Digite sua palavra-chave

post

Fraqueza Muscular Respiratória como Agravante no Desmame Ventilatório e Prolongada

Fraqueza Muscular Respiratória como Agravante no Desmame Ventilatório e Prolongada

Introdução:

A Ventilação Mecânica (VM) vem sendo amplamente utilizada nas UTIs de todo o mundo e seus objetivos principais residem em:

– Melhora das trocas gasosas (reversão de hipoxemia e hipercapnia), em alguns casos podendo até equilibrar o pH sanguíneo;

– Promover descanso ou repouso dos músculos respiratórios com a redução do trabalho respiratório (WOB), melhorando também a eficácia da bomba muscular respiratória;

– Facilitar a remoção de secreções brônquicas;

– Reexpandir áreas pulmonares colapsadas;

– Melhorar e reduzir o trabalho da bomba cardíaca;

– Outros.

Mesmo com esta gama de objetivos, indicações e efeitos, a VM, não é isenta de complicações, não só pulmonares, como sistêmicas. Neste trabalho iremos abordar de forma sistemática as alterações dos músculos respiratórios (MRs) causadas pela VM, sendo ainda mais graves, importantes e notáveis quando este período (Tempo de VM), são prolongados.

Os MRs são Músculos Estriados Esqueléticos (MEEs), deste modo sofrem alterações causadas pelo repouso prolongado, assim como outras condições pelo repouso prolongado, assim como outras condições relacionadas ao doente crítico. Estes efeitos deletérios aos MRs relacionados ao repouso prolongado estão listados abaixo:

– Atrofia muscular por desuso;

– Redução da força e endurance muscular;

– Redução da Síntese proteica;

– Redução da oferta de oxigênio e aporte circulatório a estes músculos;

– Hipotonia, hipotrofia, paresia e redução da mobilidade;

– Redução dos volumes e capacidades pulmonares;

– Distúrbios Ácido-Básicos;

– Distúrbio hidroeletrolíticos;

– Distúrbios hormonais;

– Infecções ou sepse;

– Desnutrição;

– Acometimento Clínico Difuso;

– Outros.

Sabemos que além das diferenças relacionadas aos tipos de fibras musculares deste grupo específico de músculos é que a eles trabalham 24 h por dia desde o nascimento até a morte e também tem em suas ações contráteis o papel de vencer forças resistivas gerando pressões respiratórias e são responsáveis pela mobilização de volumes pulmonares, cabe ressaltar, que a eficácia da tosse está diretamente relacionada a eles, tendo papel de destaque neste mecanismo os músculos expiratórios.

A potência desses músculos estão diretamente relacionadas ao sucesso da interrupção da VM, no entanto, muitas das vezes são ignoradas e tratadas com menor importância, o que traz como resultado a falha do desmame ventilatório.

A monovacuometria consiste em aferir as pressões respiratórias geradas pelos MRs, serão verificadas pressões negativas para o grupo inspiratório e positivas para o grupo expiratório. A literatura afirma alguns valores de pressão Inspiratória Máxima (PImax) e Pressão Expiratória Máxima (PEmax) relacionadas ao sucesso da interrupção da VM, porém este fato é controverso e apresenta diferenças entre os autores. A medida do Pico de Fluxo Expiratório (PFE) pode informar a capacidade do paciente em tossir e expectorar, o que influenciará na proteção das vias aéreas e diminuir o risco de broncoaspiração após a extubação.

Entre diversos índices preditivos de desmame ventilatório, a monovacuometria ocupa importante papel de acordo com as explicações já descritas neste trabalho, principalmente quando associado com o Teste de Respiração Espontânea (TRE), tais medidas podem predizer o sucesso ou insucesso da suspensão da VM , quando associado a outros valores prognósticos. Considera-se sucesso do desmame quando o paciente permanece ventilação
espontânea por um período superior à 48h.

A literatura apesenta diversas modalidades de desmame ventilatório, porém, existem poucos trabalhos que abordam de forma detalhada a eficácia da bomba muscular respiratória neste período tão crucial na vida de tais pacientes.

Os longos períodos de VM ou o desmame difícil que/ou prolongado, são definidos conforme a tabela 1.

A interrupção da VM, é um período de suma importância na estadia do paciente na UTI.

Pacientes que permanecem longos períodos em VM, assim como aqueles com comorbidades associadas terão maior dificuldade para sair da VM, elevando as taxas de permanência hospitalar e aumento da morbimortalidade.

Métodos:

Foi realizada uma revisão de literatura consultando livros e artigos pesquisados nos bancos de dados eletrônicos, de maneira aleatória, bastando para o mesmo, apenas que os mesmos abordassem os assuntos relacionados aos temas em questão.

-Disfunção Diafragmática Induzida Pela VM.

Atrofia Muscular/Mudança Morfológica:

A principal mudança morfológica é a Atrofia Muscular, esta ocorre pelo desuso, pela redução da síntese proteica e aumento da proteólise, o que irá gerar obviamente alterações morfofuncionais.

Diversas Vias Proteolíticas estão envolvidas neste processo, estas serão brevemente discutidas no decorrer deste trabalho.

Nosso principal foco é descrever tais processos em pacientes críticos em VM-controlada. Na atualidade, é sabido que a atrofia muscular causada pela VM se instala rapidamente, há relatos que esta já se inicia após 12h de VM e é mais importante no diafragma.

A VM é um importante componente capaz de gerar inatividade dos MRs associada a alterações do comprimento das miofibrilas, causadas pela insuflação pulmonar cíclica e pela presença Pressão Positiva ao Final da Expiração de (PEEP) (explicado mais adiante). Estes fatores explicam o desenvolvimento precoce da atrofia muscular associada a alterações bioquímicas estruturais do diafragma, com consequente redução em 40 e 50% da sua capacidade de gerar tensão.

Alguns autores afirmam que a perda de força muscular diafragmática pode ocorrer a partir de 12 horas de VMC, sendo progressiva, podendo cair em valores entre 49 e 63% dos valores pré-VM. Ocorrem lesões estruturais com rompimento de miofibrilas, aumento do número de vacúolos lipídicos no músculo e rupturas nas membranas das mitocôndrias

Especula-se que o desuso do músculo por excesso de assistência ventilatória, a contração do diafragma quando retificado pela VM por pressão positiva (VMPP) e contrações diafragmáticas excêntricas sejam os principais mecanismos da DDIV. As contrações excêntricas ocorrem quando o diafragma se contrai na fase expiratória e são causas comuns de assincronia entre o paciente e o ventilador.

A fisiopatologia envolve atrofia muscular pela redução da síntese proteica, aumento da degradação proteica e remodelamento de fibras musculares com conversões das fibras do tipo 1, em fibras intermediárias com características do tipo 2 – a ou até para o tipo 2 – b de contrações rápida, brancas e pouco resistentes a fadiga. Também ocorre lesão da fibra muscular, o que inclui alterações na função mitocondrial, ruptura de miofibrilas e presença de vacúolos lipídicos na estrutura contrátil. Todos estes fatores provavelmente são desencadeados pelo estresse oxidativos, tendo início precoce, em torno de seis horas após o inicio da VM, conforme detalhado na Tabela 2.

Entre as situações pulmonares que podem prejudicar a bomba muscular ventilatória, estão os pacientes obstrutivos que cursam com desvantagem mecânica devido a hiperinsuflação pulmonar, mantendo o diafragma retificado com menor área de aposição e consequente redução de sua força. O tórax em posição inspirada nestes pacientes provocam encurtamento de todos os MRs, dificultando a ação da bomba muscular ventilatória.

Doença Pulmonar Obstrutivas Crônica (DPOC):

São doenças caracterizadas pela obstrução Pulmonar e/ou brônquica com consequente hiperinsuflação pulmonar, incluem-se neste grupo de patologia o Enfisema Pulmonar (EP), a Bronquite Crônica (BC), a Asma Brônquica e as Bronquiectasias. A infecção Pulmonar é comum neste grupo de pacientes o que pode levar a IRpA , causando necessidade de VM.

As alterações musculares da hiperinsuflção pulmonar ocorrem devido a desvantagem mecânica relacionada com o encurtamento destes músculos, gerando menor eficácia de força contrátil devido a redução do raio de contração, cursando com menor potência muscular.

Em relação ao diafragma ocorre redução da zona de aposição, retificação das cúpulas diafragmáticas (causa definida de lesão deste músculo), provocando menor excursão deste, gerando baixo volume corrente, fato este que já explica a hipoventilação crônica e hipercapnia neste grupo de pacientes.

Em relação aos Intercostais e aos Músculos Acessórios da Inspiração (MAIs), o mecanismo é o mesmo, ou seja, redução da alavanca contrátil com consequente redução de capacidade de gerar pressões, neste grupo de pacientes a bomba muscular respiratória se torna insuficiente não só pela doença pulmonar, mas também pela ineficácia da bomba muscular e possivelmente também a um distúrbio cardiológico associado, cabe ressaltar que o tórax já encontra-se em posição inspirada mesmo quando em nível de capacidade residual funcional (CRF).

Deste modo torna-se óbvio que a eficácia de expiração forçada, assim como a eficácia da tosse estão reduzidas.

Restrição Pulmonar:

As doenças pulmonares restritivas como o nome já afirmam, são caracterizadas pela restrição pulmonar e queda da complacência Pulmonar e Torácica. Este tipo de acometimento ventilatório causa aumento do trabalho muscular ventilatório pela necessidade de gerar maiores pressões respiratórias para vencer a limitação da expansibilidade torácica e pulmonar. As principais patologias englobadas neste grupo são tanto doenças do parênquima pulmonar, doenças neuromusculares e também deformidades torácicas, causando prejuízo da mecânica ventilatório associada a queda de volumes pulmonares.

Entre as doenças neuromusculares, uma observação importante situa-se em que muitas das vezes causa ao paciente a dependência Crônica da VM, além de ser o principal fator de morte nestes pacientes, a tabela abaixo enumera estas e definem os principais riscos de cada uma delas. Veja a tabela 3.

Redução da Síntese Proteica Muscular

Este trabalho mantém como objetivo descrever de forma detalhada as diversas alterações, assim como a síntese proteica dos músculos de modo geral, apresentando um breve relato afim de elucidar pontos interessantes neste âmbito, figura 1.

A redução da síntese proteica vem sendo atribuída ao menos em parte, a redução dos fatores de crescimento semelhante a insulina tipo I (IGF-1), que estimula a síntese de proteínas musculares. Dados revelam que um período de 24h ou mais de VM, reduzem os níveis de RNAm para IGF-1 no diafragma.

No desuso dos músculos esqueléticos, ocorre a redução da síntese proteica com um aumento da degradação de proteínas (Vias de sinalização intracelular na atrofia e no treinamento resistivo), muitos estudos e investigações vem sendo desenvolvidas recentemente afim de elucidar os mecanismos envolvidos na degradação proteica intracelular, possibilitando um maior entendimento dos ativadores ligantes e dos mecanostransdutores de sinais das vias de sinalização que levam a proteólise muscular.

-Aumento da proteólise muscular:

A inatividade muscular irá ativar diversas vias proteolíticas envolvidas no processo de degradação muscular. Essas vias proteolíticas são descritas de maneira sucinta abaixo.

-Degradação das proteínas por proteases lisossomais (Autofagia Lisossomal)

A autofagia é um mecanismo ancestral de sobrevivência celular que permite que as células se autoconsumam em períodos de extrema privação nutricional. Este processo ocorre com consumo de componentes citoplasmáticos como o citosol e as organelas celulares, e é lisossomo dependente. Durante a autofagia vesículas de membrana organelas dupla (os autofagossomos) formamse em torno de grande parte do citoplasma ou de organelas inteiras, sequestrando os substratos proteicos no sistema vascular.

Estas organelas encapsuladas denominadas lisossomos contem grande número de proteases conhecidas, como:

Cateprimas, bem como hidrolases ácidas. As vias proteolíticas tanto dependente de cálcio como lisossomais apresentam influência sobre a proteólise, ou seja, 9% nos músculos ativos e 98% nos músculos atrofiados. Cabe ressaltar que as cateprimas não degradam proteínas citosólicas como as proteínas miofibrilares, sua principal função está na degradação de proteínas de membranas tais como receptores, canais de íons e transportadores.

Dados recentes demonstram que a proteólise dependente de autofagia lisossomal apresenta mecanismos complexos. Neste contexto, observou-se diminuição da atividade da via de sinalização da IGF-1/P13/AKT e aumento da autofagia* por meio de fator de transcrição FOXO 3, mostrando uma regulação ordenada entre os sistemas proteassomal e lisossomal. Tais evidencias mostram como os mecanismos indutores de atrofia operam harmonicamente entre eles.

Hussain e Cols (Sescad 3.1) demonstram o envolvimento dos fatores FOXO na regulação da via de autofagia lisossomal do diafragma de humanos submetidos a VM. O estudo clínico conduzido pelos autores demonstrou pela VMC está associada com a indução significativa de vários ATG e evidencias morfológicas de formação de autofagossomos, este mesmo estudo também demonstrou siginificativa diminuição nos níveis de produção de proteínas de AKT coincidentes com a supraregulação de RNAm para FOXO1 e fosforilação reduzida de FOXO1.

-Degradação de proteínas por proteases dependentes de cálcio:

As calpaínas são proteases cisteínas dependentes de cálcio que constituem uma grande e diversa família. As fibras do MEE contem as calpaínas 1 e 2 e uma calpaína especifica dos músculos, como calpaina-3. Pouco se sabe sobre o papel das calpaínas na regulação normal dos músculos esqueléticos embora provavelmente elas estejam relacionadas a organização do citoesqueleto celular e apoptose (morte celular programada).

As calpaínas degradam proteínas como a fodrina, um substrato bem caracterizado das calpaínas, a nebulina uma importante proteína da arquitetura do sarcômero, atinina proteína que mantem o alinhamento do sarcômero, e a proteína C entre outras, nos quais os substratos são conhecidos nas calpaínas.

Níveis elevados de calpaínas 1 2 e 3 foram demonstradas em pacientes em VM.

-Via de Sinalização das Caspases

As caspases constituem um grupo familiar de proteases-peptidases que usam um resíduo de cisteína como nucleotídeo catalítico que dividem uma espeficidade para clivar proteínas alvos nos sítios próximos do ácido aspárticos. As capazes são responsáveis pela apoptose ou morte celular programada.

Tang e Cols (Sescad 3/1) demonstraram em amostras de biópsias diafragmáticas de pacientes submetidos a VM, a ativação da apoptose celular e as vias de apoptose responsáveis por essa ativação. Os autores mostraram que a apoptose celular ocorre por meio de ativação seletiva das vias de apoptose intrínsecas regulando a ativação da caspase 3 e a fragmentação do DNA nuclear.

Outros autores Levine e Cols também demonstraram previamente a atividade aumentada da caspaze 3 induzida pela VMC do diafragma inativo de humanos.

A ativação da caspases por meio da conexão entre a via de sinalização da PI3K/AKT e ativação das vias proteolíticas tem sido mostrado recentemente e esta, tem um importante papel na atrofia muscular induzidas por doenças como o câncer e diabetes mellitus (DM).

-Estresse Oxidativo

Alguns estudos sugerem fortemente que o estresse oxidativo induzido pela VM desempenha um importante papel na atrofia muscular, bem como na insuficiência contrátil do diafragma encontrada na DDIV. O estresse oxidativo e, especialmente peroxidação lipídica são capazes de de alterar a atividade da ATPase membranas cálcio-dependente (Ca-dep) o que pode retardar a remoção do cálcio das miofibrilas diafragmáticas com a acumulação do subsequente no cálcio intracelular e ativação da calpaína.

As principais fontes Radicais Livres de Oxigênio (ROS) no músculo esquelético são:

– Nicotinamida Adenina Dinucleotídeo Fosfato (NADPH) oxidase;

– Sintetase de Óxido Nítrico (NOS);

– Mitocôndrias;

– Xantina-oxidase (XO);

A lesão oxidativa pode prejudicar a função contrátil do diafragma de várias maneiras. Por exemplo, as proteínas oxidadas podem ser alvo do sistema proteolítico proteassoma, acelerando, assim, a atrofia muscular diafragmática. Além disso, o estresse oxidativo pode danificar proteínas musculares envolvidas no acoplamento excitação-contração, reduzindo, então, a capacidade de gerar força no diafragma. Os alvos celulares de oxidação proteica diafragmática envolvem elementos da maquinaria contrátil, como a miosina e acetilcolina.

A elevação do estresse oxidativo no diafragma é evidenciado indiretamente, pelo aumento da oxidação proteica (aumento da carbonelação proteica) e peroxidação lipídica (aumento do oito-isoprosano e hiperoxidos). O estresse oxidativo pode modificar as proteínas envolvidas no metabolismo energético, acoplamento entre excitação-contração como afirmada anteriormente e a regulação intracelular.

-Nicotinamida Adenina dinocleotildo fofasto oxidase (NADPH):

A NADPH oxidade catalisa a produção de oxigênio por uma redução de elétrons de O2 utilizando NAPH ou NADH como doador de elétrons, existe tanto em fagócitos quanto em não fagócitos.

O Óxido Nítrico (NO) é normalmente sintetizado no interior das fibras musculares esqueléticas pelas mNOS e NOS e modula os níveis intracelulares de ROS por meio de uma interação direta com o oxigênio e indireta por meio de seu
efeito sobre as atividades enzimáticas responsáveis pela produção de ROS, tal como, a NADPH e XO.

A NADH doa seu par de elétrons ao primeiro receptor de elétrons da cadeia, denominado mononucleotídio de flavina (FNM). No processo o NADH se oxida em NA e a FNM é reduzida. Então, a FNM “passa” seus elétrons ao próximo componente da cadeia, uma proteína feno-sulforosa, se oxida e pode “capturar” outro par de elétrons do NADH.

A quantidade precisa Adenosina Trifosfato (ATP), produzido dependente da condição da célula. Duas ou três moléculas de ATP são sintetizadas para cada par de elétrons liberado pelo NADH.

Mcung Cols (36-sescad-3/1), avaliaram apocinina, possuidora de potência para inibir especificamente a produção de superóxido via NADPH oxidadase. Foi constatado que tal inibidor (apocinina) de NADPH reduziu o estresse oxidativo, a disfunção contrátil e a atrofia de fibras musculares tipo I, tipo II-A, tipo II-B e tipo II-X induzida pela VM no diafragma.

Via Sintetase de Oxido Nítrico

Não foi observada alterações diafragmáticas relacionadas a esta via. Observou-se apenas uma acentuada redução nos níveis diafragmáticos de glutationa (GSH) o que é consistente com o estresse oxidativo.

Vias das Mitocôndrias

Obviamente para um harmônico funcionamento muscular, é de suma importância que suas estruturas estejam íntegras para que o mesmo possa além de desempenhar sua função, manter a homeostasia energética. A perda desta integridade, seja por exercícios de alta intensidade ou pelo desuso tornará tais mecanismo deficitários, comprometendo de maneira geral suas funções.

Como já citado anteriormente, o desuso muscular traz consigo diversos comprometimentos em suas funções, então é fácil afirmar que a VM prolongada irá atuar conjuntamente com tais alterações.

Nos organismos aeróbios, o metabolismo de carboidratos, lipídios e aminoácidos converge para uma etapa final que envolve a doação dos elétrons removidos desses nutrientes para o oxigênio. Tal processo ocorre na cadeia transportadora de elétrons mitocondriais, gerando água e liberando energia, sendo esta conservada primariamente na forma de um gradiente transmembrana de prótons e, posteriormente, na forma de ATP, sintetizado na fosforilação oxidativa.

As fibras musculares do tipo I, resistentes á fadiga, vermelhas de contração lenta e oxidativa, estão presentes em maioria no diafragma, tais fibras possuem mais mitocôndrias e mais capilares com maior aporte sanguíneo por fibra, sendo sua principal fonte energética aeróbia.

As mitocôndrias são organelas que ocupam um volume intracelular importante que são as grandes responsáveis pela produção de energia nas células vivas. Variam de tamanho, formato, quantidade e localização, dependendo do tipo de função celular. A homeostase mitocondrial é muito importante para a sobrevivência celular. Um balanceamento na produção e degeneração de vários componentes das mitocôndrias, pode causar disfunções mitocondriais e eventualmente apoptose. Então falha no funcionamento mitocondrial podem originar diversas doenças e levar as células a morte.

A VMC condiz obviamente com o desuso muscular, esta não só reduz a dimensão da fibra muscular, mas também diminui drasticamente o conteúdo mitocondrial. Dado o papel proeminente das mitocôndrias na indução da apoptose, na redução induzida na atividade do conteúdo mitocondrial pelo desuso das fibras poderia induzir uma redução do músculo a vulnerabilidade do músculo e a apoptose.

Kravazis e Cols demonstraram que a VM prolongada cursa com aumento da missão mitocondrial de ROS e desacomplamento mitocondrial.

Ainda em relação a VM prolongada, também foram observados anormalidades da respiração mitocondrial no diafragma de pacientes ventilados mecanicamente por longos períodos.

As mitocôndrias são responsáveis por 90% da energia celular, a ineficiência na produção de energia compromete a função contrátil muscular.

Vias das Xantinas-oxidases

A xantina oxido redutase (XOR) consiste em uma enzima intracelular envolvido no catabolismo de purina. Especificamente essa enzima cataliza a redução da hipoxantina e xantina no ácido úrico. A XOR existe em duas formas intercambiáves-xantina desidrogenage (XDH) e XO.

A desidrogenase utiliza NAD como aceitador de elétrons no catabolismo da purina. A XOR na forma oxidase utiliza o oxigênio molecular com o aceitador de elétrons invés da NAD, então, a hipoxantina e a xantina são reduzidas a ácido úrico e superóxido. No músculo esquelético os níveis de produção de superóxido que ocorrem devido a essa via é dependente dos níveis de XO presente na fibra.

Whidden e colaboradores, neste contexto, testaram hipóteses de que:

-A XO contribui para o estresse oxidativo induzido pela VM no diafragma de ratos;

Um inibidor de XO poderia aumentar o estresse oxidativo, a disfunção contrátil e a atrofia muscular induzidos pela VM no diafragma de ratos.

Os autores observaram uma atividade de XO significativamente aumentada no diafragma após a VM, e a administração de um inibidor de XO inibiu essa atividade e protegeu o diafragma contra o estresse e a disfunção contrátil induzidos pela VM.

– A XO contribui para o estresse oxidativo pela VM no diafragma de ratos;

– Um inibidor de XO poderia atenuar o estresse oxidativo, a disfunção contrátil e a atrofia muscular induzida pela VM em ratos;

Em conjunto, os resultados sugerem a produção de XO contribuem para a lesão oxidativa e a disfunção contrátil induzida pela VM no diafragma. (Sescad 3.1)

Sepse:

Sepse é uma disfunção orgânica ameaçadora a vida causado pela resposta inadequada do organismo humano a uma infecção. Choque séptico é quando a sepse está se apresentando com profundas anormalidades circulatórias, celulares, e metabólicas, ocasionando maior mortalidade.

Atualmente mais de 180 biomarcadores diferentes em sepse já foram avaliados, entretanto é observado que a maioria deles não acarretou mudanças na rotina de atendimento aos pacientes sépticos.

Dentro de vários biomarcadores da sepse estudados são encontrados citocinas e quimiocinas, marcadores celulares relacionados a coagulação, dano ao endotélio vascular, proteínas de fase aguda, além dos marcadores de disfunção orgânica.

A resposta do organismo a sepse depende do agente causador, do local da infecção e de uma série de mediadores inflamatórios, como interleucina-1 (IL-1), IL-6 e fator de necrose tumoral (TNF), havendo grande variabilidade dos efeitos da infecção do acordo com o hospedeiro.

A endotoxemia é fato comum na sepse, e a associação destes dois causam importante déficit na capacidade contrátil dos músculos ventilatórios e do diafragma, esta disfunção contrátil no choque séptico não pode ser atribuída em um único fator, mas dois grupos de fatores parecem estar envolvidos:

– Aumento da demanda metabólica muscular ventilatória devido ao aumento da ventilação, a hipoxemia e a impedância pulmonar;

– Déficits celulares metabólicos imunes e hemodinâmicos específicos que interferem em vários processos necessários para geração de força normal.

Estes defeitos são mediados por interações complexas entre vários mediadores locais como:

-Endotoxinas bacterianas;

-Citocinas pró-inflamátorias;

-Prostaglandinas;

-Fator ativador de plaquetas;

-ROS;

-NO;

Pesquisas confirmaram que a sepse provoca alterações estruturais nos músculos como edema entre as miofibrilas, lesão mitocondrial e apoptose em células musculares. Um estudo recente afirma que a VM protege o diafragma durante a sepse.

Rivers e Cols, afirmam que em relação a hipóxia tissular, nota-se que a intensidade da mesma no início do quadro está associada a resposta inflamatória, ou seja, quanto mais grave a intensidade da hipóxia tecidual, maior a resposta inflamatória, da mesma forma que pode se observar um número maior de disfunções orgânicas e maior mortalidade.

Dentre os principais mecanismos celulares com potencial responsabilidade pela disfunção diafragmática durante a sepse, destacam-se:

– Modificações oxidativas/nitrosativa de proteínas críticas envolvidas no acoplamento excitação-contração;

– Peroxidação lipídica das membranas;

– Ruptura das hélices do DNA;

– Inibição da respiração mitocondrial;

Hipertensão Intra-Abdominal

A hipertensão intra-abdominal (HIA) pode causar uma síndrome de compartimento, esta é caracterizada pela presença de HIA associada a disfunção de órgãos abdominais (exemplo: Intestino, fígado, rins) e extra-abdominais como os pulmões, entre outros.

A pressão intra-abdominal (PIA) normal é zero, mas são aceitáveis valores inferiores a 12mmHg como variação da normalidade.

A HIA segundo descrito Papavramides e Cols consiste na elevação da PIA em valores maiores ou igual a 12mmHg.

Os principais candidatos para o desenvolvimento de HIA e consequente Síndrome do Compartimento Abdominal são os pacientes em pós-operatório imediato de grandes cirurgias abdominais e trauma. Destaque se dá para o transplante hepático, as cirurgias de Aorta abdominal, principalmente, aquelas com rupturas, a abordagem cirúrgica da pancreatite necrosante e o trauma. A HIA também ocorre em pacientes clínicos (em torno de 20% dos casos), sendo mais comuns em associação com a cirrose hepática como ascite volumosa, reposição hídrica maciça maior 6L p/dia, íleo metabólico ou paralítico e distensão gástrica.

A HIA afeta diversos órgãos do sistema por variáveis causas (Tabela 4). A PIA maior ou igual a 10-15mmHg já torna possível encontrar isquemia mesentérica e possível translocação bacteriana . Valores maiores que 15mmHg podem causar radicais livres, acidose tecidual com consequente edema intestinal, fechando um ciclo vicioso de lesão hepática, das artérias mesentéricas, gástrico, pancereátricos, duodenais e do baço.

A HIA causará alterações importantes na mecânica ventilatória, como, redução da excursão diafragmática, redução da expansibilidade torácica, e aumento da resistência inspiratória, redução do diâmetro crânio-caudal da caixa torácica gerando um padrão ventilatório apical o que irá causar carga adicional de trabalho para o diafragma. A HIA pode causar um padrão ventilatório superficial, associado a taquipnéia com aumento do WOB, lesões estruturais para o diafragma e dificuldade para o desmame ventilatório, prolongando o período de VM.

A HIA irá causar elevação das hemicúpulas diafragmáticas, causando padrão ventilatório restritivo com redução da capacidade pulmonar total (CPT), da CRF e do volume residual (VR), podendo causar atelectasias de compressão. Há uma importante redução da complacência estática (Cest) como também na complacência dinâmica (Cdyn) associado ao aumento da pressão arterial pulmonar podendo causar um importante distúrbio ventilação-perfusão (V/Q).

Pode ocorrer alterações na composição muscular, com redução da fibras resistentes a fadiga tipo I e tipo II-A, e elevação das fibras rápidas (tipo ll-B e tipo II-X).

Via Proteolítica da Ubiquitina-Proteassoma

A maior parte da degradação das proteínas miofibrilares através da via de sinalização ubiquidina-proteassoma, tendo como resultado, a quebra de proteínas musculares, proteassoma e, finalmente na atrofia muscular.

O proteassoma 26S é um grande complexo multiproteico que consiste no centro proteolítico 20S e dois “anéis”. O 19S os quais regulam a ligação e a degradação das proteínas ubiquitinadas (Juliano Machado). A degradação da maioria das proteínas miofibrilares decorrente da atrofia ocorre no proteassoma, e o processo de ubiquitinação envolve a cooperativa interação das três classes de proteínas determinadas E1 o ativante de ubiquitina, E2 ou de ubiquitina e a E3 o ligante de ubiquitina (Juliano Machado).

A marcação das proteínas a serem degradadas com ubiquitinas é um processo que requer ATP, envolve ligases específicas, como atrogina-1 MuRF-1.

A produção das ROS é necessária para cascatas moleculares, que eventualmente, causam atrofia ou lesão das fibras diafragmáticas. Foi defendido que a VM provoca a redução regional da perfusão do diafragma levando a produção de ROS e consequentemente, a lesão da fibra muscular. Davis e Cols confirmaram tal hipótese provocada pela VM, contribuíram também para conhecimento sobre o impacto da VMC no diafragma, no transporte de Oxigênio (DO2) de consumo de O2 (VO2). A hipóxia regional pode complicar o metabolismo muscular oxidativo e aumenta a produção de ROS mitocondrial.

Hiperglicemia

Consiste em um aumento nos níveis de glicemia sanguínea. A hiperglicemia pode estar presente em pacientes diabéticos, como também em pacientes não diabéticos, sendo os pacientes não diabéticos mais sensíveis, a tal alteração cursando com maior taxa de mortalidade. A hiperglicemia é uma complicação frequente durante o período de internação na UTI, e atualmente é denominada como (diabetes da doença crítica) ou (diabetes de estresse metabólico). A “diabete da doença crítica” ou “diabete de estresse metabólico” ocorrem associadas a evolução da doença em pacientes críticos, como, sepse, politrauma, grandes cirurgias, pancreatite, AVE, nestes além de rever fatores de estresse metabólico também é usada como fator de pior prognóstico.

A hiperglicemia apresenta três sintomas clássicos:

– Sede excessiva;

– Necessidade excessiva de urinar;

– Aumento do apetite;

– Podem também estar presentes, fadiga, boca seca, má cicatrização de feridas, infecções recorrentes, e visão turva;

Durante a fase aguda na resposta ao estresse, a hiperglicemia extrema e a diminuição do fluxo da microcirculação acelera um processo degenerativo e ocasionam a piora do prognóstico, principalmente, em pacientes não diabéticos.

O controle da glicemia em pacientes críticos é relativamente recente. Na UTI, a hiperglicemia necessita de  intervenção quando o nível sanguíneo de glicose é persistentemente superior a 180mmoL/dL.

O tratamento das crises hiperglicêmicas, independente da alteração fisiopatológica prevalente e se baseia em hidratação, insulina, e correção eletrolítica.

A hidratação busca a correção da hiperosmoralidade e a melhora da perfusão orgânica, atingindo sucesso quando a diurese fica ao redor de 1ml/kg/h e a clearance do lactato arterial.

Duas alterações são típicas em pacientes diabéticos com hiperglicemia, na diabete tipo 1, ocorre com frequência a cetoacidose diabética, que consiste em acidose metabólica com apresentação característica de náuseas, vômitos, e dor abdominal, além de taquipnéia ou respiração de kusmaul, objetivando a redução dos níveis de CO2 arterial, fato este que aumenta a demanda por oxigênio dos músculos respiratórios, podendo quando não tratada rapidamente evoluir para fadiga ou fraqueza dos MRs.

A outra alteração é o Estado Hiperosmolar Hiperglicêmico (EHH), encontrado frequentemente em pacientes portadores de DM tipo 2, consiste em hiperglicemia severa associada à hiperosmoralidade e desitratação na ausência de acidose significante.

O quadro clínico de ambas alterações são bastantes semelhantes, podendo ser diferenciada pela acidose no Conteúdo Arterial de Oxigênio (CaO2).

Uma recente revisão sistemática, foi observado por dois grandes ensaios clínicos unicêntricos demonstraram um benefício significativo do emprego da insulinoterapia intensiva na relação da incidência de alterações eletrofisiológicas compatíveis com disfunções neuromusculares adquiridas durante um período de internação em UTI, podendo denominar a polineuropatia diabética.

Cabe ressaltar que certa de 12% dos pacientes em regime de terapia intensiva desenvolvem hiperglicemia, o que eleva as taxas de mortalidade, aumenta o período de internação hospitalar e facilita o desenvolvimento da disfunção neuromuscular do paciente critico, aumentando então o período de VM, dificultando o desmame da mesma, as causas mais frequentes da hiperglicemias estão listadas na tabela 5.

Hipoglicemia

Consiste em queda dos níveis de glicemia sanguínea abaixo de 70mg/dL. Se não tratada a hipoglicemia pode levar a dano neurológico permanente e até o óbito.

A hipoglicemia pode ocorrer pelo uso excessivo de insulina ou hipoglicemiantes orais bem como o abuso de álcool. Além do uso de insulina, outros fatores são também associados ao desenvolvimento da hipoglicemia de pacientes críticos, independentemente da idade, do gênero e da gravidade, nestas incluem-se a descontinuação da nutrição sem ajuste concomitantes da terapia insulínica, história de DM, uso de drogas inotrópicas ou vasopressoras e diálise contínua, principalmente quando utilizado líquido de reposição que contenha bicarbonato ao invés de lactato

Um estudo publicado no Diabetes Care em 2009, evidenciou uma incidência de hipoglicemia em 77% das admissões hospitalares, excluindo as UTIs, quando este número aumentou consideravelmente devido a certas condições clínicas condizentes com a condição crítica em questão, como, uso de drogas vasoativas, sepse, jejum prolongado, necessidade de hemodiálise (HD) e outros.

Os sintomas começam a ser percebidos quando os valores de glicemia estão próximos de 60mg/dL. São divididos em sintomas decorrentes da hiperatividade autonômica, com sensação de fome, tremores, traquicardia, palpitações, sudorese, náuseas, e vômitos. Além de sintomas neuroglicopênicos, como fraqueza, parestesias, distúrbios visuais, cefaleia, sonolência, confusão mental, crise convulsiva, distúrbios do comportamento, podendo chegar a torpor e coma.

A hipoglicemia é uma das maiores causas de déficits focais transitórias, incluindo hemiparesias, afasias, sinais de liberação piramidal. Também pode causar crises convulsivas e mioclonias, a encefalopatia hipoglicêmica pode ser encontrada quando os níveis de glicemia chegam a 30mg/dL, caracterizada principalmente por estado confusional agudo. Quando os níveis séricos chegam a 10mg/dL ocorre coma profundo e hipoestesia generalizada, se não corrigida imediatamente pode ocorrer dano cerebral irreversível e até a morte.

Muitos dos sintomas de hipoglicemia como sudorese, tremores e complicações necessitam de atividade autônoma para se manifestarem e, desse modo, pode passar despercebidos na presença de neuropatia. A lesão dos nervos autônomos para o coração também diminui a capacidade cardíaca de ajustar-se a alterações de demandas por aumento ou redução do fluxo sanguíneo.

Então conclui-se, que devido a tais sintomas em destaque, os neuromusculares merecem atenção especial, no nosso campo de atuação, já que, devido a tal fato, o desmame ventilatório pode não ser bem-sucedido com altas taxas de falha no paciente com hipoglicemia.

Distúrbios Hidroeletrolíticos:

Os distúrbios eletrolíticos possuem relação direta com a eficácia da bomba muscular, podendo agravar a fraqueza já instalada, induzir a fadiga muscular e influenciar diretamente na descontinuação da VM. Os principais distúrbios eletrolíticos na UTI que vão influenciar diretamente na potência muscular estão listados abaixo.

Distúrbios do Sódio: valores normais (135 à 145mmol/L)

Hiponatremia:

É considerada quando os valores do Sódio plasmático estão inferiores à 135 mmol/l, sendo grave em valores inferiores `125mmol/L. Os sinais e sintomas da hiponatremia consistem em náuseas, vômitos (precoces), cefaleias, câimbras, letargia, desorientação, hiporreflexia seguida de convulsões com dano cerebral permanente, parada respiratória, e morte, outros sinais são paraparesia, quadriplegia, paralisia pseudobulbar e coma;

Hipernatremia:

É considerada quando os valores plasmáticos de Sódio estão acimas de 145mmol/L, geralmente a hipernatremia vem acompanhada de desidratação celular, se esta não for a causa do distúrbio. Causas transitórias consistem em exercícios físicos intensos ou convulsões, podem ser associados a acidose láctica (elevação do lactato), perda extrema, entre outros fatores a hiperventilação com baixos níveis de PaCO². Seus principais sinais e sintomas envolvem inicialmente o Sistema Nervoso Central (SNC), podem ocorrer queda do nível de consciência, letargia, irritabilidade, inquietude, hiperreflexia, espasticidade, febre, náuseas, vômitos, dificuldade ventilatória e comumente sede devido a desidratação celular muitas das vezes presentes.

Distúrbios do Potássio: Níveis normais (3,5 a 5,1mmol/L)

Regula a excitabilidade neuromuscular e contratilidade muscular, necessário para a formação de glicogênio, para a síntese proteica e correção do equilíbrio ácido-básico.

Hipopotassemia: Geralmente entre 3,0 e 3,5 mmol/L.

Os sinais e sintomas são fraqueza muscular, câimbras, paralisia e parestesias. No SNC os sinais e sintomas são irritabilidade, letargia e em casos mais graves até coma.

Hiperpotassemia:

Mortalidade em valores em torno de 67%, ameaçadora a vida em valores moderados entre 6 e 7 mmol/L e graves a partir de 7mmol/L, suas manifestações clínicas são neuromusculares, fraqueza, parestesia em face, língua, pés e mãos, paralisia ascendente, paralisia flácida, irritabilidade muscular, arritmias cardíacas, Insuficiência Respiratória e Parada Cardio-Respiratória (PCR).

Obs.: A retenção de sódio leva a eliminação de Potássio.

Distúrbios do Magnésio: Níveis normais (1,7 à 2,6 mmol/L).

Possui funções enzimáticas e processos de metabolismo energético, atividade neuronal e muscular, respiração mitocondrial, regulação de transporte celular e sinais intracelulares

Condução do estímulo nervoso e contração muscular, atua como coadjuvante da sedação e da analgesia, Magnésio reduz a necessidade de sedação e de bloqueadores neuromusculares (BNMs), permite melhor sincronia paciente – ventilação mecânica.

Hipomagnesemia:

Irritabilidade neuromuscular e do SNC com momentos até de crises convulsivas. balismo, tremores mioclônicos, tetania, sinal de Babinski, nistagmo, sintomas cardíacos, hemodinâmicos, convulsões, confusão mental, desorientação e inquietação. Causada por acidose metabólica, sepse, uso de catecolaminas, síndrome de realimentação e algumas drogas, é capaz de reduzir a absorção de Potássio quando agudamente em níveis muito baixos. Possui ação broncodilatadora, efeitos antiinflamatórios e potencialização dos efeitos beta-agonistas. 

Hipermagnesemia:

Causado por politrauma, rabdomiólise, grandes queimados, e Síndrome da Lise Tumoral, entre outras.

Administrar Magnésio em pacientes com função renal comprometida, pode causar consequências graves como hiporreflexia e paralisia muscular.

Magnésio > ou = à 4,8 mg/dL pode causar letargia, coma, hiporreflexia generalizada, BAVT, paralisia muscular, BAVT e IRpA.

Distúrbios do cálcio: Níveis normais (4,5 a 5,5mg/dL)

Importante o fator para a transmissão nervosa, contatilidade muscular, em especial o miocárdio.

Hipocalcemia

Leve ou crônica: pouco ou nenhum sintoma, pode ocorrer parestesia, principalmente, nos peitorais, mãos e pés, além de estridor laríngeo e broncoespasmo.

Grave, severa ou aguda: ocorre risco de morte, entre seus sintomas ocorre parestesia, irritabilidade, tetania latente, tetania fina, crise convulsiva. Predomínios de alterações neuromusculares cardiovasculares, e neuropsiquiátricas, aumento da excitabilidade e distúrbios sensoriais ou motores, câimbras discretas ou irritabilidade neuromuscular, déficits cognitivos, sintomas extrapiramidais, catarata subcapssular e aumento da densidade mineral óssea.

Ocorre também, além dos sintomas citados anteriormente ansiedade, psicose e alucinações, demência, depressão, confusão mental, hiperreflexia.

Sinais Trossau e Chvsteck, Contração dos músculos faciais, ipsilaterais, pela percussão do nervo facial por seu trajeto anterior ao lobo da orelha (Chevostek).

Insuflar o esfignomanometro de 20 a 30mmHg acima da pressão arterial sistólica por três minutos, observa-se espasmo do carpo com adução do polegar seguido de flexão das articulações metacarpofalangianas e flexão do punho, além de causar parestesia e rigidez muscular e câimbras locais.

Hipercalcemia

Alterações mentais:

Confusões mentais, psicose, alucinações, sonolência, estupor, rebaixamento do nível de consciência até o coma.

Neuromusculares:

Mialgia, redução dos reflexos teníneos profundos, fraqueza muscular.

Pode ocorrer anorexia.

Observações gerais sobre os distúrbios hidroeletrolíticos:

Conclui-se que qualquer distúrbio hidroeletrolítico irá cursar com alterações neuromusculares variando de intensidade e grau, sendo mais proeminente quando tais distúrbios são mais severos ou associados entre si, fato este que também influenciará de forma negativa a descontinuação da VM, aumentando o período assim como as taxas de morbimortalidade, além de aumentar o tempo de permanência na UTI e internação hospitalar.

Aspectos Farmacológicos:

Analgesia e Sedação:

O objetivo principal da sedação é promover maior conforto para e segurança ao paciente e, em certos casos algum grau de amnésia quando necessário.

Diversas situações cotidianas na UTI justificam o uso da sedação e analgesia, como, dor, agitação, medo, estresse, ansiedade, presença de tubos e cateteres, privação do sono, entre outros. Ressaltando que tais fatores condizem com o aumento do consumo de oxigênio em pacientes já debilitados.

No início dos anos de 1990 foram relatados disfunções neuromusculares associadas a sedação e uso conjunto de bloqueadores neuromusculares (BNM), em 1995 foi publicado o primeiro Guidelines de sedação e analgesia na UTI (limitado), em 2002 já foi publicado em Guidelines de sedação e analgesia mais completo com a recomendação final indicava uso de Midazolan (MDZ) e Propofol para sedações de curta duração e Lorazepan para períodos mais longos, maiores ou iguais a 24h. Nessa época iniciaram-se o uso de escalas.

No presente momento questiona-se o uso tradicional de analgo-sedação, já que estas, estão diretamente ligadas a ocorrência de delirium e aumento no período de VM. Diante deste fato, hoje em dia, mudança no panorama da sedação na UTI defendem a sedação mínima em lugar da sedação profunda.

Em 2013, foi publicado o terceiro Guidelines o qual explica de maneira clara as orientações atuais relacionadas a sedação, a dor, e o delirium, reafirmando a piora dos desfechos clínicos e a forte associação do delirium com a mortalidade.

“The Joint Commission Acreditation of Health care Organization” (TJCAHO)define quatro níveis de sedação:

1-Ansiólise (Sedação mínima, paciente desperto);

2-Sedação leve (Sedação consciente, paciente desperto ao chamado);

3-Sedação profunda;

4-Anestesia geral;

A sedação mínima é defendida com veemência na atualidade tendo em vista que a sedação profunda está associada a piores desfechos clínicos com aumento da morbimortalidade.

O uso de escalas de sedação, agitação e delirium pode facilitar a monitorização desta e facilitar a comunicação entre a equipe, as mais utilizadas na UTI são as escalas de RAMSEY e escala de RASS, tabelas 6, 7 e 8.

As causas de delirium são multifatoriais e envolve diversas situações comuns na UTI entre elas:

– Dor;

– Depressão;

– Padrão de distúrbio do sono;

– Encefalopatia;

– Hipoxemia;

– Hipoglicemia;

– Hipotensão arterial;

– Inflamação;

– Infecções;

– Sepse;

– Febre;

– Insuficiência ou falência renal;

– Medicações e reações adversas a drogas;

Cabe salientar que anteriormente a instituição da sedação devemos lançar mão de outros recursos terapêuticos quando possíveis, visando corrigir os fatores que causaram a agitação entre os quais até causas potencialmente fatais e não ameaçadores em imediato, tendo em vista que ambos levam a desconforto físico e psicológico ao paciente, com consequente agitação.

As causas potencialmente fatais são:

-Trocas gasosas: Hipoxemia e Hipercapnia

-Metabólicos: Hipoglicemia e Acidose

-Relacionados ao Ventilador: Mal posicionamento do tubo endotraqueal e Pneumotórax

-Infecção: Infecção do SNC e Sepse

-Relacionados à droga e álcool: Intoxicação e Síndrome da Abstinência

-Isquemia: Miocárdica, Intestinal, Cerebral

-Miscelânia: Síndrome compartimental abdominal, Hipertensão/baixa perfusão.

Não ameaçadores á vida imediatos:

-Assincronia Paciente-ventilador: Baixo fluxo inspiratório, alto/baixo volume corrente;

-Posicionamento corporal desconfortável;

-Cateteres dobrados ou retirados;

-Medo/Ansiedade;

-Dor;

-Prurido;

-Inabilidade de comunicação;

-Privação do sono;

-Distensão Vesical;

-Necessidade de evacuar;

-Náuseas;

-Abstinência de Nicotina;

– Ressecamento Bucal;

– Delirium (Reação Paradoxal aos benzodiazepínicos e anticolinérgicos).

Sedativos mais utilizados na UTI são os Benzodiazepinicos (MDZ), Lorazepam e Diazepam, os Anestésicos (Tiopental, Propofol associado ao Tiopental), Analgésicos e Opióides (Classe dos Barbitúricos), [Fentanil (FNT), Morfina , Sulfentalira, Codeína, Hidromorfin].

Em relação a VM, todas estas drogas causam depressão do centro regulador da respiração dependendo obviamente do fármaco utilizado e de sua dose.

Os Benzodiazepinicos causam discreto depressão do centro regulador da inspiração, quando utilizado em doses baixas, porém, em doses elevadas, e em bólus podem causar apnéia.

Os Anestésicos possuem potencial de causar Atelectasias, devido a áreas pulmonares hipoventiladas. Os efeitos do Propofol tem meia vida curta, e são revertidas rapidamente após sua suspensão.

O FNT induz a rigidez da parede torácica, causando redução da complacência do sistema respiratório (CSR), podendo causar hipoventilação e assincronia paciente-ventilador.

A Analgo-sedação mantém os pacientes dependentes na maioria das vezes de VMC, o que vai acarretar atrofia muscular mais fraqueza e redução da endurance dos MRs, dificultando o desmame da VM. Estratégias como o despertar diário e a suspensão diária da sedação associadas a períodos de modos ventilatórios espontâneos, como a PSV e o treinamento muscular respiratório podem atenuar tais comprometimentos.

Kress e Cols, avaliaram 128 pacientes adultos que utilizaram sedação continua e VM invasiva, e outro grupo que toda sedação era interrompida diariamente até que o paciente estivesse acordado e pudesse seguir instruções simples, pacientes agitados e desconfortáveis retornaram a sedação.

O grupo que recebeu a intervenção houve redução dos dias de VM quando comparado ao grupo controle (4,9 vs 9,9 dias), redução das complicações da VM (barotrauma, volutrauma, atelectrauma, biotrauma, e pneumonia associada a ventilação-PAV), redução dos custos hospitalares com o uso da VM e dos sedativos. Também houve redução das complicações ao uso elevado e contínuo da sedação, tanto no aspecto comportamental como nas sequelas físicas.

Bloqueadores Neuromusculares (BNMs):

São fármacos utilizados com frequência nas UTIs de todo o mundo com o objetivo de facilitar a VMC e a sincronia paciente-ventilador.

Os agentes BNMs são utilizados com frequência em pacientes ventilados mecanicamente, a qual deve ser ajustada em VMC onde não irá ocorrer ciclos assistidos, com o objetivo de evitar picos de pressão intracraniana (PIC), instabilidade hemodinâmica, lesão pulmonar induzida pelo ventilador (LPIV e/ou VILI), quando necessitar de VM com altas pressões Ex: Síndrome do Desconforto Respiatória Agudo (SDRA) ou Síndrome da Angústia Respiratória Aguda (SARA)] e também com objetivo de prevenir injúrias corporais.

Os BNMs paralisam, mas não sedam, devido a isto, sempre são utilizados em associação com sedativos e/ou analgésicos.

As recomendações da sociedade de medicina de cuidados críticos (SMCC) é utilização do Pancurônio para um bloqueio neuromuscular prolongado em pacientes criticamente enfermos. Em relação a pacientes portadores de cardiopatia com instabilidade hemodinâmica ou nos quais a taquicardia desencadeada por Pancurônio pode ser deletéria, é recomendado a utilização do Vecurônio.

Obviamente os BNMs associados a VM podem exaecebar a DDIV, o que podem causar atividade aumentada da Calpaína e da Ubiquitina-proteassoma.

Outras drogas como Rocurônio pode reduzir a contratilidade diafragmática, induzindo a atrofia das fibras dos tipos II-B e II-X, além de suprarregular as ligases de Ubiquitina MURF e Atrogina-l, surgindo a ativação da via Ubiquitina-proteassoma.

Atualmente, é mais recomendado a utilização de Cisatracúrio, pois, estudos sugerem que a infusão contínua de Rocurônio é mais deletéria para a força muscular diafragmática, quando comparado ao Cisatracúrio.

Em 2010, Papazian e Cols, em um estudo multicêntrico em pacientes com SDRA moderada a grave, que um período inicial em breve, 24 á 48 horas de administração de Cisatracúrio melhora a sobrevida e possivelmente reduz o tempo de VM, sem aumentar a fraqueza ou prolongar o desmame ventilatório. Nota-se vantagens do Cisatracúrio em relação a outros agentes BNMs, porém, é necessário cautela quanto a sua utilização em pacientes com período de VM prolongada (Maior ou igual a 48h), pois, o risco de DDIV se torna aumentado neste grupo de pacientes.

Corticoesteróides:

A utilização da terapia com corticoides é muito comum nas UTIs mesmo com uma grande variedade de contra indicações. Corticoterapia é utilizada em doenças pulmonares, assim, como em sistêmicas.

Os Glicocorticoides estão diretamente associados a Miopatia por esteroides, o que demonstra claramente a redução da massa e força muscular esquelética, e acometimento dos MRs, prolongando o tempo de VM, dificultando o desmame ventilatório podendo elevar a taxa de morbimortalidade.

A utilização de Corticosteróides, principalmente, quando associados a BNMs também possui relação direta com a redução da força muscular global, podendo até elevar a incidência de polineuropatias.

A utilização prolongada de corticoides pode causar a Síndrome de Cushing Iatrogênica com apresentação de disfunção cosméticas (Moon face, Gliba dorsal e estrias), ganho de peso com gordura centrípeta, redução da tolerância a carboidratos, fragilidade vascular, pele fina, osteoporose, HAS, maior risco de infecções, alterações psiquiátricas, miopatia e fraqueza muscular, além de hipertensão intracraniana (HIC) benigna, necrose avascular óssea e glaucoma. O uso crônico ou prolongado de corticoesteróides pode reduzir a síntese proteica, a absorção de cálcio e em doses elevadas pode ocorrer hipopotassemia, aumentar a eliminação de sal e água, com redução dos níveis de sódio e alcalose metabólica devido à elevação da excreção ácida renal.

A Metilpredinosolona reduz a IGF-l em 35% e eleva em três vezes o nível RNAm para MAF-box. Essa droga, quando associada a VM causou ruptura de miofibrilas. Alguns autores defendem que a utilização de altas doses de Metilpredinosolona em curto prazo não causará disfunção diafragmática (controvérsias).

Alterações Tireoidianas:

A glândula Tireoide secreta dois hormônios, a Tetraiodetironina (T4) e a Triodotironina (T3) e também a calcitonina. Estes hormônios regulam a taxa metabólica corporal sendo necessárias ao crescimento e ao desenvolvimento normal, a calcitonina reduz os níveis sanguíneos de cálcio.

Hipotireoidismo:

Consiste na deficiência da glândula tireoide na produção dos hormônios tireoideanos (HT)-T3 e T4, pode ocorrer a elevação do hormônio tireoide estimulante (TSH).

Os portadores de Hipotireoidismo geralmente apresentam metabolismo lento, o que é identificado por:

– Intolerância ao Frio;

– Discurso e movimentos lentos;

– Desânimo;

– Dificuldade de concentração;

– Ganho de Peso;

– Depressão;

– Perda de memória;

– Lentidão psicomotora;

– Psicose;

– Alterações cerebelares;

– Redução do sensório;

– Redução do débito cardíaco;

– Hipertensão diastólica por VCP;

– Hipoventilação alveolar com retenção de CO² (Hipercapnia);

– Redução da resposta a Hipoxemia;

– Derrame pleural;

– Edema de língua e VAS;

– Fraqueza muscular respiratório;

– Hiponatremia;

– Redução da motilidade intestinal e distensão abdominal.

Em casos mais graves além das complicações citadas acima também pode ocorrer:

– Pele seca;

– Cabelo Rarefeitos;

– Voz rouca;

– Bócio;

– Edema não compressível;

– Redução dos reflexo tendinosos.

Com o Hipotireoidismo a ocorrência de alteração nas vias aéreas, na mecânica ventilatória, e no drive ventilatório, são situações comuns. Macroglossia, edema de cordas vocais e edema de laringe, podem aumentar a resistência das VAS, além de impossibilitar a extubação.

Pode haver necessidade de VM por 36 a 48h podendo se prolongar por duas ou três semanas, dificultando o desmame por fraqueza do MRs.

Cabe ressaltar, que o hipotireoidismo é uma das causas da polineuropatia periférica e da miopatia, assim como alterações da contração muscular.

Alguns pacientes apresentam prolongamento das fases de contração e relaxamento muscular.

A deficiência nos HTs causa redução da contratilidade muscular com consequente perda de massa muscular (Sarcopenia) causada por desmielinização do nervo frênico, culminando com baixo Limiar de fadiga e com baixa tolerância ao exercício e até dispneia em repouso. No Hipotireoidismo pode ocorrer também redução na capacidade de difusão por gases na barreira alvéolo-capilar.

Hipertireoidismo:

Ocorre devido a produção e secreção elevada dos HTs, é também denominada Tireotoxicose.

O Hipertireoidismo pode correr devido a:

– Retirada do tratamento antitireoidiano;

– Tratamento com iodo radiativo;

– Superdosagem nas reposições hormonais;

– Sepse;

– Quimioterapia Citotóxica;

– Grandes cirurgias;

– Grandes queimaduras;

– Politraumas;

– Cetoacidose diabética;

– Parto;

– Estresse emocional;

– Anestésicos;

– Estimulo da tireoide por fatores tróficos;

– Ativação da síntese e secreção de HTs pré-formados devido a agressão autoimune, infeciosa, química, ou mecânica;

– Exposição a HTs de origem extratireoidiana, que pode ser endógena (Estruma Ovarii, Cancêr metastásico diferenciado ou exógeno, Tireotoxicose, Factícia;

– Doença de Gravis;

Os HTs influenciam todos os órgãos e tecidos. Os efeitos são mediados pelo T3, outros efeitos se dão sobre o sistema cardiovascular, aumento da termogênese, da taxa metabólica basal, redução do colesterol e redução da resistência vascular.

A corrente que sugere uma ação Simpaticomimética like, que pode ser oriunda dos próprios HTs ou outras substâncias liberadas pela tireóide, existindo exarcebação adrenérgica, como substrato da doença de base. Ocorre também febre alta (fora do contexto infeccioso e sudorese protusa), os dois últimos ocorrem por perda do centro hipotalâmico termorregulador, taquicardia extremo (taquicardia sinusal, flutter, fibrilação atrial e outras taquiarritimias, elevação do debito cardíaco devido ao incremento da pré-carga). Mesmo com elevação das catecolaminas a pós carga pode ser baixa devido a ação do T3 e T4, aumento no consumo miocárdico, de oxigênio (MVO2), que pode levar alterações da troponina por lesão celular ou do Peptídeo Natriurético Atrial devido ao estresse da parede muscular endocárdica, aumento do fluxo sanguíneo pulmonar e hipertensão pulmonar.

As disfunções do sistema nervoso central (SNC) apresentam-se como importante marcador de morbimortalidade, como a encefalopatia hipertensiva e/ou metabólica, infartos cerebrais, tromboses venosas, crises convulsivas e estado de mal Epiléptico.

A demanda metabólica elevada causa aumento do WOB, podendo evoluir para IRpA hipercápnica ou hipoxêmica, principalmente nos doentes com pneumopatia previa, prejudicando a função muscular respiratória e retardando assim o desmame ventilatório.

Como as demandas metabólicas excedem a oferta de oxigênio pode ocorrer produção elevada de piruvato e lactato, causando acidose metabólica, assim como a lipólise elevada e cetogênese.

A fraqueza dos músculos proximais e os tremores são manifestações comuns, pode ocorrer paralisia preriódica tireotóxica por fraqueza destes mesmos músculos, por minutos ou dias.

Anemia

A anemia se define na diminuição da capacidade de transportes de oxigênio no sangue, pode ocorrer por baixos níveis hematócrito (HTº) ou que causa redução dos Eritrócitos e/ou redução dos tamanhos desta mesma célula (Microcitose). A anemia também pode ocorrer quando HTº é normal ou até elevada. Desde que concentração de hemoglobina (Hb) em cada Eritrócito seja inferior a normal.

Tais anemias são subdividias em seis categorias, dependendo de sua causa, conforme descrito abaixo:

-Anemia Nutricional: Sua causa se situa em deficiência dietética, mais comumente de ferro. O número de eritrócitos é normal, porém, o número de Hb está reduzido para cada eritrócito.

Pode também ser resultado por deficiência de ácido fólico, que é necessário para a síntese de timina, uma das bases do DNA;

Anemia Perniciosa: É resultado de uma deficiência de fator intrínseco, necessária para a absorção de vitamina B12 no trato intestinal. Possui as mesma características que a anemia causada por deficiência do ácido fólico;

Anemia Aplásica: Sua causa é um defeito na medula óssea, pode ser resultado da Leucemia. Consiste na redução dos eritrócitos causando anemia e a presença de menor quantidade de leucócitos, debilitando a defesa do corpo contra patógenos;

Anemia Renal: Está relacionada a menor produção de Eritropoietina devido a um estado patológico dos rins. Esta alteração causará uma alteração dos níveis.

Anemia Hemolítica: séricos de eritrócitos, fator que causa anemia;

Anemia Hemorrágica: É causada por uma rápida perda sanguínea. Reposição de líquidos e seu deslocamento entre compartimentos corpóreos elevam um volume sanguíneo de modo que em poucos dias este retorne ao normal, porém, a produção de eritrócitos ao valor normal costuma demorar algumas semanas;

Entre estes seis tipos de Anemia, elas ainda se dividem em agudas ou crônicos, a saber:

-Anemia Aguda;

-Anemia Crônica;

A Anemia assim como outras condições clinicas também apresentam adaptações fisiológicas, estas adaptações geralmente são similares entre a anemia crônica e aguda.

A diminuição da afinidade da Hb pelo oxigênio pode ser menos evidente precocemente na anemia aguda, por haver necessidade de tempo para sua instalação. A dinâmica molecular da Hb resulta em uma liberação mais eficiente de oxigênio na anemia.

A fisiopatologia da anemia no paciente critico é multifatorial, incluindo redução das concentrações de eritropoietina endógena, secundária a inflamação, a elevação da Apoptose da medula óssea, redução da disponibilidade de ferro para a produção de Hb, diálise e perda de sangue, veja a tabela 8.

Pacientes em longa permanência em UTI com IRpA e VM geralmente adquirem anemia, esta então, reduz a oferta de oxigênio aos tecidos, sendo necessário a elevação do debito cardíaco, o que irá elevar ao trabalho miocárdio, afim de compensar a demanda por oxigênio. A VM prolongada e a anemia podem estar relacionadas a falha do desmame ventilatório, devido ao aumento da carga imposta ao miocárdio e aos MRs, como tentativa de melhorar a demanda por O², os desfechos clínicos serão ainda piores em pacientes pneumopatas, cardiopatas e/ou aqueles com comorbidades associadas.

-Insuficiência Renal:

Os rins são responsáveis pela limpeza do plasma sanguíneo removendo substancias indesejadas ao passarem por eles, como Uréia, Creatinina, ácido úrico e uratos. Além disso, os néfrons exercem a função de controlar as substâncias que tendem a se acumular no organismo como sódio, ou potássio, ou cloreto e o hidrogênio.

A Insuficiência Renal é um achado comum em pacientes críticos. A Insuficiência Aguda (IRA) corresponde a síndrome clínica marcada pela rápida perda da função excretória renal, e consequente acúmulo dos produtos nitrogenados do metabolismo, além da redução do débito urinário e distúrbios hidroeletrolíticos.

As principais causas de IRA estão listadas abaixo, as quais podem ocorrer de maneira simultânea ou isoladas, além de serem comuns em pacientes críticos, a saber:

– Associadas a sepse;

– Isquêmicas (hipovolemia por perdas renais, hipovolemia por perdas extra renais, hipovolemia por perda para o 3º espaço, por baixo debito cardíaco, por vasoconstricção de artéria aferente, obstrução arterial e/ou venosa, microangiopatia trombótica, outras);

– Lesões por nefrotoxidade por drogas: anti-inflamátorios, antibióticos (ATB), inibidores da enzima conversora de Angiotnsina (IECA), interférons, quimioterápicos, drogas ilícitas, e outras;

– Induzidas por contraste;

– Síndrome de Hipertensão intra-abdominal (HIA);

– Obstrução de via urinária (intrarrenal ou extrarrenal);

– Síndrome Hepatorrenal;

– Síndrome Cardiorrenal;

– Rabdomiólise;

– Vasculítes, Glomeropatias, Nefrites Intersticiais;

– Neoplasias: Infiltração, Nefrotoxidade por quimioterápicos e isquemia por desidratação, infecções, distúrbios eletrolíticos, associadas a VM e hipovolemia, e outros.

Nota-se então que a lesão renal aguda é multifatorial e grave, principalmente em pacientes críticos e apresenta diversos efeitos deletérios ao organismo, cursando com piores desfechos clínicos e dificuldade do desmame ventilatório, prolongando o tempo de VM e aumentando as taxas de mortalidade.

A IRA afeta diversos sistemas com inúmeras alterações, conforme relatada abaixo:

– Digestivos: Inapetência, náuseas, vômitos incoersíves, sangramentos digestivos, entre outros;

– Neurológicos: Depressão, sonolência, tremores, agitação, torpor, convulsão e coma;

– Hematológicos: Sangramentos, anemia, distúrbios plaquetários, ocorre sobre carga volêmica e redução da pressão oncótica plasmática por perda de albumina na urina;

– Imunológicos: Redução das células de defesa do corpo contra patógenos;

– Cardiorrespiratórios: Dispnéia, edema, HAS, insuficiência cardíaca (IC) podendo ser congestiva ou não, edema agudo de pulmão cardiogênico (EAPC), arritmias cardíacas, pericardites e pleurite.

Durante a IRA, ocorrem diversos fatores que elevam a demanda ventilatória, como fatores pulmonares e extrapulmonares, além de fatores musculares. É comum ocorrer acidose metabólica elevando o WOB por necessidade de hiperventilação compensatória, pode ocorrer edema pulmonar, edema de vias aéreas com o aumento da resistência das mesmas e redução da complacência do sistema respiratório, proporcionando a ocorrência de auto PEEP, causando repercussões hemodinâmicas e reduzindo a capacidade do diafragma gerar tensão por desvantagem mecânica (redução da zona de aposição diafragmática), tais fatores podem causar fadiga e/ou fraqueza muscular
respiratória.

Na insuficiência renal crônica (IRC) a Sarcopenia é comum. Sarcopenia é definida com uma redução da massa muscular o que eleva as taxas de morbimortalidade e aumenta os riscos de complicações cardiovasculares. A associação da Sarcopenia com a IRC ocorre por mecanismos complexos que contribuem para a perda da massa muscular, como a ativação de mediadores que estimulam o sistema ubiquitina-proteassoma (SUP) dependente de ATP, inflamação, acidose metabólica, angiotensina e alguns fatores hormonais, cabe ressaltar que quanto mais grave a disfunção renal, maior o risco de Sarcopenia.

A acidose metabólica, reduz a síntese proteica favorecendo a Sarcopenia na IRC, altos níveis de mediadores inflamatórios, entre os quais a Interleucina 6 (IL-6), Proteína CR (PCR) e fator de necrose tumoral alfa (FNT-alfa) complicam ainda mais o quadro clinico destes pacientes.

Por fim a ativação das células satélites e proteínas MyoD e a transcrição de Miogenina, induz uma proliferação de formação de mioblastos, os quais, se diferenciam formando novas fibras musculares para reparar o dano a estes tecidos. Entretando na IRC a função das células satélites está prejudicada, ocorrendo níveis reduzidos de proteínas MyoD e Miogenina, a qual induz a prejuízo da regeneração muscular.

Sobrecarga, Insuficiência Cardíaca, Alterações Hemodinâmicas e Efeitos
sobre os MRs:

A ventilação mecânica com pressão positiva (VMPP) apresentam alguns efeitos hemodinâmicos que dependem diretamente da pressão das vias aéreas e indiretamente da transmissão da pressão das vias aéreas a pleura e as estruturas intratorácicas. O aumento da pressão intratorácica (PIT), reduz o gradiente pressórico existente entre o sistema venoso, periférico e o coração, reduzindo o retorno venoso, essa redução do retorno venoso causará redução da pré-carga do VD, redução da pré e pós carga do VE e aumento da pós carga do VD, dependendo diretamente dos parâmetros ventilatórios aplicados.

Em pacientes com disfunção do ventrículo esquerdo observa-se aumento da pressão venocapilar pulmonar com consequente acumulo de fluido no interstício podendo culminar em preenchimento alveolar, a VMPP reduz o retorno venoso e a pós-carga do VE, reduzindo assim, o risco de congestão e EAPC.

A interrupção/suspensão da assistência ventilatório mecânica também causa efeitos hemodinâmicos importantes, irão ocorrer aumento do retorno venoso, com aumento da pré-carga do VD, redução da pós-carga do VD, e aumento da pré e pós carga do VE, causando aumento do trabalho micárdico, podendo levar a Isquemia Miocárdica e consequente infarto do miocárdio.

As consequências cardíacas da ventilação espontânea pode ser a raiz da falência do desmame ventilatório em pacientes com insuficiência cardíaca de qualquer etiologia.

Em condições fisiológicas, 5% de toda oferta de oxigênio são consumidas com o WOB, já em pacientes com IRpA este pode chegar, a 25 ou 30%. Se nessas condições ocorrer redução do debito cardíaco ou alteração da perfusão muscular pode haver desequilíbrio entre oferta e demanda de oxigênio, com risco do paciente evoluir com fadiga e/ou fraqueza dos MRs, dificultando ainda mais o desmame ventilatório.

O Balanço Hídrico (BH) quando positivo também pode aumentar a sobrecarga cardíaca, principalmente em pacientes com insuficiência renal, devido ao aumento do volume circulante elevando os riscos para edema agudo pulmonar cardiogênico (EAPC).

Todos estes efeitos podem reduzir a oferta de oxigênio aos MRs, além de aumentar a sobre carga imposta a eles, culminando com disfunção muscular e falência no DVM.

-Desnutrição:

A Nutrição deve ser administrada de forma adequada com o objetivo de manter a massa muscular e a força contrátil dos músculos em geral, inclusive os MRs.

A Desnutrição ou falência nutricional no paciente grave é estabelecida com o aumento do déficit calórico e proteico. A falência nutricional é o substrato para outras falências orgânicas, principalmente a falência respiratória e renal. Pacientes com falência nutricional, permanecem por mais tempo em VM.

Os pacientes em regime em terapia intensiva normalmente apresentam déficit nutricional, fator que piora seu prognóstico, cursando também com redução de massa e força dos MRs, retardando também o DVM.

A terapia nutricional tem entre outros objetivos o intuito de evitar o déficit calórico, a perda de massa muscular e a deterioração muscular respiratória.

No final dos anos 80 entendia-se que oferecer uma dieta rica em carboidratos aos pacientes com IRpA poderia gerar maior demanda ventilatória com o aumento do WOB devido a interpretação errônea que os carboidratos se metabolizavam em CO².

Talpers e Cols, em 1992, randomizaram pacientes sob terapia nutricional e VM, dividindo em grupos para receber 100, 150 e 200% de necessidade energética calculada em subgrupos com 40, 50 e 75% de carboidratos. Os autores concluíram que o VCO² não foi significativamente modificado pela quantidade de carboidratos e sim pelo aumento da oferta energética total.

Outros autores afirmam que a oxidação de lipídios tenha vantagem de não elevar o quociente respiratório e com isso facilitar a VM pela menor produção de CO².

A administração de aminoácidos é fundamental para a síntese proteica e preserva a massa e função muscular respiratória.

Atenção especial também deve ser dada aos eletrólitos, devendo seguir as recomendações diárias para indivíduos saudáveis, sendo os valores de potássio ligados a síntese proteica e de fósforo a geração de ATP, estes, podem ser maiores nos primeiros dias.

Os pacientes internados na UTI na maioria das vezes encontram-se em estado hipermetabólico com maior consumo energético total devido a inflamação, infecções, e outros fatores. Esses pacientes cursam com retenção hídrica e importante redução de massa muscular com redução de força contrátil e endurance muscular periférico e respiratório, comprometendo e dificultando o desmame ventilatório.

Conclui-se que a terapia nutricional é de extrema importância no manejo de pacientes críticos.

Polineuropatia ou Miopatia do doente crítico

A Polineuropatia do paciente critico consiste em uma neuropatia aguda axonal, censitivo-motora que afeta de maneira simétrica, a porção distal dos membros inferiores (MMII) e dos membros superiores (MMSS), e também os MRs (Batcare-1-amib/ou amib).

A Miopatia de doentes críticos consiste em uma miopatia aguda primária que não é secundária a desnervação, que também afeta de maneira simétrica e aguda os MMII e MMSS, com envolvimento dos músculos respiratórios, assim como a polineuropatia, cabe ressaltar que pacientes com miopatia também apresentam envolvimento dos músculos faciais, e flexores do pescoço.

Macfarlane e Rosenthal, em 1977 apresentaram um reconhecimento das desordens neuromusculares como causa de fraqueza muscular generalizada e prolongamento da VM, dificultando a interrupção desta.

Bolton et Al, em 1986 relataram uma complicação neurológica comum em pacientes de terapia intensiva, sem presença de doenças neuromusculares (DNM), sobrevivente ao tratamento utilizado, os mesmos, cursavam com fraqueza muscular generalizada associada com Hiporreflexia ou arreflexia e dificuldade para o desmame ventilatório. A Eletroneuromiografia (ENMG) identificou lesão nervosa sensitivo-motora do tipo axonal.

Nos anos 90, estudos publicados demonstraram que em torno de 70% dos pacientes admitidos na UTI por Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica (SIRS) e Sepse grave, evoluíram com polineuropatia compravada pela ENMG após duas ou três semanas de internação. Pacientes que evoluíram com disfunção de múltiplos órgãos a incidência chega a 100%.

Reis e Oliveira afirmam que em casos avançados de Polineuropatia ou Miopatia do paciente critico pode ocorrer além da redução da força muscular, atrofia muscular com perda de filamentos de miosina, nos casos ainda mais graves o resultado final pode ser a necrose.

As incidências e os fatores de riscos para as disfunções neuromusculares adquiridas na UTI tem sido demonstrados em estudos observacionais prospectivoscom base em avaliação eletrofisiológica ou histológica, nestes estudos as alterações eletrofisiológicas, foram observadas entre 71 e 90% (De Jongh e Al; 2002).

Novamente De Jongh e Al, em 2007 demonstraram que após sete dias de internação em UTI apresenta considerável perda de força muscular com importante atraso no DVM, prolongando o período de VM, e aumentando as taxas de morbimortalidade.

Diversos fatores de risco foram demonstrados em estudos prospectivos e retrospectivos, estes estão apresentados na tabela 9:

O aumento da permeabilidade microvascular libera a passagem de neurotoxinas no endoneuro, o que perpetua a informação. A Hiperglicemia piora as alterações da microcirculação, elevando a geração de radicais livres de oxigênio e disfunção mitocondrial com lesão axonal.

Clinicamente, tanto os pacientes com polineuropatia como os com miopatia apresentam bom nível de consciência, tetraparesia, ou tetraplegia flácida, e dificuldade no desmame ventilatório.

Observação importante é que nos pacientes com polineuropatia ocorre arreflexia ou hiporreflexia, atrofia da musculatura das mãos e MMII, hipoestesia em luvas e meias, além da perda da sensibilidade dolorosa, térmica e vibratória. Na Miopatia o quadro é compatível com os mesmos fatores de risco, no entanto, a clínica apresenta algumas diferenças como a preservação da sensibilidade superficial e os reflexos profundos.

Para suspeitar de tal condição utiliza-se o Medical Researh Council (MRC), este com pontos de 48 ou menos, associado a dificuldade do DVM, são fortes indícios de tais complicações, porém, a confirmação diagnóstica só se dá com ENMG ou biópsia.

Referências:

1-Mesquita, T.N. de J.C.; Garvenghi, G. Imobilismo e Fraqueza Muscular Adquirida na Unidade de Terapia Intensiva. Revista Brasileira de Saúde Funcional – Vol 1, Nº 3.

2-Alves, G. de S.; Simões, L. de A; Caldeira, J.A. Disfunção dos Músculos Respiratórios de Pacientes Críticos sob Ventilação Mecânica por Insuficiência Respiratória Aguda: Revisão de Literatura. Fisioterapia e Pesquisa. 2007:14(2):84-90;

3-Sarmento, G.J.V; Carr, A.M.G; Beraldo, M. Princípios e Práticas de Ventilação Mecânica. 2ª ED. São Paulo: Manole; 2014. p.33-39; 213-228;

3-Stanfield, C.L. Fisiologia Humana. 5ª ED. São Paulo: Pearson; 2014. p.524- 549; 552-580; 374-408;

4-Wilkins, R.L.; Stoller, J.K.; Kacmarek, R.N. Egan- Fundamentos da Terapia Respiratória. Tradução da 9ª edição. Rio de Janeiro: Mosby-Elsevier; 2009. p.139-196; 215-236; 609-624; 1001-1044; 1153-1182;

5-Azeredo, C.A.C.; Machado, N. da G.R. Fisioterapia Respiratória Moderna. 4ª ED. (Ampliada e Revisada). São Paulo: Manole; 2002. p. 207-224; 233-278; 305-312; 437-444;

6-Sarmento G.J.V.; Shguemoto, T.S.; Angheben, J.M.M. Recursos em Fisioterapia Cardiorrespiratória. 1ª ED. São Paulo: Manole; 2012. p. 50-58; 297-344;

7-Sarmento G.J.V; Moura R.H.; Canto R.C. do. Fisioterapia em Cirurgia Cardíaca– Fase Hospitalar. 1ª ED. São Paulo: Manoli; 2013. p. 323-334; 437-444;

8-Dias, C.A.; Brauer, L.; Vasconcelos, C.P. de.; Nascimento, R.R.B.B; Sartóri, M.R. de A; Fonseca, A. da S. Manual Prático de Terapia Intensiva – UTI. 1ª ED. São Paulo: Martinari – Hospital São Camilo; 2017. p. 175-186; 255-262; 293-302; 359-364;

9-Napolis, L.M; Chiavegato, L.D.; Nascimento, O. Fisioterapia Respiratória – Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia – Série Atualização em Reciclagem em Pneumologia. 1ª ED. São Paulo: Atheneu; 2011. Vol 3. p. 1-12;

10-Sandri, P.; Morato, J.B.; Galassi, M.S.; Guimarães, H.P. Manual Prático de Ventilação Mecânica em Pronto Socorro e UTI. 1ª ED. São Paulo: Atheneu; 2014. p. 1-14; 33-38; 155-166;

11-Cuello, A.F.; Aquin, E.E.; Cuello, G.A. Músculos Ventilatórios – Biomotores da Bomba Respiratória – Avaliação e Tratamento. 1ª ED. São Paulo: Andreoli; 2009. p. 53-128; 147-158;

12-Ribeiro, T.C.; Costa, E.L.V; Junior, L.P. Série Medicina de Urgência em Terapia Intensiva do Hospital Sírio Libanês/ Pneumologia – Ventilação Mecânica Princípios e Aplicações. 1ª ED. São Paulo: Instituto Sírio- Libanês de Ensino e Pesquisa/ Atheneu/ Editora São Paulo; 2016. p. 95-104;

13-Carvalho, C.R.R de; Ferreira, J.C.; Costa, E.L.V. Ventilação Mecânica – Princípios e Aplicações. 1ª ED. Rio de Janeiro: Atheneu; 2015. p. 125-138; 227-236; 269-282;

14-Sarmento, G.J.V.; Vega, J.N.; Lopes, N.S.; Fisioterapia em UTI. 1ª ED. São Paulo: Atheneu; 2010. p. 195-218; 477-498;

15-Guimarães, H.P.; Assunção, M.S.C de; Carvalho, F.B.D; Japiassú, A.N; Veras, K.M.; Nácul, F.E.; Reis, H.J.L.; Azevedo, H.P. de Associação de Medicina Intensiva Brasileira – Manual de Medicina Intensiva. 1ª ED. São Paulo: Atheneu; 2014. p. 83-88; 119-126; 393-400; 703-708; 745-790;

16-Carvalho, C.R.R de; Clínicas Brasileiras de Medicina Intensiva – Publicações da AMIB/ Série: Clínicas Brasileiras de Medicina Intensiva. Ano 5 – Vol 9. Ventilação Mecânica. 1ª ED. São Paulo: Atheneu; 200. p. 353-380;

17-Grenvik, A.; Rasanen, J; Downs, J.; Smith, R. Condutas Atuais em Terapia Intensiva – Ventilação Mecânica e Respiração Assistida. 1ª ED. Rio de Janeiro: Revinter; 1994. p. 55-68; 151-180;

18-Ísola, A.M. AMIB – VENUTI – Curso de Ventilação Mecânica em UTI. Ano 2014.1; São Paulo. p. 5-16; 45-56; 145-150;

19-DIRETRIZES BRASILEIRAS DE VENTILAÇÃO MECANICA – 2013;

20-Ramos, F.F.; Nascimento, I.M.A do; Mesquita, F.O. de S.; França, E.E.T de; Andrade, F.M.D. de. Programa de Atualização em Fisioterapia e Terapia Intensiva Adulto/ Ciclo 1 – Mód 3 – ASSOBRAFIR. 1ª ED. Porto Alegre – RS: Artmed/ Panamericana; 2011. p. 43-86; 111-160;

21-Kutchak, F.N.; Rieder, M. de M. Programa de Atualização em Fisioterapia e Terapia Intensiva Adulto/ Ciclo 1 – Mód 4 – ASSOBRAFIR. . 1ª ED. Porto Alegre – RS: Artmed/ Panamericana; 2011. p. 135-150;

22-Junior, L.A.F. Programa de Atualização em Fisioterapia e Terapia Intensiva Adulto/ Ciclo 2 – Mód 1 – ASSOBRAFIR. . 1ª ED. Porto Alegre – RS: Artmed/ Panamericana; 2011. p. 51-80;

23-Garcia, C.E.C.N.B. Programa de Atualização em Fisioterapia e Terapia Intensiva Adulto/ Ciclo 3 – Vol 1 – ASSOBRAFIR. . 1ª ED. Porto Alegre – RS: Artmed/ Panamericana; 2012. p. 101-156;

24-Silva, P.E.; Oliveira, F.T.; Luque, A. Programa de Atualização em Fisioterapia e Terapia Intensiva Adulto/ Ciclo 1 – Vol 4 – ASSOBRAFIR. . 1ª ED. Porto Alegre – RS: Artmed/ Panamericana; 2011. p. 77-122;

25-Ratti, L. dos SS. Treinamento Muscular Inspiratório em UTI: Um novo Equipamento a ser Utilizado. Ano 2014; HC UNICAMP: São Paulo;

26-AMIB – Retirada (Desmame) da Ventilação Mecânica. Ano 2013; São Paulo;

27-Reis, H.F.C dos; Almeida, M.L.O; Silva, M.F da; Moreira, J.O; Rocha, M. de S. Associação entre o índice de Inspiração Superficial Rápida e Insucesso da Extubação de Pacientes com Traumatismo Crânio-encefálico. Revista Brasileira de Terapia Intensiva. Vol 25. Nº 3: São Paulo. Julho/Setembro; 2013;

28-Ferreira, A.G.; Vicente, F.; Ratti, L. dos S.R; Tonella, R.M.; Falcão, A.L.E; Anjos, A.P.R dos; Figueiredo, L.C de. Comparação entre a Pressão Inspiratória Máxima Aferida pelo Manovacuômetro Digital e pelo Dispositivo Eletrônico de Treinamento Muscular Inspiratório. Scientia Medica. Ano 2016; 26(1):ID22678;

29-Couto, J.R.; Coca, V. de C.; Ultra, R.B. Pressão Expiratória Máxima (PiMax) com índice Predito de Sucesso do Desmame da Ventilação Mecânica. Revista do Fisioterapeuta; Artigo de Revisão; Ano 1, Vol 1. Outubro/Novembro: 2014;

30-Arquivo da TAG: Valores Preditivos do Peak Flowmeter; Ano 2017;

31-Karpimski, A.M.; Morsch, A.L.B de C.; Preti, A.L.N.C. Análise do Perfil Ventilatório de Pacientes de Desmame Ventilatório em uma Unidade de Terapia Intensiva em Erechim. Revista Perpesctiva, Erechim. v.40 n. 149; Março/2016. p.121-129;

32-Souza, L.C. de; Lugon, J.R. Índice de Respiração Rápida e Superficial como Previsor de Sucesso de Desmame da Ventilação Mecânica: Utilidade Clínica quando mensurado a partir de dados do Ventilador. Jornal Brasileiro de Pneumologia. 2015 – Vol 41 – Nº 6 (Novembro/Dezembro);

33-Vasconcelos, G.A.R; Vasconcelos, G.A.R; Silva, N.F. Disfunção Diafragmática Induzida pela Ventilação Mecânica devido a Hipotrofia do Diafragma. Revista Nova Físio;

34-Oliveira, F.I.L; Souza, K.Z.F.N de; Roberto, S.B.D.A; Alencar, S.H.D; Ferreira, F.A. Fatores que Contribuem para o Insucesso do Desmame Ventilatória no Paciente Grave. Revista Fama de Ciências da Saúde; V. 1; N.1 (2015) p. 13-19;

35-Pascotini, F. dos S.; Benardi, C.; Nunes, G.O; Trevisan, M.E.; Antunes, V. da P. Treinamento Muscular Respiratório em Pacientes em Desmame da Ventilação Mecânica. ABCS Health Sci. 2014; 39(1): 12-19;

36-Vieira, M.G. – Orientador Ultra, R.; A Utilização do teste de Respiração Espontânea no Processo do Desmame da Ventilação Mecânica Aprimoramento em Fisioterapia Intensiva. 2013 – Rio de Janeiro;

37-Teixeira, R. da C.; Gomes, A.C; Coelho, C. Fatores que Influenciam no Sucesso do Desmame da Ventilação Mecânica a partir da suspensão da Sedação. Universidade do Estado do Pará – ASSOBRAFIR Ciência. 2013; Ago; 4(2): 19-25;

38-Cunha, C.S; Santana, E.R.M; Fortes, R.A. Técnicas de Fortalecimento o Desmame do Paciente e Ventilação Mecânica Invasiva. Cadernos UniFoA- ed/n 06, Abril 2008, p. 80-86;

39-Margotti, E.; Mattiello, R. Fatores de Risco para o Desmame Precoce. Revistar Rene. 2016. Jul-Ago; 17(4): 537-544;

40-Portal da Educação: A Eficácia do Teste de Inspiração Espontanêa, 2013;

41-Lopes, J.S. de C.; Jesus, P.N.L.G.; Machado, T.D.O.; Reis, H.F.C. dos. Preditores de Falha de Extubação em Unidade de Terapia Intensiva – Uma revisão de Literatura. Revista Pesquisa em Fisioterapia. 2016. Maio; 6(2): 179-178.



Conteúdo Relacionado

Sem comentários

Adicione seu comentário

Seu endereço de e-mail não será publicado.

Open chat
Olá! Seja bem-vindo(a). Se tiver alguma dúvida, me procure. Estou a disposição para te ajudar.