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Estimulação Elétrica Neuromuscular No Paciente Crítico: Uma Revisão Bibliográfica

Estimulação Elétrica Neuromuscular No Paciente Crítico: Uma Revisão Bibliográfica

Introdução
Diante da constante evolução e manejo de novas abordagens terapêuticas nos pacientes críticos, internados em unidades de terapia intensiva (UTI’s), a taxa de sobrevida nesses indivíduos vem crescendo, atualmente, porém, em conjunto com esse crescimento, outras complicações vão surgindo, decorrentes da imobilidade prolongada no leito, reduzindo drasticamente a capacidade funcional desses pacientes, o que impacta diretamente na morbidade e mortalidade dos mesmos.

A fraqueza muscular adquirida na UTI (ICU-AW), é uma das complicações mais frequentemente observadas nos pacientes críticos.  Ela se apresenta de forma difusa e simétrica, acometendo tanto a musculatura periférica quanto a musculatura respiratória, podendo resultar em insuficiência respiratória aguda (IRpA), muito relacionada com a falha no desmame ventilatório, estadias prolongadas e alta taxa de mortalidade, associando-se a déficits físicos e funcionais que podem perdurar por anos após internação na UTI. Além disso, a ICU-AW, mostrou contribuir para o risco de mortalidade em um período de  1 ano.4 Vários são os fatores que podem desencadear essa fraqueza, entre eles, destacam-se a resposta inflamatória sistêmica, o uso de sedativos e bloqueadores neuromusculares, e a imobilidade prolongada.1,6 O diagnóstico da ICU-AW, pode ser realizado a beira leito, porém, depende da cooperação e esforço máximo do paciente, necessitando de um exame de força muscular confiável.

Em muitos casos, a mobilização precoce no leito tem sido o método de primeira escolha, por ser segura e eficaz, porém, é necessário a cooperação do paciente, o que nem sempre é possível, quando o paciente está na UTI, pois muitos se encontram instáveis hemodinamicamente, em uso de sedativos e ou bloqueadores neuromusculares, ou ainda, com sua capacidade de cognição prejudicada, não sendo possível cooperar para a realização da contração muscular voluntária, inviabilizando assim, sua participação no processo de recuperação.

A estimulação elétrica neuromuscular, surge como uma forma alternativa, de minimizar os danos causados pelo imobilismo, nos pacientes críticos, ela consiste na estimulação da musculatura esquelética superficial através de corrente elétrica, que, por sua vez, é transmitida por eletrodos aderidos aos grupamentos musculares, estimulando moto neurônios, gerando a contração muscular. Na contração muscular voluntária é seguido o princípio de Henneman, onde, as unidades motoras de contração lenta, também chamadas de tipo I, são recrutadas primeiro, visto que estão associadas a moto neurônios de pequenos diâmetros. Já as de contração rápida, também denominadas tipo II, são recrutadas gradualmente, pois, seus moto neurônios, possuem maior diâmetro.  O recrutamento da EENM ocorre de forma inversa à forma voluntária de contração muscular, onde as fibras de contração rápida são as primeiras a serem recrutadas. A EENM parece ter efeitos benéficos na prevenção do catabolismo muscular, e no consumo de oxigênio (VO2), que se mostrou maior durante a aplicação da mesma. Para a realização desta técnica, não se faz necessária a cooperação do paciente, viabilizando assim sua utilização em pacientes críticos, internados em UTI.  Este, parece ser um recurso promissor  na terapia intensiva, podendo ser utilizado precocemente, ainda na fase aguda da doença

O objetivo desse estudo foi o de revisar, através da literatura científica, os efeitos da EENM, quando aplicada no paciente crítico internado na unidade de terapia intensiva.

Materiais e Métodos
O referente estudo trata-se de uma revisão da literatura sobre a utilização da estimulação elétrica neuromuscular no paciente crítico. Os descritores utilizados foram: Neuromuscular electrical stimulation; Weakness; Rehabilitation; Intensive care units. As bases de dados utilizadas foram Scientific Eletronic Library Online (ScIELO), Medical Literature Analysis and Retrival (MedLine), Physiotherapy Evidence Database (PEDro), Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciência da Saúde (LILACS), PubMed e Google Acadêmico, sendo inclusos artigos na língua inglesa e portuguesa, no período de 2009 a 2019.

Resultados
Foram encontrados 37 artigos relevantes, dos quais 6 foram excluídos, por serem incompatíveis com o título proposto e ou por envolverem indivíduos saudáveis, mantendo-se 31 artigos para o estudo.

Foram inclusos 4 trabalhos na íntegra, que estudaram no total 197 pacientes adultos, de ambos os gêneros, em diversas patologias, como doenças cardiovasculares, câncer, pneumonia, sepse e polineuropatia do doente crítico. Houve uma uniformidade sobre a intensidade utilizada, já que foi capaz de gerar uma contração muscular visível na musculatura estimulada. Já nos outros parâmetros, uma grande variedade foi observada.

Tabela 1. Análise dos artigos incluídos referentes à Eletroestimulação Neuromuscular

Autor /Ano Objetivos /Amostra Intervenção Principais Resultados
Routsi et al.14

2010

Avaliar o efeito da EENM na prevenção da Polineuropatia do doente crítico.

n= 140

grupo intervenção = 68

grupo controle = 72

Grupo intervenção:

EENM no vasto lateral,

medial e fibular longo.

Sessões diárias de 55

minutos, até a alta da UTI.

Grupo controle: Não foram realizadas intervenções nesse grupo.

Foram diagnosticados 3 pacientes com polineuropatia do doente crítico no grupo intervenção, contra 11 no grupo controle.
Gruther et al.15

2010

Avaliar o efeito da EENM na espessura da camada muscular dos músculos extensores do joelho em pacientes internados em unidade de terapia intensiva, estratificados em 2 grupos:

precoce e tardio.

n = 33

grupo intervenção= 17

grupo controle= 16

Grupo intervenção: EENM no quadríceps 1x ao dia 5x na semana, por 4 semanas. Iniciando com 30 minutos na primeira semana. Aumentando para 60 minutos na segunda semana.

Grupo controle: Placebo

Apenas os pacientes que receberam EENM a longo prazo (grupo tardio), apresentaram um aumento da espessura da camada muscular.
Poulsen et al.16

2011

Avaliar o efeito da EENM precoce no volume do músculo do quadríceps em pacientes com choque séptico, sob ventilação mecânica invasiva.

n=8

EENM unilateral no vasto lateral e medial por 60 minutos durante 7 dias consecutivos, tendo

como controle a coxa contralateral associado a fisioterapia convencional

Não houve diferença no volume muscular entre os membros estimulados e não estimulados.
Rodriguez et al.17

2012

Avaliar o efeito da EENM sobre a força dos músculos bíceps braquial e quadríceps em pacientes sépticos com necessidade de ventilação mecânica.

n=16

EENM no bíceps braquial e vasto medial em 2 sessões diárias por 30 minutos até a extubação do paciente. Houve uma diferença significativa quanto

a força, que foi maior no bíceps e quadríceps no lado estimulado.

Tabela 2. Características da estimulação elétrica neuromuscular dos estudos apresentados.

Modulação da EENM Routsi et al.14 Gruther et al.15 Poulsen et al.16 Rodriguez et al.17
Frequência (Hz) 45 50 35 100
Largura de pulso (ms) 400 350 300 300
Tempo de Contração (segundos) 1,6 8 4 2
Tempo de Repouso 6 24 6 4
Tempo de sessão (minutos) 55 30 a 60 60 2x 30

Discussão
No presente estudo de revisão bibliográfica, observou-se em sua maioria, uma resposta benéfica quanto a utilização da EENM nos pacientes críticos, internados na UTI. Foi constatado também, que quando aplicada tardiamente nos pacientes mais crônicos, os resultados foram ainda melhores.15,18

De acordo com os estudos apresentados, a utilização da EENM no paciente grave, é um recurso seguro e viável dentro da UTI, sendo normalmente bem tolerado.17

No estudo apresentado por Routsi et al.14 (2010), onde o foco era combater a polineuropatia do doente crítico, foi observado que sessões diárias de EENM, por 55 minutos, foram capazes de prevenir tal patologia no grupo intervenção, houve também uma associação quanto a redução no tempo de desmame da ventilação mecânica, quando comparados ao grupo controle. A polineuropatia do doente crítico foi diagnosticada clinicamente através do Medical Research Council (MRC) para força muscular, sendo a pontuação máxima igual a 60 (força muscular normal) e a mínima de 0 (quadriplegia), os pacientes que obtiveram MRC igual ou menor que 48, foram avaliados com polineuropatia do doente crítico.

Gruther et al.15 (2010) investigaram o impacto da EENM sobre o volume muscular em pacientes críticos, internados em UTI, o protocolo consistia em aplicar a EENM no quadríceps 1x ao dia, por 5 dias, durante quatro semanas, iniciando com 30 minutos e posteriormente aumentando para 60 minutos, com isso, o estudo mostrou um atraso na diminuição da espessura média da camada muscular dos pacientes, a partir da segunda semana de internação na UTI (grupo crônico). O método utilizado para avaliação do diâmetro muscular do quadríceps femoral foi a ultrassonografia (USG).

Já no estudo de Poulsen et al.16 (2011), foi constatado que não houve benefícios com o uso da EENM, nos pacientes com choque séptico. O protocolo que consistia em aplicar a EENM no quadríceps unilateralmente, por 60 minutos, durante 7 dias consecutivos, demonstrou, por meio da tomografia computadoriza (TC) que não houve diferença significativa no volume muscular da coxa entre o grupo intervenção e grupo controle, que no caso foi o quadríceps contralateral.

Rodriguez et al.17 (2012), demonstraram em seu estudo que os pacientes estimulados tiveram uma melhora significativa quando foram submetidos a aplicação da EENM no bíceps braquial e vasto medial por 30 minutos, 2x ao dia, até a extubação. A ultrassonografia foi o método de escolha para avaliação dos músculos estimulados.

Vale ressaltar que no estudo de Gruther et al.15, a aplicação precoce da EENM, não foi capaz de prevenir a perda de massa muscular, ao contrário, do grupo tardio, que obteve um aumento significativo de massa muscular.15,18

De acordo com os estudos analisados, não há um consenso quanto ao uso de protocolos para utilização da EENM, o que limita a comparação entre os mesmos, bem como os métodos de avaliação.

Conclusão
Podemos então concluir que, a aplicação da EENM nos pacientes críticos, promove uma melhora significativa desses indivíduos, sendo associada a melhora da força muscular periférica, redução no tempo de desmame, retardo na diminuição da espessura média da camada muscular, e foi capaz de prevenir a polineuropatia do doente crítico.14,15,17  Os melhores resultados surgiram quando a EENM foi aplicada tardiamente.15,18 Por ser uma técnica simples e segura, é viável sua utilização dentro de uma UTI19, o que auxilia ainda no tempo de permanência dos pacientes nesta unidade.20

Novas pesquisas se fazem necessárias, devido à escassez sobre essa temática, assim como uma padronização de protocolos e métodos de avaliação.



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