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Atuação da Fisioterapia Paliativa em pacientes pediátricos críticos das UTIs

Atuação da Fisioterapia Paliativa em pacientes pediátricos críticos das UTIs

Introdução

Historiadores apontam que a filosofia paliativista começou na antiguidade, com as primeiras definições sobre o cuidar. Na idade média, era comum achar hospedarias em monastérios, que abrigavam doentes, moribundos, famintos, mulheres em trabalho de parto, pobres, órfãos e leprosos. A característica desta forma de hospitalidade, era o acolhimento, a proteção, o alívio do sofrimento, mais do que a busca pela cura. No século XVII, um padre francês, fundou a Ordem das Irmãs da Caridade, em Paris. Em 1900, cindo das Irmãs da Caridade, fundaram o St. Josephs´s Convent, em Londres, o qual começou as visitas aos doentes em suas casas.

De acordo com a Academia Nacional de Cuidados Paliativos (ANCP), o movimento paliativista tem crescido, neste início de século, no mundo todo. Na Inglaterra, pacientes têm acesso gratuito a cuidados paliativos custeados pelo governo ou por doações. Nos EUA, o movimento evoluiu de um grupo de voluntários que se dedicava a pacientes
que morriam isolados, para o sistema de saúde.

No ano de 1990, a Organização Mundial de Saúde (OMS) elucida os cuidados paliativos como: cuidado ativo e integral de pacientes cuja doença não tem resposta mais ao tratamento medicamentoso. Esses cuidados têm como prioridade o controle dos sintomas, além da dor, os físicos, sociais, psicológicos e espirituais, procurando melhorar a
qualidade de vida dos pacientes em estado terminal e consequentemente de seus familiares.

No Brasil, iniciativas e discussões a respeito, são encontradas desde os anos 70. Nos anos 90, começaram a aparecer os primeiros serviços organizados, e de forma experimental, o pioneiro foi o Instituto Nacional do Câncer – INCA, do Ministério da Saúde, seguido do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo – HSPE/SP. A conscientização da população brasileira sobre cuidados paliativos é essencial para que o sistema de saúde brasileiro mude sua abordagem aos pacientes portadores de doenças que ameaçam a continuidade de suas vidas.

De acordo com Guedes (2015),3 cuidados paliativos refletem o interesse a promoção da humanização nos momentos finais da vida, por meio de uma abordagem que permite uma morte com dignidade, seguindo os princípios éticos de respeito à vida. Entender que é uma necessidade de saúde pública e humanitária.1 A reabilitação de doentes
paliativos tem recebido pouca atenção, existindo poucos estudos a respeito. Apesar da escassa evidência, o fisioterapeuta desempenha um papel importante na equipe de cuidados paliativos, intervindo em uma grande variedade de situações, visando melhorar os níveis de função e conforto do doente. A prestação de um serviço de fisioterapia especializado resulta em níveis elevados de funcionalidade, qualidade de vida e satisfação dos pacientes.

A equipe deve ser composta por profissionais com conhecimentos técnicos, científicos e humanitários que devem cooperar com um cuidado holístico, ou seja, multiprofissionais interdisciplinares.

A fisioterapia como parte atuante da equipe interdisciplinar, irá traçar objetivos viáveis dentro da limitação de cada paciente a fim de trazer benefícios na melhora dos sintomas como a dor, fadiga, alterações osteomioarticulares, buscando oferecer conforto, com o intuito de manter a capacidade funcional, minimizar esforços para a realização de
atividades de vida diária, enriquecer o cotidiano e resgatar a vida ocupacional, familiar e social da criança.

Basso et al (2017)7 esclarece que por ação paliativa, entende-se qualquer medida terapêutica, sem intuito curativo, que visa diminuir as repercussões negativas da doença sobre o seu bem-estar global. Para Iglesias et al, (2016)5 deve ser oferecidos no momento do diagnóstico de impossibilidade ou pouca expectativa de cura, durante todo o curso da
doença.

Em Pediatria, os cuidados paliativos são aqueles que previnem, identificam e tratam crianças que sofrem com doença crônica, progressiva e avançada. A indicação inclusive se estende desde o período neonatal, e o tempo de intervenção é diferente dos adultos, podendo incluir dias, meses ou muitos anos.

A pesquisa objetivou apresentar qual a atuação da fisioterapia paliativa em pacientes pediátricos críticos, analisando estudos anteriores com a mesma temática.

Por isso é relevante identificar o que há disponível na literatura sobre o tema. Assim, através deste trabalho de revisão integrativa da literatura, a pesquisa objetivou apresentar qual a atuação da fisioterapia paliativa em pacientes pediátricos críticos, buscando elencar a produção publicada a temática nos últimos anos, pois trata-se de um
assunto complexo que merece mais atenção dos profissionais da fisioterapia e os demais da saúde.

Métodos

A presente pesquisa foi realizada em forma de uma revisão de literatura que procurou bases de conhecimento a partir de referências teóricas publicadas em estudos científicos anteriores na tentativa de aprofundar informações e conhecimento sobre o tema investigado.

Foram pesquisados, via internet, artigos, trabalhos de conclusão de cursos de especialização, mestrado e doutorado que abordaram a temática desta pesquisa, usando os descritores: Fisioterapia Pediátrica, Cuidados Paliativos, Fisioterapia Paliativa. A procura foi realizada utilizando os termos isolados e, posteriormente, com a associação entre eles pelo termo “AND”.

Foi incluído publicações dos últimos 10 anos, em português, através das bases de dados Scielo, Bireme, Pubmed, teses e dissertações.

Artigos que abordem a fisioterapia paliativa em adultos, idosos, foram excluídos da pesquisa. Os estudos comtemplados na pesquisa foram selecionados, primeiro pelo título, posteriormente, pelo resumo, os que abordaram o tema deste estudo, foram lidos na íntegra, buscando sintetizar e responder problemática deste estudo, o que a literatura aborda sobre o papel da fisioterapia paliativa em pacientes pediátricos crônicos nas unidades de terapia intensiva. Seguiu-se a coleta do material, formulação e escrita dos resultados coletados, culminando com a conclusão do artigo.

Resultados

Foram pesquisados e encontrados entre os meses de junho a setembro do ano de 2019, 53 artigos nas bases consultadas, utilizando as palavras chaves, selecionou-se 29 de acordo com os objetivos da pesquisa (SCIELO 6, BIREME 9, PUBMED 14 artigos). Entraram nos critérios de exclusão artigos com o objetivo do tratamento paliativo em adultos, idosos, animais, duplicadas ou comtemplavam outras áreas da saúde como psicologia, serviço social, nutrição.

Dos 29 artigos avaliados pelo título, posteriormente pelo resumo, foram descartados 9, os 20 restantes foram lidos na integra, destes, foram selecionados e citados no artigo 10 que estavam de acordo com os objetivos propostos inicialmente na pesquisa.

Discussão

De acordo com Franco (2015), inicialmente cuidados paliativos, era aplicado exclusivamente a pacientes em estágio terminal, onde a morte mostrava-se iminente. Atualmente esta realidade mudou e entende-se que estes cuidados devem ser oferecidos desde o estágio inicial de qualquer doença crônico, podendo ser aliado ao tratamento
curativo ou tornar-se a única terapêutica a ser empregada.

A tendência atual é de que todos os pacientes com doenças que ameacem a vida devam receber de forma precoce e integrada cuidados curativos e paliativos, sendo a intensidade individualizada de acordo com as necessidades e os desejos dos pacientes e de seus familiares.

No entanto faz-se necessário ressaltar que estes cuidados, apesar de estar estreitamente ligado à área médica e uma abordagem que deve ser multidisciplinar e todos os profissionais de saúde devem estar envolvidos para garantia de um cuidado integral.

Diante do exposto, defende-se que cuidado paliativo, devido a sua complexidade, deve ser prestado por uma equipe multidisciplinar que assegure ao paciente melhor qualidade de vida possível.

A equipe multiprofissional deve ser composta por médico, enfermeiro, assistente social, assistente espiritual, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, nutricionista, psicologia, fonoaudiologia, pedagogos, odontólogos, farmacêuticos, profissionais de arteterapia, musicoterapia, entre outros. Todos devem atuar de forma interdisciplinar, favorecendo a troca entre as áreas de conhecimento, participando da tomada de decisões e do plano
terapêutico, de forma reciproca.

No início, a equipe multidisciplinar em cuidados paliativos, surgiu para tratar os pacientes com câncer, mas nos dias atuais este cuidado está indicado nas mais diversas intercorrências clínicas.

Gulini (2016) recomenda em sua pesquisa, que todo paciente de Unidade de Terapia Intensiva (UTI), por sua gravidade, deva receber cuidados paliativos associados desde o início, para a abordagem dos sintomas desagradáveis que podem piorar a sua qualidade de vida, o que pressupõe um conjunto de ações estruturadas por meios de
protocolos.

Na pediatria, a morte é considerada um evento não natural e normalmente não esperado, embora seja uma realidade inquestionável. Portanto, a morte é um fenômeno complexo e repleto de dilemas éticos e profissionais, dotado de sentimentos que necessitam ser trabalhados e discutidos mediante princípios éticos que se resumem no
bem-estar e na dignidade do paciente.

Cuidados paliativos pediátricos, consistem no cuidado ativo e abrangente com o corpo, mente e espírito da criança, proporcionando apoio à família, requer uma abordagem ampla e interdisciplinar, devendo ser adaptadas ao nível de desenvolvimento da criança e conforme os valores familiares.

Iwamoto (2017) em sua tese destaca que o número global estimado de crianças que necessitam de cuidados paliativos é quase 1,2 milhões, sendo o sexo masculino o mais afetado que o feminino. O grande número de crianças que necessitam de Cuidados Paliativos (CPs) geralmente morrem de anormalidades congênitas, seguida por condições neonatais, desnutrição proteica, meningite e doenças cardiovasculares.

Os Cuidados Paliativos Pediátricos se diferenciam dos adultos em vários aspectos, o número de crianças que morrem nestes cuidados é baixo em relação aos adultos, algumas crianças podem sobreviver até a idade adulta, e as vezes há mais de um filho afetado na família e algumas doenças ocorrem na fase da vida em que há grande desenvolvimento físico, emocional e cognitivo, sendo essencial garantir a continuidade do processo educativo.

A classificação desenvolvida pela Associação Pediátrica para Cuidados Paliativos (ACT) e do Royal College de Pediatria e Saúde da Criança (RCPCH), divide os pacientes em quatro grupos.

I) O tratamento curativo é possível, mas pode falhar, como as doenças oncológicas progressivas, avançadas ou com prognóstico reservado, cardiopatias congênitas complexas ou adquiridas e doenças candidatas a transplante.

II) Sem chances realistas de cura da doença, mas cuja sobrevivência pode ser prolongada significativamente, por tratamentos intensivos que permitem longos períodos de atividade normal, como as infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV), fibrose cística, distrofia muscular progressiva, insuficiência respiratória crônica, imunodeficiências graves e epidermólise bolhosa grave.

III) As sem chances realistas de cura com deterioração progressiva a partir ou antes do diagnóstico, podemos citar as doenças metabólicas progressivas, osteogênese imperfecta grave, doenças neurodegenerativas.

IV) Doenças não progressivas, mas irreversíveis, com altas chances de causar morte prematura devido a complicações como a encefalopatia crônica não progressiva, anoxia grave, malformações cerebroespinhais graves, sequela de trauma grave.

Cruz (2014) defende uma abordagem ampla dos profissionais especializados e treinados em cuidados paliativos ao paciente crítico, estes devem ampliar conceitos e auxiliar na quebra de paradigmas, com relação à busca pela qualidade da assistência prestada e não pelo prolongamento da vida à custa de sofrimento.

Iwamoto (2017) destaca que as intervenções em CPs não devem se limitar somente aos especialistas, pediatras gerais e de outras áreas de atuação, como oncologistas, hematologistas ou neonatologistas, podem exercer de maneira efetiva esse cuidado, mediante conhecimento das necessidades da criança e de sua família, visando ao controle da dor e de outros sintomas, e a atenção individualizada e integral a cada paciente.

Para eleger os pacientes em CPs, existem várias escalas de avaliação funcional utilizadas para a vigilância da curva evolutiva da doença, que se constituem em um elemento valioso na tomada de decisões, na previsão de prognóstico e no diagnóstico da terminalidade.

No período neonatal, utiliza-se habitualmente a escala NIPS (Neonatal Infant Pain Scale) para prematuros e recém, nascidos de termo; PIPP (Premature Infant Pain Profile) na avaliação da dor em procedimentos e N‐PASS (Neonatal Pain, Agitation & Sedation Scale) para recém‐nascidos em ventilação assistida. Para crianças menores de 4 anos ou
com dificuldade de verbalização da dor, utiliza-se a escala “Face, Legs, Activity, Cry, Consolability” (FLACC). Para crianças maiores de 4 a 6 anos escala Facial de Dor – Revisada (FPS-R) e, a partir de 6 anos, pode ser utilizada a escala EVA (Escala Visual Analógica) entre outras.

Embora existam critérios para a avaliação da condição de terminalidade, é difícil a decisão de quando o paciente crítico deverá receber CPs, pois existem diferentes particularidades no que concerne ao paciente que interna na UTI e evolui para uma doença considerada terminal. Entretanto, a evolução pode ser desfavorável tanto para aqueles
previamente hígidos quanto para os que sofrem de doenças crônicas degenerativas.

A UTI é o setor do hospital para onde são encaminhados os pacientes que apresentam doenças agudas ou complicações de doenças crônicas que demandem atenção especial pelo alto risco de agravo ou mortalidade e pela necessidade de monitorização contínua de sinais e sintomas clínicos, além de variáveis fisiológicas.

Constatou-se que existe uma parcela de pacientes que internam em UTI que necessitariam de uma avaliação e abordagem paliativista desde o momento da sua admissão, a fim de que se possa estabelecer limites terapêuticos e evitar falsas esperanças aos familiares e à equipe que assiste esse paciente.

Um dos critérios mais discutidos é o que se refere ao prognóstico de tempo de vida do paciente. O limite designado em seis meses de expectativa de vida poderia ser utilizado para indicação de CPs exclusivos.

Em UTI, a integração entre os cuidados paliativos e curativos desde o momento da admissão é ressaltada com cada vez mais importância na busca de um atendimento de qualidade.

Cuidados Paliativos em UTIs Pediátricas traz o compromisso assumido pela equipe no processo de assistência ao paciente, aspectos psicossociais, espirituais, práticos e físicos, a forma de planejar e abordar esses cuidados, o objetivo geral é esclarecer as fases que as famílias dos pacientes em cuidados paliativos enfrentam durante a internação pediátrica, tentando deixar claro para a família as possíveis intervenções médicas, seus objetivos, tratamentos disponíveis e as limitações que envolvem esse processo.

Cuidados Paliativos em UTIs Pediátricas traz o compromisso assumido pela equipe no processo de assistência ao paciente, aspectos psicossociais, espirituais, práticos e físicos, a forma de planejar e abordar esses cuidados, o objetivo geral é esclarecer as fases que as famílias dos pacientes em cuidados paliativos enfrentam durante a internação pediátrica, tentando deixar claro para a família as possíveis intervenções médicas, seus objetivos, tratamentos disponíveis e as limitações que envolvem esse processo.

De acordo com a pesquisa de Barros et al (2016), fisioterapia respiratória demonstrou-se eficaz na melhora de volumes e capacidades pulmonares, força muscular respiratória, resistência nas atividades de vida diária e prática, e na qualidade de vida nos pacientes com câncer pulmonar.

A literatura traz como os principais sintomas que acometem os pacientes em cuidados paliativos: dor, dispneia, hipersecreção, hemoptise, náusea, vômito, constipação e diarreia, soluço, obstrução intestinal maligna, hemorragias, fadiga, caquexia, anorexia, ansiedade, depressão, delirium, dentre outros.

Cruz (2014) ressalta que o tratamento dos sintomas em pacientes em CPs deve incluir abordagens não farmacológicas como massagem, estimulação nervosa elétrica transcutânea – TENS, posicionamento, calor/frio, e terapias energéticas como a acupuntura, Reiki, o toque terapêutico, entre outras.

Nas pesquisas de Barros et al, (2016) houve uma diversidade de protocolos, recursos e técnicas utilizados na fase de pós-operatório de cirurgia pulmonar, tais como exercícios de flexibilidade, reabilitação, fisioterapia aquática, técnicas de terapia de higiene bronco pulmonar, ventilação não invasiva com pressão positiva e oxigenoterapia.

O Conselho Regional de medicina do Estado de São Paulo (2008), afirma que no Brasil não existe estruturação do atendimento e dos serviços de CPs nas UTIs. Iniciativas individuais em hospitais públicos e particulares, mesmo aqueles com Serviço de CPs já montados, têm atuado de forma ainda acanhada. Gulini (2016) ressalta que a fase atual é de criação de protocolos para delinear o reconhecimento dos pacientes elegíveis para os CPs destas unidades.

Iwamoto (2017)10 esclarece que nos Estados Unidos, a adoção de medidas terapêuticas que prolongam a vida e retardam o processo de morrer é chamado de “futilidade terapêutica”, na Europa de “obstinação terapêutica” e, no Brasil, de “distanásia”, esse processo segundo o autor, aumenta o sofrimento dos pacientes diminuindo assim a dignidade no momento da morte. Os profissionais de saúde convivem no seu cotidiano com pacientes críticos potencialmente curáveis, mas também, com pacientes sem a menor possibilidade de cura.

Do ponto de vista ético, sabe-se que é difícil a condução de ensaios clínicos sobre condutas no final da vida. Entretanto, esta lacuna pode ser explicada pelo medo do ser humano, mesmo no século XXI, de falar sobre a morte e o morrer. Ainda é prevalente a cultura da luta contra a morte, sendo politicamente incorreto falar sobre o “Bom Morrer”.

A morte deve ser reconhecida como uma etapa da existência humana. As questões bioéticas que permeiam a terminalidade da vida e os limites da tecnologia e da ciência para a imortalidade do ser humano precisam ser debatidas.

Torna-se importante que seja praticado o ensino dos CPs na área da saúde, que seja estimulado o trabalho multiprofissional e que seja promovida a adequação da boa comunicação, principalmente em situações de conflito, como no caso do tratamento no final da vida nas UTIs, e mais especificamente, do limite de esforço terapêutico, como a suspensão da ventilação mecânica.

Uma vez que é crescente o número de pacientes pediátricos crônicos dependentes de ventilação mecânica invasiva fora da possibilidade de cura nas UTIs.

Para Rebelatto (2015) a civilização cristã ainda possui uma cultura arraigada sobre a ideia da morte, dessa forma a retirada de um suporte ventilatório pode parecer que irá propiciar o aumento do sofrimento dos pacientes, o que é uma percepção errônea, pois, como apontado em alguns estudos, se a extubação paliativa ( EP) for adequadamente indicada e realizada com excelência técnica, poderá melhorar o conforto do paciente e a depressão familiar, porém ainda existem dificuldades para a implantação desse procedimento nas UTIs.

Extubação paliativa é a retirada do tubo traqueal e da ventilação mecânica (VM), quando essa terapia é reconhecida como fútil, em indivíduos cujas opções terapêuticas curativas/restaurativas foram esgotadas e para os quais espera-se que a morte ocorra em um curto espaço de tempo.

Na EP, como em todas as terapêuticas instituídas na UTI, é primordial o trabalho multiprofissional. As profissões mais intimamente envolvidas nesse procedimento são a medicina, a enfermagem e a fisioterapia que se destaca por sua atuação direta sobre algumas das etapas da retirada da VM, principalmente nas fases onde há redução dos
parâmetros do ventilador, alteração da modalidade ventilatória e extubação do paciente.

Embora existam relatos na literatura de que a EP está associada com melhora da satisfação e com a diminuição da depressão familiar ainda existem dificuldades para a implantação desse procedimento nas UTIs.

Vale ressaltar que, para que a EP seja realizada, existe a necessidade da seleção criteriosa dos pacientes e da preparação técnica e emocional dos profissionais envolvidos no processo. Pode-se inferir que, embora a EP seja aceita do ponto de vista ético no Brasil, ainda é uma opção terapêutica pouco conhecida pela maioria dos intensivistas, fatores culturais e religiosos estão fortemente relacionados à promoção da distanásia.

A decisão sobre limitar o suporte de uma vida deve ser entendida como uma conduta do plano terapêutico, o qual deverá ser baseado em um cuidado humanizado de alta qualidade, que continuará com o suporte necessário aos familiares durante o processo de luto. Mas, para oferecer o cuidado paliativo com qualidade, é importante que estes
pacientes sejam assistidos em ambientes fora das UTIs e por equipes especializadas em cuidados paliativos pediátricos.

O avanço tecnológico proporcionou melhora da sobrevida de pacientes crônicos com quadros irreversíveis, porém alongou o tempo de permanência hospitalar nas UTIPs, dificultando o acesso de pacientes com agravos agudos com mais chances de cura.

Destaca que, apesar de todo avanço tecnológico, as decisões tomadas precisam ser cuidadosamente discutidas entre equipe e família, visando assim à diminuição do sofrimento físico, psicológico e social, levando em consideração inclusive questões éticas e religiosas dos envolvidos.

Tal situação vem determinando a reorganização dos serviços pediátricos, além da necessidade de debates sobre a limitação do suporte à vida e obstinação terapêutica, particularmente nas intercorrências e complicações, que podem resultar em maior instabilidade clínica.

Espera-se que este estudo contribua para a reflexão da atuação dos profissionais da fisioterapia na tomada de decisão quanto à elegibilidade e atuação ao paciente em cuidados paliativos.( GULINI,2016), pois poucos estudos até o momento, foram dedicados à análise dos pacientes nas UTIs pediátricas e não foram encontrados relatos de
extubação paliativa no Brasil em pacientes pediátricos.

Este estudo baseia-se no fato de ser os cuidados paliativos uma nova área de atuação dos serviços de saúde e que merece melhor abordagem nas UTIs, tornando assim mais fácil a aceitação pelo limite de esforço terapêutico (LET) a irreversibilidade da doença e consequentemente, a morte iminente. (Rebelatto 2015) levando em consideração os principais lemas do movimento “confirmar a morte como a ordem natural da vida, buscando o alívio da dor e de outros sintomas angustiantes, não apressar e nem adiar a morte”. (Guedes, 2015) o que corrobora com a definição de Cruz, (2014)4 é um ato contínuo, que têm o compromisso de promover o bem-estar do paciente, permitindo
trabalhar o conceito de morte sem dor, em paz, e de maneira digna.

Ao realizar esta pesquisa, evidenciou-se poucos estudos relacionados a esta temática dentro do serviço de cuidados paliativos, principalmente em pacientes pediátricos. Todos os envolvidos neste processo deve ter conhecimento que a presença do fisioterapeuta, a conversa, o carinho e a atenção torna o tratamento com pacientes pediátricos muito mais eficaz, adequada e benéfica em pacientes críticos.

Bibliografia

1- Academia Nacional de Cuidados Paliativos (ANCP). Disponível em: https://paliativo.org.br/cuidados-paliativos/historia-dos-cuidados-paliativos/acesso em 25 de agosto de 2019, às 20:30.

2- Organização Mundial de Saúde (OMS). Disponível em: https://site.cfp.org.br/wp content/uploads/2011/04/ManifestoIDAHO2011finalPort.pdf acesso em 13 de setembro de 2019 às 19:00. 3-GUEDES, Thereza Christina Almeida. O PAPEL DA FISIOTERAPIA NOS CUIDADOS PALIATIVOS DA CRIANÇA COM CÂNCER. Artigo apresentado a Atualiza Cursos, como requisito parcial para obtenção do título de especialista em Fisioterapia Pediátrica e Neonatal. Salvador, 2015.

5-IGLESIAS, Simone, et al. Cuidados paliativos pediátricos. SBP. Sociedade Brasileira de pediatria. Residência Pediátrica 2016;6(supl 1):46-54.

6-DE SOUZA ALVES, Roselaine Calixto; DA CRUZ GIL, Kelly Vicentina. A ABORDAGEM DA FISIOTERAPIA AO PACIENTE PEDIATRICO ATENDIDO POR SERVIÇO DE CUIDADO PALIATIVO E DOR–REVISÃO DE LITERATURA. UNILUS Ensino e Pesquisa, 2014, 11.23: 78-89.

7- BASSO. G. A.; LOPES. R. R. Cuidados Paliativos Aplicados a População Pediátrica: Revisão Bibliográfica. Centro Universitário Barão de Mauá. XI Encontro de Iniciação Científica do Centro Universitário Barão de Mauá. Revistas – ISSN 2595-3723

4-Cruz, H. A. G. Papel do fisioterapeuta nos cuidados paliativos (Doctoral dissertation). Relatório de Prática Clínica Papel do Fisioterapeuta nos Cuidados Paliativos. Instituto Politécnico de Castelo Branco. Novembro de 2014

9-Franco, Marcelo Ávila, and Renata Blanco da Silva Iankoski. “Cuidados paliativos nas Unidades de Terapia Intensiva.” São Paulo: Editora Atheneu. Aletheia 47-48, p.208-211, maio/dez. 2015

12- O Conselho Regional de medicina do Estado de São Paulo ( 2008), disponível em: https://www.cremesp.org.br/?siteAcao=Publicacoes&acao=detalhes&cod_publicacao=46 Acesso em 18 de setembro de 2019, às 21:45.

13- REBELATTO, Gustavo. Análise descritiva dos pacientes submetidos à extubação paliativa. Dissertação apresentada ao Programa do Mestrado Profissional associado à Residência Médica, da Universidade Federal de Santa Catarina, para obtenção do título de Mestre Profissional em Cuidados Intensivos e Paliativos. Florianópolis, 2015.

11- BARROS, Camila Santana do Rego, Rita de Cassia Fonseca, Fernanda de Oliveira Soares . Fisioterapia respiratória em pacientes com câncer pulmonar: revisão de literatura 9. Jul-2016. http://repositorio.asces.edu.br/handle/123456789/342. S

8- GULINI, Juliana El Hage Meyer de, et al. Protocolo interdisciplinar para o controle da dor, dispneia e hipersecreção em pacientes sob cuidado paliativo na unidade de terapia intensiva. FLORIANÓPOLIS 2016. Tese (doutorado) – Universidade Federal de Santa Catarina, Centro de Ciências da Saúde, Programa de Pós-Graduação em Enfermagem, Florianópolis, 2016.

10- IWAMOTO, Lisandra Parcianello Melo. Uma reflexão bioética sobre a assistência aos pacientes pediátricos crônicos dependentes de ventilação pulmonar mecânica invasiva fora de possibilidade de cura. 2017. . xv, 182 f., il.Universidade de Brasília, Brasília, 2017. Dissertação (mestrado)—Universidade de Brasília, Faculdade de Ciências da Saúde, Programa de Pós-Graduação em Bioética, 2017.



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