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Estratégia da Posição Prona em Prematuros com Baixo Peso ao Nascer no Tratamento da Hipoxemia

Estratégia da Posição Prona em Prematuros com Baixo Peso ao Nascer no Tratamento da Hipoxemia

Introdução

Globalmente, 16% de todas as crianças nascem com baixo peso ao nascer (BPN, <2500 g). Episódios de hipoxemia são uma ocorrência comum nesses recém-nascidos (RN) durante a ventilação mecânica (VM). Após um período inicial de estabilidade respiratória, muitos desses neonatos experimentam deterioração pulmonar durante a segunda semana de vida associada a um aumento progressivo de eventos de dessaturação (hipoxemia) e maior necessidade de oxigênio e pressão positiva.

Durante esses episódios, os bebês muitas vezes requerem um aumento transitório na concentração de oxigênio inspirado, frequência respiratória (FR) ou ambos, prolongando assim o tempo de suporte respiratório e aumentando o risco de lesão pulmonar.

Episódios repetidos de hipoxemia, especialmente se acompanhados de bradicardia, podem deprimir a função neurológica, aumentar o risco de enterocolite necrosante e levar à hipertensão pulmonar. O aumento da concentração de oxigênio inspirado para neutralizar a hipoxemia frequentemente resulta em hiperoxemia transitória e, assim, predispõe o bebê à retinopatia da prematuridade. Uma melhor compreensão dos mecanismos fisiológicos seria o primeiro passo para a prevenção dos episódios e um resultado melhorado para RN com BPN que apresentam problemas respiratórios.

Uma diminuição aguda na complacência pulmonar causada por atelectasia lobar ou colapso alveolar difuso ou uma diminuição na complacência da parede torácica causada por um enrijecimento da parede abdominal pode interferir na VM e também pode resultar em hipoventilação e hipoxemia.

Diferentes intervenções mostraram influenciar a incidência de episódios de hipoxemia em bebês prematuros. O posicionamento de bebês prematuros não só tem um impacto direto em seu desenvolvimento neurológico, mas também pode reduzir as complicações a longo prazo da prematuridade, se configurando em um fator importante associado à ventilação. O posicionamento prono também pode aumentar a saturação média de oxigênio (SpO2) e
diminuir os eventos de dessaturação. No entanto, esse efeito não foi consistente em todos os estudos, e um estudo recente concluiu que nenhuma posição corporal em particular é mais eficaz na produção de melhora sustentada e clinicamente relevante durante a VM.

Com base nessas observações, hipotetiza-se que os episódios de hipoxemia poderiam envolver tanto um declínio na FR quanto uma alteração na mecânica pulmonar, variavelmente ligada a períodos de movimento espontâneo e excitação. Além disso, como a mudança na posição corporal pode influenciar o estado de sono, ventilação e frequência de apneia em prematuros, a posição corporal prona pode ser utilizada como uma modalidade terapêutica
simples para diminuir os eventos hipoxêmicos nesses prematuros.

Deste modo, questiona-se: para RN que precisam de ventilação assistida, mudar a posição corporal do bebê pode melhorar a respiração ou outros desfechos clínicos, incluindo a diminuição dos episódios de hipoxemia? O objetivo deste estudo foi apresentar a estratégia da posição prona em prematuros de baixo peso ao nascer no tratamento da hipoxemia.

Materiais e Métodos

Foi realizada uma revisão bibliográfica com busca nas bases de dados PubMed, LILACS e Scielo, privilegiando artigos publicados nos últimos 5 anos. Os termos de pesquisa foram formulados com base em palavras-chave incluindo “saturação de oxigênio”, “posição prona”, “baixo peso ao nascer”, “hipoxemia”, e seus termos correspondentes no Medical Subject Headings (MeSH): “Oxygen Saturations”, “Prone Position”, “Low birth weight”,
“hypoxemia”.

De acordo com os critérios de seleção, estudos com bebês prematuros com BPN, apresentando pelo menos um episódio de hipoxemia colocados na posição prona comparada a outros posicionamentos foram elegíveis para inclusão. Limitou-se a busca aos artigos publicados na língua inglesa.

Resultados

Foram identificados 185 estudos por meio da revisão de títulos e resumos. Após a triagem inicial, foram recuperados os textos completos de artigos potencialmente elegíveis para avaliação detalhada. Trinta ensaios atenderam aos critérios de inclusão. Em relação à oxigenação, a posição prona melhorou significativamente paO2 (pressão parcial de oxigênio no sangue arterial) e razão PaO2/FiO2 (pressão parcial de oxigênio no sangue arterial como uma fração de oxigênio inspirado) e diminuindo a incidência de hipoxemia.

Discussão

Os episódios de hipoxemia são caracterizados por níveis baixos de oxigênio no sangue, normalmente inferiores a 90%, conforme medido por oximetria de pulso (SpO2) ou gasometria (SaO2). Os fatores que provocam a perda de volume pulmonar e hipoventilação com hipoxemia, não foram claramente definidos. No entanto, distúrbios comportamentais parecem desencadear esse fenômeno. Aumento da atividade corporal, agitação e taquicardia
estão frequentemente presentes momentos antes do início dos episódios.

O aparecimento de hipoxemia também pode provocar aumento da resistência vascular pulmonar e induzir shunt da direita para a esquerda pelos canais extrapulmonares(6). Essas alterações circulatórias podem explicar por que episódios são observados com mais frequência em RN com doença pulmonar crônica e aumento da reatividade vascular pulmonar.

Alvaro(12) descreveu um aumento significativo na resistência, uma diminuição na complacência e no volume pulmonar durante a hipoxemia espontânea em bebês com tubo endotraqueal instalado. No entanto, a diminuição consistente no VC entregue, durante a hipoxemia, sugere que a alteração nas propriedades mecânicas do sistema respiratório é um fator intrínseco característico desses episódios. Os autores também observaram um aumento
na pressão esofágica no início da hipoxemia, consistente com recrutamento ativo de músculos durante a expiração, embora episódios únicos de expiração prolongada fossem raros no período imediatamente anterior à hipoxemia. Essa expiração ativa pode resultar em uma redução adicional do volume pulmonar durante a hipoxemia.

Um aumento na taxa de VM produziria um aumento reflexo na frequência cardíaca (FC) e pode ter atenuado a extensão da bradicardia que acompanha a hipoxemia observada por Jain et al. A fase de recuperação de cada episódio de hipoxemia exibiu um retardo no retorno da oxigenação (conforme refletido na Sao2) ao nível basal quando comparado com a ventilação minuto. A incompatibilidade de ventilação/perfusão (v/q) durante a recuperação da hipoxemia pode ser devido à hipoventilação alveolar, vasoconstrição pulmonar e/ou broncoconstrição associada. A recuperação da oxigenação, por sua vez, dependeria da relativa rapidez de reversão dessas duas mudanças fisiológicas.

O posicionamento é um fator importante relacionado à ventilação, posições apropriadas para neonatos têm sido amplamente discutidas e investigadas. Os prematuros com problemas respiratórios são tradicionalmente manejados na posição supina. No entanto, à medida que a doença pulmonar progride, os bebês prematuros manifestam episódios frequentes de hipoxemia. A American Academy of Pediatrics sugere que os episódios de hipoxemia podem ser reduzidos quando o bebê está na posição prona se a estabilização da parede torácica se traduzir em estabilização da capacidade residual funcional do bebê e das vias aéreas complacentes.

Bresesti et al. estudaram 16 prematuros com BPN por períodos de aproximadamente 15 minutos na posição supina versus prona. Quando em posição prona, os 11 prematuros tiveram aumento de 15% na pressão parcial de oxigênio arterial, enquanto os cinco neonatos com doença pulmonar residual apresentaram melhora de 25%.

Akbarian et al. propôs que a posição prona poderia aumentar a oxigenação pela mudança da força gravitacional no pulmão e, assim, aumentar a relação v/q. Embora esse mecanismo tenha sido apoiado por estudos para pacientes adultos, apenas 1 estudo examinou esse fator para bebês nascidos com BPN e não demonstrou diferença significativa no fluxo sanguíneo pulmonar entre as posições prona e supina.

O efeito benéfico da posição prona na oxigenação pode estar associado a diferentes mecanismos pulmonares. Em comparação com a posição supina, a posição prona diminuiu a FR em bebês prematuros com síndrome do desconforto respiratório (SDR) imediatamente após a extubação, mas não em bebês prematuros com condição fisicamente estável.

Punthmatharith e Mora(19) acompanharam 19 bebês com BPN no período pósextubação imediato, usando saturação transcutânea de oxigênio (tcPo2), e encontraram um aumento de 28% quando os bebês estavam em decúbito ventral. Di Fiore e Vento(20) estudaram 33 bebês ainda dependentes de ventilador e por leituras de oximetria de pulso intermitente documentaram um aumento de Sao2 de 94% para 96% na posição prona.

Várias teorias foram propostas para explicar a melhora da oxigenação quando os neonatos com BPN são colocados em decúbito ventral, incluindo diminuição do movimento assíncrono da parede torácica, diminuição da incompatibilidade v/q e diminuição do trabalho respiratório. Com o posicionamento prono, Bancalari e Claure demonstraram que o movimento assíncrono da parede torácica diminuiu de 90% para 28%. Fisiologicamente, isso

provavelmente ocorre porque o aumento da pressão intra-abdominal quando um bebê está deitado permite que a caixa torácica se expanda em vez de colapsar durante a contração diafragmática e, portanto, melhora a função diafragmática e diminui a carga de trabalho.

Uma possível explicação para a maior oxigenação na postura prona pode ser um maior volume pulmonar, resultante da redução do estresse cefálico no diafragma. Outros, no entanto, sugeriram que o volume pulmonar pode ser menor na posição prona devido ao efeito de compressão do peso corporal do bebê na parede torácica relativamente compatível.

Sheelarani e Kamala encontraram um aumento muito significativo da respiração assíncrona associada à diminuição da oxigenação na posição supina em comparação com a posição prona. Um aumento compensatório dos movimentos diafragmáticos durante a respiração assíncrona também pode levar a um aumento da fadiga diafragmática. O posicionamento prono permite que a porção posterior do diafragma, que tem uma curvatura menor e movimentos respiratórios mais eficazes, funcione sem oposição da pressão abdominal.

Miller-Barmak et al avaliaram o efeito da posição prona versus supina na instabilidade de oxigenação de 23 bebês com BPN que receberam suporte respiratório não invasivo. Cada bebê foi estudado durante 3 períodos consecutivos de 3 horas de posições alternadas; 12 prematuros iniciaram o estudo em posição prona e 11 em decúbito dorsal, por ordem aleatória. O sistema de classificação do histograma foi usado para quantificar a estabilidade da oxigenação e o tempo gasto em diferentes faixas de SpO2. Os dados mostram que bebês colocados em posição prona passam menos tempo em SpO2 <90% e ≤80% e mais tempo em SpO2> 94% em comparação com o supino. A diminuição do tempo gasto em SpO2≤80% na posição prona é especialmente significativa, pois o tempo em SpO2≤80% demonstrou afetar adversamente os resultados do neurodesenvolvimento em bebês extremamente prematuros. Em conclusão, mostrou-se que a posição prona diminuiu a instabilidade da oxigenação e em todos os bebês, assim como a frequência dos episódios de hipoxemia.

Hassan et al em um estudo de teste de controle, indicou as vantagens da posição prona, incluindo melhor função pulmonar e melhor funcionamento da SpO2. Elsagh et al também declarou claramente que os bebês com BPN com posição prona significativamente tinham um SaO2 mais alta, comparado com a posição supina.

Torabian et al(30) conduziram um estudo com 40 bebês com BPN com dificuldade respiratória onde cada um foi colocado nas posições prona e supina por 2 horas, em seguida, a gasometria arterial foi medida individualmente em cada posição. A média da saturação arterial de oxigênio nas posições supina e prona foi de 87,65% e 96,04%, respectivamente (p <0,05). Por outro lado, a média da pressão arterial de CO2 sugeriu diferença significativa
entre as posições avaliadas. Além disso, os prematuros na posição prona tiveram menos episódios de hipoxemia.

Conclusão

A maioria dos bebês com BPN apresenta-se com instabilidade significativa de oxigenação durante as diferentes fases de seu curso respiratório. Essa instabilidade aumenta sua suscetibilidade a episódios de hipoxemia que são mais comuns em prematuros que permanecem em VM nas primeiras semanas após o nascimento e especialmente naqueles com doença pulmonar crônica em evolução. Uma vez que a hipoxemia causa danos aos bebês, especialmente os prematuros com BPN, a oxigenação ideal é fundamental para prevenir ou atenuar sua gravidade.

Existem vários métodos de tratamento respiratório para melhorar e manter a oxigenação e a FC na faixa ideal. A seleção de um posicionamento adequado é um fator a ser levado em consideração em RN prematuros admitidos na UTI Neonatal, pois pode afetar o sistema corporal do bebê positiva ou negativamente.

A posição prona é considerada uma manobra terapêutica para melhorar os parâmetros fisiológicos dos bebês com BPN e vários estudos foram realizados para investigar seus efeitos na função respiratória. A análise dos dados fornece evidências de que o posicionamento prono em bebês com BPN melhora os parâmetros fisiológicos como FC, taxa respiratória, nível de SpO2, promovendo aumento dos volumes pulmonares bem como diminuição dos episódios de hipoxemia do que a posição supina. Os mecanismos pelos quais a oxigenação é melhorada na posição prona, provavelmente estão relacionados aos seus efeitos fisiológicos, postulando que a melhora na relação v/q na posição prona foi responsável por tais benefícios.

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