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INTRODUÇÃO

O câncer é a denominação para um conjunto que abrange mais de 100 tipos de doenças malignas que possuem como características principais sua rápida divisão, além do crescimento descontrolado e acelerado de células, podendo assim invadir tecidos e órgãos adjacentes formando metástases1. Estimativas globais para incidência e mortalidade do câncer divulgadas em 2020 revelam que o câncer de mama feminino é o tipo de neoplasia diagnosticado com
maior frequência (exceto câncer de pele não melanoma) com 2,3 milhões de novos casos contabilizados (11,7%), ultrapassando o câncer de pulmão. Além disso, é a principal causa de morte por câncer entre as mulheres2. Entre os tipos de câncer identificados na população feminina no Brasil, o câncer de mama também é considerado o mais comumente, tendo uma incidência estimada em 66.280 mil casos para cada ano do triênio 2020-2022, correspondendo a um total de 29,7% de novos casos nessa população1. A mortalidade provocada por esse tipo de neoplasia em 2019 nesse tipo específico de público correspondeu a um total de 18.068 óbitos, totalizando 16,4% das mortes provocadas pelo câncer no sexo feminino3.

O tipo de tratamento designado para cada paciente dependerá principalmente das características tumorais e estadiamento da doença. Entre os procedimentos utilizados, quimioterapia, terapia alvo e hormonioterapia são consideradas do tipo sistêmico. Radioterapia e cirurgias são consideradas tratamentos do tipo local, pois tratam uma região específica do corpo ou o próprio tumor 3,4. Apesar dos avanços no desenvolvimento de novos medicamentos
e terapias combinadas, que a cada dia tem aumentado a sobrevida desses pacientes, a cirurgia ainda é o tipo de tratamento mais realizado para os tumores sólidos, como o câncer de mama5.

Os pacientes diagnosticados com essa neoplasia podem ser submetidos a diferentes tipos de terapias e cirurgias como, por exemplo, a quadrantectomia e mastectomia, que são regularmente realizadas nos centros cirúrgicos6. Os tratamentos considerados mais agressivos e que incluem mastectomia, dissecção de linfonodos axilares e/ou radioterapia costumam gerar maiores alterações funcionais nos membros superiores quando comparados a cirurgias mais conservadoras da mama, dissecção de linfonodo sentinela e sem que haja necessidade de radioterapia ou, se houver, de doses menos intensas7.

Os indivíduos que realizaram mastectomia podem desenvolver várias complicações físicas levando a uma importante diminuição funcional. Entre as principais mudanças, podemos destacar modificações na cinemática da escápula, alterações na postura, limitação de amplitude de movimento do ombro, fraqueza muscular, síndrome de rede axilar, dor, infecções, seromas, aderências, deiscências cicatriciais, além de alteração sensorial, lesão nos nervos sensitivos e
motor e linfedema. Todas essas condições irão acarretar na diminuição da qualidade de vida desses pacientes, principalmente pela redução de funcionalidade dos membros superiores8,9,10.

O processo de reabilitação deve ser iniciado logo após a cirurgia com o objetivo de recuperar não só a maior amplitude de movimento dos membros superiores, mas também a qualidade do movimento11. Vários estudos relatam que a atividade física melhora o prognóstico para pacientes diagnosticados com essa neoplasia, além de reduzir a recorrência e melhorar a sobrevida12. Um programa de reabilitação é de suma importância para  tratamento de características importantes após a cirurgia, como a dor pós-operatória e a limitação da amplitude de movimento, prevenindo assim afecções mais importantes do membro superior e a redução na qualidade de vida13.

A dor persistente após a mastectomia é um fator limitante, além de ser um dos sintomas mais relatados entre esses pacientes. Esse tipo de manifestação causa vários tipos de repercussões e está associado a maiores taxas de diminuição da movimentação do membro superior, depressão e fadiga oncológica. Os pacientes que sentem dor podem desenvolver uma forma extrema de medo, principalmente ao realizar movimentos, conhecido como cinesiofobia14,15. Ela pode ser definida como o medo irracional e excessivo de executar determinados movimentos ou atividades devido à sensação dolorosa ou reincidência de uma lesão, gerando um comportamento no qual o paciente evita maiores amplitudes de movimento16. Por conta dessa conduta, o membro acaba entrando em desuso, causando incapacidade funcional, diminuição de força muscular e mobilidade, declínio na capacidade musculoesquelética, além de sintomas depressivos e consequentemente piora na qualidade de vida17,18.

Observar as alterações funcionais mais frequentes em indivíduos com câncer de mama que realizaram cirurgias e que desenvolveram cinesiofobia, gerenciá-las e modificar este cenário implementando novas abordagens preventivas e terapêuticas é de extrema importância para melhorar a qualidade de vida desses pacientes. Desta forma, o objetivo desse estudo é identificar os principais efeitos da cinesiofobia na reabilitação de pacientes que foram submetidos ao tratamento pós-operatório de câncer de mama.

MATERIAIS E MÉTODOS

Estratégia de busca

A pergunta de pesquisa norteadora deste estudo foi: Quais os efeitos da cinesiofobia na reabilitação de pacientes submetidos ao tratamento pós-operatório de câncer de mama? Foi realizada uma revisão de literatura com base nas plataformas de busca PubMed, Medline e Bireme, no período de 2011 a 2021.

Para a busca bibliográfica foram utilizados os descritores nas bases de dados nos idiomas português e inglês respectivamente, câncer de mama, cinesiofobia, reabilitação, dor, breast cancer, kinesiophobia, rehabilitation, pain. Os critérios de inclusão foram ensaios clínicos controlados, randomizados e estudos transversais descritivos dos  últimos dez anos, realizados em mulheres que desenvolveram cinesiofobia após se submeterem ao tratamento pós-operatório de câncer de mama. Foram excluídos estudos em mulheres que apresentaram qualquer alteração funcional em membros superiores no pré-operatório, além de artigos duplicados nas bases de dados.

Processo de seleção dos artigos

A pesquisa inicial resultou em 08 estudos envolvendo os principais efeitos da cinesiofobia na reabilitação de indivíduos submetidos ao tratamento pós-operatório de câncer de mama. Após a análise por título, nenhum artigo foi excluído. Na análise por resumo foi excluído 01 artigo que não obedeceu aos critérios estabelecidos para inclusão neste estudo.

Após a leitura dos artigos na íntegra, nenhum artigo foi excluído. Os artigos que foram excluídos, assim como as razões para exclusão estão descritos na Tabela 1. Desta forma, a presente revisão incluiu um total de três artigos extraídos das bases de dados PubMed, Medline e Bireme. A descrição do tipo de estudo, tamanho amostral e ano de realização das pesquisas estão na Tabela 2.

Figura 1. Fluxograma do estudo científico

RESULTADOS

Os integrantes incluídos nos três estudos totalizaram 187 pessoas, todos do sexofeminino e com uma média de idade de 55,28 anos, conforme dados apresentados na Tabela 3. Foram relacionados apenas os pacientes que tiveram por diagnóstico o câncer de mama e que poderiam ter algum comprometimento funcional relacionado à dor e cinesiofobia.

Os objetivos gerais dos estudos incluídos foram apresentar os principais efeitos relacionados ao medo do movimento, dor e qualidade de vida nos pacientes submetidos ao tratamento pós-operatório de câncer de mama.

Apenas um estudo apresentou algum tipo intervenção, comparando o grupo controle com o grupo intervenção, conforme descrita na Tabela 4.

Van der Gutch et al. realizaram um estudo com 70 mulheres e média de idade de 59,3 anos. Em relação ao tipo de cirurgia, 19% realizaram mastectomia e 81% cirurgia de conservação da mama. Quanto ao tipo de cirurgia axilar, 54% dos pacientes realizaram biópsia de linfonodo sentinela e 46% realizaram dissecção linfonodos axilares. Entre os tratamentos adjuvantes utilizados, 87% realizaram radioterapia, 61% terapia hormonal e 60% quimioterapia. Outro dado coletado relata que de 77% das sobreviventes desse estudo desenvolveram linfedema, conforme dados descritos na Tabela 5. Foram utilizados como parâmetros de resultados e métodos de medição os seguintes fatores relacionados à dor: Intensidade da dor no membro superior analisada através da Escala Visual Analógica (EVA),
Sintomas autorrelatados de sensibilização central aferidos através do Inventário Central de Sensibilização, Dor catastrofizante examinada através do questionário PCS, Grau de Cinesiofobia relatado através da Escala Tampa para Cinesiofobia (TSK), percepção da doença através do questionário IPQ-R. Além desses métodos de medição, também foi utilizado o Questionário de Qualidade de Vida para pesquisa e tratamento do câncer EORTC QLQ-C30, que verificou a fadiga desses pacientes. Cinquenta e cinco pacientes, ou seja, 79% das mulheres analisadas relataram algum tipo de dor. A catastrofização da dor, cinesiofobia e crenças sobre as consequências da doença a curto e longo prazo foram as responsáveis por 41% da variação de nível de incapacidade dolorosa19.

Can et al. avaliaram 81 mulheres com média de idade de 54,10 anos, onde todos as pacientes haviam sido submetidas a algum tipo de cirurgia relacionada ao câncer de mama há pelo menos 6 meses e posteriormente admitidas no ambulatório de linfedema. A mastectomia radical modificada com dissecação linfonodal axilar foi realizada em 98,8% dos pacientes, enquanto que mastectomia radical modificada com biópsia do linfonodo sentinela foi realizada
em apenas 1,2% dos pacientes. Entre as terapias adjuvantes 64,2% foram submetidas à radioterapia, 71,6% terapia hormonal e 82,7% quimioterapia. O linfedema dos membros superiores foi avaliado através de medida de circunferência bilateral. Foram também utilizadas nos estudos algumas escalas e questionários para avaliação dessas pacientes: Escala Tampa para Cinesiofobia (TSK), Questionário de Deficiências rápidas de braço, ombro e mão (Q-DASH), Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão (HADS), além do Questionário SF-36 (PCS e MCS), utilizado para avaliar a qualidade de vida desse público. Após análise, 25 pacientes do estudo apresentaram cinesiofobia (30,8%). Além disso, os escores médios da Escala TSK foram significativamente maiores nos pacientes que desenvolveram linfedema do que naqueles sem linfedema (36,9 ± 10,4 vs. 31,2 ±8,8, respectivamente). Dos pacientes com linfedema, 47,5% apresentaram cinesiofobia com um escore TSK> 37, contra apenas 14,6% de pacientes sem linfedema que apresentaram cinesiofobia20.

Os pesquisadores também associaram pacientes com cinesiofobia a escores maiores nos questionários e escalas Q-DASH, HADS-A (ansiedade) e HADS-D (depressão), do que os pacientes sem cinesiofobia. Já os escores PCS (componente físico) e MCS (componente mental) que compõe o questionário SF-36, foram menores nos pacientes cinesiofóbicos, embora estatisticamente apenas no PCS/SF-36 a diferença tenha sido significativa.

Já o estudo de Feyzioğlu et al. avaliou 36 mulheres que realizaram cirurgia de câncer de mama com dissecção axilar. As participantes foram randomizadas com uma distribuição um pouco maior para o grupo intervenção, totalizando 19 pessoas. Já o grupo controle contou com 17 participantes. A fisioterapia padrão foi realizada pelo grupo controle e o grupo intervenção fez uso do Xbox Kinect, onde os jogos obrigavam as pacientes a realizar movimentos ativos dos membros superiores, conforme protocolo descrito na Tabela 4. Foi avaliada a intensidade da dor, através da escala visual analógica (EVA), amplitude de movimento, analisada através de um goniômetro digital, força do braço através de dinamômetro de mão, força de preensão da mão por intermédio de dinamômetro manual hidráulico, funcionalidade de extremidade superior através do questionário DASH e cinesiofobia pela Escala Tampa para  Cinesiofobia (TSK). Foram observadas diferenças significativas nas pontuações médias do questionário DASH e da Escala Tampa para Cinesiofobia (TSK) entre os dois grupos, sendo que no grupo intervenção a alteração média da pontuação TSK foi significativamente maior (12,89 pontos) quando comparada ao grupo controle, enquanto no DASH o grupo controle teve uma alteração da média maior (36,53 pontos) em comparação com o grupo intervenção. A média de TSK nos grupos Kinnect e fisioterapia padrão no pré-tratamento foram respectivamente 42,37 e 43,29.
Já no pós-tratamento essa diferença foi reduzida para 29,47 no grupo intervenção e 37,5 no grupo controle21.

DISCUSSÃO

Os pacientes com câncer de mama podem sofrer complicações funcionais importantes no ombro ipsilateral dependendo do tipo de cirurgia, extensão e das terapias adjuvantes no qual são submetidos. Vários são os fatores que induzem esses indivíduos a limitar o movimento, resultando em uma reabilitação muito mais demorada e difícil. A fisioterapia tem um papel importante no pós-operatório desses pacientes justamente por prevenir a diminuição de função dos membros superiores e minimizar futuras complicações, além de promover uma recuperação adequada, proporcionando uma melhor qualidade de vida22,23,24.

Os exercícios propostos durante a reabilitação podem trazer dor, desconforto e hesitação, aumentando a cinesiofobia. O medo exagerado de realizar determinados tipos de movimento levará essas pacientes a adotarem posturas protetivas no membro acometido, aumentando o desuso e a inatividade física, desencadeando ainda  maiores riscos de declínio funcional.

A cinesiofobia foi analisada nos três estudos relacionados através de um instrumento chamado Tampa Scale for Kinesiophobia (TSK). Trata-se de um questionário validado e traduzido para o português, composto por 17 itens onde há uma pontuação que varia de 17 a 68 pontos, sendo que, quanto maior a pontuação maior o grau de cinesiofobia25. Nas análises dos estudos, houve uma diferença significativa entre as pontuações totais da escala antes e após o tratamento.

Feyzioğlu et al., (2020) mostraram através de um ensaio clínico randomizado com 36 mulheres divididas em dois grupos, sendo que um grupo realizaria exercícios de fisioterapia padrão (controle) e o outro grupo executaria a reabilitação baseada no Xbox 360 Kinnect (intervenção) com padrões de movimentos equivalentes aos da fisioterapia padrão, uma maior redução do medo irracional do movimento no grupo intervenção do que no grupo controle21. Esse resultado corrobora com o achado de Karadibak que cita em seu estudo a redução de cinesiofobia após o tratamento, pois em sua análise a média de TSK antes do tratamento foi de 53,51 para uma média de 35,93 após o tratamento26. Ainda no estudo de Feyzioğlu outras variáveis como amplitude de movimento, força muscular, força de preensão e dor não mostraram diferenças significativas entre os grupos21.

É de extrema importância que as mulheres se mantenham ativas durante todo o tratamento contra o câncer. Muitas vezes, os pacientes são orientados a descansar e não mobilizar o membro logo após a cirurgia ou terapias adjuvantes, justamente por associar os exercícios a novas lesões, trazendo repercussões negativas em suas atividades de vida diária.

Em alguns estudos foi verificada uma relação entre cinesiofobia e indivíduos que desenvolveram linfedema. Muitos pacientes eram aconselhados a não realizar os exercícios propostos, especialmente os mais repetitivos ou vigorosos por creditam erroneamente o surgimento do inchaço à movimentação do membro, ou ainda, aqueles que já tivessem
desenvolvido essa condição acreditavam que a atividade física podia gerar o aumento do acúmulo de líquido linfático.

Em sua pesquisa, Can et al., (2019) relataram que 30,8% dos pacientes apresentaram cinesiofobia, associando o medo do movimento a uma maior taxa de pacientes que desenvolveram linfedema do que naqueles que não possuíam essa comorbidade20. Já Larsson relacionou a prática de exercícios físicos ao alívio de deficiências como dores, linfedema no membro superior, redução de mobilidade e força no ombro. Muitos profissionais de saúde ainda
induzem os pacientes a abster-se de movimentos e atividades no membro acometido por medo de gerar linfedema ou mesmo aumentar o grau em pacientes que já manifestaram essa condição27. Através de um estudo, Sander relatou que uma das principais dificuldades dos indivíduos era entender porque alguns sobreviventes desenvolveram o linfedema e outros não.

Por conta disso, muitos pacientes tinham medo de realizar exercícios ou qualquer movimentação, acreditando assim evitar o surgimento dessa condição28. Hasenoehrl, em recente publicação, sugere que os exercícios físicos de resistência têm efeito benéfico nos pacientes que desenvolveram linfedema, incentivando a prática de exercícios e movimentação do lado ipsilateral do ombro no pós-operatório29.

Outro ponto importante no estudo de Can et al., (2019) relacionaram pacientes que apresentaram cinesiofobia com escores médios significativamente maiores nas ferramentas QDASH, HADS-A e HADS-D. O DASH tem por objetivo avaliar a função dos membros superiores através de um questionário contendo 30 itens, que irá mensurar as disfunções de braço, ombro e mão30. Trata-se de um instrumento confiável, validado e traduzido para a língua portuguesa31. A Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão (HADS) foi utilizada para analisar a ansiedade e a depressão dos pacientes com câncer de mama. É um instrumento composto de 14 itens contendo duas subescalas, uma medindo a ansiedade e outra a depressão, com sete itens cada. As pontuações podem variar de 0 a 21 pontos nas subescalas, onde escores mais altos refletem maior sofrimento32. A versão em português foi traduzida e validada, tornando-se uma ferramenta confiável para rastrear os sintomas referidos33. Através dessas duas ferramentas, o
estudo de Can evidencia que a cinesiofobia, além de aumentar os sintomas de ansiedade e depressão, também está associada ao aumento de déficit funcional dos membros superiores nessa população. Caban analisou 187 mulheres recém-diagnosticadas com câncer de mama e identificou no início dos seus estudos que sintomas depressivos estavam relacionados à diminuição de amplitude total de movimento do ombro34.

Através de um estudo transversal que recrutou 70 mulheres sobreviventes ao câncer de mama, Van der Gucht et al., (2020) observaram que a cinesiofobia foi um dos principais fatores relacionados ao declínio do movimento, contribuindo para a incapacidade funcional relacionada à dor. Martinez-Calderon também associou a cinesiofobia a maiores deficiências de movimento ao longo do tempo e maior intensidade da dor35.

Muitos são os fatores que podem levar os indivíduos que foram diagnosticados com câncer de mama a uma redução na qualidade de vida. Cirurgias e terapias adjuvantes podem trazer repercussões negativas através dos seus efeitos colaterais como dor, depressão, ansiedade, redução de mobilidade do ombro, fadiga, deterioração da imagem corporal, distúrbios do sono, diminuição de amplitude de movimento, perda do apoio familiar e de amigos, levando a um declínio da condição psicológica e física. Vários estudos já demonstraram que a prática de exercícios físicos reduz significativamente a mortalidade do câncer de mama e a recorrência dessa neoplasia entre as mulheres36,37. A cinesiofobia é considerada uma das principais barreiras à realização de atividade física entre as sobreviventes dessa condição, impactando negativamente tanto em aspectos psicológicos, como depressão e ansiedade, como em aspectos físicos relacionados à funcionalidade e amplitude de movimento, deteriorando ainda mais a qualidade de vida dessas pacientes38,39. É necessário que sejam realizados mais estudos com maior tamanho de amostra relacionando cinesiofobia e incapacidade relacionada à dor.

CONCLUSÃO

A cinesiofobia é uma condição que pode trazer repercussões negativas na reabilitação dos sobreviventes ao câncer de mama, já que os pacientes associam o movimento a possíveis novas lesões. Além do déficit funcional provocado nos membros superiores, o medo exagerado do movimento pode contribuir para o surgimento de outros fatores como diminuição de força, depressão, ansiedade e linfedema, gerando assim um declínio em sua qualidade de vida.

Os estudos analisados nessa revisão sistemática demonstram que a atividade física sempre deve ser estimulada principalmente no membro lesionado, evitando dessa forma o desuso e o surgimento de complicações mais sérias.

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Artigo Publicado em: 09/03/2023