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Estimulação Elétrica Nervosa Transcutânea no Alívio da Dor no Pós-Operatório de Gastroplastia

Estimulação Elétrica Nervosa Transcutânea no Alívio da Dor no Pós-Operatório de Gastroplastia

A obesidade é definida pelo acúmulo excessivo de gordura nos tecidos, o qual frequentemente relaciona-se com riscos à saúde(1). Considerada uma epidemia, a obesidade afeta mais de 3 milhões de pessoas no mundo. No Brasil, 40% da população está acima do peso e cerca de 10% dos gastos de saúde pública estão relacionados à obesidade(2).

A Organização Mundial de Saúde (OMS) formulou um parâmetro para definir a obesidade: o índice de massa corporal (IMC), definido pelo peso em quilogramas dividido pelo quadrado da altura. Pacientes com IMC igual ou superior a 30 Kg/m² são considerados obesos e pacientes com IMC acima de 40 Kg/m² são classificados como obesos mórbidos e nestes casos está indicado o tratamento cirúrgico para a redução de peso(3).

Os indivíduos com obesidade possuem alteração na função respiratória por apresentarem grande quantidade de tecido adiposo ao redor da caixa torácica (diminuindo sua complacência). Eles ainda apresentam elevação do diafragma causada pela compressão do conteúdo abdominal(4). Essa modificação na posição diafragmática determina diminuição da capacidade residual funcional (CRF) e alteração nas trocas gasosas devido à adoção de um padrão ventilatório superficial(5). Portanto, vários fatores interferem na mecânica respiratória do obeso, resultando em reduções dos volumes e capacidades pulmonares, principalmente o volume de reserva expiratório e a CRF(6,7).

A gastroplastia, também chamada de cirurgia bariátrica, pode ser indicada quando o indivíduo tem o IMC superior a 40 Kg/m². Ela tem como objetivo induzir a perda de peso por meios cirúrgicos(8). No entanto, é inevitável que o procedimento cirúrgico cause lesão tecidual, seja pela manipulação cirúrgica direta visceral ou através da própria incisão(9). A presença da dor após a intervenção causa desconforto ao paciente, prejudicando sua movimentação no leito, predispondo o aparecimento de trombose venosa profunda (TVP) e algumas complicações respiratórias como acúmulo de secreções, atelectasias e infecções respiratórias(10,11).

A estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS) é um recurso fisioterapêutico não invasivo de fácil manejo, que não apresenta efeitos colaterais ou interações com medicamentos. Ela é utilizada para o alívio da dor pela estimulação de nervos periféricos, baseando-se na liberação de opióides e na teoria do portão ou também denominada teoria das comportas medularesde Melzack e Wall(12). A TENS pode ser utilizada na rotina pós-operatória hospitalar como coadjuvante da analgesia convencional(13,14,15,16). Entretanto, há poucos estudos em pacientes submetidos à gastroplastia capazes de evidenciar sua eficácia no alívio da dor e sua influência sobre parâmetros respiratórios e funcionais. Assim, a hipótese deste estudo é que a redução da dor através da aplicação da TENS favoreça o restabelecimento dos volumes, das capacidades pulmonares e da capacidade funcional de pacientes submetidos à gastroplastias.

Portanto, o objetivo deste estudo foi avaliar o impacto da utilização da TENS como forma complementar de analgesia observando sua influência sobre parâmetros respiratórios e funcionais em pacientes submetidos à gastroplastia.

Materiais e Métodos

A população estudada foi composta por homens e mulheres submetidos à gastroplastia na Unidade de Internamento do Hospital Esperança (Recife/PE), no período de agosto a novembro de 2011, após a aprovação do Comitê de Ética da Fundação Altino Ventura com o CEP nº 006/2011.

Trata-se de estudo do tipo ensaio clínico controlado e randomizado, único cego. Os critérios de inclusão considerados foram: 18 a 65 anos; índice de massa corporal (IMC) entre 35 e 50 Kg/m²; ausência de doenças pulmonares agudas ou crônicas prévias; capacidade de realizar manobras e medidas fisioterapêuticas. Os critérios de exclusão foram: e/ou discordassem em assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).

Foram avaliados 30 voluntários candidatos a cirurgia, sendo 26 mulheres e 4 homens. Considerando os critérios de elegibilidade, a amostra final foi composta por 12 indivíduos (4 homens e 8 mulheres) divididos em 2 grupos: grupo placebo (GPlacebo) (n=6) e grupo estudo (GTENS) (n=6).

Avaliação pré-operatória

A escolha dos componentes de cada grupo ocorreu de forma aleatória através de uma tabela do Excel. Durante a avaliação pré-operatória (APÊNDICE 1) foram coletados dados da anamnese, da história clínica, da avaliação respiratória (pneumotacografia e manovacuometria) e da avaliação da capacidade funcional (teste de caminhada de 6 minutos).

A avaliação respiratória foi realizada através da pneumotacografia e manovacuometria, antes e após o procedimento cirúrgico. Todas as medidas foram obtidas com o paciente na posição sentada a 60º. O pneumotacógrafo da marca Ohmeda e modelo 5420 foi acoplado à boca do paciente através de uma máscara facial para mensuração do Volume Minuto (VM). O voluntário foi orientado a respirar tranquilamente durante 3 minutos. Os dois primeiros minutos foram descartados para adaptação do paciente e no terceiro minuto foram coletados o VM e a freqüência respiratória (FR), determinando-se o Volume Corrente (VC) através da divisão do VM pela FR. O índice de respiração rápida e superficial (IRRS) foi obtido dividindo-se a FR pelo VC em litros. 

Para mensuração da capacidade vital lenta (CVL) foi utilizado um bucal, realizada a plicatura nasal de forma a obstruir o fluxo de ar e realizado 3 (três) vezes, solicitando-se ao paciente que realizasse uma inspiração máxima seguida de uma expiração máxima não forçada, sendo registrado o maior valor obtido.

Para a manovacuometria, foi utilizado o manovacuômetro da marca Comercial Médica, acoplado através de um bucal, para a obtenção das pressões inspiratória e expiratória máxima (Pimáx e Pemáx, respectivamente). Todas as medidas foram obtidas com o paciente na posição sentada a 60º e com plicatura nasal. Para a obtenção da Pimáx, o paciente, orientado pelo examinador, realizou uma expiração máxima seguida de uma inspiração máxima, 3 (três) vezes com intervalos intercalados de 1 minuto. Para a obtenção da Pemáx, o paciente, orientado pelo examinador, realizou uma inspiração máxima seguida de uma expiração máxima, 3 (três) vezes com intervalos intercalados de 1 minuto. Em toda a manovacuometria, o maior valor obtido foi registrado como referência.

Com o objetivo de avaliar o nível submáximo de capacidades funcionais, foi realizado o teste de caminhada de 6 minutos (TC6) no pré-operatório e no 2º dia pós-operatório seguindo as recomendações padronizadas pela American Thoracic Society (ATS) (17). Este teste mede a distância que um paciente pode caminhar rapidamente sobre uma superfície plana e tem duração de 6 minutos. Ao voluntário foi solicitado que ele determinasse o seu nível de fadiga e dispnéia através da Escala de Borg modificada (ANEXO 1) que varia de 0 (nada) a 10 (muito,muito grave – máxima); quanto mais próximo de 10 (dez) mais grave é o nível da fadiga e da dispnéia(17). Foram anotados os números de voltas e a distância total percorrida em metros durante os 6 minutos.

Após a avaliação pré-operatória foram realizadas orientações quanto ao ato cirúrgico, conscientização da necessidade dos exercícios respiratórios e da importância da deambulação precoce e da mobilização ativa de MMSS e MMII. Toda a avaliação pós-operatória foi realizada da forma descrita na avaliação pré-operatória.

Protocolo de intervenção

Ambos os grupos, placebo e TENS, foram submetidos à fisioterapia respiratória convencional que consistiu de exercícios respiratórios com incentivador inspiratório (Respiron®), fisioterapia motora através de um programa padronizado de mobilização ativa de membros superiores (MMSS) e membros inferiores (MMII) e deambulação precoce de acordo com o protocolo de fisioterapia do Hospital Esperança (ANEXO 2) realizados duas vezes ao dia. No GPlacebo a TENS foi aplicada com o aparelho desligado e no GTENS foi aplicada a TENS Convencional e os voluntários foram informados que a sensação tátil de “formigamento” deveria estar presente. Caso a sensação cessasse, o pesquisador deveria ser informado para que a intensidade do estímulo fosse aumentada, sem gerar desconforto. Os eletrodos foram dispostos de forma pericicatricial cruzada, a cerca de 2 cm da incisão cirúrgica. Não foi levado em consideração o tipo de incisão, mas sim a presença de dor. A TENS foi realizada 1 vez ao dia com duração de 30 minutos, 3 horas após o último medicamento analgésico. A freqüência utilizada foi de 150 Hz com largura de pulso entre 150 e 250µs, utilizando-se dois canais. A rotina analgésica, padronizada em ambos os grupos e adotada pelo médico assistente foi mantida sem alterações.

Avaliação pós-operatória

No pós-operatório imediato (POI), através de uma ficha de avaliação (APÊNDICE 2) foram coletados o tempo e tipo de cirurgia; tempo de internamento; horário dos medicamentos (analgésicos) – pois poderiam interferir na intervenção – e avaliação respiratória (pneumotacografia e manovacuometria), como descritas anteriormente. Adicionalmente foi realizada a avaliação do escore da dor através da Escala Visual Analógica – EVA (ANEXO 3), graduada de 0 a 10, em que: 0 – ausência de dor, 2 – dor leve, 7 – dor moderada e 10 – dor intensa(11). A dor foi avaliada em 3 momentos: M1 e M2 (antes e após a reavaliação fisioterapêutica, respectivamente), M3 (ao final da eletroestimulação). No segundo dia pós-operatório (2DPO) que corresponde ao dia da alta hospitalar, foi realizada a reavaliação respiratória e reavaliação da capacidade funcional (TC6’).

Análise Estatística

Para análise dos dados, foi utilizado o teste de Kolmogorov-Smirnov para avaliar a normalidade da amostra. Para verificar diferenças entre os grupos foram utilizados o teste t para amostras independentes nas variáveis paramétricas e o teste de Mann-whitney nas variáveis não paramétricas. Análises de variância com medidas repetidas foram realizadas com a finalidade de se comparar os valores médios das variáveis de interesse nos diferentes dias de avaliação (pré-operatório, POI e 2DPO). Para verificar a diferença entre os valores no pré e pós-operatório, dentro de cada grupo foram aplicados o teste t pareado para as variáveis paramétricas e o de Wilcoxon para as variáveis não-paramétricas. O programa utilizado foi o SigmaStat versão 3.1 e apresentados como média, desvio padrão ou mediana (percentil 25-75%). Todas as conclusões foram tomadas ao nível de significância de 5%.

Resultados

No período de realização do estudo, 30 voluntários candidatos à cirurgia bariátrica foram avaliados, dos quais 6 participaram do GPlacebo e outros 6 do GTENS. Dos 18 voluntários excluídos, 1 possuía idade acima de 65 anos; 3 possuíam IMC menor que 35 Kg/m²; 4 se recusaram a participar da pesquisa e 10 foram submetidos a cirurgia fora do período de coleta de dados (Figura 1). 

estimulacao-eletrica-nervosa-1

Os grupos não foram diferentes no que se refere à idade e altura, entretanto, peso e IMC foram maiores no grupo submetido a TENS (Tabela 1). Quanto ao tipo de cirurgia, foram realizadas 1 convencional e 5 videolaparoscopias no GPlacebo e 2 convencionais e 4 videolaparoscopias no GTENS. O padrão de analgesia farmacológica utilizada no pós-operatório antes da aplicação da TENS está descrito na tabela 2.

Tabela 1. Idade e dados antropométricos (média±desvio padrão) dos grupos estudados.

  GPlacebo (n=6) GTENS (n=6)
Idade (anos) 31,2±9,5 35,2±8,3
Sexo (M/F) 1/5 3/3*
Peso (Kg) 101,8±12,6 126,5±8,8*
Altura (m) 1,62±0,1 1,71±0,0
IMC (Kg/m2) 38,4±1,9 43,2±3,1*

IMC = índice de massa corpórea. *p<0,05.

Tabela 2. Analgesia utilizada no pós-operatório em ambos os grupos estudados.

Medicação analgésica Horário dos medicamentos
Dipirona Fixo (a cada 6h): 6h, 12h, 18h, 24h.
Tramal A cada 6h, em casos de dor intensa e quando solicitado pelo paciente: 6h, 12h, 18h, 24h.

Ao se analisar os valores de pneumotacografia e manuovacuometria, não houve diferença entre grupos quanto ao VM, FR, Pimáx e Pemáx. Entretanto, quando analisamos o comportamento do VC intra-grupo, observamos redução no 2DPO apenas no grupo placebo (p<0,05). O grupo submetido a TENS não apresentou redução do VC durante o estudo e seu valor foi maior no 2DPO quando comparado ao grupo placebo (p<0,05). O IRRS também foi menor no GTENS quando comparado ao GPlacebo (p<0,001) enquanto que os parâmetros de força muscular (Pimáx e Pemáx) não diferiram entre os grupos (Tabela 3).

Tabela 3. Valores de Volume Minuto (VM), Volume Corrente (VC), Frequência Respiratória (FR), Índice de Respiração Rápida e Superficial (IRRS) e força muscular inspiratória (Pimáx) e expiratória (Pemáx) dos grupos estudados.

  GPlacebo (n=6)   GTENS (n=6)  
  Pré-op POI 2DPO %Red Pré-op POI 2DPO %Red
VM (L) 6,9±2,3 5,9±2,7* 6,5±2,1 6 6,1±1,8 6,6±1,8 7,6±1,8
VC(mL) 425±105 323±187 353±107 17* 446±148 479±134 513±117†
FR (ipm) 16,3±4,6 19,2±4,9 19,0±5,9 14,3±3,4 14,3±5,3 15,0±2,2
IRRS 40,4±16,7 79,5±26,0 59,6±27,6 38,5±26,6 33,3±19,9 31,0±9,9†
Pimáx -103,3±23,3 -98,3±26,5 -105,0±23,4 -113,0±10,1 -106,6±14,2 118,6±3,3
Pemáx 90,0±10,9 90,0±15,5 101,6±11,6 105±12,1 86,0±19,5 105,6±14,3

*Diferença significativa entre pré-operatório e 2DPO intra-grupo (<0,05); † Diferença significativa entre pré-operatório e 1DPO inter-grupo (<0,05); %Red= redução percentual do pré e pós-operatório inter-grupo.

As medidas da capacidade vital lenta (CVL) no pré-operatório em relação ao POI apresentaram redução de 39% no GPlacebo e 22% no GTENS com diferença significativa entre os dois grupos (p<0,001).Quando comparados os valores de pré-operatório e 2DPO, observou-se redução de 24% no GPlacebo e 22% no GTENS sem diferença entre os grupos, o que pode ser observado no Gráfico 1.

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Gráfico 1. Capacidade vital lenta (CVL) em litros (L) nos grupos estudados. *Diferença significativa entre pré-operatório e 2DPO intra-grupo (<0,05).

Com relação ao teste de caminhada de 6 minutos (TC6’) foi observada redução na distância percorrida (DP) no 2DPO em ambos os grupos estudados quando comparado ao pré-operatório, entretanto o percentual de redução foi maior no GPlacebo quando comparado ao GTENS (34,5% e 27%, respectivamente) (p<0,001) (Tabela 4). Quanto a escala de Borg no sexto minuto (Borg 6’), apenas os pacientes do grupo placebo apresentaram aumento na sensação de dispnéia após o teste (p<0,005) (Tabela 4).

Tabela 4. Distância percorrida (DP) em metros e BORG no TC6’.

  GPlacebo (n=6) GTENS (n=6)
  Pré-op 2DPO % Red Pré-op 2DPO % Red
DP (m) 580±60,0 380±69,5* 34,5 613,6±52,1 450,7±61,2*† 27
Borg 6’ 0 (0-0) 2(1-5)* 0(1-0) 1(1-4)

DP=distância percorrida em metros (m); *Diferença significativa entre pré-operatório e 2DPO intra-grupo (<0,05); † Diferença significativa entre pré-operatório e 1DPO inter-grupo (<0,05); %Red= redução percentual do pré e pós-operatório inter-grupo. Os valores da DP são expressos como média±DP e os de Borg 6’ como mediana ( percentil 25%-75%).

O escore de dor (EVA) foi menor apenas no grupo TENS quando comparados antes da fisioterapia e após a aplicação do TENS (M1 vs M3) e menor no grupo TENS quando comparado ao grupo placebo no momento M3 (p<0,05) (Gráfico 2).

estimulacao-eletrica-nervosa-3

Gráfico 2. Escore da dor (EVA- Escala Visual Analógica) nos grupos estudados. M1 e M2: antes e após a reavaliação fisioterapêutica, respectivamente; M3: ao final da eletroestimulação. *Diferença significativa entre pré-operatório e 1DPO intra-grupo (<0,05); † Diferença significativa entre pré-operatório e 1DPO inter-grupo (<0,05). 

Discussão

A dor incisional pós-operatória em repouso e durante a movimentação é uma das formas de manifestação dos processos de lesão celular e de inflamação decorrentes do ato cirúrgico e que muitas vezes é difícil de ser controlada por meio da analgesia convencional com opióides(18). Neste estudo, os pacientes no pós-operatório imediato, ao serem indagados sobre a dor, referiram a sua presença na incisão cirúrgica e a aplicação da TENS foi capaz de aliviar a dor, evitar a redução no VC, o aumento do IRRS e prevenir redução acentuada da distância percorrida no TC6’ em pacientes submetidos à gastroplastias.

O aparecimento de complicações respiratórias está diretamente relacionado à dor e se torna mais incidente em cirurgias torácicas ou abdominais altas(10,11). Isto se deve à inibição da inspiração profunda e da tosse eficaz, o que reduz a ventilação e propicia o acúmulo de secreções, favorecendo o colapso de segmentos pulmonares, reduzindo a capacidade vital e predispondo a infecções(19). Adicionalmente o padrão respiratório torna-se superficializado por diminuição no VC e aumento na FR favorecendo o aumento no IRRS. No presente estudo, observamos uma tendência à redução do VC no POI e redução significativa no 2DPO no grupo placebo quando comparado ao grupo TENS, demostrando que o alívio da dor pode estar relacionado à prevenção de um padrão ventilatório superficializado no pós-operatório de gastroplastias.

Pacientes submetidos a cirurgias abdominais altas geralmente apresentam redução nos valores de força muscular respiratória, especialmente Pimáx provocada por inibição do nervo frênico causada pela manipulação das vísceras durante o procedimento cirúrgico.

No entanto, não encontramos diferenças nos valores médios de força muscular respiratória nos grupos estudados, o que pode ser atribuído ao fato de pacientes obesos apresentarem maior sobrecarga muscular causada pelo aumento da impedância de caixa torácica imposta pelo tecido adiposo localizado ao redor do tórax e abdômen, promovendo ao longo do tempo treinamento muscular respiratório, tornando esses músculos menos propensos a repercussões causadas pelo procedimento cirúrgico(20).

Alguns autores têm demonstrado que a aplicação da TENS em pacientes submetidos a cirurgias abdominais promove redução da dor durante o pós-operatório o que está associado à melhor execução de manobras para a avaliação da capacidade vital e proporciona maior velocidade durante a marcha e maior distância percorrida(18,21). Paisani, Chiavegato e Faresin (2005) observaram que a CV declina exponencialmente com o aumento do IMC(20), o que pode ser justificado pelo acúmulo excessivo de tecido adiposo em obesos mórbidos acarretando maiores alterações na função pulmonar(7).

Entretanto, no presente estudo, a despeito do grupo TENS apresentar maior IMC, os voluntários submetidos à TENS apresentaram menor percentual de redução na CVL no POI e no teste de caminhada de seis minutos no 2DPO com distância percorrida maior quando comparado ao grupo placebo.

Bjordal e cols.(2003) publicaram uma meta-análise dos trabalhos que utilizaram a TENS como recurso analgésico no pós-operatório, entre o período de 1966 e 2001. Os resultados demonstraram que houve redução do consumo de medicação analgésica durante os 3 primeiros dias de pós-operatório, diminuindo os efeitos colaterais, além de promover redução dos escores da dor com diferença estatística significativa no grupo estudo, comparados ao grupo contraste-placebo(22). No presente estudo, o consumo de analgésicos foi seguido segundo protocolo do hospital, entretanto, as medicações, o horário de administração assim como o horário da aplicação dos protocolos da fisioterapia foram padronizados sem que houvesse diferenças entre os grupos, o que poderia causar erros na interpretação dos resultados.

A fisioterapia pós-operatória é um procedimento necessário na recuperação do paciente, atuando de forma preventiva e curativa em algumas possíveis complicações, como atelectasias e pneumonia. Os procedimentos fisioterápicos de rotina podem potencializar o processo doloroso do paciente, pois utilizam recursos manuais e exercícios específicos aliados à mobilização intensa do paciente, promovendo desde melhora da função respiratória (manutenção da permeabilidade e expansão pulmonar) até a possibilidade de deambulação precoce. Dentro do grupo TENS observamos redução nos escores de dor evidenciando sua importância como coadjuvante para a realização do protocolo fisioterapêutico que inclui a mudança de decúbito para posição sentada fora do leito e a deambulação, pois esses procedimentos exigem o recrutamento intenso da musculatura abdominal (retos abdominais e oblíquos) para produzir o movimento e essa contração muscular acontece na vigência de uma incisão abdominal que provoca dor quando mobilizada. A movimentação precoce do paciente é importante, pois previne o íleo adinâmico, as complicações respiratórias já descritas e até mesmo complicações vasculares, como a trombose venosa profunda.

Portanto, a utilização da TENS foi eleita neste estudo para promover o alívio da dor pós-operatória, sobretudo a dor causada pela mobilidade do paciente, pois quanto maior for a colaboração e sua participação na execução do tratamento, melhor a efetividade da técnica e mais rápida será a reabilitação. Entretanto, algumas limitações devem ser levadas em consideração como a heterogeneidade dos grupos estudados em relação ao peso, sexo e IMC o que pode ser atribuído ao número reduzido da amostra devido ao tempo do estudo. A avaliação da relação cintura-quadril também tornaria a análise dos dados mais precisas principalmente em grupos com sexos distintos. 

Conclusão

A utilização da TENS no pós-operatório de gastroplastia foi capaz de aliviar a dor, evitar a redução no VC e o aumento do IRRS e prevenir redução acentuada da capacidade vital lenta e da distância percorrida no TC6’. Portanto, a utilização da TENS pode constituir mais um recurso analgésico, bastante viável pela praticidade e pela viabilidade econômica em pacientes submetidos à gastroplastia. Entretanto, estes resultados devem ser analisados com cautela, pois a amostra foi pequena, havendo a necessidade de continuação do mesmo. Sugere-se que através de estudos clínicos controlados e randomizados seja avaliada a efetividade isolada da TENS ou em associação a outras medidas analgésicas, já que sua utilização ainda se resume a um coadjuvante no controle da dor no pós-operatório.

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