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Benefícios da Fisioterapia no Pré e Pós-Operatório de Cirurgia Cardíaca Pediátrica: Revisão de Literatura

Benefícios da Fisioterapia no Pré e Pós-Operatório de Cirurgia Cardíaca Pediátrica: Revisão de Literatura

A fisioterapia é uma modalidade terapêutica relativamente recente dentro das unidades de terapia intensiva pediátrica e neonatal e que está em expansão, especialmente nos grandes centros. Segundo a portaria do Ministério da Saúde no 3.432, em vigor desde 12/8/1998, as unidades de terapia intensiva de hospitais com nível terciário devem contar com assistência fisioterapêutica em período integral, por diminuírem as complicações e o período de hospitalização, reduzindo, consequentemente, os custos hospitalares. Embora os objetivos da fisioterapia sejam semelhantes àqueles traçados para os adultos, a assistência fisioterapêutica em Pediatria / Neonatologia apresenta particularidades relacionadas às diferenças anatômicas e fisiológicas existentes nestes pacientes, em relação às demais faixas etárias (NICOLAU; LANHÓZ, 2007).

As cardiopatias estão entre os defeitos congênitos mais comuns ao nascimento e acometem de 8 a 10 crianças a cada 1.000 nascidos vivos. Estima-se que, anualmente, em todo o Brasil, haja o aparecimento de aproximadamente 28 mil novos casos de cardiopatias, para os quais é necessário, no mesmo período, um valor estimado de 23 mil procedimentos cirúrgicos para correção apenas de defeitos congênitos (Pinto Jr VC, Daher CV, Sallum FS, et. all., 2004).

São denominadas cardiopatias congênitas todas as alterações estruturais e/ou funcionais do sistema circulatório que culminam com disfunção do fluxo de sangue. Portanto, podem estar comprometidas desde a estrutura das cavidades do coração até a anatomia dos vasos da base. Essas alterações ocorrem essencialmente por um defeito na formação embrionária do sistema cardiocirculatório. Devemos considerar que no período que compreende da terceira à sexta semana de gestação ocorrem os principais eventos da formação do coração, como a septação dos átrios e ventrículos, do canal atrioventricular e de grandes vasos da base. Pode-se dizer que essa fase é crítica para o desencadeamento de processo de má-formação na diferenciação celular, que altera o desenvolvimento do coração e das estruturas adjacentes, terminando por provocar alterações na velocidade e direção do fluxo de sangue para os diversos órgãos e sistemas. (Sarmento, 166p. 2007).

São fatores que sabidamente predispõem as doenças cardíacas de origem embrionária: rubéola materna, uso de drogas (álcool, nicotina, injetáveis, cocaína, maconha, etc.), uso de medicamentos teratogênicos e exposição à radiação. É comum também a associação com outras síndromes genéticas, como a síndrome de Down, de Marfan, de Pierre-Robin, de Turner, entre outras, ou ainda más-formações em outros órgãos e sistemas, como lábio leporino e fenda palatina. Faz-se necessário lembrar, ainda, que as más-formações do coração e dos vasos podem associar-se entre si, e essa associação determina a viabilidade da correção cirúrgica e o prognóstico. (Sarmento, 166p., 2007).

O diagnóstico das cardiopatias congênitas é feito por meio da observação criteriosa de alguns sinais clínicos, sendo os principais a cianose, a taquipnéia e a presença de sopro cardíaco. Idealmente, o diagnóstico de cardiopatia congênita deve ser feito antes que o RN apresente quadro clínico grave, preferencialmente antes da alta da maternidade. (Atenção à Saúde do Recém-Nascido – ministério da saúde, 2011).

As crianças portadoras de cardiopatia congênita são mais suscetíveis a pneumonias de repetição, baixos ganho ponderal, crises de hipóxia, limitação ao exercício físico e insuficiência cardíaca durante a evolução clínica (Sarmento, 2007) e frequentemente desenvolvem alterações da mecânica respiratória (complacência e resistência pulmonar) (Stayer AS, et al., 2004). As principais complicações pulmonares pós-cirurgia cardíaca pediátrica observadas no estudo de (Felcar, et al., 2008) foram: atelectasia, pneumonia, derrame pleural, pneumotórax, hipertensão pulmonar, hemorragia pulmonar e paralisia diafragmática, sendo as duas primeiras alterações mais frequentes.

Nesse contexto, o fisioterapeuta tem sido solicitado na equipe multidisciplinar em saúde de alguns serviços, nos períodos pré, peri e pós-operatório, para melhorar o quadro clínico do paciente, prevenir e recuperar complicações pulmonares, auxiliar na reabilitação social, reduzir os efeitos deletérios provenientes da cirurgia e da restrição ao leito (Sofia RR, Almeida LG, 2000; Abud KC, Vieira GJ, Mendes J., 2010). Também existe uma tendência à melhora do volume corrente expiratório, da complacência e resistência pulmonar (Main  E, et al., 2004), e redução do tempo de internação hospitalar (Hulzebos EH, et al., 2006; Leguisamo CP, Kalil RAK, Furlani AP., 2005).

Determinar ou eleger a intervenção fisioterapêutica adequada ao paciente pediátrico, seja no pré, peri ou no pós-operatório, exige do fisioterapeuta conhecimento da fisiopatologia da cardiopatia em questão, além de clara compreensão da anatomia, do tipo de cirurgia, reparadora ou paliativa, e da condição clínica do paciente. Baseado no conhecimento e na análise dessas informações, o fisioterapeuta consegue abordagens mais efetivas. (Beke DM, Braudis NJ, Lincoln P., 2005; Romanini W, et al., 2007).

Existem poucos estudos prospectivos atuais envolvendo a fisioterapia no pré e pós-operatório de cirurgia cardíaca pediátrica (Felcar JM, 2008) principalmente aqueles que abordem a eficácia, efeitos adversos e peculiaridades do tratamento fisioterapêutico em crianças, por poucas vezes serem avaliados com objetividade, pela complexidade dos casos internados em terapia intensiva, e pela falta de padronização no tratamento.

Desta forma, o presente trabalho tem por objetivo realizar levantamento literário sobre os benefícios da fisioterapia no pré e pós – operatório de cirurgia cardíaca pediátrica.

METODOLOGIA

Procedeu-se uma busca sistemática da literatura por meio da consulta aos indexadores de pesquisa nas bases de dados eletrônicos LILACS, MEDLINE, SciELO, Portal da CAPES, PubMed e Bireme, e uma busca em livros-textos, que descrevessem os benefícios da fisioterapia no pré, peri e/ou pós-operatório em crianças portadoras de cardiopatias submetidas a intervenção cirúrgica. Foram considerados relevantes e adicionados a esta revisão os registros entre os anos de 2000 a 2011, retrospectivamente, mas que contribuíssem com o objetivo do estudo e diretrizes. Foram incluídos artigos em inglês e português utilizando os descritores: “fisioterapia”, “complicações pós-operatórias”, “cirurgia cardíaca” e “pediatria”, além dos respectivos termos na língua inglesa “physical therapy”, “postoperative complications”, “cardiac surgery” e “pediatrics”. 

DISCUSSÃO

Fica evidente que as diferentes cirurgias, corretivas ou paliativas, apresentam riscos oriundos da própria intervenção e da condição de cada paciente, o que resulta em elevado número de variáveis a serem consideradas para uma ação bem sucedida. Diante desse contexto, escores de risco ajustados aos procedimentos cirúrgicos pediátricos têm sido propostos, apesar da ampla gama de defeitos congênitos existentes dificultarem a padronização. (Nina RVAH, et al., 2007).

Há particularidades cirúrgicas importantes a serem consideradas durante o manuseio fisioterapêutico no período pré e pós-operatório em cirurgia cardíaca pediátrica.  O estado do paciente no pós-operatório imediato de cirurgias cardíacas (POICC) depende de três fatores: 1) cardiopatia diagnosticada, 2) presença de malformações associadas ao quadro cardíaco e 3) procedimento cirúrgico realizado, que envolve o tempo de duração da cirurgia, drogas e anestésicos aplicados, tempo de oclusão aórtica e de CEC, do volume de diurese transoperatória e de hemoderivados sanguíneos recebidos, além de intercorrências transoperatórias (Abud KC, Vieira GJ, Mendes J., 2010; João PRD, Faria Junior F., 2003).

A fisioterapia está indicada com o objetivo de reduzir o risco de complicações pulmonares, consequentes de fatores como anestesia geral, incisão cirúrgica, CEC, tempo de isquemia, intensidade da manipulação cirúrgica e número de drenos torácicos,  retenção de secreções pulmonares, atelectasias e pneumonias no período pré – operatório, bem como tratá-las no pós-operatório, pois contribui para a ventilação adequada e o sucesso da extubação (Felcar JM, 2008; 13. Nicolau CM, Lanhóz AL., 2007).

No pré-operatório, é realizada a avaliação fisioterapêutica com o objetivo de identificar aqueles com risco aumentando de desenvolver complicações pulmonares, além de servir como parâmetro inicial de acompanhamento no pós-operatório. Avaliações dos volumes e capacidades pulmonares, força muscular respiratória, fatores de risco clínicos e/ou cirúrgicos são as medidas de eleição nesse período. (Fisioterapia Respiratória em Neonatologia e Pediatria).

Outras orientações de grande valia são a importância de se explicar à criança e a sua família ou acompanhantes o objetivo da fisioterapia no pós-operatório, a explicação e orientação das técnicas desobstrutivas (tosse), exercícios de expansão pulmonar (padrões ventilatórios seletivos ou inspirometria de incentivo), apoio abdominal e a mobilização precoce no leito. (Fisioterapia Respiratória em Neonatologia e Pediatria).

O suporte fisioterapêutico inicia-se na chegada da criança ao CTI. O profissional vai colaborar com a equipe para adequar o posicionamento do paciente no leito e garantir a devida locação de acessos vasculares, drenos e da cânula traqueal, sabido o risco de deslocamento desses durante o transporte do centro cirúrgico. Posteriormente, preconiza-se a realização de avaliação fisioterapêutica no POICC, que inclui: inspeção da expansibilidade da caixa torácica, ausculta pulmonar, análise da radiografia de tórax, interpretação da gasometria arterial associada à avaliação da gravidade do quadro clínico e de discussão com a equipe do CTI, verificação do suporte ventilatório, medida da saturação periférica de oxigênio (SpO2) e monitorização de outros sinais vitais (Abud KC, Vieira GJ, Mendes J., 2010; João PRD, Faria Junior F., 2003).

A função do sistema respiratório é indiscutivelmente afetada durante e após as cirurgias cardíacas, principalmente em função da dor. A alteração da mecânica ventilatória proveniente da incisão cirúrgica, situação encontrada pós esternotomia e da própria anátomo-fisiologia decorrente do procedimento, leva à diminuição da complacência pulmonar no POCC. (Michele B. Caséca, Lívia B. de Andrade, Murilo C. A. de Britto., 2006).

O grau de alteração da função pulmonar decorrente do processo cirúrgico depende de fatores como a manipulação da cavidade pleural, altas frações de oxigênio administrado durante a ventilação mecânica, deslocamento cefálico do diafragma causado pelos anestésicos e bloqueadores neuromusculares, compressão dos pulmões por estruturas do mediastino e pela esternotomia, além da inatividade pulmonar causado pelo uso da CEC que favorece o acumulo de líquido intrapulmonar e o colapso adicional de unidades alveolares, diminuindo ainda mais a eficiência das trocas gasosas (Lívia ARCÊNCIO, et al.,2008 – Cuidados pré e pós-operatórios em cirurgia cardiotorácica: uma abordagem fisioterapêutica). Estas alterações repercutem na relação ventilação-perfusão, acarretando diminuição da capacidade residual funcional e da capacidade vital, formação de atelectasias nas porções dependentes dos pulmões, alterações significativas dos movimentos do diafragma, aumento do shunt intrapulmonar e desenvolvimento de hipoxemia. (Dyhr T, et al., 2004; Gonçalves LO, Cicarelli DD., 2005) e (Fisioterapia Respiratória em Neonatologia e Pediatria).

As técnicas utilizadas pela fisioterapia no pós-operatório de cirurgia cardíaca descritas na literatura incluem a mobilização precoce no leito (Felcar JM, 2008), posicionamento, (Felcar JM, 2008; Balachandran A, Shivbalan S, Thangavelu S, 2005) exercícios respiratórios (Silva NLS, et al., 2006), técnicas de indução de tosse, (Balachandran A, Shivbalan S, Thangavelu S, 2005; Silva NLS, et al., 2006) expiração forçada, AFE (aceleração do fluxo expiratório), (Campos RS, et al., 2007) vibração na parede torácica, percussão, (Felcar JM, 2008; Balachandran A, Shivbalan S, Thangavelu S, 2005; Silva NLS, et al., 2006), compressão, ( Silva, NLS, et al., 2006) manobra de reexpansão, (Andrejaitiene J, Sirvinskas E, Bolys R., 2004) hiperinsuflação manual, (Felcar JM, 2008; Silva NLS, et al., 2006)  aspiração, (Felcar JM, 2008; Balachandran A, Shivbalan S, Thangavelu S, 2005).

Além de dispositivos que têm como objetivo melhorar a função pulmonar, como a pressão positiva contínua em vias aéreas (CPAP), pressão positiva em dois níveis (BiPAP), pressão positiva expiratória (EPAP), respiração com pressão positiva intermitente (RPPI) e espirometria de incentivo (EI). Muitas dessas técnicas são utilizadas em diferentes países, porém não há um consenso absoluto sobre qual terapia respiratória é mais eficaz. A intervenção motora tem grande significado para o restabelecimento da capacidade funcional, pois maximiza a velocidade em que as atividades habituais podem ser reassumidas. (Simone CAVENAGHI, et al.,  2009 – Importância da fisioterapia no pré e pós-operatório de cirurgia cardíaca pediátrica Rev Bras Cir Cardiovasc 2009; 24(3): 397-400) e (Fisioterapia Respiratória em Neonatologia e Pediatria).

Um dos poucos estudos de intervenção fisioterapêutica com caráter prospectivo encontrado na área de cirurgia cardíaca pediátrica foi o desenvolvido por Felcar et al.(2008) que teve como objetivo avaliar 141 crianças portadoras de cardiopatias congênitas, com idade entre um dia e seis anos , divididas aleatoriamente em dois grupos: grupo intervenção, que realizou fisioterapia pré e pós-operatória e grupo controle, que realizou somente fisioterapia pós-operatória. Os resultados foram diferença estatisticamente significativa com maior incidência de complicações pulmonares (atelectasias e pneumonias) no grupo controle que recebeu fisioterapia somente no pós-operatório. O autor ainda associou a presença de complicações pulmonares com as complicações relacionadas ao tempo de internação como, pneumotórax, sepse, derrame pleural entre outras. O grupo intervenção que recebeu fisioterapia no pré e no pós-cirúrgico também apresentou menor risco de desenvolvê-las. (FELCAR, et al., 2008).

Em um estudo que avaliou a função pulmonar (volume minuto, pico de fluxo expiratório, capacidade vital forçada e capacidade inspiratória) de crianças e adolescentes com cardiopatia reumática, submetidos a correções cirúrgicas de valvulopatias reumáticas, verificaram que os parâmetros de função pulmonar avaliados, permaneceram significativamente deteriorados até, pelo menos, 5 dias com exceção do volume minuto, que retornou a valores similares ao pré-operatório a partir do quarto dia de pós operatório da correção (Caséca MB, Andrade LB, Britto MCA, 2006).

Sendo a pneumonia uma das principais complicações após a cirurgia cardíaca pediátrica e uma das causas mais frequentes de infecção nosocomial e de importante morbimortalidade nessa população (Camí MTG, García IJ, Ayala UM., 2008; Brasher PA, et al., 2003), diretamente relacionada ao tempo de ventilação mecânica invasiva (VMI), uma abordagem apropriada é necessária para a melhora desse quadro (Kloth RL, Baum VC., 2002). Um estudo realizado em 2004 verificou que 21,5% de 311 crianças com cardiopatia congênita submetidas à correção cirúrgica adquiriram pneumonia nosocomial (Tan L, et al., 2004).

Campos et al. (2007), analisaram o efeito do aumento do fluxo expiratório (AFE: técnica definida como aumento ativo, ativo-assistido, ou passivo do volume expirado, com o objetivo de mobilizar, deslocar e eliminar as secreções traqueobrônquicas) na frequência cardíaca, frequência respiratória e na saturação de oxigênio em 48 crianças com o diagnóstico de pneumonia, avaliaram esses parâmetros, antes, imediatamente após a sessão e 5 min após a fisioterapia respiratória utilizando essa técnica em posição supina. Os autores concluíram que a AFE em crianças com diagnostico de pneumonia foi eficaz no aumento da saturação de pulso de oxigênio, na redução da frequência cardíaca e da frequência respiratória promovendo assim, uma função pulmonar adequada para esses pacientes.

No primeiro consenso brasileiro de VM em pediatria e neonatologia, a Manobra de Recrutamento Alveolar (MRA) tem grau de recomendação C, por existirem poucos estudos randomizados em crianças. A MRA é um procedimento que têm por finalidade o aumento da pressão transpulmonar, a fim de promover a abertura do maior número possível de alvéolos e com isso melhorar a distribuição do gás alveolar (Dyhr T, et al., 2004; Gonçalves LO, Cicarelli DD, 2005). Desse modo, esta abordagem maximiza as trocas gasosas, melhora a oxigenação arterial e minimiza as lesões pulmonares induzidas pela ventilação mecânica, conhecidas como volutrauma, atelectrauma e biotrauma ((Neves VC, Koliski A, Giraldi DJ, 2009).

A recomendação é que ela deva ser implementada em crianças com insuficiência respiratória aguda associada à presença de colapso alveolar, todas as vezes que houver necessidade de FiO2 acima de 40% para obter SaO2 de 90% a 95%. Este mesmo consenso considera a relação PaO2/FiO2 um dos principais parâmetros diagnósticos de LPA/SDRA, podendo ser um importante indicador para a realização do recrutamento alveolar (Fioretto JR, et al., 2009).

Westerdahl et al. (2005) realizaram um estudo com 90 pacientes; destes, 48 submeteram-se a sessões diárias de fisioterapia respiratória, em que eram instruídos a realizar respirações profundas sobre uma resistência de 10 cmH2O. Observou-se que  houve diminuição da capacidade vital forçada e do volume expiratório forçado no primeiro segundo no grupo de intervenção, quando comparado ao grupo controle. Esses autores concluíram que tais exercícios no período pós-operatório de cirurgia cardíaca produzem redução significativa das áreas atelectasiadas e melhora da função pulmonar no quarto dia pós – operatório. (Fisioterapia Respiratória em Neonatologia e Pediatria).

Em atelectasias persistentes a utilização de manobras convencionais podem não ser suficientes para a reversão do quadro, como foi descrito por Silva et al. em 2006 no relato de caso de uma criança de 11 meses com historia de cardiopatia congênita com hiperfluxo pulmonar, que foi submetida a correção cirúrgica e evoluiu no pós-operatório após extubação com atelectasia persistente em base pulmonar à direita, não respondendo as manobras de
fisioterapia convencional. A reversão do quadro só foi obtida a partir da associação das técnicas fisioterápicas convencionais com a solução salina hipertônica NaCl a 6%, imediatamente após a conduta fisioterapêutica acima citada foi notado crises de tosse produtiva, com maior indução do escarro e resolução completa da atelectasia no terceiro dia de tratamento comprovando a eficácia da associação nesse caso (SILVA, Naila, et al., 2006).

As crianças submetidas à cirurgia cardíacas na maioria dos casos são extubadas logo após o término do efeito da anestesia. Porém, a retirada abrupta ou até mesmo inadequada da prótese ventilatória de pacientes que não apresentam condições de extubação pode causar instabilidade clínica e necessidade de reintubação (SILVA, Zuleica, et al., 2008; SILVA, Maria, et al., 2011). Um estudo realizado por Silva et al.(2008) observou os fatores associados ao insucesso no desmame da VMI, em crianças submetidas a correção cirúrgica de cardiopatias congênitas. A amostra foi composta por 29 crianças em VMI com idade entre 0 e 5 anos. Os pacientes foram classificados em dois grupos, o grupo sucesso (25)composto por pacientes que permaneceram sem necessidade de auxílio ventilatório por um período maior que 48 horas após a extubação e grupo de insucesso (04) que foi definido como o grupo que necessitou de suporte ventilatório em um período inferior a 48 horas após a retirada da prótese ventilatória. Os autores aprontaram que o insucesso do desmame está intimamente ligado aos dias de permanência em ventilação mecânica invasiva, a saturação periférica de oxigênio reduzida e aos níveis elevados de fração inspirada de oxigênio (Zuleica Menezes SILVA, et al., 2008).

Johnston et al. em 2008 desenvolveram um trabalho semelhante ao de Silva et al. (2008) visando identificar os fatores de risco para falha na extubação de crianças no pós-operatório de cirurgia cardíaca, relacionados à parâmetros da ventilação pulmonar mecânica (VPM),  mecânica ventilatória [índice de respiração rápida superficial (IRS), força dos músculos ventilatórios (PiMáx e PeMáx), relação carga/ força (RCF)],  gases sanguíneos, IO e MAP antes e após a extubação. Foram avaliadas 59 crianças e a falha na extubação ocorreu em 19% (11/59) dos casos.

Como no estudo de Silva et al. também foi observado um diferença estatística significativa no tempo de VPM que foi maior no grupo de falha da extubação. Não foram observadas diferenças nos parâmetros da VPM utilizadas uma hora antes da extubação. Entretanto, o grupo falha apresentou volume minuto expiratório menor quando comparado ao grupo sucesso. Analisando as características ventilatórias da amostra verificou-se, que o grupo falha apresentou uma média ± DP da pressão parcial de oxigênio menor do que o grupo sucesso na extubação, não houve diferenças quanto aos demais dados da gasometria arterial entre os grupos. Na análise dos índices ventilatórios, observou-se que o grupo falha apresentou menores valores da Pi- Máx  em relação ao grupo sucesso; maior mediana da e maior valor do IO.

A presença de complicações pulmonares associadas a outras complicações e o tempo de internação hospitalar foram significativamente maiores no grupo que recebeu fisioterapia somente no pós-operatório. Há na literatura trabalhos nos quais a utilização fisioterapia pré e/ou pós-operatória demonstrou redução no tempo de UTI e de internação hospitalar (Hulzebos EH, et al., 2006; Arthur HM. Et al., 2000; Leguisamo CP, Kalil RAK, Furlani AP., 2005).

A principal função da fisioterapia respiratória em pacientes pediátricos é contribuir para a remoção de secreções traqueobrônquicas (Balachandran A, Shivbalan S, Thangavelu S., 2005) e obter melhor expansão pulmonar, prevenir ou reverter atelectasias (Nicolau CM, Lahóz AL., 2007), e diminuir o risco de infecções pulmonares. A fisioterapia ocupa hoje papel relevante, especialmente em pacientes sob ventilação mecânica (Jerre G. et al., 2007).

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A ocorrência de atelectasia e a pneumonia como complicações pulmonares no pós-operatório de cirurgias cardíacas, tem se tornado muito comum. Visto que a frequência de cirurgias cardíacas em crianças portadoras de cardiopatia congênita é alta, torna-se importante lançar mão de meios eficazes para impedir, reduzir ou tratar tais complicações. A fisioterapia inserida na equipe multidisciplinar contribui significativamente para o melhor prognóstico de pacientes pediátricos submetidos à cirurgia cardíaca, pois atua na prevenção e tratamento de complicações pulmonares por meio de técnicas específicas.

Existem poucos estudos prospectivos atuais envolvendo a fisioterapia no período pré e pós-operatório de cirurgia cardíaca pediátrica, principalmente aqueles que abordem a eficácia, efeitos adversos e peculiaridades do tratamento fisioterapêutico em crianças. Com isso, faz-se necessário que um maior número de pesquisas experimentais seja realizado com amostras significativas, com o objetivo de embasar cientificamente o benefício da fisioterapia no pré e pós – operatório de cirurgia cardíaca pediátrica.

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