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1. INTRODUÇÃO

A encefalopatia crônica da infância iniciou sua descrita pela primeira vez por Little, em 1843, defenindo-a como uma patologia ligada a característica por rigidez muscular.

Em 1862, foi feito uma correlação entre esse quadro e o parto anormal. A expressão paralisia cerebral (PC) foi sugerida por Freud e mais tarde foi renomada por Phelps, referindo-se a um grupo de crianças apresentando transtornos motores de leves a mais severos devido à lesão do sistema nervoso central (SNC), semelhantes ou não aos transtornos motores descritos na Síndrome de Little.

Em 1959, desde o Simpósio de Oxford, a descrição Paralisia Cerebral (PC), foi definida como sequela de uma agressão encefálica, caracterizada por um transtorno persistente, mas não invariável de tônus, da postura e do movimento na primeira infância ligada a esta lesão não evolutiva do encéfalo, também a influência que tal lesão exerce na maturação neurológica. A Paralisia Cerebral (PC) passou a ser conceituada como encefalopatia crônica não evolutiva da infância a partir deste ano.

A Paralisia cerebral (PC), são distúrbios neurológicos permanentes e não progressivos que ocorre na fase fetal ou no cérebro infantil em desenvolvimento, ocorrendo como principal causa o comprometimento motor, afetando significativamente os movimentos e a postura. Esse comprometimento do SNC se dá em decorrência de fatores endógenos e exógenos que em diferentes proporções e estão presentes em todos os casos. (Newra Telellchea Rotta).

No Brasil, a taxa estimada de nascidos vivos com esse histórico é de 7,0/1.000. Sabese que crianças prematuras e com baixo peso tem uma maior tendência a desenvolver PC e outros fatores de riscos também, variando de acordo com o histórico familiar: partos múltiplos, infecção materna durante a gravidez, infecções perinatais e doenças não
tratadas, entre outras.

As desordens motoras decorrentes da PC são normalmente acompanhadas, por alguns distúrbios como: cognição, percepção, sensação, epilepsia, comunicação; comportamento e os músculos esqueléticos secundários. As formas de classificação são: espástica (tipo clinico comum de ser encontrado), discinética, atáxica ou mista.

Para quantificar a evolução de um paciente pré e pós intervenção, a escala Gross Motor Function Measure (GMFM) tem sido uma das mais usadas para avaliação de crianças com PC de 5 meses a 18 anos de idade. Por ser uma escala de avaliação numérica, na qual maior pontuação significa melhor função motora grossa. Uma atualização da GMFM com o número reduzido para 66 itens vem sendo usada e validada na avaliação de crianças com PC (GMFM- 66).

Deste modo, foi realizado um estudo de caso clínico em uma criança com paralisia cerebral com espaticidade, tendo maior comprometimento em dimidío esquerdo e a realização de liberação miofacial, alongamentos, treinos de marcha, resultando de forma satisfatória a deambulação.

1.2 Objetivo

O objetivo é mostrar a importância do uso de escalas motoras na avaliação de crianças com Paralisia cerebral. Podemos citar as Escala Motora Infantil de Alberta (AIMS) e Sistema de Classificação Motora Grossa (GMFCS) na evolução no tratamento nos primeiros dias ou mês de vida avaliando a magnitude das mudanças detectadas pelos
instrumentos de índice de mudanças até a fase de 18 anos de idade. Assim teremos confiabilidade nas medidas e evoluções. Bem como iniciar o mais precocemente possível o tratamento na estimulação motora grossa na criança.

2. DESENVOLVIMENTO

2.1 Etiologia da Encefolopatia

Para a construção dessa tese, foi empregado não só o estudo do caso clínico na prática, mas também permitiu realização de pesquisa profunda com relação a encefolopatia, iniciando-a das vias piramidais na medula, onde encontramos dois tractos, o aórtico-espinhal anterior e córtico- espinhal lateral. Eles originam-se no córtex cerebral,
conduzindo impulsos nervosos aos neurônios da coluna anterior da medula relacionando diretamente a esses neurônios ou através de neurônios internunciais.

No trajeto do córtex até o bulbo, as fibras dos tractos córtico-espinhal anterior e córtico espinhal lateral constituem um só feixe, o tracto córtico-espinhal. Uma parte dessas fibras se cruzam ao nível da decussão das pirâmides, constituindo o trácto córticoespinhal lateral da medula. Já o tracto córtico-espinhal lateral é também chamado
piramidal cruzado e o córtico-espinhal anterior, piramidal direto.

Diante disso, entende-se que, os dois tractos são cruzados, significando que o córtex de um hemisfério cerebral comanda os neurônios motores situados na medula do lado oposto, tendo a realizar movimentos voluntários. Sendo assim, podemos afirmar que a motricidade voluntaria é cruzada e sendo um dos fatos mais importante da neuroanatomia. Portanto, entendemos que uma lesão do trácto córtico-espinhal acima da decussação das pirâmides causa paralisia da metade oposta do corpo.

Comparando o trácto córtico-espinhal anterior é sem duvida muito menos que o lateral, portanto menos importante no ponto de vista clinico. Suas fibras se penetram na coluna anterior e termina mais ou menos na altura da metade damedula torácica.

Comparado ao córtico-espinhal lateral e suas fibras pouco a pouco vão se findando na substancia cinzenta, quanto mais baixo, menor será o número delas. No funículo lateral da medula, localiza-se o trácto córtico-espinhal lateral e no funículo anterior próximo da fissura mediana anterior podemos localizar o córtico-espinhal anterior.

Nas vias Extrapiramidais:

Os tráctos extrapiramidais da medula são: tecto-espinhal, vestíbulo-espinhal, rubroespinhal e reticulo-espinhal. Os nomes foram dados referentes ao local onde se originam, que são: tecto mesencéfalo (colículo superior); os núcleos vestibulares, situados na área vestibular do IV ventrículo; núcleo rubro, visto na estrutura do mesencéfalo; formação
reticular, estrutura que ocupa uma vasta extensão do tronco encefálico. Todos esses tractos findam na medula emneurônios internunciais, e se ligando aos neurônios motores da coluna anterior e assim exercendo sua função motora.

O tracto rubro-espinhal bem desenvolvido ligam-se aos neurônios motores que se encontra lateralmente na coluna anterior, controlando os músculos responsáveis pela motricidade da parte distal dos membros (músculos intrínsecos e extrínsecos das mãos e dos pés). Ele se assemelha ao tractocórtico-espinhal lateral que também agem no controle desses músculos. Os demais tractos extrapiramidais como: vestíbulo-espinhal, retículo espinhal e tecto- espinhal, ligam-se aos neurônios motores situados na parte medial da coluna anterior, controlando a musculatura axial (tronco), bem como a musculatura proximal dos membros.

Os tractos vestíbulo-espinhal e reticulo-espinhal são de grande relevância no equilíbrio e postura básica, sendo que reticulo-espinhal também é responsável pela motricidade voluntária da musculatura axial e proximal; já o tracto-espinhal tem suas funções mais limitadas em relação a certos reflexos decorrentes da movimentação de estímulos visuais. ANGELO MACHADO – 2ª edição.

2.1.1 Classificação das Encefolopatias Crônicas da Infância

Esta classificação pode ser feita de várias formas, considerando o momento da lesão, o local da lesão, a etiologia e a sintomatologia. Sendo dividida de acordo com a característica predominante: espástica (caracterizada por uma lesão no córtex motor, representada por um quadro de hipertonia, alteração de movimentos atípicos mais evidentes ao iniciar um movimento voluntário como na postura e reflexos ativos); atáxica (lesão no cerebelo, gerando tremores, diminuição de força muscular e falta de coordenação de grupos musculares; discinéticos (lesão nos núcleos da base com presença de tônus muscular alterável e movimentos inconscientes.

As características clínicas na paralisia cerebral são: presença de tônus elevado, aumento dos reflexos miotáticos, reflexo cutâneo plantar em extensão, clônus e atraso no desenvolvimento neuromotor.

Já as características discinéticas são caracterizadas por movimentos atípicos mais evidentes ao iniciar um movimento voluntário, gerando movimentos e posturas atípicos, engloba a distonia (variação dos tônus musculares, desencadeados pelo movimento) e a coreatetose (movimento involuntários, tônus instáveis).

A paralisia cerebral atáxica é caracterizada por um distúrbio da coordenação dos movimentos, normalmente apresentando uma marcha com aumento de base de sustentação e tremor. E a espasticidade é classificada de acordo com a distribuição anatômica em: unilateral, classificadas como: monoplégica e hemiplégica; bilateral classificadas como: diplégicas, triplégicas, quadriplégicas/tetraplégicas e dupla hemiplégia.

2.1.2 Tipos de Escalas de Avaliação

Devido à diversidade dos quadros clínicos da paralisia cerebral outras classificações têm sido associadas às classificações de sinais clínicos a fim de melhorar a identificação do nível de comprometimento motor das funções motoras globais (GMFCS) e (GMFM) é uma avaliação que se propõe a captar mudanças clinicamente significante e escala motora infantil de Alberta (AIMS).

O Gross Motor Function Classification System ─ Sistema de Classificação da Função Motora Grossa ─ (GMFCS) é um sistema padronizado que visa diferenciar crianças e adolescentes com diagnostico de paralisia cerebral por níveis de mobilidade funcional, tendo como resposta a classificação descriminada da disfunção do movimento.

Através de um questionário de classificação baseado inicialmente no movimento voluntário do sentar, transferências e mobilidade; classificando a criança e ou adolescente com a paralisia cerebral em cinco níveis, variando do nível I que inclui a presença mínima ou nenhuma disfunção a mobilidade comunitária, indo até ao nível V quando há total
dependência para mobilidade. Essa classificação vai de zero a 18 anos de idade; subdivididos entre Zero a 2 anos; 2 a 4 anos; 4 a 6 anos; 6 a 12 anos e de 12 a 18 anos de idade.

O GMFCS tem sido de grande relevância aos profissionais da saúde, pois permite ao profissional a conhecer melhor o prognostico através das curvas de desenvolvimento motor a partir desta classificação.

A Escala Motora Infantil de Alberta – AIMS é uma escala de avaliação por observação constituída para mensurar a maturidade motora ampla em crianças desde o nascimento até o andar de forma independente. A validação satisfatória desse instrumento se deu por terapeutas pediátricos na província de Alberta, após revisões dos itens, foram gerados e organizados 58 itens em quatro posições: 21 em prono, 9 em supino, 12 sentado e 16 em pé. Cada um deles consiste de uma descrição detalhada de três aspectos da performance motora, suporte de peso, postura e movimentos antigravitacionais.

2.1.3 Fatores de Riscos

No parto pré-maturo são muitos os fatores de riscos como: problemas de saúde da mãe, como pressão arterial elevada, fatores hemorrágicos, diabetes, infecções durante a gravidez, estado emocional da mãe, dificuldades socioeconômicas, moradia inadequada…

3 RELATO DO CASO CLÍNICO

A responsável pelo paciente (mãe) relata que, Bernado tem a idade gestacional de 1 ano e 3 meses, nascido pré-termo de 32 semanas (segundo o médico devido seu APGAR no 1º minuto 6, e no 5º minuto ser 7), no exame de Ultrassonografia, a idadegestacional era de 28 semanas, idade corrigidade acordo com o APGAR 1 ano e 1 mês,parto cesárea, pesando 1,370kg, medindo 38cm comprimento.

Relata que o paciente ao nascer recebeu manobras de reanimação, ao terceiro dia de nascido teve icterícia, com sete dias de nascido teve uma pequena parada respiratória, fez uso de respirador por um dia, CPAP (VNI) por um dia, e oxigenoterapia por capacete sete dias, foi diagnosticado pneumonia no sétimo dia de nascido, fez uso de antibiótico por 14 dias, fez duas vezes transfusão de sangue, ficou internado por 39 dias, ao receber alta hospitalar seu peso era 1,810kg. Também foi relatado que durante sua gestação por três vezes teve sangramento, o ultimo com maior gravidade e pico hipertensivo devido aborrecimentos familiar levando ao nascimento pré-maturo.

Logo após o seu nascimento, a mãe foi observando rigidez tanto nos membros superiores como também em membros inferiores, comentou com o pediatra mais segundo ela o pediatra não validou suas observações. Com o passar do tempo foi observando que a cada dia a rigidez impedia o desenvolvimento da criança de rolar, não buscava os objetos mais distantes com as mãos, devido a rigidez dos braços. Foi comparando com o desenvolvimento dos filhos de suas amigas e percebeu que não era normal, foi quando solicitou ao médico pediatra que lhe desse um pedido de encaminhamento para a Fisioterapia. Iniciou o serviço de fisioterapia em uma determinada clínica onde
permaneceu com o tratamento por algum tempo e percebeu a evolução motora que estava tendo. Devido seu baixo poder aquisitivo a mesma necessitava trabalhar, pois depende de seu salário para criar o filho e pagar aluguel. Em abril de 2019, no Hospital da Criança, foi submetido à cirurgia de Psoas+ Reto Interno+ Botox em Ísquios Tibiais bilateral.

No dia 13 de maio de 2019, retornamos aos atendimentos. Devido a cirurgia e aplicação botulínica os atendimentos deveriam ser diários, mais por motivos de disponibilidade e financeiros o melhor a fazer foi, ensinado a avó materna alguns exercícios e alongamentos para mantermosa evolução.

3.1 Avaliação

Em 16 de janeiro de 2017, fora realizado avaliação de exame físico funcional, das articulações movimentando cada articulação, observou-se arco de movimento incompleto em membros superiores e membros inferiores, com menor movimento em dimidio E, devido à espasticidade. Normotrófico na palpação muscular; um aumento de resistência em dimidio esquerdo sendo classificado hipertonia, contraturas com maior intensidade nas articulações do dimidio E.

As transferências posturais o rolar, não faz dissociação das cinturas, faz o rolar em bloco. Não senta sozinho e nem sendo colocado, não possui controle de tronco, possui controle cefálico, arrastar atípico, pouca flexão de joelhos, utiliza mais os braços e o tronco, não engatinha. Na coordenação motora ampla oculomotora, acompanha objeto
dentro do campo visual, oculocefálica acompanha o objeto com a cabeça, audiocefálica, acompanha o som, óculo manual, tem déficit em pegar o objeto com as mãos devido a mão esquerda estar sempre fechada.

No exame físico funcional foi observado atraso motor, espasticidade e hipertonia em membros superiores e membros inferiores com maior intensidade em dimidio e na avaliação da espasticidade foi usada a Escala de Ashworth modificada, em que os membros superiores ficaram na classificação 3 (aumento considerável do tônus muscular e com dificuldade na movimentação passiva) e membros inferiores na classificação 4 (o segmento acometido está rígido em flexão, extensão, abdução, adução, etc).

Em julho de 2017, reavaliação: Déficit cognitivo (não presta atenção em comandos, não se detém aos brinquedos, somente em desenhos na televisão. Espasticidade continua como avaliação anterior, O arco de movimento aumentado mais com restrições, rolar continua atípico, possui controle de tronco débil, ao colocar sentado, somente com pernas de chinês (índio), já fica de quatro apoio, iniciou o engatinhar atípico (mãos fechada).

Já em janeiro 2018, nova reavaliação: senta com as pernas fletidas e lateralizada para direita, gatas saído para ajoelhado, ajoelhado para semi-ajoelhado; de semi-ajoelhado para posição ortostática segurando em objeto fixo, anda lateralizado com apoio de moveis. Foi observado uma inclinação de tronco para E e pé E fazendo planteflexão. Foi realizado a mensuração de membros inferiores com fita métrica para possível dismetria. A medição foi realizada com ajuda de sua avó, paciente em decúbito dorsal, com as pernas estendidas com a fita métrica localizada no umbigo até o maléolo medial (medida aparente) e no mesmo posicionamento de decúbito dorsal e pernas estendidas, fita métrica da Espinha IlíacaAntero superior até o maléolo medial (medida real), não foi encontrado medidas diferentes.

Em novembro de 2018, fora solicitado uma avaliação ortopédica do quadril, onde foi realizado exames de imagem do quadril RX em AP e AP/posição de Rã, ver imagem ─ figuras 1 e 2. Foi detectado luxação coxo femoral bilateral na incidência AP.

Em 22 de março de 2019, o menor estava na classificação Nível II (anda com assistência física) na escala GMFCS.

Após alta cirúrgica, em 2019, retornamos aos atendimentos e nova avaliação observacional e palpável foi feita. Observou-se diferença significativa após a cirurgia e aplicação botulínica, na espasticidade de adutores, flexores de joelho, flexores plantares e dorsiflexores na ADM, nas habilidades funcionais onde na Escala de avaliação Ashworth
modificada a classificação de membros inferiorespós cirúrgico atinge o grau zero (nenhuma contração visível). Figuras 3 e 4, pós-cirúrgico. Não fora liberado pelo hospital exame de imagens de pós-cirúrgico. Não foi possível nova avaliação devido a pandemia os tratamentos foram suspensos.

3.1.2 Tratamento

As condutas aplicadas foram cinesioterapia motora através de mobilizações passivas dos membros superiores e inferiores, manobras de alongamentos muscular passivo para membros superiores e inferiores, músculos abdominais (reto abdominal, oblíquo externo, transverso abdominal) músculos da cadeia lateral do tronco em especial lado E, músculos do tórax anterior (Músculo peitoral maior, músculo peitoral menor), membros inferiores
(Tricps Sural, Isquios Tibiais, Glúteos), fortalecimento dos músculos eretores da espinha (Espinal, Longuíssimo e Iliocostal), fortalecimento de músculos do tronco lateral do lado D.

Mobilização de cintura pélvica, treino de transferências funcionais (rola, arrastar, treino gatas para sentado) através de estimulações manuais, treino de equilíbrio e adaptações das diagonais do método Kabat, associando atividades lúdicas. Método Bobath com uso da bola suíça para auxiliar na neuroevolução. Exercícios para dissociação de tronco e cinturas escapular e pélvica através de estimulações manuais e auxilio de brinquedos, exercícios de fortalecimento para os paravertebrais com utilização do uso da bola suíça e brinquedos, além de orientação a familiares para que realizassem alguns exercícios para assim auxiliar na evolução do tratamento.

As mobilizações articulares foram realizadas na escápula e membros superiores, quadril, através de movimentos de rotação interna e externa, abdução e flexores de joelho através de movimento flexo-extensão, no tornozelo através de movimento de dorsiflexão e inversão. Os exercícios de alongamentos muscular dos membros superiores foram
realizados passivamente sempre no uso da bola suíça, os MMII também trabalhado passivamente, foram trabalhados os músculos adutores, tríceps sural e ísquios tibiais, paciente em supino, joelhos em extensão e realizando a dorsiflexão, mantendo a extensão de joelho e realizando a flexão de quadril.

O exercício para dissociação de tronco, cintura escapular e pelve foi realizado com auxílio de um rolo em EVA, posicionando o paciente sentado, fisioterapeuta por trás, rolo e brinquedo a frente, fletindo uma perna e levando os braços a frente e sobre o rolo passivamente para alcançar o brinquedo, movimentando a cintura escapular e tronco
proporcionando alongamento dos músculos laterais do tronco, cintura escapular e braços para ambos os lados.

Para as reações de equilíbrio fora utilizado bola suíça, estabilizando a criança sobre a bola para que ela não caia e ao mesmo tempo fazendo movimentos para desestabilizá-la e tente se proteger, após esse treino foi sentada no tatame, MMII com pouca base de sustentação devido a espasticidade, realizou-se estímulos passivos de desequilíbrio, estimulando a reação de proteção contra quedas com as mãos lateralmente e para frente, para trás não foi possível devido a espasticidade acentuada provocando o desequilíbrio corporal.

Exercício de tomada de peso para os MMII utilizando bola suíça e banqueta, posicionamento do paciente de pé no tatame entre a bola ou a banqueta e o terapeuta realizando apoio bipodal e unipodal.

Após da cirurgia e aplicação de Botox ao ser liberado retornamos ao tratamento com alongamentos e treinos de marcha. Fez uso de Kinésio Tap no dorso dos pés até altura do terço distal a medial da tíbia com o propósito de facilitar o estímulo dorso-flexão e fez uso de um tênis de cano longo com o cadarço colocado ao contrário do normal, com a finalidade de puxar a ponta dos pés mantendo os 45º e assim impossibilitando a planteflexão.

Deste modo, os alongamentos passivos em MMII foram a mobilização passiva do tornozelo e do movimento de inversão, eversão e dorsoflexão; além dos movimentos circulares com o joelho e quadris dobrados fazendo movimento no sentido horário e depois anti-horário; fora utilizado também o alongamento dos extensores de quadril e costas, com o paciente em supino uma perna estendida, contralateral tricipe flexão, alongamento de rotadores externos e extensores do quadril, paciente em supino com uma perna joelho fletido e contralateral cruzada, alongamento da parte interna da coxa, paciente em supino com joelhos fletidos e base dos pés juntos, alongamentos de flexores de joelho com paciente em supino uma perna estendida e contralateral alongada, trabalhado rotação e flexão de quadril; mobilização de cintura pélvica; equilíbrio bipodal e treino de marcha.

4 CONCLUSÃO

O objetivo deste trabalho foi desenvolver um estudo de caso, sobre um caso clínico que após alguns atendimentos fora observado que o movimento rolar a dissociação de cinturas pélvica e escapular melhoraram.

Onde o paciente arrastou, porém com pouco movimento de pernas. Fica na posição de quatro apoios, consegue manter o equilíbrio e engatinha com a mão esquerda sempre fechada; senta sobre as pernas com joelhos fletidos e lateralizadas para o lado D. Sai do prono para quatro apoio e de quatro apoio para ajoelhado, do ajoelhado para o semiajoelhado e fica de pé com auxílio de apoio fixo. Além de deambular segurando nos móveis, fazendo uso das duas mãos, mas a mão esquerda sempre mais fechada. Consegue subir sozinho na cama e cadeiras.

Ademais, ao tentar dar passos para frente, faz cruzamento das pernas impedindo de deambular livremente.

Após a cirurgia e aplicação botulínica seus movimentos e espasticidade tiveram uma melhora significativa. Em dezembro de 2019, iniciou a deambulação sem assistência física. Foi atendido até o dia 05 de fevereiro de 2020, devido a pandemia não foi possível dar continuidade no tratamento.

A partir dos resultados encontrados nesse estudo de caso, conclui-se que, o conteúdo apresentado é de suma relevância para o nosso conhecimento científico. O aprofundamento desse tema permitiu compreender a relevância das técnicas práticas e científicas em um tratamento da Escala Motora Grossa na Evolução da Paralisia Cerebral
tardio, onde teríamos um resultado ainda melhor se a fisioterapia fosse iniciada precocemente. Pois, iniciaria o acompanhamento através de escalas de reações e reflexos primitivos até as escalas de classificação motora grossa para um acompanhamento e evolução da criança ser o mais fidedigno possível.

5 BIBLIOGRAFIA

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Artigo Publicado em: 17/03/2023