem o relaxamento do RN, o ganho de peso e a aquisição da alta precoce da incubadora (Silva et al, 2016). O Objetivo deste trabalho é realizar uma revisão bibliográfica sobre a importância das trocas posturais nos pré-termos no desenvolvimento motor.

Metodologia:

O presente estudo foi uma revisão bibliográfica com o objetivo de analisar a importância das trocas posturais nos pré-termos no desenvolvimento motor. Para a busca de dados foram utilizadas as seguintes palavras-chaves em inglês: positions, premature, motor development. Em português, as palavras foram: posicionamento, recém-nascido, prematuro, UTI, desenvolvimento motor. A busca foi realizada do período de julho a setembro de 2023.

Para a elaboração de tal estudo foram realizados levantamentos nas bases de dados Scielo, PubMed e PROFISIO para a busca de artigos. Como base para revisão sistêmica foi utilizado o modelo PICOS (População, Intervenção, Comparação, Desfecho e Tipo de estudo). Tipo de estudo utilizado: ensaio randomizado controlado e não controlado e estudos prospectivos, escritos em inglês e português, com texto disponível na íntegra. Tempo de publicação 2010 a 2023. Tipo de participantes: recém-nascidos pré-termos (RNPT), Tipos de resultados: decúbito dorsal, decúbito ventral, decúbito lateral.

O fluxograma que descreve a metodologia de análise deste trabalho está presente na tabela 1, em que foi distribuído em etapas com base nos critérios definidos para seleção dos artigos.

Resultados

Foram escolhidos conforme o critério PICOS 4 artigos para este presente estudo, com RNPT para melhora no desenvolvimento motor e o tratamento foi realizado com as trocas posturais no RN no leito. Os resultados desses estudos encontram-se de forma resumida na Tabela1.

A história e o exame físico devem identificar e avaliar o estado de cada RNPT, mostrando quaisquer comorbidades. Uma revisão detalhada dos sistemas, história médica pregressa e história cirúrgica é necessária para adequada estratificação de risco e planejamento para o atual estado do RNPT e logo o manejo do posicionamento. Uma intercorrência recente, especialmente infecção respiratória e períodos pós-operatórios podem ser uma manifestação de tempo de internação na UTI (George et al., 2013).

As mudanças de decúbitos demonstram uma influência positiva nas funções motoras e respiratórias. É abordado como sendo uma técnica que previne várias condições patológicas como síndrome da morte súbita, torcicolo, refluxo gastresofágico, plagiocefalia posicional e alterações posturais (Silva et al, 2016).

De acordo com Tcheice et al. (2023), o DD deve ser feito com o paciente deitado de costas, com os membros inferiores e superiores em flexão e adução e a cabeça em linha média. E, indicam a exposição do tórax, a fim de facilitar a avaliação respiratória. O DL é realizado com o paciente deitado de lado, podendo ser tanto o lado direito quanto esquerdo, o paciente deve flexionar levemente o tronco, mantendo a cabeça em linha média. Necessitando de um suporte entre as pernas do RN, para manter a postura neutra e evitando pressão em excesso sobre as proeminências ósseas, os membros superiores do RN devem estar livres, para que ele possa explorar os movimentos e a região facial. Já, no DV o RN permanece deitado de bruços, é indicado a utilização de um apoio que auxilie na manutenção da inclinação do quadril e da pelve, recomenda-se a flexão dos joelhos e um apoio para pernas e pés. Esse, é considerado o posicionamento ideal para a promoção da estabilidade fisiológica. A flexão dos membros inferiores e/ou superiores nos RNs é encontrada em todos os posicionamentos, podendo auxiliar na promoção da estabilidade, no alinhamento da postura, na contenção e na redução do gasto energético, gerando conforto e diminuindo o estresse fisiológico e comportamental do RN.

Segundo Graciosa (2019), os movimentos incentivados no RN de acordo com a postura Supina (DD) e DL contribuem para a ativação da musculatura cervical flexora, controle de cabeça e mãos em linha média, atividades de mãos-com-mãos e mãos-boca. No entanto, a postura prona (DV) favorece a extensão cervical e de tronco superior, controle postural de cabeça e tronco, descarga de peso e apoio de membros superiores na superfície.

Conforme Ferreira et al. (2019), o DD favorece a postura flexora das extremidades do RN, auxilia no movimento antigravitacional dos extensores da cabeça, facilitando o acesso da mão à boca, além de melhorar o sincronismo tóraco-abdominal, aumentar o volume corrente e melhorar a função diafragmática. No entanto, esta posição é contraindicada para neonatos com quadro de distensão abdominal grave, pós-operatórios imediatos de cirurgias cardíacas ou abdominais, ou em qualquer outra situação que possa causar desconforto ao RN. O posicionamento em DV é mais empregada nas UTIs neonatais por gerar maior visualização do RN e facilitar o posicionamento dos diversos equipamentos, sendo a opção mais viável em casos de pós-operatórios de cirurgias torácicas e abdominais, esse posicionamento proporciona uma maior contenção postural, promovendo a flexão e os movimentos dos membros superiores e inferiores, a rotação da cabeça e estimulando a exploração visual, sendo de todas as posturas a que menos favorece o RNPT. Essa posição causa o atraso das aquisições motoras, favorece a hiperextensão cervical e dificulta o movimento de alcance. A persistência por tempo prolongado nesta postura acarreta deformidades posturais como encurtamento da cadeia muscular posterior, retração dos ombros e a abdução e rotação externa dos membros superiores e inferiores. Para aquisição dessas posturas, é indispensável o uso de materiais como fraldas de tecido, toalhas e lençóis, propondo prevenir o excesso de manipulação, sendo realizadas de acordo com a necessidade e possibilidade de cada RN, adaptando os estímulos à tolerância do RNPT de acordo com seu comportamento.

Segundo Paiva (2022), o posicionamento em flexão fisiológica (flexão de ombros, quadris e joelhos, prostração de escápulas e inclinação pélvica posterior) é a posição ideal do RN, pois promove o alinhamento e a simetria articular adequada, desenvolvendo o apoio necessário ao sistema neuromuscular. O posicionamento promove simetria, equilíbrio muscular e movimento.

Discussão

A sobrevida de recém-nascidos (RN) com idade gestacional inferior a 37 semanas e com peso ao nascimento menor que 2500g tem aumentado e tem sido atribuído aos avanços médico-científicos e às melhorias nos cuidados intensivos neonatais, o que gera preocupações com a qualidade de vida desse RN. Uma das principais características do recém-nascido pré-termo (RNPT) é a instabilidade dos sistemas de controle hormonal e neurogênico. Isso se deve ao desenvolvimento imaturo dos diferentes órgãos do corpo e ao fato de que os sistemas de controle ainda não se ajustaram ao novo modo de vida. Dependendo da idade gestacional, do peso ao nascer e dos fatores que atuaram durante sua vida intrauterina, esses RN podem apresentar maior risco de distúrbios durante o período neonatal e sequelas que podem comprometer o seu desenvolvimento (Giachetta et al.,2010).

A prematuridade inclui todo RN menor que 37 semanas completas de gestação. O grau da prematuridade é definido pela idade gestacional (IG) ou peso ao nascer. A classificação baseada na IG, define como: prematuro limítrofe (entre 34 e 37 semanas), muito prematuros (inferior a 32 semanas), e prematuro extremo (igual ou inferior a 25 semanas). No entanto, também podem ser classificados por peso ao nascimento: baixo peso ao nascimento (inferior a 2500 gramas), muito baixo peso ao nascimento (inferior a 1500 gramas) e extremo baixo peso (inferior a 1000 gramas) (Paiva, 2022).

O RNPT é menos organizado e responsivo que o RN a termo, e difícil de envolvê-lo em interações. No entanto, ao serem colocados no mundo extrauterino precocemente, mostram dificuldade em autorregularem-se, refletindo na diminuição do estado de alerta e sofrem mais rapidamente as variações nas manipulações do ambiente (Moreira, 2004).

O posicionamento terapêutico é um dos cuidados incluídos nos manuseios mínimos o RN. Praticamente, não há contraindicações, tendo em vista a melhora do desenvolvimento neuropsicomotor e da função respiratória, contribuindo diretamente para a saúde do RN em qualquer período neonatal e grau de gravidade (Paiva, 2022).

Mesmo após 123 anos das suas primeiras descrições, a temática da mobilização precoce não é nova, e ainda assim são encontradas muita resistência e barreiras relacionadas à mobilização de pacientes no âmbito da terapia intensiva (Oliveira, et al., 2022). A imobilização inerente às UTIs pode levar a alterações cognitivas, motoras e funcionais e, por conseguinte, a danos a longo prazo (Oliveira et al., 2022).

A relação negativa observada entre o tempo de posicionamento em supino (DD) com o desenvolvimento motor pode ser decorrente da carência de experiências em prono (DV) e da consequente diminuição de exigência da musculatura extensora (Graciosa et al, 2019).

O padrão flexor deve ser preconizado e buscar manter o bebê da melhor forma possível e posicionado em flexão para promover uma sensação de segurança para ele, além de padrões de movimento mais organizados. Essa circunstância retrata uma posição clássica, mas além do decúbito dorsal, é recomendado o posicionamento em decúbito ventral, que visa o gradil costal do bebê, melhorando a sua oxigenação e o seu padrão respiratório. Além disso é plausível posicionar o recém-nascido em decúbito lateral (Marba et al, 2018).

A postura extensora é o posicionamento padrão adotado principalmente pelo prematuro, visto que ele não se desenvolveu completamente no ventre materno. Mas, esse não deve ser o único posicionamento utilizado pelo RN, pois a postura extensora mantida por longos períodos, pode acarretar sérias alterações no desenvolvimento motor. Outra observação no posicionamento do RN hospitalizado é a orientação do corpo em linha média, esse cuidado também deve ser tomado a fim de prevenir problemas posteriores no desenvolvimento, como a dificuldade para deambular, engatinhar e sugar, além de auxiliar na simetria dos movimentos. Essa característica foi mencionada no DD e DL, mas também deve ser adotada no DV. Dessa forma, o posicionamento correto e a variação postural podem diminuir assimetrias posturais e outras irregularidades relacionadas com a prematuridade e/ou a permanência em UTI. O posicionamento inadequado tende a ser responsável por inúmeros problemas posturais, déficit na adequação do tônus e força muscular e torcicolos, causando desconfortos e consequente aumento do esforço e gasto energético para adaptação do funcionamento do organismo (Tcheice et al., 2023).

As posições devem ser trocadas a cada uma ou três horas para evitar o surgimento de escaras de decúbitos, o acúmulo de secreções e as possíveis deformidades na cabeça. É sugerido que essas mudanças de posicionamentos ocorram quando aconteçam procedimentos de rotina como o banho, checagem dos sinais vitais, nutrição e exames (Silva et al, 2016).

É importante a realizar o posicionamento terapêutico quando o recém-nascido é admitido na unidade de terapia intensiva. No entanto, é preciso observar a individualidade do paciente, avaliar o melhor decúbito para ele. Não há, um posicionamento ideal, isso vai depender da necessidade individual de cada criança (Marba et al, 2018).

Conclusão:

É possível concluir, por meio da revisão bibliográfica que as mudanças de decúbitos são favoráveis nas funções motoras e respiratórias do RNPT, sendo uma técnica que pode auxiliar em diversas condições patológicas. No entanto, a história e o exame físico devem avaliar o estado de cada RNPT, identificando possíveis comorbidades, o que pode interferir no manejo do posicionamento. Porém, percebe-se a necessidade de serem realizados mais estudos, utilizando as trocas posturais no RNPT. Conclui-se que o posicionamento correto e as mudanças de decúbitos podem minimizar assimetrias posturais e outras anormalidades relacionadas a prematuridade e/ou a permanência em UTI. Sugere-se realizar o posicionamento terapêutico no momento em que o RNPT é admitido na UTI, as trocas posturais devem ocorrer a cada uma ou três horas. sendo assim, não há decúbito ideal, isso depende da necessidade individual de cada criança.

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