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A osteoartrose (OA) de joelho é uma doença crônica reumática degenerativa de caráter inflamatório e caracteriza-se por alterações na cartilagem articular, nos tecidos moles, ossos, com presença de zonas de fibrilação, fissuração, espessamento ósseo subcondral e proliferações osteocondrais marginais devido a todas essas alterações terminam provocando a destruição da cartilagem (PASQUAL, KONDO, 1998; TAMEGUSHI et al., 2008; SILVA, IMOTO, CROCI, 2008).

A OA clinicamente está associada à dor, rigidez articular, deformidade e progressiva perda de função, o que afeta o indivíduo em dimensões orgânicas, funcionais, emocionais e sociais (PASQUAL, KONDO, 1998; ALBUQUEQUE, 2004; TAMEGUSHI et al., 2008; VANNI, STUCKY, SCHWARSTMANN,2008).

É a mais frequente doença articular e tem a prevalência aumentada com a idade mais avançada, afetando mais de 75% de pessoas acima de 65 anos de idade, e 10% dos que têm mais de 60 anos possuem limitação física por OA. Acima dos 50 anos de idade, incide mais em mulheres, em mãos, joelhos e pé (SILVA, MONTANDON, CABRAL, 2009). No Brasil, a prevalência da OA é estimada em 16% sendo responsável por 30 a 40%, de todas as consultas em ambulatórios de reumatologia (TAMEGUSHI et al., 2008; SILVA, MONTANDON, CABRAL, 2009).

Aproximadamente metade das pessoas com mais de 65 anos apresenta OA, sua prevalência aumenta para 85% nos com mais de 80 anos (PEDRINELLI, LEME, NOBRE, 2009).  De acordo com Camanho (2008), o processo degenerativo articular ocorre nessa faixa etária junto de manifestações clínicas frequentes no joelho onde a dor é decorrente desse processo é de aparecimento progressivo e evolutivo, que piora com a atividade física e que às vezes associa-se a deformidades da articulação do joelho.

Segundo Silva, Montandon e Cabral (2009), no envelhecimento fisiológico se perdem os mecanismos protetores da articulação, tais como: a capacidade dos condrócitos responderem aos fatores de crescimento; acúmulo de produtos de degradação da cartilagem que inibem a síntese e reparação por parte dos condrócitos; propriocepção afetada pela diminuição da força muscular e da lentidão aos estímulos neurológicos; cartilagem mais fina, com maior predisposição a microfraturas e à aceleração da degeneração articular.

Além do envelhecimento, a obesidade, lesões ou cirurgias prévias, esforço ocupacional ou recreacional cumulativo, mau alinhamento articular e fraqueza muscular são alguns dos fatores que também predispõem a OA (ZACARON et al., 2006).

Esses dados justificam o interesse na busca de novos conhecimentos sobre os mecanismos que levam ao distúrbio da homeostase da matriz cartilaginosa e de recursos eficazes que possam contribuir para combater a dor e a disfunção das articulações, principalmente as que suportam o peso corporal. (SILVA, MONTANDON, CABRAL, 2009).

Apesar de OA ser uma doença de toda a articulação, a lesão inicial costuma ser na cartilagem articular. A OA tem um forte componente genético e, na maioria das vezes, tem a sobrecarga mecânica como um iniciador do processo de lesão da cartilagem, que acaba evoluindo para um ciclo vicioso inflamatório, perpetuando a degradação articular. O líquido sinovial na osteoartrose apresenta redução na sua viscoelasticidade. Para a lubrificação e proteção das células e tecidos articulares, alta viscoelasticidade é fundamental. Desse modo, uma das causas da dor e diminuição da mobilidade articular pode ser a diminuição do efeito protetor desse meio viscoelástico nos receptores dolorosos do tecido sinovial (REZENDE, GOBBI, 2009).

A terapia laser de baixa intensidade (LLLT) é um recurso fisioterapêutico que possui propriedades especiais capaz de produzir efeitos bioquímicos e fisiológicos nos tecidos (VIEIRA et al., 2006).

Na Laserterapia de baixa potência predominam importantes efeitos terapêuticos os quais pode ser observados clinicamente, em especial a analgesia local, redução de edema, ação antiinflamatória e estimulação da cicatrização de feridas de difícil evolução.  Os efeitos da radiação Laser sobre os tecidos dependem da absorção de sua energia e da transformação desta em determinados processos biológicos (AGNE, 2009).

O laser de Arsenêto de Gálio (AsGa) é obtido a partir da estimulação de um diodo semicondutor onde seu comprimento de onda é de 904 nanômetros (nm), sendo no espectro infravermelho, porém seja invisível de emissão pulsada. Devido ao maior comprimento de onda, o laser de AsGa é indicado para o uso terapêutico em processos lesivos profundos, do tipo articular ou muscular, para que se tenha boa aplicação se aconselha o uso em pontos, mais também pode ser aplicado por varredura ou zona (VEÇOSO, 1993; KITCHEN, BAZIN, 1998; AGNE, 2009).

O estudo tem como principal objetivo evidenciar os benefícios que o tratamento da laserterapia de baixa potência pode promover aos pacientes portadores de osteoartrose de joelho, averiguando se as duas modalidades de tratamento resultaram no alívio da dor total ou parcial, avaliada pela escala visual analógica (EVA) e promover uma ação antiinflamatória e antiedematosa, para melhorar o quadro álgico e também a amplitude de movimento da articulação acometida.

Metodologia

Para dar início a realização deste estudo, o projeto foi submetido e aprovado pelo CEP – Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade Maurício de Nassau, através do parecer de número: 126/2009.

A pesquisa foi constituída de 18 indivíduos sendo 16 do sexo feminino e 2 do sexo masculino, com idade entre 48 a 80 anos, foram divididos em dois grupos cada um com nove pacientes, sendo denominados de Grupo 1 (G1) e o Grupo 2 (G2), sendo escolhidos aleatoriamente ou seja do tipo de estudo foi o delineamento inteiramente casualizado. Ambos apresentaram o diagnóstico clínico e radiológico da patologia de OA de joelho unilateral ou bilateral. Os voluntários que foram submetidos ao estudo receberam informações de como será o procedimento, e assinaram, antes do início da pesquisa, um termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE) demonstrando ter conhecimento das etapas do trabalho, aceitando a participação e a utilização dos resultados obtidos.

Para a participação da pesquisa os pacientes passaram pelos critérios de inclusão que foi apresentar o diagnóstico clínico e radiográfico de OA, faixa etária de 40 a 80 anos, não ter passado por cirurgia de artroscopia ou osteotomia ou osteoplastia total, não ter restrições ao método que lhe será aplicado, não realizar outras modalidades de tratamento seja ele fisioterapêutico ou medicamentoso durante o estudo. Já os critérios de exclusão era ter diagnóstico de outras artropatias, ter feito uso de infiltração de corticosteróide no joelho em estudo nos últimos seis meses ou de ácido hialurônico nos últimos doze meses, não comparecer aos atendimentos sem justificativa por mais de três atendimentos, possuírem déficit neurológico e portador de câncer.

O equipamento utilizado para o estudo foi o Laser AsGa de baixa potência, previamente calibrado , que possui um comprimento de onda de 904 nm (Ibramed®), sua emissão é pulsada tendo uma potência média de 30 mW, e pode chegar ate uma potência de pico de 70 mW, tempo de pulso 60 nanosegundos (ns) e frequência de 9500 hertz (Hz) em uma densidade de energia de 4j/cm² o tempo de emissão em cada ponto de 12 segundos para o grupo (G1) e o grupo (G2) ficou com uma densidade de energia de 5j/cm², tempo em cada ponto de 15 segundos. O protocolo de tratamento constou de aplicações pontuais do Laser nos joelhos que estão acometidos pela OA, sendo que a aplicação será em 9 pontos específicos na parte anterior do joelho e 4 pontos na parte posterior, sempre com a ponta da caneta aplicadora sobre a pele, em uma distância entre os pontos de 1 e 2 cm, mantendo-se a caneta aplicadora em posição perpendicular à área para que se tenha o máximo do rendimento do feixe de luz.Os pacientes para o estudo científico no qual foram submetidos a avaliação clínica, por meio de uma ficha de avaliação fisioterápica desenvolvida para o estudo que visa analisar os dados do paciente, e um exame funcional através da goniometria para analisar sua amplitude de movimento (ADM) da articulação do joelho e a perimetria em centímetros (CM) através de uma fita métrica.

Os indivíduos realizaram duas sessões semanais perfazendo um total de vinte sessões, o tempo de duração de cada sessão foi aproximadamente de 5 minutos para cada articulação afetada e irá variar de acordo com o paciente em sua condição de acometimento unilateral ou bilateral. Para avaliação da dor foi utilizada a EVA a qual inicialmente foi esclarecida aos pacientes e, então, aplicada antes de começar a sessão para obter resultados quanto à sintomatologia presente nos pacientes.

Os dados foram analisados com o software R e Statgrafhics, através do teste T-Student com P < 0,05%.

Resultados

O estudo foi composto de 18 pacientes que apresentaram o diagnóstico clínico e radiográfico de osteoartrose de joelho, onde a média da idade foi de 66,44 anos (desvio padrão de ±11,03). A altura média dos participantes foi de 1,66 metros (m), (desvio padrão de ±00,83) e o peso médio foi de 83,61 quilos (Kg), (desvio padrão de ± 9,17) e o índice de massa corpórea IMC de 30,27 kg/m² (com desvio padrão de ± 3,16).  Nesta amostra foi observado que o acometimento da articulação foi distribuído da seguinte maneira 94,44% pacientes com OA bilateral e 5,56% de OA unilateral esquerda, nenhum paciente teve acometimento somente no membro inferior direito, em relação ao joelho varo 72,22 % e 27,78 % para joelho valgo. Distribuição de acordo com a raça do pacientes 72,2 % eram brancos e 27,8 % negros.

Os resultados demonstrados na tabela 1 em relação a goniometria de flexão (GF) e goniometria de extensão (GE) dos joelhos evidenciando o ganho de amplitude articular média em graus, para cada densidade de energia mostrou que não houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos.

Tabela 1 – Valores obtidos para GF sendo p = 0.634; GE Sendo p = 0.471. Teste T-Student P < 0,05%

Os dados analisados na tabela 2 foram em relação a perimetria em CM dos joelhos para os pontos da borda superior da patela e borda inferior da patela, ambos foram satisfatórios apresentando resposta estatisticamente significativa para o grupo que foi tratado com o laser de densidade de 4 j/cm² onde foi observado a redução em média.

Tabela 2 – Valores obtidos para perimetria da borda superior da patela direita (PBSD) sendo p =0.008, esquerda (PBSE) sendo p = 0.012 e perimetria da borda inferior da patela direita (PBID) sendo p = 0.021 e esquerda (PBIE) sendo p = 0.025. Teste T-Student P < 0,05%.

Tabela 3 – Valores obtidos na perimetria 5 CM  acima da borda superior da patela direita (P5BSD) sendo p = 0.084; esquerda (P5BSE) sendo p = 0.342. Perimetria 5 CM abaixo da borda inferior da patela direita (P5BID) sendo p = 0.325; esquerda (P5BIE) sendo p = 0.684. Teste T-Student P < 0,05%.

Conforme demonstrado na tabela 3 os resultados não mostraram que obteve uma resposta estatisticamente significativa, para as perimetrias de 5 CM acima da borda superior da patela e 5 CM abaixo da borda inferior da patela em relação aos membros inferiores, mais ambos evidenciaram redução de edema.

Na tabela 4 é mostrada uma resposta estatisticamente significativa em relação a dor dos pacientes onde foram verificadas através da EVA, onde o critério utilizado foi a quantidade de sessões seriam capazes de diminuir 5 pontos na escala. O grupo tratado com a densidade de energia de 4 j/cm² foi superior ao de 5/jcm², diminuindo esses pontos em menos sessões. Já na figura 1 mostra os resultados antes e depois do tratamento onde o G1 apresentou um resultado mais eficaz na sintomatologia dolorosa em pontos da EVA causando um alivio melhor de dor em relação ao G2. A média de dor do G1 na avaliação era de 8.11 e após as vinte sessões a média foi de 0.11, obtendo uma melhora de 98,6 % praticamente os pacientes terminaram com ausência de dor, apenas um paciente não zerou a EVA. Já no G2 a média na avaliação foi de 8.44 e ao final do tratamento passou para 1.66, melhorando em 80,33% evidenciando também uma melhora, porém apenas um paciente saiu sem dor.

Tabela 4 – Número de sessões em média sendo p = 0.023. T-Student P < 0,05%

Figura 1 – Análise da EVA para sintomatologia dolorosa no Grupo 1 – 4 j/cm2; Grupo 2 – 5 j/cm2

Discussão

Hoje existem vários recursos utilizados para aliviar a dor, diminuição de edema e melhora da inflamação em indivíduos com OA e uma das modalidades de intervenção fisioterapêutica que vêm sendo estudada é a aplicação do laser de baixa potência nas estruturas acometidas pela patologia, pois a fotobiomodulação laser é uma modalidade de tratamento não invasiva e de baixo custo, que vem sendo amplamente uti­lizada no controle das mais diversas afecções, dentre as quais as mioarticulares, proporcionando bons efeitos e melhorando seu quadro álgico (SILVA, 2006; ANDRADE, FRARE, 2008).

Os chamados soft lasers ou lasers de baixa energia, como o diodo semicondutor de AsGa realiza uma ação que penetra profundamente nos tecidos subcutâneos pois são levemente absorvidos pela água e hemoglobina e com isso favorecendo sua interação com as estruturas moleculares e celulares (PROCKT, TAKAHASHI, PAGNONCELLI, 2008; FRARE, NICOLAU, 2008; AGNE, 2009).

O presente estudo utilizou no G1 uma densidade de energia de 4j/cm2 onde Guaitanele, (2004) e Silva, (2006) elucidam que esta dose é apropriada para absorção no tecido e no G2 uma dose de 5j/cm², onde Fukuda, Malfatti (2008),  relatam que a dose recomendada para promover aumento no número de fibroblastos, fibras colágenas, incremento vascular e reepitelização deve se situar entre 1 e 5 J/cm2, Já Matera, Tatarunas, Oliveira (2003), elucida que as doses estabelecidas para os vários tratamentos têm permanecido entre 1 a 4J/cm2, porém é atribuída até 5J/cm2. Segundo Baxter (1998), atribui valores terapêuticos para as densidades de energia entre 1 a 12 j/cm2 e Low, Reed (2001) recomendam outra dose variando de 1 a 32 j/cm2.

A densidade de energia, o comprimento de onda aplicada através da laserterapia de baixa potência gera muitas incógnitas relacionadas à aplicação prática na qual não se sabe qual a melhor dosimetria e frequência de aplicação para as patologias humanas devido a isso precisam de mais estudos para determinar os parâmetros ideais para sua aplicação, pois há pouca concordância com respeito aos mecanismos de ação da radiação laser, onde tem sido usadas doses de 1 a 32 J/cm2, sendo possível que haja uma “janela” terapêutica para uma fotobioestimulação efetiva (LOW, REED, 2001; ORTIZ et al, 2001, BUENO, 2008; BORATO et al, 2008).

Um dos aspectos mais importantes sobre a aplicação do laser e no qual se encontra maior divergência é em relação a dose, definida como a quantidade de radiação oferecida ao tecido. A dose ideal a ser utilizada é baseada em pesquisas na literatura, que descrevem práticas laboratoriais de sucesso, sendo estimada de acordo com o tecido a ser irradiado e ajus­tado conforme a energia absorvida para cada tecido, tempo de irradiação e tamanho da área afetada e uma quantidade de aplicações suficientes de sessões para promover os efeitos (FUKUDA; MALFATTI, 2008).

Uma vez absorvida pelos tecidos, a radiação laser leva à liberação de substâncias, como histamina, serotonina, bradi­cinina e prostaglandinas, relacionadas com a dor, bem como pode modificar as atividades celulares e enzimáticas, inibin­do-as ou estimulando-as. (FRARE, NICOLAU; 2008).

Para descrever o efeito biológico da radiação laser, é habitual seguir um esquema segundo o qual a energia depositada nos tecidos produza uma ação primária ou direta, com efeitos locais do tipo fototérmico, fotoquímico e fotoelétrico ou bioelétrico. Estes efeitos locais provocam outros, os quais constituem a ação indireta (estímulo a microcirculação e aumento do trofismo), que poderá repercutir numa ação regional ou sistêmica (AGNE, 2009).

Embora a radiação laser de baixa potência não tenha capacidade ionizante, isto é, não rompe ligações químicas, a sua propriedade de indução fotobiológica é capaz de provocar alterações bioquímicas, bioelétricas e bioenergéticas nas células (GUIRRO, GUIRRO, 2002).

O alívio da dor através da radiação laser é justificado graças à união de vários fatores, a nível local ocorre devido à resolução da inflamação por interferência na condução elétrica pelo estimulo a liberação de  β endorfinas que bloqueia a percepção da dor, onde foi provocada uma reabsorção de exudato pela eliminação de substâncias algógenas e pelo equilíbrio energético local que foi promovido, isto ocorre, pois há um funcionamento mais eficiente da bomba de sódio e potássio e uma maior presença de energia. Com isso a diferença de potencial elétrico existente entre o interior e exterior da célula é mantido com maior eficácia, ocorrendo manutenção do potencial de membrana, evitando a despolarização e transmissão do estímulo doloroso. O efeito antiinflamatório é uma conseqüência da ação de inibição que exerce sobre as prostaglandinas interferindo sua produção este aumento da circulação local não se dá por vasodilatação como ocorre no tratamento térmico, mas sim pelo estímulo dos esfíncteres pré-capilares das redes de arteríolas e que é provocada pela histamina liberada com a radiação laser, aumentando assim o fluxo sanguíneo da região, isso favorece o aporte de células de defesas como os neutrófilos e monócitos, gerando estímulo que também leva ao efeito antiedematoso, além da ação fibrinolítica. Sabe-se também que o laser atua aumentando na taxa de fagocitose que associado ao efeito antiinflamatório, participa da manutenção das características do líquido sinovial (VEÇOSO, 1993; GUAITANELE, 2004; LOBATO et al.,2005;SILVA, 2006; DEL CARLO et al., 2007; BUENO, 2008; FRARE, NICOLAU, 2008;  AGNE, 2009).

A OA é considerada a mais importante enfermidade reumática por se tratar de uma patologia crônica, degenerativa onde segundo Plavsic, Brdareski, Djurovic (2006) a prevalência de osteoartrite do joelho aumenta com a idade, na nossa amostra a média da idade foi de 66,44 anos sendo mais comum em mulheres do que em homens, onde predominou o sexo feminino com 88,89%. De acordo com Silva, Montadon, Cabral (2008) a doença é geralmente bilateral, embora assimétrica, resultou em 99,44% nos pacientes do nosso estudo apresentando-se na forma bilateral, e pacientes com OA bilateral pode ocorrer acometimento dos três compartimentos (medial, lateral e femoro-patelar) de forma isolada ou em combinação.

Guaitanele (2004) e Camanho (2008) elucidam que a deformidade articular que se instala na artrose do joelho é grande complexidade, sendo de caráter progressivo que na maioria dos casos provoca desvios em varo, justificando os 72,22 % da população do estudo que teve o comprometimento em varo e aumento do varismo acrescenta-se mais carga ao compartimento medial, o desgaste torna-se maior, a deformidade piora e a doença evolui rapidamente.
Segundo Cirimbelli (2005), sabe-se que quanto ao acometimento da etnia ou raça prevalece a negra, mas em nossa pesquisa 72,2 % dos pacientes eram brancos e 27,8 % negros. Observamos em nosso estudo que os principais sintomas foram dores, rigidez das articulações acometidas, edema articular que contribuíram para diminuição da qualidade de vida dos pacientes concordando com os estudos de Silva, Montandon e Cabral, 2008.

Os pacientes do presente estudo apresentaram peso médio de 83,61 quilos (Kg), IMC de 30,27 Kg/m² e, se enquadram na faixa de sobrepeso devido o IMC > 27 Kg/m² segundo os estudos de Zacaron et al., (2006) e com isso se encontram nos critérios de caracterização do estado nutricional da população idosa.

Estudos populacionais têm mostrado de maneira consistente que um dos principais fatores de risco para o desenvolvimento da OA de joelho é a obesidade. A associação entre a OA de joelho e a obesidade também pode gerar maiores níveis de dor e de dificuldades funcionais, especialmente nas atividades de locomoção, que exigem movimentação e descarga de peso sobre as articulações afetadas (VASCONCELOS, DIAS, DIAS, 2006; CHACUR et al, 2008).
Chacur et al.,(2008) demonstra que dados observados em estudo epidemiológico mostraram que mulheres obesas com IMC entre 30 e 35 kg/m² apresentavam risco quatro vezes maior para OA do joelho do que as mulheres com IMC < 25 kg/m².

Estudos realizados com grupo de tratamento e placebo para verificar os efeitos da fotobiomodulação laser em dores musculoesqueléticas e tratamentos antiinflamatórios não apresentaram vantagens nos resultados em comparação a aplicação de placebos nos tratamentos e com isso foi encontrado diferenças mínimas (SILVA, 2006; FRARE, NICOLAU, 2008).

Considerações Finais

O tratamento através do Laser de baixa potência 904 nm (AsGa) foi uma forma de verificar uma melhora no quadro álgico dos pacientes com OA de joelho,  verificando que a densidade de energia é um parâmetro que merece mais estudo, pois tivemos uma resposta mais eficaz no grupo tratado com 4j/cm2 mesmo sabendo que a resposta da dor é subjetiva na EVA, ambos os grupos tiveram melhora na redução dos edemas como ganhos na mobilidade articular, a dose de 5j/cm2 foi maior mas não significa dizer que quanto maior a dose terapêutica melhor será os resultados haja visto que existe uma série de fatores que pode dificultar uma ação de promover uma resposta biológica com o tecido irradiado, então existe uma escassez de trabalhos envolvendo sua aplicação, fato que justifica a necessidade e importância da realização de pesquisas que utilizam esse recurso fisioterapêutico para saber mais respostas quanto a sua utilização.

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