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Fisioterapia após as cirurgias de esvaziamento cervical com lesão do nervo acessório

Fisioterapia após as cirurgias de esvaziamento cervical com lesão do nervo acessório

Introdução

O câncer de cabeça e pescoço é um termo extensivo que compreende um grande número de neoplasias das vias aerodigestivas superiores com diferentes características histológicas, resultantes de diferentes lugares anatômicos, como a cavidade oral (lábios, língua, assoalho bucal e palato duro), faringe (orofaringe, hipofaringe e nasofaringe), e laringe, além da porção cervical do esôfago, seios paranasais, glândulas salivares, tireoide, paratireoide e pele1,2. Dentre todos os cânceres que afetam a região de cabeça e pescoço, 40% ocorrem na cavidade oral, 15% na faringe, 25% na laringe e os restantes nos demais sítios remanescentes (glândulas salivares, tireoide). A cada ano mais de 200.000 novos casos de câncer de cabeça e pescoço são diagnosticados em todo mundo¹. O tipo histológico mais frequente é o carcinoma espinocelular (CECCP) ou carcinoma de células escamosas, presente em cerca de 90% dos casos². O desenvolvimento desse carcinoma tem origem multifatorial e representa a terceira causa mais comum de óbitos por neoplasias no mundo³.

Estudos epidemiológicos demonstram que a exposição ao tabaco e ao álcool são os principais fatores causais associados ao desenvolvimento do CECCP². O perfil da população com maior suscetibilidade ao carcinoma de células escamosas corresponde a indivíduos com idade superior a 50 anos, do sexo masculino, com baixa renda, analfabetos ou com baixa escolaridade e residentes de zonas rurais¹.

Frequentemente a doença é diagnosticada em estádios clínicos avançados e já com doença metastática ao diagnóstico (estádios III e IV), o que determina um pior prognóstico e menor taxa de cura².

No Brasil, segundo dados do INCA (Instituto Nacional do Câncer), estimam-se 11.200 casos novos de câncer da cavidade oral em homens e 3.500 em mulheres para cada ano do biênio 2018-2019. Esses valores correspondem a um risco estimado de 10, 86 novos casos a cada 100 mil homens, ocupando a quinta posição; e de 3,28 para cada 100 mil mulheres, sendo o 12° mais frequente entre todos os cânceres4.

13O tratamento é baseado em radioterapia, quimioterapia e cirurgia, onde cada um desses procedimentos poderá gerar aos pacientes repercussões de cunho físico e psicológico³. A incidência de metástases regionais em carcinomas primários da boca e orofaringe pode chegar a 85%. Nestes casos, o esvaziamento cervical com finalidade terapêutica para os casos com linfonodos clinicamente metastáticos é sempre indicado. Do mesmo modo, o tratamento eletivo da área cervical é indicado em lesões da orofaringe, uma vez que a taxa de doença metastática oculta é alta, principalmente em lesões das lojas amigdalianas e da base da língua. Na maioria das vezes o esvaziamento cervical utilizado para os casos com linfonodos metastáticos consiste em uma das modalidades, chamada de esvaziamento radical. Além disso, os gânglios linfáticos mais frequentemente envolvidos estão localizados ao longo dos principais vasos sanguíneos abaixo do músculo esternocleidomastoideo em cada lado do pescoço, particularmente o nó da veia jugular interna, com o ângulo da mandíbula. O risco é mais elevado se o câncer estiver nos gânglios linfáticos da parte inferior do pescoço¹.

O procedimento de esvaziamento cervical poderá remover ou não o músculo esternocleidomastoideo, veia jugular interna e nervo acessório, podendo levar a diversas modificações funcionais no organismo do indivíduo, favorecendo adaptações corporais como posturas compensatórias álgicas. Sendo assim, essas modificações podem ocasionar danos provisórios ou permanentes, levando mudanças biomecânicas como agravamento dos sintomas dolorosos e expansão do quadro álgico não tumoral¹.

Qualquer intervenção cirúrgica como biópsia de linfonodo cervical, excisão de massas ou esvaziamento cervical pode lesionar o nervo acessório. Ele é o décimo primeiro nervo craniano e responsável pela inervação do músculo trapézio e esternocleidomastoideo (ECOM). À medida que o nervo cruza o triângulo cervical posterior, sua localização superficial o torna muito suscetível a lesões podendo ocasionar perda da função motora predominantemente do músculo trapézio e ocasionalmente do músculo ECOM, levando a fraqueza do ombro em abdução, queda
do ombro e escápula alada com dor e rigidez na cintura escapular. Dependendo do tempo de diagnóstico e gravidade da lesão do nervo, o tratamento pode ser com cirurgia do nervo, cirurgia reconstrutiva ou com terapia conservadora6.

Não é raro nos casos de diagnóstico positivo para neoplasias, a associação da mesma com o sofrimento físico, dor, sofrimento psicológico e emocional, que irão repercutir na vida desses pacientes podendo gerar também outro fator de associação à doença: a perda da qualidade de vida. Com a detecção tardia dos cânceres de cabeça e pescoço, as repercussões estéticas e funcionais são maiores, ocasionadas pelo próprio tumor e/ou pelo seu tratamento, podendo vir a alterar de alguma forma a qualidade de vida desses pacientes³.

Enquanto profissional que visa à recuperação da funcionalidade, os fisioterapeutas questionam-se o quanto essas limitações podem trazer mudanças no cotidiano desses pacientes trazendo um possível comprometimento a qualidade de vida dos mesmos³.

A sigla PNF vem do nome do conceito em inglês, Proprioceptive Neuromuscular Facilitation, em português, Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva (FNP) pode ser incrementada ao tratamento conservador e pós-operatório, através dos padrões de movimento do corpo, coordenado com a respiração. A execução de movimentos em padrões de FNP permite aos músculos atuarem de uma forma mais semelhante às ações desenvolvidas em atividades funcionais, visto que cada movimento requer a intervenção sincrônica de vários grupos musculares.
Consequentemente, esses movimentos podem ser aplicados para a melhoria do desempenho físico como alternativa aos programas convencionais do treino hipertrófico, executados num único plano e/ou sentido. Existem estudos científicos que comprovam a efetividade do FNP na diminuição de dor em patologias e no aumento da amplitude do ombro7.

Portanto, o objetivo desse estudo foi conhecer, através de uma revisão narrativa da literatura atual, as alterações funcionais que os pacientes de cabeça e pescoço sofrem após procedimentos cirúrgicos como biópsia de linfonodo cervical, excisão de massas ou esvaziamento cervical que ocasionem lesão ao nervo acessório trazendo disfunções motoras e a atuação fisioterapêutica utilizando o FNP frente a essas disfunções.

Métodos

Foi realizado um estudo de revisão narrativa da literatura atual com pesquisa de artigos nas bases de dados eletrônicas, nacionais e internacionais: Pubmed e SciELO. Foram utilizados os seguintes descritores na estratégia de busca pelos artigos: “câncer de cabeça e pescoço”, “tratamento fisioterapêutico para câncer de cabeça e pescoço”, “fisioterapia e PNF para cabeça e pescoço”, “epidemiologia câncer de cabeça e pescoço”, “head and neck cancer physiotherapy”, “proprioceptive neuromuscular facilitation and head and neck câncer”, “head and neck cancer”. Foram incluídos estudos publicados no idioma inglês e português, sem restrição quanto ao tipo de estudo e ao período de publicação, e que abordasse o aspecto clínico do câncer de cabeça e pescoço, e a reabilitação fisioterapêutica com e sem o uso da facilitação neuromuscular proprioceptiva (FNP).

Após a seleção dos artigos, realizou-se a extração das informações referentes às alterações funcionais em pacientes com câncer de cabeça e pescoço e a atuação fisioterapêutica frente a essas disfunções, com o diferencial do tratamento através do FNP.

Resultados e Discussão

Nota-se o aumento progressivo no número de casos de câncer de cabeça e pescoço ao longo dos anos. As estimativas de câncer para 2018 foram consultados no banco de dados do Instituto Nacional de Câncer (INCA)4 disponibilizado gratuitamente na internet, onde foram incluídos apenas os dados para o câncer de cavidade oral, que possui maior incidência dentre os tipos de câncer de cabeça e pescoço. Identifica-se que os casos são mais incidentes em pacientes do sexo masculino, com idade superior a 50 anos, residentes da zona rural e com baixa renda e/ou escolaridade onde são diagnosticados na maior parte das vezes em estádios mais avançados clinicamente (estádios III ou IV).

Para tratamento do câncer de cabeça e pescoço em geral temos como opção a cirurgia ou a radioterapia, que é utilizada mais em casos iniciais. Em casos mais avançados podemos utilizar tratamento combinado (cirurgia e radioterapia). O comprometimento de linfonodos regionais é um importante indicativo de prognóstico para esses pacientes. Os linfonodos regionais são divididos em 6 níveis, de I a VI, dentre os quais 3 deles possuem sub-grupos: grupo I é dividido em IA e IB, grupo II em IIA e IIB e grupo V em VA e VB5.

Dependendo do comprometimento da região linfonodal, na cirurgia é realizado o esvaziamento cervical (retirada de linfonodos na região do pescoço), e o mesmo pode ser dividido em radical, radical modificado, seletivo e radical ampliado.

Em cirurgias de esvaziamento cervical a estrutura nervosa mais frequentemente manipulada e lesada é o nervo acessório, tendo como sequela principal a paralisia do músculo trapézio. Esse músculo é responsável pela rotação escapular e por dar suporte a articulação do ombro. À essa alteração damos o nome de síndrome do ombro caído, síndrome do esvaziamento cervical radical, síndrome do 11° nervo ou síndrome do nervo espinhal acessório, que é definida como uma atrofia do músculo trapézio, depressão do ombro, escápula alada, incapacidade de encolher o ombro e redução da funcionalidade da cintura escapular, principalmente os movimentos de abdução e flexão do ombro5.

A dor mal localizada está presente em todos os pacientes e é agravada pelo movimento, especialmente de abdução. Ela é atribuída ao tracionamento excessivo suportado pelos músculos não lesionados como romboides e elevador da escápula.

Essas morbidades podem impactar diretamente na qualidade de vida destes pacientes devido ao fato de que a função do ombro é fundamental na realização de diversas atividades de vida diária. Alguns ramos do plexo cervical também podem ser ressecados durante o esvaziamento cervical, prejudicando o equilíbrio das articulações do ombro (glenoumeral) e das costas (escapulo-torácica), causando prejuízo funcional nas habilidades acima da cabeça.

A fisioterapia tem como objetivo de tratamento a busca da reinserção desses pacientes ao convívio social através do restabelecimento da funcionalidade perdida, melhorando o bem-estar global do indivíduo, reduzindo o quadro de dor e desconforto e aumentando a funcionalidade do complexo do membro superior acometido. Na tentativa de diminuir a morbidade do procedimento de esvaziamento cervical radical, algumas modificações estão sendo sugeridas, as quais incluem preservar a as estruturas não linfáticas, como VJI, NEA, ECM¹.

A cinesioterapia é fundamental para a reabilitação desses pacientes, podendo ser iniciada com a movimentação passiva (movimento articular é produzido por uma força externa, ocorrendo pouca ou nenhuma contração voluntária) no pósoperatório imediato e posteriormente a movimentação ativa (acontece o movimento articular onde a contração muscular é produzida pelo paciente) e exercícios de fortalecimento da musculatura podem ser iniciados assim que os drenos forem retirados. A cinesioterapia nessa etapa é de grande valia devido a restauração e desempenho funcional dos segmentos acometidos, desenvolvendo propriocepção, o movimento, a força e o trofismo muscular, prevenindo a imobilidade e devolvendo a amplitude de movimento articular. O fortalecimento muscular pode ser utilizado de 3 formas: isométrica, onde são utilizados em articulações com dor e instabilidade, não acontece o movimento articular e sim uma contração estática; isotônica, no qual o movimento articular é realizado sobre uma variedade de cargas impostas; e por último isocinética, no qual utiliza-se o dinamômetro (método instrumentado utilizado para avaliar a força isocinética) onde a velocidade do movimento articular é sempre o mesmo independente da força aplicada pelo paciente. Exercícios de alongamentos são utilizados com o objetivo de melhorar a amplitude articular e a mobilidade dos tecidos moles. São geralmente aplicados de forma conjunta a outras técnicas fisioterapêuticas. O treinamento progressivo de exercícios de resistência – TPER pode reduzir significativamente a dor no ombro e incapacidade, além de melhorar a força muscular do membro superior e resistência em cabeça e pescoço de pacientes que tinham sofrido a lesão do NEA. A melhoria da dor é associada ao aumento de força muscular e resistência do membro superior, melhorando o posicionamento escapular e assim, a mecânica do complexo do ombro1,5.

Para evitar a fibrose e aderência, devem-se iniciar precocemente exercícios mais passivos do que ativos. O motivo da movimentação passiva é afirmar a movimentação corrente das camadas sinoviais adjacentes, evitando seu contato
prolongado e, portanto, a aderência das superfícies inflamadas.

O FNP por ser considerado um exercício de baixo impacto, além de ser um dos conceitos de tratamento utilizado para fortalecimento muscular gradativo e controle motor. Ele é visto como um exercício integralizado, tendo como princípio a atividade física de elevada intensidade próxima do alto rendimento desportivo, num conceito intimamente ligado à atividade para todas as idades, sendo orientado para cada pessoa de acordo com suas capacidades e necessidades, sem prejuízo para as dimensões física e mental do praticante7. Esta abordagem terapêutica foi criada no final da década de 1940 por Herman Kabat, um médico especialista em neurofisiologia, e Margareth Knott, uma fisioterapeuta8,9,10. Kabat e Knott acreditavam que todo paciente tinha um potencial inexplorado dentro de si e que o tratamento deveria estimular o máximo de suas capacidades físicas, mentais, emocionais, sem causar fadiga ou dor. Observando o movimento humano, esses pesquisadores perceberam que grande parte dos atos motores do dia a dia era realizada em 3 planos de movimento: frontal, sagital e transversal8,10   . A partir dessa análise criaram padrões de movimento em diagonais e técnicas específicas com o objetivo de facilitar a aprendizagem motora e reabilitar pessoas incapacitadas10. O FNP tem uma filosofia baseada em 5 conceitos, são eles: Abordagem Funcional, onde a avaliação e tratamento devem ser orientados para realizar tarefas; Abordagem Positiva, iniciar o tratamento por algo que o paciente seja capaz de fazer, sem causar dor ou fadiga; Mobilização de Reservas, visando mobilizar o potencial máximo de cada paciente; Considerar a pessoa como um todo, não só a parte física, mas também a emocional e intelectual; e o Controle Motor e aprendizagem Motora, de acordo com os últimos estudos sobre neurociência e plasticidade8. Em pacientes que possuem a lesão do nervo acessório, com limitação em alguns movimentos osteocinemáticos, o fisioterapeuta poderá utilizar ferramentas oferecidas com o FNP para tratar o membro superior acometido, assim como a postura e a respiração que poderão apresentar alterações e compensações associadas10. Técnicas do FNP como: contrair e relaxar e o manter e relaxar melhoram a amplitude de movimento de articulações limitadas; combinação de isotônicas tem como objetivo ganho de força e o controle muscular; reversões de estabilizações e estabilização rítmica visam estabilidade articular8,10. O paciente pode executar os exercícios em diferentes posições e em cadeia cinética fechada, o que pode exigir o maior recrutamento de unidades motoras, com um esforço menor por parte do paciente10. No FNP o terapeuta utiliza outras partes do corpo do paciente para influenciar o segmento acometido, sendo chamado de fenômeno de irradiação por Kabat10 .

Todo tratamento deve ser orientado com foco em atividades funcionais, como pentear o cabelo, escovar os dentes, vestuário e alimentação, devendo fazer parte dos objetivos principais do tratamento. Com as diagonais da FNP, procura-se melhorar a força, a resistência muscular e alinhamento biomecânico desses movimentos funcionais diários para que os pacientes possam executar essas tarefas com melhor desempenho e evitar sinergismos inadequados e compensações10. O desempenho de uma tarefa motora requer adaptação, eficiência, consistência e melhoria da prática e repetição11.

Após uma lesão do nervo acessório, deve-se realizar uma avaliação completa e bem direcionada envolvendo a queixa principal e limitação/alterações funcionais do paciente. Deve-se também através da inspeção avaliar se há alterações circulatórias ou/e edemas presentes, observar a postura dos pacientes, pois muitos adotam uma postura assimétrica e compensatória, devido a atrofia do músculo trapézio ocasionando a mudança da posição escapular. Com todas as propostas terapêuticas do FNP, podemos considerar a utilização do mesmo para o tratamento da síndrome do ombro caído com o objetivo da recuperação funcional e a redução de possíveis complicações secundárias, visando maior independência, retorno as atividades de vida, e melhor qualidade de vida.

O FNP possui princípios básicos que podem ser benéficos para o tratamento. A estimulação tátil é um deles, que pode ser uma técnica satisfatória para facilitar ou dificultar movimentos, de acordo com a quantidade de informação tátil fornecida aos pacientes, onde é estabelecida uma comunicação com o paciente através do contato manual, estimulando desta forma, receptores sensoriais da pele, gerando uma orientação espacial e quanto a direção dos movimentos desejados, podendo tornar a execução do movimento mais facil ou mais difícil sem o contato. O contato utilizado é o lumbrical, com as mãos em formato de “conchas” para melhorar a facilitação. Essa técnica, pode ser utilizada no tratamento da escápula alada que é uma das alterações presentes na síndrome do ombro caído. A biomecânica da escápula esta alterada em repouso ou durante o movimento, resultado nesse caso, da fraqueza de seus estabilizadores (serrátil anterior e trapézio), reduzindo assim a funcionalidade da cintura escapular, principalmente nos movimentos de flexão e abdução do ombro. Pode-se realizar a estabilização dinâmica através do sincronismo de forças entre os músculos escápulotorácicos e escapuloumerais, enfatizando os depressores da cabeça umeral, estabilizadores da escápula e de outros músculos que atuam de forma primária no complexo articular do ombro. Para a estabilização escapular, são necessárias técnicas que mantenham a escápula na posição correta, evitando o impacto e mantendo as relações comprimento-tensão dos músculos. O exercício deve ser iniciado com uma tração (estímulo de estiramento por meio do alongamento dos músculos) para uma postura correta, em seguida realizar exercícios de fortalecimento para os músculos escapulares e do manguito rotador para que esses últimos possam estabilizar dinamicamente o complexo articular do ombro e melhorar o recrutamento dos músculos escapulares durante as atividades funcionais diárias. Desta forma é ressaltada a importância de um trabalho proprioceptivo, nas instabilidades do complexo articular do ombro, para melhorar o controle neuromuscular em posições de “perigo” como a abdução e rotação externa máxima. Através do FNP pode-se utilizar o exercício que envolve flexão, abdução e rotação externa de ombro na diagonal, contribuindo para um melhor controle escapular e ativação dos músculos do manguito rotador, podendo ser feito ativamente sem carga ou utilizando halteres e faixas elásticas, que envolve outro princípio básico do FNP, que é a resistência12.

Nesse princípio a quantidade de resistência imposta, obedece o objetivo do tratamento e habilidade do paciente. São diversos tipos de resistências que podem ser utilizadas, cada uma vai depender do objetivo e plano de tratamento a ser adotado. Ela contribui para uma contração muscular mais adequada e melhor recrutamento de unidades motoras, podendo ainda gerar irradiação (uma das principais ferramentas do FNP), se aplicada de forma correta. Todas as técnicas no FNP devem ser seguidas de um comando verbal a ser dado para o paciente, e não para parte de seu corpo que está sendo tratada. As instruções precisam ser claras e objetivas além de serem combinadas com o movimento passivo, para que se possa ensinar ao paciente o movimento desejado. A sincronia do comando é importante quando o reflexo de estiramento é utilizado, esse reflexo acontece quando os músculos estão sob tensão, tanto por alongamento tanto para contração. O comando inicial deve ser dado antes do reflexo para coordenar a tentativa consciente do paciente com a resposta reflexa. O volume do comando também é muito importante pois ele pode comandar o resultado da contração, sendo um volume mais alto, uma maior contração e um mais baixo, uma menor contração. O comando é dividido em três partes: preparação (prepara o paciente para uma ação); ação (diz ao paciente para começar a ação); e correção (orienta o paciente como corrigir a ação). O uso da visão juntamente dos movimentos, é um dos princípios básicos devido ao feedback fornecido pelo sistema sensorial da visão produzindo uma contração muscular mais potente13.elásticas, que envolve outro princípio básico do FNP, que é a resistência12. Nesse princípio a quantidade de resistência imposta, obedece o objetivo do tratamento e habilidade do paciente. São diversos tipos de resistências que podem ser utilizadas, cada uma vai depender do objetivo e plano de tratamento a ser adotado. Ela contribui para uma contração muscular mais adequada e melhor recrutamento de unidades motoras, podendo ainda gerar irradiação (uma das principais ferramentas do FNP), se aplicada de forma correta. Todas as técnicas no FNP devem ser seguidas de um comando verbal a ser dado para o paciente, e não para parte de seu corpo que está sendo tratada. As instruções precisam ser claras e objetivas além de serem combinadas com o movimento passivo, para que se possa ensinar ao paciente o movimento desejado. A sincronia do comando é importante quando o reflexo de estiramento é utilizado, esse reflexo acontece quando os músculos estão sob tensão, tanto por alongamento tanto para contração. O comando inicial deve ser dado antes do reflexo para coordenar a tentativa consciente do paciente com a resposta reflexa. O volume do comando também é muito importante pois ele pode comandar o resultado da contração, sendo um volume mais alto, uma maior contração e um mais baixo, uma menor contração. O comando é dividido em três partes: preparação (prepara o paciente para uma ação); ação (diz ao paciente para começar a ação); e correção (orienta o paciente como corrigir a ação). O uso da visão juntamente dos movimentos, é um dos princípios básicos devido ao feedback fornecido pelo sistema sensorial da visão produzindo uma contração muscular mais potente13.

O objetivo do FNP é promover o movimento funcional que pode ser por meio da facilitação, inibição, fortalecimento e do relaxamento de grupos musculares. As técnicas utilizam contrações musculares concêntricas, excêntricas e estáticas, combinadas com a resistência medida e procedimentos facilitatórios adequados, são elas: Iniciação Rítmica, Combinação de Isotônicas e Reversão de Antagonistas . Para a síndrome do ombro caído podemos utilizar todas as técnicas com objetivos diferentes, especialmente a Reversão de Antagonistas, que possui 3 divisões e consegue-se abranger o objetivo das outras duas técnicas (Iniciação Ritmica e Combinação de Isotônicas): Inversão dinâmica, para aumentar a amplitude ativa do movimento de abdução e flexão do ombro; Reversão de estabilizações, para aumentar a estabilidade da cintura escapular e aumentar a força muscular de rombóides e elevador da escápula; e por último Estabilização Rítmica, para diminuir o quadro álgico apresentado13.

Conclusão

No esvaziamento cervical para tratamento do câncer de cabeça e pescoço pode ser necessária a ressecção do nervo acessório, comprometendo a funcionalidade do complexo articular do ombro. A principal consequência é a síndrome do ombro caído, devido a paralisia do músculo trapézio tendo consequências como: dor, queda de ombro, escápula alada e restrição de amplitude de movimento. Tais déficits poderão levar o indivíduo a alterações funcionais, podendo limitar suas atividades e restringir a participação social, causando forte impacto em seu estilo de vida e consequentemente diminuindo sua qualidade de vida.

FNP assim como outras propostas terapêuticas podem ser benéficas na reabilitação do paciente, objetivando a recuperação das suas funções diárias. Porém os estudos ainda são escassos para comprovar sua eficácia.

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