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Utilização da Ventilação Não Invasiva (VNI) em Pacientes com DPOC

Utilização da Ventilação Não Invasiva (VNI) em Pacientes com DPOC

DPOC

Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica ou DPOC é a obstrução da passagem do ar pelos pulmões provocada geralmente pela inalação da fumaça de nicotina encontrada principalmente no cigarro e também em outros compostos nocivos. A doença se manifesta após um quadro persistente de bronquite ou enfisema pulmonar. O primeiro causa um estado permanente de inflamação nos pulmões, enquanto o segundo destrói os alvéolos, estruturas que promovem trocas gasosas no órgão (Figura 1). O quadro é perigoso porque, além do potencial para interromper a respiração de vez, diminui a circulação de oxigênio no sangue e dispara substâncias inflamatórias pelo corpo todo. O risco de infarto e AVC se multiplica, e ainda podem ainda sofrer com fraqueza muscular e a perda do raciocínio. Apesar de ser frequentemente associada ao cigarro, cerca de um terço dos acometidos pela DPOC nunca fumou 2

O diagnóstico deve ser feito considerando a presença de tosse, produção de secreção pulmonar, dispnéia e/ou história de exposição a fatores de risco para o desenvolvimento da doença, como tabagismo, poluição ambiental, e exposição ocupacional a gases ou partículas tóxicas3. A dispnéia é o sintoma primário da limitação do exercício físico em pacientes com a doença mais avançada e, frequentemente leva à limitação das atividades de vida diária, consequente ao descondicionamento muscular periférico4. Outra das características é, limitação do fluxo aéreo e seu sintoma mais comum é a dispnéia (a percepção de desconforto respiratório).

A dispnéia é o sintoma primário da limitação do exercício físico em pacientes com a doença mais avançada e, frequentemente leva à limitação das atividades de vida diária, consequente ao descondicionamento muscular periférico 5. A hiperinsuflação pulmonar dinâmica (HD) é considerada um importante mecanismo ventilatório pulmonar que pode contribuir para o prejuízo ou incapacidade ao realizar exercícios físicos. Durante os exercícios físicos, com o incremento da demanda ventilatória nos pacientes com limitação do fluxo aéreo, torna-se inevitável o progressivo aumento do aprisionamento aéreo5.

UTILIZAÇÃO DA VNI

Os pacientes com o quadro de DPOC têm necessidades especiais de ventilação. À medida que a obstrução do fluxo de ar piora e aumenta o tempo necessário para exalação, os pacientes podem sentir aprisionamento do ar, causando carga significativa no sistema respiratório. A ventilação bem-sucedida depende da melhora da troca de gases e da redução do trabalho de respirar, enquanto mantém também o paciente confortável. Por causa das diferentes mecânicas pulmonares para pacientes com DPOC, manter a sincronia paciente-dispositivo é crítico para a ventilação não invasiva bem-sucedida em casa. A dissonância respiratória pode causar desconforto significativo, levando à adesão e a resultados clínicos insatisfatórios. Pesquisas indicam que 40% dos pacientes de ventilação não invasiva apresentam assincronia em 10% ou mais de suas respirações6. Pacientes com insuficiência respiratória aguda têm sido tratados com intubação traqueal e ventilação mecânica para correção da hipoxemia, hipoventilação e melhora do desconforto respiratório. No entanto, a intubação traqueal é associada a complicações e aumenta a necessidade do uso de sedativos e tempo de internação. A ventilação não invasiva provê assistência ventilatória sem necessidade de via aérea artificial, com o uso de máscaras na interface paciente-ventilador, ela é considerada primeira linha de tratamento da insuficiência respiratória aguda7. Similar à ventilação invasiva, a ventilação não invasiva pode reduzir o trabalho da respiração e a frequência respiratória, aumentar o volume corrente, melhorar a troca gasosa, a dispneia, promover o repouso da musculatura respiratória e conforto do paciente. Sua indicação é bem estabelecida na doença pulmonar obstrutiva crônica, edema pulmonar cardiogênico e em pacientes imunossuprimidos.

Teoricamente, qualquer ventilador mecânico e modo ventilatório podem ser utilizados para a ventilação não invasiva, desde que o seu funcionamento não seja prejudicado pela presença de vazamento. Os ventiladores específicos para VNI têm como característica principal a presença de um circuito único, por onde ocorrem tanto a inspiração como a expiração. Um orifício localizado na porção distal desse circuito é obrigatório para minimizar a reinalacão de CO2 durante a inspiração6. Esse orifício faz com que haja um vazamento contínuo de ar pelo circuito, eliminando o CO2 exalado pelo paciente durante a expiração. Por esse motivo, os ventiladores específicos para VNI foram desenhados para funcionar na presença de vazamento. Tolerância ao vazamento, boa sincronia paciente-ventilador e preço competitivo são as principais vantagens desses ventiladores, quando comparados aos ventiladores de UTI8. Os novos ventiladores de UTI estão sendo adaptados para funcionarem tanto durante a ventilação invasiva quanto não invasiva.

Algoritmos para a compensação automática de vazamento e a possibilidade do ajuste do critério de ciclagem da fase inspiratória para a expiração durante a pressão de suporte são exemplos de mudanças para facilitar o uso dos ventiladores de UTI para o suporte ventilatório não invasivo. Entretanto, não existe, até o momento, nenhum estudo comparando o uso de ventiladores de UTI com aqueles específicos para VNI para o suporte ventilatório não invasivo em pacientes com insuficiência respiratória aguda3.

Principais Contraindicações ao uso de VNI

Existem algumas contraindicações ao uso de VNI, as chamadas absolutas e relativas; a mais importante a ter em conta é a indicação para VMI (ventilação mecânica invasiva). O maior risco na instituição deste método é o de atrasar o momento óptimo para EOT e VMI, razão pela qual o técnico que a institui deve estar bem familiarizado com as diferentes condicionantes de sucesso e insucesso da mesma.

• Absolutas:

Parada cardiorrespiratória ou necessidade de intubação traqueal, paciente colaborativo, pós operatório recente de cirurgia facial, esofágica ou gástrica, hipoxemia ou hipercapnia refratária com pH < 7,25, instabilidade neurológica com perda do reflexo protetor e redução do nível de consciência, alterações anatómicas pneumotórax não drenado9.

• Relativas:

Ansiedade extrema, obesidade mórbida, secreção pulmonar abundante, presença de ílio, síndrome do desconforto respiratório agudo com hipoxemia grave, instabilidade cardiovascular, instabilidade hemodinâmica9.

Como a VNI é uma modalidade de suporte ventilatório parcial e sujeita a interrupções, essa técnica não deve ser utilizada em pacientes totalmente dependentes da ventilação mecânica para se manterem vivos. Da mesma forma, pela inexistência de uma prótese traqueal a ventilação não invasiva só deve ser utilizada naqueles pacientes capazes de manter a permeabilidade da via aérea superior, assim como a integridade dos mecanismos de deglutição e a capacidade de mobilizar secreções. Instabilidade hemodinâmica grave, caracterizada pelo uso de aminas vasopressoras, e arritmias complexas são consideradas contra-indicações para o uso da ventilação não invasiva pela maioria dos autores. Pacientes com distensão abdominal ou vômitos não devem utilizar ventilação não – invasiva pelo risco de aspiração. Pós-operatório imediato de cirurgia do esôfago é contra-indicação para ventilação não invasiva, entretanto dúvidas persistem acerca da segurança do seu uso no pós-operatório de cirurgias gástricas. Trauma de face, lesão aguda e/ou sangramento de via aérea são também consideradas limitações para o uso da ventilação não invasiva10.

Outras aplicações clínicas devem ser cuidadosamente avaliadas para que o atraso na intubação não aumente a mortalidade nesses pacientes. Alguns protocolos estão disponíveis na literatura, mas o julgamento clínico e conhecimento dos recursos disponíveis pela equipe bem treinada são fundamentais para o sucesso da ventilação não invasiva. Da mesma forma, a escolha correta da interface, do modo ventilatório e a monitorização disponível na unidade de terapia intensiva otimizam o conforto e a interação paciente-ventilador com melhores resultados clínicos. Esse artigo tem como objetivo revisar a literatura mais recente sobre as indicações clínicas e o uso da ventilação não invasiva.

Considerações

Em pacientes DPOC com insuficiência respiratória hipercápnica, o desmame da ventilação mecânica com VNI comparado ao desmame convencional foi associado a redução da incidência de pneumonia nosocomial, redução do tempo de ventilação mecânica e de internação na UTI, assim como maior probabilidade de sobrevida. Da mesma forma, em pacientes que falharam no desmame por três dias consecutivos, a extubação precoce com auxílio da VNI resultou em redução do tempo de ventilação mecânica, do tempo de internação, menor necessidade de traqueostomia (5% vs. 59%, p < 0,001), redução de complicações (24% vs. 59%, p = 0,04) e melhora da sobrevida. O desmame convencional foi um fator de risco independente para aumento da mortalidade na UTI (odds ratio = 6,6 e p = 0,035). Em contrapartida, a utilização de VNI em pacientes que desenvolveram desconforto respiratório nas primeiras 48h após extubação não apresenta benefícios quanto à incidência de pneumonia, reintubação e mortalidade5.

Inicialmente aplicada para pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) descompensada, a VNI demonstrou superioridade em relação aos cuidados convencionais. Em pacientes portadores de DPOC com descompensação aguda, a VNI foi relacionada a menor incidência de pneumonia nosocomial (5% vs. 17%) comparada à terapêutica convencional. Adicionalmente, foi observada redução da necessidade de entubação (26% vs. 74%, p < 0,001) e melhora na mortalidade (9% vs. 29%, p = 0,02)6. Estes dados foram posteriormente confirmados quando a VNI foi utilizada em pacientes com DPOC descompensada e em portadores de edema pulmonar cardiogênico, comparados a uma população de pacientes graves sob ventilação mecânica. Foi observada redução do risco de infecções nosocomiais, do uso de antibióticos, do tempo de UTI e da mortalidade5.

Referencias Bibliográficas

1. https://saude.abril.com.br/medicina/o-que-e-doenca-pulmonar-obstrutiva-cronica-dpoc-e-como-tratar/

2. Ciapponi A et al. The epidemiology and burden of COPD in Latin America and the Caribbean: Systematic review and meta-analysis. COPD 2014;11(3):339–50.

3. Pires Di Lorenzo VA, Silva AB, Sampaio LMM, Jamami M, Oishi J, Costa D. Efeitos do treinamento físico e muscular respiratório em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) grave submetidos a BIPAP. Rev.Bras. de Fisioterapia 2003, Vol.7, n°1,pp.69-76.

4. O’Donnell DE, Revill SM, Webb KA. Dynamic Hyperinflation and exercise intolerance in Choronic Obstructive Pulmonary Disease. Am J Respir Crit Care Med., 2001 Sep 1; 164(5);770-77.)

5. .Conti G, Costa R, Craba A, Festa V, Catarci, S. 2004. Non-invasive ventilation in COPD patients. Minerva Anestesiol 2004;70:145-50

6. Brochard L, Mancebo J, Wysocki M, Lofaso F, Conti G, Rauss A, et al. Noninvasive ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med. 1995;333(13):817-22.

7. Ferrer M, Valencia M, Nicolas JM, Bernadich O, Badia JR, Torres A. Early noninvasive ventilation averts extubation failure in patients at risk: a randomized trial. Am J Respir Crit Care Med. 2006;173(2):164-70

8. Antonelli M, Conti G, Rocco M, Bufi M, De Blasi RA, Vivino G, et al. A comparison of noninvasive positive-pressure ventilation and conventional mechanical ventilation in patients with acute respiratory failure. N Engl J Med 1998;339:429-35

9. AZEREDO, L. C A C. Técnicas para o Desmame no Ventilador Mecânico. São Paulo: Manole, 2002.

10. SCHETTINO, Guilherme P. P. et al. Ventilação Mecânica Não Invasiva com Pressão Positiva. Revista Brasileira de Terapia Intensiva. Vol. 19. n° 2. Abril / Junho de 2007.



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