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Efeitos da Posição Prona na Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo em Crianças

Efeitos da Posição Prona na Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo em Crianças

INTRODUÇÃO
A Síndrome do Desconforto respiratório Agudo (SDRA) é a apresentação clínica mais grave da Lesão Pulmonar Aguda (LPA), secundária a insultos locais ou sistêmicos1,2,3 Caracteriza-se por colapso alveolar pulmonar, diminuição da complacência, hipoxemia, resultando em aumento do shunt intrapulmonar1.
SDRA é uma lesão inflamatória que, nos pulmões, leva ao aumento da permeabilidade vascular, causando edema intersticial local, rico em proteínas 4,5 Tal inflamação é causada pela lesão e perda do tecido pulmonar aerado, além de condensação pulmonar. Clinicamente apresenta características como hipoxemia e opacidade radiológica bilateral, associada ao aumento da mistura venosa e do espaço morto fisiológico e diminuição da complacência pulmonar. Morfologicamente, nota-se que o dano alveolar difuso é a principal característica4.
Segundo a Definição de Berlim, publicada em 2012 com o objetivo de
atualizar conceitos e aplicações clínicas sobre o tema, a SDRA é classificada em três categorias exclusivas com base no grau de hipoxemia, eliminando a LPA, e substituindo com uma graduação de gravidade6,7: leve (200 mm Hg <PaO 2/FiO 2 ≤
300 mm Hg), moderada (100 mm Hg <PaO 2/FiO 2 ≤ 200 mm Hg) e grave
(PaO 2/FiO 2 ≤ 100 mm Hg). Tal definição não se trata de uma ferramenta de prognóstico, mas pode facilitar a definir estratégias terapêuticas baseadas na gravidade do quadro pulmonar 6,8.
Em crianças criticamente doentes o diagnóstico de SDRA/LPA é comum, sendo responsável por uma proporção significativa de admissões nas Unidades de Terapia Intensiva Pediátrica (UTIP)9. Além disso, trata-se de uma das causas mais
frequentes de hospitalização e morte em crianças10. A SDRA é responsável por 1-
4% do total de internações em UTIP1,2,3, e sua taxa de mortalidade é de 62,9% 3.
As crianças com SDRA continuam a estar entre aqueles que apresentam maior risco em UTIP, períodos mais longos de ventilação mecânica, maior risco de infecções nosocomiais. Entretanto, ainda é desconhecido os impactos de tal afecção ao desenvolvimento neurológico e morbidade respiratória a longo prazo11.
Alguns fatores etiológicos associados à SDRA podem ser identificados, sendo
eles: sepse e pneumonia2,5,8 , que representam a maioria dos casos e outros fatores de risco na infância são: bronquiolite, broncoaspiração5,8, quase afogamento, displasia broncopulmonar, câncer pediátrico, imunodeficiência congênita, gripe8.
O posicionamento terapêutico de maior indicação na SDRA é a posição prona (PP)12 , com intuito de prevenir a lesão pulmonar induzida pela ventilação mecânica13, através da melhora na oxigenação e na complacência pulmonar 12.
A PP é um método relativamente simples e não invasivo que tem sido utilizada para melhorar a troca gasosa e oxigenação nos pacientes com SDRA10,14. Tem sido relacionada à maior oxigenação em função do aumento significativo da movimentação da caixa torácica e melhor sincronia entre tórax e abdome pelo fato de a incursão e a porcentagem do encurtamento diafragmático ser mais elevadas na PP em relação à supina15. Crianças e lactentes com SDRA podem se beneficiar da
PP, pois esta pode proporcionar uma respiração mais confortável 11.

OBJETIVO
Esta revisão tem como objetivo apresentar evidências cientificas a respeito dos efeitos da PP em crianças com SDRA.

MATERIAIS E MÉTODOS
O presente estudo trata-se de uma revisão bibliográfica sobre os Efeitos da
Posição Prona em Crianças com Síndrome do Desconforto Respiratório .
Foi realizada uma busca criteriosa de artigos publicados no período de 2010 a
2016, por meio de pesquisas em bases de dados MedLine, PubMed, Cocharane, Scielo, Lilacs, utilizando os seguintes descritores, nas línguas portuguesa e inglesa: Decúbito ventral, Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo e Crianças. Foram incluídos nesta revisão os artigos em inglês e português que tratavam do tema citado, a partir do ano de 2010, sendo excluídos os artigos que descreviam pesquisas com adultos ou outros efeitos da posição prona na criança, diferentes do impacto no sistema respiratório.

RESUTADOS
Foram encontrados vinte e um artigos científicos que foram publicados entre os anos de 2011 e 2016, discorrendo sobre o tema deste trabalho. A posição prona, em todos os artigos estudados, foi considerada estratégia eficaz para crianças com hipoxemia severa decorrente de doença pulmonar grave. Somente três dos vinte e um artigos relatam efeitos adversos e possíveis complicações de tal posição, sendo que somente um discorre sobre o posicionamento adequado da cabeça e membros e tempo de permanência da criança em neste posicionamento.
Somente um artigo discorre sobre a ventilação mecânica associada a posição prona para melhora da oxigenação. Entretanto, todos os estudos apontam o decúbito ventral sendo benéfico tanto para crianças em ventilação espontânea quanto mecanicamente ventilados. Além disso, ressaltam a importância desta posição para aquisições motoras.
Em todos os artigos estudados, ressalta-se a importância de mais estudos envolvendo o tema, principalmente no que se diz respeito a recém nascidos e crianças.

 

DISCUSSÃO

Mecânica Respiratória na Posição Prona
Diversos estudos apontam a posição prona (PP) como uma alternativa para pacientes que sofrem de hipoxemia proveniente de alguma doença pulmonar grave12.
Acredita-se que a PP causa a reabertura de unidades alveolares não
ventiladas, melhorando a relação ventilação/perfusão além de promover maior volume corrente e sincronia toracoabdominal, melhora da complacência pulmonar, diminução o shunt pulmonar e promove predominância do movimento diafragmático12,14,15,16,17.
Tais alterações são atribuídas a adequada distribuição do gradiente de
pressão transpulmonar entre as regiões dependentes e não dependentes do pulmão, expresso pela diferença de pressão alveolar e pressão pleural que a PP promove6, 12,17.Com a PP, a variação da pressão pleural entre a região dependente e não dependente é menos acentuada, devido a influência positiva de fatores como peso pulmonar, área cardíaca, mobilidade diafragmática e configuração da caixa torácica, permitindo melhor ventilação eoxigenação12.
As diferenças fisiológicas no padrão de distribuição da ventilação em pediatria
muda gradualmente sendo oposto do adulto que tem a ventilação favorecida no pulmão dependente, porém na distribuição da perfusão, independente da idade, o pulmão dependente é favorecido 12. E as diferenças estruturais podem levar a um
aumento do esforço respiratório durante episódios de insuficiência respiratória comprometendo a capacidade de manter uma ventilação eficaz10.
A postura também pode afetar os mecanismos respiratórios em prematuros, levando a alterações na troca gasosa. Nos RN pré-termo, com ou sem doença pulmonar, ocorre melhora significativa da oxigenação na PP em relação à posição supina15. Entretanto, em recém-nascidos (RN), a PP não é recomendada desde
1992 pela American Academy of Pediatrics, pois vários estudos epidemiológicos
associam a PP com a incidência da Síndrome da Morte Súbita Infantil. Considerando então, que a PP para o RN não é adequada nem segura, devendo ser evitada. Contudo, nesses pacientes, existem benefícios sobre a mecânica pulmonar, dentre eles, maior volume corrente, melhor função diafragmática e menor incoordenação toracoabdominal levando à menor ocorrência de episódios de diminuição da saturação periférica de oxigênio12.

Oxigenação

O principal efeito fisiológico decorrente da PP é a melhora da oxigenação14,16,17que ocorre em cerca de 70% a 80% dos pacientes com SDRA12.O posicionamento melhora a oxigenação tanto em crianças respirando espontaneamente, quanto em crianças sob ventilação mecânica15.O ato de colocar lactentes e crianças com SDRA em PP pode ser mais confortável e melhora a função respiratória6,10. A posição prona não pode ser recomendada como tratamento de rotina da SDRA, no entanto , deve ser considerada como uma opção em casos graves de SDRA7.
Os mecanismos citados como responsáveis pela melhora da oxigenação em crianças na PP são: recrutamento das unidades pulmonares dependentes12, 14,16,
redistribuição do fluxo sanguíneo para as regiões pulmonares afetadas,16, 18 melhora da relação ventilação/perfusão,12,14,18 minimizar a compressão do pulmão a partir de estruturas do mediastino anterior e facilitação da higiene brônquica pulmonar 16.
O posicionamento tem sido apontado como uma alternativa adicional dentre os recursos para melhora da oxigenação em pacientes vitimas de hipoxemia graves e submetidos à ventilação mecânica12.

Tempo de Aplicação
O tempo em que as crianças permanecem na posição pode interferir nos resultados. Alguns autores relatam efeitos da PP em curto prazo isto é, dois a 20 minutos. Outros relatam mais benefícios da PP quando permanece maior tempo entre 30 minutos e 48 horas 15.
A PP em curto prazo melhora a drenagem das vias áreas e eficácia para
reversão de atelectasias 6,18. Alguns estudos fornecem evidências de que a PP a curto e médio prazo é benéfico melhorando a ventilação e oxigenação em prematuros e lactentes com SDRA 10.
A longo prazo o posicionamento é indicado para SDRA grave caraterizado por PaO2 /FiO2 ≤ 100 mmHg) de acordo com a Definição de Berlim, enquanto que seu uso não é recomendado na SDRA leve ( PaO2/FiO2 que varia de 200 a 300 mmHg) pois ela não parece promover qualquer vantagem. Na SDRA moderada o padrão de resposta é menos esclarecido nos estudos utilizados14,18.
O uso em longo prazo não é indicado para SDRA leve e moderado, pois pode
expor o paciente a riscos desnecessários de complicações na ausência de benefícios comprovados18. Ficando bem estabelecido que a PP seja indicada somente para pacientes com SDRA grave14,18. A maioria dos estudos indicam longos períodos diários de PP para os pacientes com SDRA grave14,19,20.
Crianças com doenças respiratórias e índice de oxigenação alto quando colocados em PP apresentam melhora da oxigenação, sendo que esse resultado inicia nas primeiras duas horas do posicionamento e se mantem durante as 12 horas subsequentes21.

Mortalidade
Os efeitos benéficos da PP diminuem mortalidade dos pacientes com forma grave de SDRA, e desempenha papel importante na sobrevida dos mesmos14,18. Embora os benefícios advindos da PP terapêutica seja discutido, sua eficácia em relação à diminuição da mortalidade ainda não comprovada não havendo resultados significativos 10,12. Alguns estudos realizados relataram que a PP reduz a mortalidade entres os pacientes com SDRA grave14,18,20, outros relataram que essa posição não altera os índices de mortalidade nem o tempo de ventilação mecânica
pulmonar (VPM) de lactentes e crianças21,, sendo tal ponto ainda indefinido, de acordo com os estudos utilizados nesta revisão.
Em pediatria, outros benefícios foram identificados apontando redução nos riscos de complicações e maior sobrevida pós-alta hospitalar em 82% das crianças que permaneceram em PP durante oxigenação extracorpórea para tratamento de insuficiência respiratória12.
A melhora na sobrevida é provavelmente devido a um melhor tratamento
global dos pacientes e uma atenção maior no método de ventilação utilizada, pois não existe um método único de tratamento de todos os pacientes com SDRA. O tratamento deve ser de acordo com a idade e a gravidade da patologia pulmonar, levando em consideração o fato de que as terapias adjuvantes podem ser extremamente importantes no resultado final6.
Embora a colocação de lactentes e crianças na PP promova melhorar da função respiratória, a associação da Síndrome da Morte Súbita Infantil com o posicionamento significa que os bebês devem ser colocados nessa posição, enquanto sob monitorização cardiorrespiratória contínua10.
Interação da Posição Prona com Pressão Positiva Expiratória Final (PEEP)
Em relação a melhora da oxigenação mediante a PP, principalmente na SDRA, alguns autores apontam que essa posição, por si só, não seria capaz de melhorar a oxigenação na SDRA de origem pulmonar. Nessa situação, a PP deve ser associada à adequação ventilatória da PEEP, pois na SDRA existe um menor potencial do tecido pulmonar recrutável, maior quantidade de líquidos, e que necessita de maiores pressões para abertura alveolar 12.
A PP tem efeito sinérgico com alta PEEP no aumento da complacência do sistema respiratório, provavelmente devido aumento no tecido pulmonar bem ventilado19. Os pacientes com SDRA ventilados com um nível de PEEP mais
elevado (PEEP ≥ 10 cm H2O) se beneficiam da PP14. Em pacientes com SDRA
sugere fortemente que a PP pode aumentar a eficiência da PEEP, melhorando o recrutamento enquanto diminui a hiperinsuflação alveolar12,14,18.
Atualmente, estratégias de ventilação mecânica que visem o recrutamento alveolar ideal com o uso criterioso de PEEP e baixos volumes correntes ajudam no tratamento da insuficiência respiratória em crianças6.

Ventilação /Perfusão
Alguns estudos avaliaram também os efeitos da PP na distribuição perfusão pulmonar, evidenciando, assim como na ventilação, uma melhor distribuição da
perfusão e evidentemente um melhor “acoplamento” da relação ventilação/perfusão (V/Q) pulmonar, o que, por sua vez, torna o uso da PP algo extremamente consistente e de considerável potencial para o tratamento dos pacientes com SDRA6,10,17.

Complacência Pulmonar
A influência da PP na complacência pulmonar, os resultados são controversos. Há trabalhos que demonstram diminuição da complacência nessa postura enquanto outros, um aumento. A melhora da complacência pulmonar está associada à etiologia. Por exemplo, uma SDRA de causa pulmonar, a complacência diminui, ao contrário da SDRA extrapulmonar, na qual a complacência pode aumentar em prono. A evolução da complacência pulmonar depende da rigidez da parede torácica e do recrutamento alveolar pulmonar. Razão pela qual, na SDRA de causa extrapulmonar, a complacência tende a melhorar, pois há parênquima
pulmonar a ser recrutado pelo posicionamento em prono12.

Frequência Respiratória e Cardíaca
Os dados encontrados em relação à frequência respiratória constataram que o posicionamento em prono ou supino não influencia na frequência respiratória12, 15. Ainda não foram evidenciados efeitos positivos da PP nas frequências respiratória e cardíaca de prematuros12. A saturação de oxigênio (SpO2), a frequência respiratória, a frequência cardíaca e a incidência de atelectasia após extubação também não apresentam diferenças quando comparadas as posições prona e supina 21.

Troca Gasosa
A melhora significativa das trocas gasosas durante a PP18, 17 pode ser atribuída a hipótese de que durante o posicionamento ocorre uma diminuição das unidades alveolares colapsadas e hiperdistendidas, proporcionando um efeito protetor ao parênquima pulmonar, que em conjunto com a relação V/Q, melhora significativamente as trocas gasosas 17.A melhor oxigenação em PP pode também ser explicada pela maior eficácia do diafragma durante sua contração, gerando mais força, favorecendo melhora da ventilação e, assim, melhora das trocas gasosas1

Outros Efeitos
Estudos que avaliaram a PP apontam o aumento do volume corrente como responsável pela maior oxigenação nesse posicionamento12, 15, assim como o aumento da Capacidade Residual Funcional 15e a estabilização da caixa torácica com mais sincronia entre tórax e abdome10,12,15. Essa melhora do sincronismo toracoabdominal com a PP leva, segundo autores, à menor ocorrência de episódios de diminuição da saturação periférica de oxigênio (SpO2)12.
A PP também melhora no padrão do sono, menor variação da frequência
cardíaca, apneia, bradicardia e episódios de queda de saturação, além de se relacionar à frequência respiratória mais alta15.
Autores ainda enfatizam que a frequência de atelectasias pode ser duas vezes menor na posição prona do que em supino, tanto durante o desmame da ventilação mecânica (VM) como após a extubação de prematuros, além de ressaltar a PP como benéfica para prematuros durante o desmame da VM, pois tem favorecido o sucesso da extubação, sem alterar os parâmetros fisiológicos e sem
apresentar efeitos indesejáveis12.

Efeitos Adversos
Em relação aos efeitos adversos da PP, a maioria dos estudos não verificou maiores complicações, mas apontou alguns efeitos indesejáveis como edema de face, úlceras de pressão, extubação acidental10,12,16,18,20, perda do acesso vascular12,18, contraturas articulares10, taquicardia supraventricular. A maioria dos pacientes tolera essa posição sem efeitos negativos relacionados12.
Alguns estudos evidenciaram ainda o aumento no índice cardíaco e na pressão arterial média com esse posicionamento. Verificou também que a PP aumenta a pressão venosa central, a pressão da artéria pulmonar e pressão de capilar pulmonar, quando comparado com a posição supina12. Em RNs, lactentes e crianças em posição prona durante a VPM devem ser monitorados para evitar a extubação não planejada ou o deslocamento da cânula orotraqueal, cateteres e sondas gástricas ou vesicais21.
Outras contraindicações da PP para pacientes com SDRA foram relatadas,
sendo elas: queimaduras graves, ferimentos na face ou região ventral do corpo, instabilidade da coluna vertebral, hipertensão intracraniana ou lesão neurológica grave, fraturas pélvicas, arritmias graves e instabilidade hemodinâmica12.

 

CONCLUSÃO
O posicionamento de maior indicação na SDRA grave é a PP e seu principal efeito fisiológico descrito é a melhora da oxigenação, que ocorre em cerca de 70 a
80% dos pacientes. Além disso, melhora a ventilação/perfusão, troca gasosa, promove aumento do volume corrente e da capacidade residual funcional, gera estabilização da caixa torácica com maior sincronia toracoabdominal, levando a menor ocorrência de episódios de queda de saturação. Além disso, ainda reduz
frequência de atelectasias, melhora padrão do sono e apneia. A posição aumenta ainda a eficiência da PEEP, o que melhora o recrutamento enquanto diminui a hiperinsuflação alveolar. Com isso, nota-se que a PP desempenha papel importante na sobrevida de pacientes, reduzindo os riscos de complicações pós alta hospitalar. Na literatura, há poucos estudos que associam a PP no tratamento da SDRA em pediatria, fazendo-se necessário maior investigação sobre o tema e evidências de sua aplicação clínica.



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