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VULVODÍNIA: fatores associados, diagnóstico e tratamentos

VULVODÍNIA: fatores associados, diagnóstico e tratamentos

Introdução

A vulva é uma estrutura anatômica constituída pelo púbis, pequenos e grandes lábios, órgãos que desempenham função erétil como o clítoris e bulbos vestibulares, abertura da vagina, abertura da uretra e vestíbulo vulvar. Dentro do canal vaginal podemos encontrar as glândulas de Skene, Bartholin e as glândulas vestibulares. Seu vestíbulo é restringido pelo hímen centralmente e pela linha Hart no seu lateral. Sendo esta, uma região altamente inervada.(1,2) A vulvodínia era conhecida, até o ano de 2003, como um desconforto na região da vulva podendo ser referida como ardor, e sem alteração local visível nem causa definida.(3) Mas em 2015, a Intermational Sciety for the Study of Vulvovaginal Diseases (ISSVD) muda essa terminologia, acrescentando a existência dos “potenciais fatores associados”.(4) Sendo assim, a vulvodínia é uma patologia caracterizada por uma dor crônica na região vulvar, podendo ser generalizada, localizada ou mista, tendo períodos de dor ininterruptos ou intervalados, sendo ela provocada, espontânea ou mista, com duração de pelo menos 3 meses, que normalmente apresenta-se em forma de ardor, queimação e/ou irritação, sem uma fundamentação concreta para a sintomatologia referida pelas pacientes. Desta forma, quando temos uma dor vulvar sem origem, damos o nome de Vulvodínia.(3,5)

Esta definição é de caráter importantíssimo, pois significa que a origem etiológica não é identificável e não há características específicas. Porém, como já foi citado, temos alguns fatores associados, que podem ser embrionários, excreção excessiva de oxalato de cálcio, genéticos e/ou imunes, musculares, hormonais, principalmente no período da menopausa, e neuropáticos. Vale ressaltar que doenças infecciosas, inflamatórias e neoplásicas já foram descartadas como fatores excitatórios. O que entendemos é que a vulvodínia é uma patologia complexa e multifatorial.(3,5,6)

Por se tratar de uma região cercada por pudor e retraimento da parte das pacientes, bem como, dos profissionais de saúde, a vulvodínia ainda é pouco falada e pode até ser mal interpretada, por consequência disto podemos ter diagnóstico e tratamento errôneos, levando ao aumento do sofrimento e angústia para essas mulheres que já vêm de inúmeras consultas médicas e tentativas terapêuticas incorretas e sem sucesso.(5)

Em alguns casos, vem acompanhada de depressão, ansiedade e uma disfunção sexual em segundo plano, a exemplo da dispareunia e vaginismo, onde pode acontecer até mesmo uma ambiguidade na análise. Os sintomas podem ser desencadeados durante a relação sexual, a prática de atividade física, ao toque na região vulvar ou ainda, ao manter-se em sedestração.(5,7)

Devemos salientar que o diagnóstico da vulvodínia é realizado por forma de exclusão, já que a mesma não possui um desencadeador chave7. Sua prevalência gira em torno de 8 a 16% em mulheres ainda na fase sexualmente ativa, e pré menopausa, acometendo em sua maioria mulheres brancas.(5) Com isso, esta revisão tem como objetivo explanar a respeito da vulvodínia, uma patologia ainda pouco entendida e discutida, que por conta disso tem seu diagnóstico um tanto quanto dúbio em alguns casos, como também discorrer sobre seu cenário terapêutico.

Métodos

Esta revisão narrativa foi realizada por meio de busca nas bases de dados Lilacs, Medline, PEDro, PubMed, e Scielo, com escolha de artigos relevantes para a pesquisa sem predeterminar um período, pois visa a exploração do conteúdo desde os seus primeiros escritos. Os descritores utilizados foram de acordo com o DeCS (descritores em ciências da saúde): vulvodínia, diagnóstico, tratamento, fisioterapia, cirurgia, psicologia e seus correlatos na língua inglesa. A busca utilizou os descritores supracitados, realizando o cruzamento entre os mesmos: vulvodínia X diagnóstico; vulvodínia X tratamento; vulvodínia X fisioterapia; vulvodínia X cirurgia; vulvodínia X psicologia, e assim ocorreu com seus correlatos em inglês.

Foram utilizados artigos em língua portuguesa, inglesa e espanhola, com buscas datadas entre janeiro a maio de 2019. Os artigos selecionados eram originais, artigos de estudos de caso, ensaios clínicos randomizado e os não randomizados, de revisão sistemática, artigos de opinião e monografias. Sendo excluído todos os artigos que não se encaixavam na dinâmica desta narrativa e/ou não supriam as necessidades para a realização da mesma.

Fatores associados

O fator hormonal aparece principalmente no período pré e pós menopausa, sendo predominante na pós menopausa. Acredita-se que a diminuição da produção do estrogênio, pode ser o motivo do surgimento de vulvodínia. Sua ausência diminui a lubrificação natural da região vaginal, e apresenta atrofias na região vulvar.(8,9)

A excreção excessiva de oxalato de cálcio, não apresenta tanto fator desencadeante presente na literatura, sabe-se que ele expõe a vulva a aspectos irritativos, porém ainda não se consegue afirmar que o oxalato pode exacerbar esses sintomas. Sendo necessárias novas pesquisas para sua correlação.(10)

No caso dos fatores neuropáticos, a diminuição do limiar de dor, devido a fatores depressivos e de ansiedade, mostra que são muito frequentes em mulheres com vulvodínia. Essas mulheres tendem a uma hipersensibilidade local, potencializando a algia. Algumas mulheres chegam a relatar que a dor estende-se, além da vulva, chegando à parte superior de coxa. Esse fator é constantemente visto em diabéticos e portadores de doenças de células falciformes, agravando seus sintomas em relação a vulvodínia.(11,12)

Já ficou comprovado que a musculatura pélvica, quanto ao seu mau funcionamento e sua hiperatividade são agravantes para a vulvodínia. Quando essa região sofre algum desequilíbrio, formando os triggers points, pode ser um potencial para o surgimento e agravo da vulvodínia.(4)

Sobre os fatores associados, vale lembrar que eles podem ou não estar presentes nessa paciente. Ainda que, em sua grande maioria, apresentem algum fator em agregação, não necessariamente toda paciente apresentará algo simultâneo.(4)

Diagnóstico

Por ser um diagnóstico ainda de exclusão, sua análise é baseada no histórico clínico e exame físico. Sendo de grande importância distinguir e tratar possíveis distúrbios envolvidos na dor antes de fechar o diagnóstico da vulvodínia. A avaliação deve ser completa, entendendo a história da dor, como também a história sexual, médica, sua situação psicossocial e realizando o exame físico. Faz-se necessário, criar uma relação de confiança onde a confidencialidade deve ser assegurada, tendo suas emoções entendidas e apoiadas, compreendendo qual sua maior queixa e trabalhar ante a ela.(13)

No exame físico deve-se inspecionar toda a vulva, sua pele, mucosa e introito vaginal, onde se avalia sua completude, musculatura, vestígios de inflamação, secreção vaginal e distrofias.(5)

O Q-tip test, teste do cotonete, é quando o fisioterapeuta ou médico pressiona delicadamente o cotonete em pontos específicos de toda a vulva na busca por áreas que referem dor. Se a paciente se queixar de dor, o diagnóstico será positivo para vulvodínia.(5,7)

Na palpação a busca é pela força e trofismo muscular dos músculos pélvicos, bem como pontos dolorosos. A diminuição da força muscular pode agravar os sintomas levando a mialgias.(5)

O exame especular avalia a mucosa vaginal, na busca de eritemas, inflamações, ulcerações, entre outros. É recomendado o uso de lidocaína no vestíbulo para diminuir a dor durante o exame.(5,13)

Possibilidades Terapêuticas

A vulvodínia não é apenas uma questão de saúde corpórea, ela vai além, chegando a afetar a vida social e sexual.(14) Por isso seu tratamento é multidisciplinar e individual, abrangendo o tratamento psicológico, farmacológico, fisioterapêutico, cirúrgico, entre outros.(15)

Deve-se traçar os objetivos e encorajar as mudanças no modo de vida que levem a diminuição da sintomatologia.(15) Algumas medidas gerais podem ser tomadas para a minimização dos sintomas, como o uso de calcinhas de algodão, descartar uso de desodorantes, perfumes na área vulvar e, caso queira usar algum sabonete íntimo, que sejam os hipoalérgicos, mas a preferência ainda é apenas água na região. Na lavagem de roupas íntimas, retirar todo excesso de sabão e amaciante. Evitar roupas justas e escuras, de preferência dormir sem calcinha.(16)

Tratamento Fisioterapêutico

Os músculos pélvicos, bem como suas fáscias são responsáveis pela sustentação de órgãos, esfíncteres e possuem função sexual. Quando estes músculos se tornam hiperativos, as manifestações são tão copiosas quanto suas atribuições normais e com manifestações de variadas formas.(17)

A fisioterapia, nesse momento, torna-se multifacetária, pois além de abordar uma avaliação física e tratamento dos músculos do assoalho pélvico, neuralgias e disfunções musculoesqueléticas, contribui para mudanças comportamentais.(18) Desta forma a fisioterapia trabalha no ganho de força muscular perineal, diminuindo mecânica compensatória para evitar dor.(13) Após a avaliação física um plano terapêutico deve ser traçado de acordo com o objetivo do tratamento e sintomas encontrados, este objetivo deve ser de curto e longo prazo. O plano deve trabalhar de acordo com a cronicidade e gravidade do caso. Vale lembrar que, mesmo em casos análogos, cada plano deve ser traçado de forma individual.(17)

Dentro dos recursos terapêuticos temos as técnicas de terapia manual, reeducação neuromuscular, estratégias de adequação da sensibilidade periférica e do sistema nervoso central, mudança de estilo de vida e cinesioterapia. Essas terapias têm o objetivo de relaxar, alongar e fortalecer esses músculos, liberação miofascial e pontos gatilhos, que são encontrados frequentes nessa região devido a temática da dor que acaba levando a uma contração excessiva dessa musculatura, mobilização neural e uma reeducação da fisiologia da dor.(17)

O biofeedback é um recurso que também pode ser utilizado, para auxiliar no relaxamento voluntário dessa musculatura, sendo benéfico para um quadro de vaginismo concomitante.(16) Este tratamento possui a característica de conscientizar sobre essa musculatura e acompanhar a atividade muscular dessa região.(19)

Tratamento Farmacológico

A utilização de antidepressivos tricíclicos orais tem efeito positivo no tratamento de dores neuropáticas e seus efeitos psicossociais. No caso da vulvodínia o uso de Amitriptilina e Nortriptilina são bastantes empregados no controle da dor. E para aqueles que não tem resposta benéfica para esses fármacos, o uso de anticonvulsivantes podem ser prescritos, como Gabapentina, Pregabalina, Carbamazepina, Topiramato e Oxcarbazepina.(5)

Existem efeitos colaterais para essas medicações, como sono excessivo, náuseas, fadiga, cefaleia e, até mesmo, anorgasmia.(3)

Medicamentos tópicos devem ser utilizados para vulvodínia. O mais comum é a Lidocaína 5%, que deve ser aplicada na região dolorosa, principalmente para melhora da função sexual. Acredita-se que sua aplicação deve ser administrada em 30 minutos antes da atividade sexual, porém seu uso excessivo pode causar toxicidade.(3,19)

A associação de Amitriptilina 2% com Baclofen 2% traz proveitos para aquelas pacientes com vulvodínia localizada e que apresentam vaginismo associado.(19)

Tratamento Psicológico

A terapia psicológica é fundamental para o tratamento da vulvodínia, uma vez que esta afeta várias áreas da vida dessa mulher formando a tríade de elementos associados: físico, psicológico e sexual.(3)

Esta terapia tem como objetivo a diminuição da dor, fortalecimento das relações interpessoais e retorno das atividades sexuais. Tudo isso trabalhando o emocional e comportamental, incluindo o parceiro ao tratamento.(3)

A Terapia Cognitivo Comportamental (TCC), técnica baseada na prática de enfrentamento, tem sido fortemente citada na literatura como principal tratamento psicossocial, uma vez que ela consegue diminuir os níveis de ansiedade, depressão e ajuda na busca por meios de retorno da atividade sexual sem dor. Vale ressaltar que essas pacientes apresentam, em alguns casos, vaginismo devido ao medo de sentir dor durante a relação sexual.(3,11,20)

Alguns autores afirmam que esse tipo de terapia, tratam questões emocionais com retorno positivo significativo, consequentemente melhora nos sintomas de ansiedade e depressão.(20)

Desta forma, a TCC é válida, pois apresenta retornos positivos em relação aos sintomas, segurança, não é invasiva e apresenta satisfação por parte da paciente, o que é muito importante já que, em sua maioria, apresentam frustações em tratamento anteriores e buscam tratamentos minimamente invasivos.(13,20)

Tratamento Cirúrgico

Apesar de ser bastante eficaz, com taxa favorável de 65% a 90% dos casos relatados, a abordagem cirúrgica deve ser a última busca, sendo realizada em casos extremos onde os sintomas sejam extremamente graves, refratários, debilitantes e que não houve sucesso nas demais abordagens terapêuticas.(5,13,16) Este método não é, de tal maneira, eficaz para os subgrupos que apresentam vaginismo associado, aconselhando-se o tratamento da disfunção em primeiro lugar, para depois então, seguir com o processo cirúrgico.(19)

Vários métodos podem ser realizados como: excisão local, vestibulectomia total e perineoplastia. A vestibulectomia total é a excisão mais comum, porém não há certeza de sucesso e os sintomas podem ser reincidentes futuramente. Ela envolve a extirpação de toda a pele e mucosa vestibular até a porção proximal da uretra, podendo ser unilateral ou bilateral, vai depender da sintomatologia referida pela paciente.(5,13,14,21) Uma variação desse procedimento é delimitar a excisão para a retirada apenas da mucosa dolorosa.(13)

Conclusão

Sabemos que a vulvodínia é uma patologia sem cura e multifacetária, com alcances devastadores na vida psicossocial da mulher. Com diagnóstico de caráter duvidoso em sua maioria, ao que leva a uma diminuição da autoestima e qualidade de vida da paciente. Diante disso, cabe aumentar a rede de informações sobre a mesma, levando maior humanização no atendimento inicial e durante todo o processo terapêutico.

Compete a todas as esferas da saúde, acolher essa mulher, minimizando seu sentimento de culpa, trazendo maior conforto diante do impacto destrutivo que a vulvodínia pode causar na vida dessa paciente, alcançando o maior sucesso possível na diminuição da dor e retorno de suas atividades cotidianas.

Referências

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