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Efeitos da Eletroestimulação Neuromuscular sobre a Função Muscular Respiratória e Periférica no Paciente Crítico

Efeitos da Eletroestimulação Neuromuscular sobre a Função Muscular Respiratória e Periférica no Paciente Crítico

INTRODUÇÃO

O progresso tecnológico e científico vem proporcionando um aumento na sobrevida de pacientes críticos. Contudo deve-se levar em consideração o tempo de estadia na unidade de terapia intensiva (UTI) e a constante exposição a uma série  de fatores de risco que diminuem a força muscular (ALI et al., 2008). Dentro destes fatores de riscos destacamos: a resposta inflamatória sistêmica (sepsis), o uso de medicações como corticosteroides, bloqueadores neuromusculares e aminoglicosídios, além do controle inadequado da glicemia, hipoalbubinemia e a restrição e imobilidade no leito (SCHWEICKERT; HALL, 2007, KHAN; HARRISON; RICH, 2008).

O déficit na inervação da musculatura esquelética associada ao seu desuso nas patologias críticas podem desencadear diminuição da massa muscular em até 25%, consequentemente reduzir força muscular e endurance, nos primeiros dias de internação na UTI (POULSEN et al., 2011, TRUONG et alL., 2009). Alguns estudos comprovam, que o catabolismo muscular no paciente crítico ocorre geralmente nas primeiras semanas da patologia crítica (POULSEN et al., 2011, GRUTHER et al., 2008).

A exposição desses pacientes a um maior tempo de ventilação mecânica e do internamento hospitalar favorece a fraqueza muscular. Além de piorar sua condição funcional e qualidade de vida após alta (HERRIDGE et al., 2003, POUSEN et al., 2009, WAGENMAKERS, 2001). A fisioterapia tem sido indicada através de programas de mobilização precoce do paciente crítico, como uma opção de prevenção e tratamento das doenças neuromusculares adquiridas na UTI (NAVA et al., 2002, GOSSELINK et al., 2008). Existem estudos que demonstram que a mobilização precoce na UTI é viável e segura, com melhora no dano físico a curto prazo (STORCH; KRUSZYNSKI, 2008, SCHWEICKERT, 2009).

A eletroestimulação é um recurso não invasivo, de fácil aplicação, apresentando poucos efeitos colaterais ou associações com medicamentos (BAX; STAES; VERHAGEN, 2005). A eletroestimulação diminui a perda de massa muscular durante a desnervação/imobilismo e promove a recuperação da força muscular durante a reabilitação. Como também mostra ser outra forma de treinamento físico leve (CLINI; AMBROSINO, 2005).

A eletroestimulação vem sendo citada através de alguns estudos, como forma de se aprimorar a função muscular e evitar hipotrofia, proporcionando contração muscular involuntária e aumento da capacidade muscular oxidativa por meio de estímulos elétricos de baixa voltagem em nervos motores periféricos (BAX; STAES; VERHAGEN, 2005).

Na prática fisioterapêutica a eletroestimulação vem sendo usada para diminuir a espasticidade, minimizar atrofia em lesões musculares ou nervosas. Além de favorecer uma reorganização das conexões neuronais que foram prejudicadas. O aumento do fluxo sanguíneo arterial, a melhora da função endotelial e a redução dos níveis de citocinas circulantes, como fator de necrose tumoral e interleucinas, são os benefícios oferecidos pela EENM quando aplicada nos membros inferiores (GRUTHER et al., 2008). Já nos membros superiores confere acréscimo da amplitude de movimento, redução das sincinesias, melhora das habilidades funcionais, força muscular e adequação do tônus dos músculos analisados (BAX; STAES; VERHAGEN, 2005, DOBSAK et al., 2006).

A eletroestimulação neuromuscular (EENM) por via transcutânea, na fase precoce da doença crítica, vem sendo utilizada para prevenção da fraqueza muscular adquirida na UTI. Na fase aguda da doença crítica, onde os pacientes são incapazes de realizar a contração voluntária a EENM é capaz de solicitar a contração muscular de pacientes críticos (GOSSELINK et al., 2008, NEEDHAM; TRUONG; FAN, 2009). Além disso, ela consegue antecipar a autonomia ventilatória em relação aos pacientes não eletroestimulados (POULSEN et al., 2011, GEROVASILI et al., 2009, RODRIGUEZ et al., 2009). Segundo a literatura, há evidências que a rapidez na autonomia ventilatória pode ser atribuída a melhora da função muscular dos membros superiores (DE JONGHE et al., 2007, MARTIN et al., 2005).

Em pacientes portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e insuficiência cardíaca congestiva (ICC) foi preconizado o uso da eletroestimulação associado ao treinamento físico da musculatura periférica. Uma vez que, em estágios mais graves da doença esses pacientes podem apresentar pouco resultado para com os exercícios físicos ativos em decorrência da limitação física consequente a insuficiência cardíaca e respiratória (BAX; STAES; VERHAGEN, 2005, SILLEN et al., 2009).

Tendo em vista os eventos acima mencionados, objetivamos com o presente estudo averiguar o impacto da eletroestimulação neuromuscular transcutânea em membros superiores e inferiores sobre a força muscular periférica e respiratória no momento da alta da UTI em pacientes críticos (BAX; STAES; VERHAGEN, 2005, SILLEN et al., 2009).

MATERIAIS E MÉTODO

O estudo é do tipo ensaio clínico controlado e randomizado com alocação sigilosa. A presente pesquisa é vinculada a Universidade Católica de Pernambuco e foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa do Hospital Agamenon Magalhães (HAM) com número do CAAE 06533812.1.0000.5197. A população estudada foi composta por pacientes internados na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) Geral do HAM, submetidos à ventilação mecânica. O recrutamento dos pacientes elegíveis foi realizado por um pesquisador que visitou diariamente a UTI geral do HAM, por meio de uma lista de checagem dos pacientes que preenchessem os critérios de inclusão, sendo considerados elegíveis para o estudo. Ao identificar algum paciente com critério para participar da pesquisa, o responsável legal foi informado sobre os objetivos da pesquisa e convidado a participar do estudo. Após a aceitação e assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido – TCLE  pelo responsável foi iniciado os procedimentos da coleta de dados.

Após recrutamento dos indivíduos no estudo, os mesmos foram avaliados através dos registros médicos, das informações demográficas, história clínica, diagnóstico, índice de massa corporal (IMC) e dados gasométricos. Também foram coletados dados sobre a nutrição, utilização de bloqueadores neuromusculares, corticosteróides, sedativos, drogas vasoativas e uso de hemodiálise.

Foram considerados critérios de inclusão: Pacientes admitidos na UTI Geral do HAM, pacientes submetidos à VM até 48 horas, boa reserva cardiovascular e boa reserva respiratória. Já como critérios de exclusão foram considerados: Idade inferior a 18 anos, gestantes, IMC> 35kg/m2, pacientes com o diagnóstico de morte cerebral, doença neuromuscular, doença vascular periférica, presença de fratura ou lesões de pele nos locais de utilização do eletrodo, pacientes em fase terminal, presença de marca-passo cardíaco, acidente vascular encefálico, traumatismo cranioencefálico,

utilização de bloqueadores neuromusculares por mais de 48 horas e em uso de doses elevadas de drogas vasoativas.

A avaliação da força dos músculos respiratórios foi obtida através da mensuração da pressão inspiratória máxima (Pimáx) e da pressão expiratória máxima (Pemáx) com o manovacuômetro (Comercial Médica®, São Paulo, Brasil). As avaliações foram realizadas após um período de 2 minutos de hiperoxigenação (100% de FiO2) com uso de uma válvula unidirecional durante 40 segundos a partir do volume pulmonar próximo ao volume residual e da capacidade pulmonar total, respectivamente para avaliação da PiMáx e PeMáx (GUIMARÃES et al., 2007).

Ambos os grupos tiveram a força muscular periférica avaliada após a retirada da sedação, sendo a força medida nos dois membros através da pontuação da escala de avaliação de força de Daniels & Worthingham (Daniels & Worthingham , 1996). Também foi avaliado o Escore do Conselho de Pesquisas Médicas (Medical Research Council) – MRC, com valores variando de zero – tetraplegia a sessenta – força muscular normal. A avaliação da força muscular periférica dos membros superiores foi realizada através da mensuração da força de pressão palmar – handgrip (IRVINGTON; New York; USA) com os pacientes em decúbito elevado a 45o e com posicionamento de flexão do cotovelo a 90o.

Todos os pacientes foram submetidos à mobilização convencional sendo padronizada pelo serviço de fisioterapia da UTI do hospital. Os indivíduos elegíveis para o programa de eletroterapia foram divididos em dois grupos e randomizados por um profissional não envolvido diretamente com a pesquisa através do Microsoft Office Excel versão 2007:

  • Grupo de eletroestimulação para membros superiores (GEMMSS) onde foram eletroestimulados os músculos bíceps braquial e deltoide anterior e posterior em seus pontos motores, em ambos os membros, uma vez ao dia durante sete dias da semana conforme programação: duração de 40 minutos cada sessão, intensidade até a contração muscular visível, largura de pulso 250 μs, frequência 50 Hz, tempo On/Off 10 s/10 s, sendo o aquecimento e resfriamento de 5 minutos com frequência de 8 Hz no início e no final da sessão. Utilizando 8 eletrodos de borracha de silicone de 30 x 50
  • Grupo de eletroestimulação para os membros inferiores (GEMMII), onde foram eletroestimulados o quadríceps, com disposição dos eletrodos nos músculos vasto medial e vasto lateral em seus respectivos pontos motores, nos dois

As sessões foram realizadas diariamente durante sete dias da semana conforme programação: duração de 40 minutos cada sessão, intensidade ate contração muscular visível, largura de pulso de 500 μs, frequência de 50 Hz, tempo On/Off 10 s/10 s, sendo o aquecimento e resfriamento de 5 minutos de estimulação com frequência de 8 Hz no início e no final da sessão. Utilizando 8 eletrodos de borracha de silicone de 50 x 50 mm.

As sessões de eletroestimulação foram iniciadas nos pacientes elegíveis com até 48 horas da entubação orotraqueal, sendo realizadas diariamente, uma vez ao dia. O equipamento utilizado foi o Neurodyn (IMBRAMED; São Paulo; Brasil) de quatro canais. Foram utilizados como critérios para interrupção da eletroestimulação: diminuição da vivacidade da contração; diminuição do desenvolvimento da tensão isométrica; presença de tremor; rigidez muscular; hiperemia na pele e fácies de desconforto.

A apresentação das variáveis mensuradas foi realizada através de tabelas, incluindo o uso de algumas medidas descritivas, como números absolutos, valores percentuais, médias e desvios padrão.

Para testar a suposição de normalidade das variáveis envolvidas no estudo foi utilizado o teste de Kolmogorov-Smirnov, enquanto as análises comparativas foram realizadas utilizando-se o teste Mann Whitney, o teste exato de Fisher, o teste de Kruskal Wallis e o pós teste de Dunn, quando apropriados.

Todas as conclusões foram tomadas ao nível de significância de 5% e foram empregados os softwares GraphPad Prism 4 e Microsoft Office Excel 2007.

RESULTADOS

Inicialmente foram avaliados 150 pacientes de ambos os sexos, dos quais  129 foram afastados do estudo por apresentarem os critérios de exclusão. Os 21 pacientes restantes foram alocados aleatoriamente nos dois grupos de estudo. Desses, 11 foram afastados do estudo após a randomização e os 10 pacientes restantes estavam distribuídos entre os grupos EENM MMSS (n = 6) e EENM MMII (n = 4) – figura 1.

A comparação entre a força de preensão palmar, força muscular respiratória e escore de força muscular do MRC nos dois grupos analisados encontram-se na tabela 2, não sendo observadas diferenças significativas.

Não forma observadas diferenças significativas em relação aos sinais vitais obtidos nos momentos antes, durante e após os protocolos de estudo nos dois grupos estudados (tabela 3). Mostrando que a eletroestimulação é um método seguro.

DISCUSSÃO

No presente estudo, não foram observadas diferenças significativas na idade e no gênero dos pacientes estudados, sendo a idade média de ambos os grupos: MMSS e MMII (idade= 52,5±19,8 vs 57,0± 14,8, respectivamente). A média de idade dos nossos pacientes estudados estão próximas as do estudo de Routsi et al.(2010), que relataram uma média de idade de 55 anos dos pacientes que foram submetidos a EENM.

Em nossa pesquisa, não evidenciamos alterações significativas da força muscular periférica avaliada pelo do escore de MRC e pela força de preensão palmar, assim como na força muscular respiratória avaliada através da Pimáx e Pemáx, para os grupos que realizaram eletroestimulação de MMII comparado com a eletroestimulação de MMSS.

O grupo EENM MMII quando comparado ao grupo EENM MMSS obteve um maior escore de MRC (MRC = 56±10,0 vs 46,9±16,3, respectivamente) embora não tenha sido significativo. Esse resultado pode ser corroborado pelo estudo realizado por Rodrigues et al. (2012) onde ao analisarem os efeitos da EENM transcutânea de membro inferior e superior de um hemicorpo eletroestimulado com o outro não eletroestimulado em pacientes sépticos sob assistência de ventilação mecânica, encontraram melhora significativa na força dos músculos do hemicorpo eletroestimulado, avaliado através do escore de MRC. Estes resultados foram justificados pelos autores por um possível aumento da capacidade oxidativa, diminuição de enzimas anaeróbicas e melhora da microcirculação.

Gerovasilli et al. (2009), ao estudarem o efeito sistêmico a curto prazo da eletroestimulação de membros inferiores (vasto medial, vasto lateral e fibular longo), através da espectroscopia de infravermelho em pacientes criticamente enfermos, observaram um aumento da microcirculação por provável aumento da FC, PA sistólica e taxa de consumo de oxigênio. No entanto, no presente estudo, uma possível justificativa para um maior ganho de força muscular periférica e respiratória no grupo de MMII pode ser atribuído a um maior perímetro muscular deste grupo comparado ao de MMSS, o que favoreceria a uma maior vascularização com consequente ganho de força muscular.

Routsi et al. (2010) ao analisarem os efeitos da EENM de MMII nos doentes críticos observaram o escore MRC significativamente maior no grupo eletroestimulado quando comparado com o grupo que não recebeu a intervenção (MRC = 58,0 vs 52,0 respectivamente), sendo a polineuromiopatia diagnosticada em três pacientes do grupo EENM em comparação com onze pacientes do grupo controle. Esse estudo sugere que a EENM de MMII possa prevenir o desenvolvimento da polineuromiopatia nesses pacientes, atenuando as lesões musculares e preservando a força muscular avaliada pelo escore de MRC.

Em relação à força de preensão palmar, o grupo EENM MMII obteve um resultado superior ao grupo EENM MMSS (força de preensão palmar = 13,5 ± 8,5 vs 9,75 ± 4,3, respectivamente), contudo essa diferença pode estar relacionada a uma maior pontuação no escore MRC no grupo de MMII. Esse resultado foi semelhante ao encontrado por Karatzanos et al. (2012), que correlacionaram o escore de MRC com a força de preensão palmar de pacientes críticos eletroestimulado e não eletroestimulado, observando para os pacientes não eletroestimulados um baixo escore de MRC associada uma menor força de preensão palmar.

Em nosso estudo para ambos os grupos de pacientes eletroestimulados, observamos uma manutenção da força muscular respiratória através dos valores de Pimáx e Pemáx, condizentes com os valores considerados normais pela literatura para o paciente submetido ao processo de desmame da ventilação mecânica. Essa provável preservação da força dos músculos respiratórios pode ter sido influenciada pelos efeitos sistêmicos da eletroestimulação. Araújo e Santos (2012), ao estudarem um relato de caso de uma paciente portadora de DPOC, submetida a EENM de MMII no ambulatório, observaram um aumento significativo da força muscular respiratória através da Pimáx e Pemáx..

Nossos resultados estão de acordo com os de Routsi et al. (2010), que ao estudarem um grupo de pacientes submetidos a EENM de MMII de pacientes críticos comparado a um grupo não eletroestimulado, observaram um redução no período de desmame da ventilação mecânica. Eles associaram essa redução ao efeito sistêmico da EENM que atua como um estímulo anabólico para os músculos respiratórios.

No presente estudo durante a avaliação da SpO2, PAM, FC e FR não observamos alterações significativas antes, durante e após a EENM de MMII e MMSS, demonstrando que este recurso não promoveu nenhum impacto nas variáveis cardiorrespiratórias estudadas. Estes resultados contradizem com os de Cancelliero et al. (2012) que ao realizarem a eletroestimulação do músculo diafragma ao nível ambulatorial comparado a um grupo não eletroestimulado, observaram alterações significativa na SpO2, PAM e FC.

Resultados semelhantes foram encontrados por Zanotti et al. (2003) que compararam os efeitos da mobilização ativa de membros com ou sem estimulação elétrica sobre a força muscular, FR, FC e SpO2 de pacientes com DOPC sob assistência ventilatória mecânica. Eles também não observaram alterações significativas na FC e FR entre o início e fim da terapia, porém houve melhora significativa da SpO2 no grupo eletroestimulado.

Em nossa pesquisa encontramos três principais limitações. A primeira diz respeito à duração referente à coleta de dados do estudo que compreendeu o período de setembro de 2012 a março de 2013, acarretando secundariamente em uma pequena dimensão da amostra, pois os pacientes seguiram rigorosamente os critérios para inclusão no estudo. A terceira limitação foi a falta de um grupo controle que não realizasse nenhum tipo de intervenção para que pudéssemos comparar de todos os parâmetros avaliados.

CONCLUSÃO

Para a amostra estudada não foi observado ganho de força muscular respiratória e periférica através da eletroestimulação de membros superiores e inferiores. Os estudos sobre o tema ainda são bastante escassos, sendo necessária a realização de pesquisas com um maior número de pacientes com a finalidade de avaliar a eficácia da EENM na força muscular respiratória e periférica no paciente crítico.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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