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Distrofia Simpática Reflexa – DSR

Distrofia Simpática Reflexa – DSR

O interesse em escrever sobre este tema decorreu de uma experiência de sucesso que tive ao tratar um paciente de 45 anos, homem, executivo, vítima da DSR. A DSR aconteceu como uma complicação na fase de consolidação de uma fratura de Colles à direita. O tratamento da fratura foi dado através redução incruenta e mobilização do segmento.

No momento em que avaliei o paciente , ele já tinha consolidado a fratura na imagem radiológica e apresentava um a quadro clínico com dores intensas, hiperestesia e edema do segmento acometido não compatível com a lesão e nem com o tempo dela decorrido. Não restava dúvidas, tratava-se de uma síndrome ocorrida por um acometimento vasomotor do sistema nervoso simpático e não da fratura em si ou do tempo de imobilização.

Hoje o paciente encontra-se recuperado após tratamento fisioterápico intenso. A conduta traçada no tratamento se baseou exatamente no que a DSR manifestou e diante disto, combatendo-as e trazendo o movimento fisiológico ao segmento acometido. Por Ter sido de fundamental importância o entendimento da distrofia simpática reflexa para traçar a conduta fisioterápica, abaixo segue considerações sobre esta entidade que é insidiosa e pode levar a incapacitância.

Considerações

A Distrofia Simpática Reflexa é uma doença definida como uma entidade que acontece secundariamente a um trauma, cirurgia e/ ou doença sistêmica ou local.

Caracteriza-se por uma devastação clínica importante composta por dor, edema, cianose e rigidez de uma extremidade, como resultado de uma disfunção vasomotora do sistema nervoso simpático. A dor descrita pelo paciente é intensa, queimante, hiperstésica e do tipo incapacitante que não se adequa ao tipo de trauma e nem a história da lesão ou exame físico. É uma complicação que pode acometer tanto as extremidades dos membros superiores como inferiores e geralmente surgi poucos dias após a lesão, de distal para proximal.

Sinonímias

  • Causalgia Atrófia Aguda do Osso;
  • Atrofia de Sudeck;
  • Síndrome Ombro – mão;
  • Distrofia Reflexa da Mão;

Quadro clínico

1 – Dor

É a característica mais notável e a maioria das vezes é descrita pelo paciente como uma sensação de queimor ou dor cortante ou dor lacerante. Geralmente é constante sendo exacerbada sobre várias circunstâncias tais como: fatores ambientais, emocionais ou por esforço. A parestesia dolorosa é um achado comum. A sensibilidade é localizada primeiro na área afetada da extremidade, mas, eventualmente pode envolver todas as articulações.

2 – Edema – É o maior achado físico e com o passar do tempo piora estendendo-se além do seu ponto de origem.

3 – Rigidez – É o que mais angustia o paciente. A falta de movimentação no estágio precoce da doença pode ser explicada por uma dor aguda produzida durante a tentativa de movimentação, todavia, a movimentação é inibida também por um forte edema e, no estágio final por uma intensa fibrose em todas as articulações e estruturas moles.

4 – Descoloração – Varia conforme o estágio da doença. A extremidade pode se tornar de cor escura cianótica, pálida, vermelha ou uma associação dessas tonalidades.

5 – Hiperidrose – comum à DSR exceto no estágio tardio, quando diminui e a extremidade seca geralmente é encontrada.

Etiologia

  • Lesão dolorosa persistente ( traumática ou adquirida);
  • Diástese ( pré-disposição, característica esquelética, susceptibilidade);
  • Reflexo Simpático Anormal;

Lesão Dolorosa Persistente

O trauma inicial não precisa ser uma lesão grave como esmagamento maciço ou um tiro, ela pode ser uma lesão insignificante como prender o dedo numa gaveta ou uma pequena laceração do ramo superficial dorsal do nervo radial acima da articulação metacarpofalangiana ou uma fratura. No tipo DSR, síndrome ombro – mão, a lesão dolorosa persistente pode ser bem mais uma lesão visceral do que como resultado de um trauma. Uma desordem adquirida, tal como: isquemia tecidual, artrite, tenossinovite estenosante podem produzir uma lesão dolorosa.

Diástese

Há dois tipos de diástese comumente vistas. A primeira e provavelmente a mais importante e trata-se do fato que constantemente antecede no início da DSR, onde o paciente tem um aumento da atividade simpática e que pode ser classificada como uma reação hipersimpática, causada por tendência propícia à sudorese intensa, esfriamento das mãos e pés ou evidência de vasoconstricção pelo atraso do enchimento capilar quando uma compressão for aplicada uniformemente nos dedos da mão envolvida.

A maior parte dos pacientes com DSR tem uma Segunda diástese, a qual afeta a personalidade e o caráter psicológico.

O traço da personalidade tem sido descrito pelos psicólogos como:

  • Inseguro;
  • Tímido;
  • Reclamante crônico;
  • Desconfiado;
  • Dependente;

Reflexo Simpático Anormal

Normalmente o reflexo simpático que ocorre seguinte a uma lesão, inicialmente causa vasoconstricção para prevenir a perda excessiva de sangue ou inchação. Após um período apropriado de tempo, há uma interrupção desse reflexo e ocorre uma vasodilatação gradual que é necessária para reparar o tecido danificado. Num paciente que desenvolve a D.S.R., este reflexo não é interrompido num tempo apropriado. Em vez disto, ele continua a acelerar atividade simpática. Por causa desta vasoconstricção intensa é produzida isquemia localizada e esta alteração produz dor reflexa.

Estágios ou fases da D.S.R.

  • Agudo
    Nesta fase, há sinais de desinervação ou hipoatividade simpática, tais como, aumento do fluxo sanguíneo como consequente elevação da temperatura cutânea e rápido crescimento das unhas e pêlos. Manifesta-se com edema local, rubor e diminuição da amplitude articular na extremidade afetada. Os pacientes geralmente se queixam de intolerância ao calor. Esta fase pode durar até 3 meses, não ocorrendo em todos os pacientes.
  • Distrófica
    Nesta fase, há hiperatividade reflexa em contraste com a intolerância ao calor da primeira fase porém, agora, a dor é queimante e hiperestésica. A diminuição do fluxo sangüíneo para a extremidade afetada produz uma diminuição de temperatura cutânea, diminuição de crescimento de pêlos e unhas frágeis. O edema pode estender-se e a amplitude articular torna-se ainda mais limitada. A pele geralmente fica fina, sensível ato toque ou cianótica. Nesta fase é que os pacientes começam a notar as alterações e ficam preocupados. Ocorre depois do terceiro mês e pode se estender por 6 meses após a lesão.
  • Atrófica
    A dor, a hiperestesia e a diferença de temperatura cutânea tendem a diminuir. A pele adquire aspecto liso e brilhante, os músculos tornam-se hipotrofiados, há perda de força e severa restrição nos movimentos. Ocorre a partir de 6 meses pós-lesão.

Classificação das formas clínicas

1 – Causalgia menor
2 – Distrofia traumática menor
3 – Síndrome ombro-mão
4 – Distrofia traumática maior
5 – Causalgia maior

Causalgia Menor

Esta apresentação clínica envolve um nervo puramente sensitivo na porção distal da extremidade. Os sintomas usuais de dor na movimentação, vermelhidão, edema e rigidez estão presentes, más, não tão severos. A área envolvida pode ser 1 ou 2 dedos e em outros casos pode ser múltiplos dígitos e uma boa porção da mão.

Distrofia traumática menor

É a forma clínica mais comum nos traumas como: dedos amassados, mau jeito, fraturas, luxações e uma lesão aguda que não envolve qualquer diagnóstico de lesão nervosa. Ela produz um problema extensivo menor, não só do ponto de vista da área da mão, mas, também por causa da menor severidade das manifestações clínicas e deformidades residuais e disfuncional.

Síndrome ombro-mão

Esta forma é determinada ou por um trauma proximal ou por uma lesão visceral dolorosa. A mais freqüente condição inicial é o ombro, pescoço ou lesão no tórax, ou úlcera gástrica. Os sintomas de dor , edema e rigidez usualmente iniciam-se proximalmente e eventualmente envolve todo membro e produzindo edema por todo o braço. Há mais secura e menos vermelhidão que em outras formas de DSR, porém, fascite palmar e nódulos agudo, vermelho e sensível são mais comuns nessa forma. É mais comum nas mulheres e podem produzir ombro congelado.

Distrofia traumática maior

Esta forma clínica é produzida por trauma maior, envolve uma específica do nervo e produz um grau maior de dor, edema, vermilhidão, rigidez e disfunção. Os principais iniciadores são as lesões por esmagamento e a fratura de Colles. Esta forma clínica envolve toda a mão e o punho, isto produz uma importância severa e um excesso de sintomas.

Causalgia maior

É a forma mais severa porque envolve parcialmente um nervo misto em uma parte proximal à extremidade. Isto tem efeito no paciente tanto do ponto de vista físico como emocional. A dor pode ser tão intensa e inflexível que o paciente pede para amputar a extremidade. O aumento da sudorese, palidez ou cianose, frieza e alterações tróficas são muito salientes nesta forma clínica de DSR.

Diagnóstico

É essencialmente clínico e este não é difícil nas fases iniciais quando se estar colhendo a história do paciente. No estudo radiológico, o que se encontra é : desmineralização das epífises, tecidos moles em tamanho maior e reticulados, córtex ósseo estriado e escavado invadindo a endóstea. Contudo, estas alterações não são específicas para DSR, elas podem ser achados de qualquer outro aumento da atividade óssea como paratireoidismo.

A técnica de bloqueio neural diferencial determina se a dor é simpática, periférica ou central.

Complicações

– Capsulite adesiva;
– Mão contraturada;
– Úlcera cutânea;
– Dor crônica;
– Incapacidade funcional;
– comportamento de dor operante

Tratamento

O tratamento da DSR é baseado no uso de medicamentos para combater os sinais inflamatórios, principalmente, as dores e fisioterapia agressiva e precoce para minimizar as perdas e maximizar a recuperação. Em virtude de se saber que traumas diversos podem levar a DSR, a sua prevenção é o melhor tratamento e isto se dar através do movimento precoce. A imobilidade é um fator causal que deve ser combatido.

Quando instalada a DSR o tratamento vai ser no alívio dos sinais e sintomas , principalmente, no trabalho de dessensibilização pois, a hiperestesia é um sintoma presente e muitas vezes concomitante com as dores. A crioterapia como analgesia é indicada e o ultrassom pulsátil para debelar o edema é uma medida positiva. A rigidez quando presente pode ser resultado do edema (mole ou duro ) em conjunto com a imobilidade e, a medida que este vai reabsorvendo, a rigidez tende a diminuir e o movimento fica otimizado.

O incentivo aos movimentos ativos é de fundamental importância na recuperação, mesmo que os mesmos sejam assistidos pois, o retorno do uso da bomba muscular implicará no aumento local da circulação, removendo o edema e os catabólicos álgicos e combatendo a imobilidade. O trofismo muscular pode ser trabalhado com os movimentos ativos e/ou com uso de correntes como a FES.

O medo do paciente de mover o segmento afetado porque dói tem que ser trabalhado pois, a imobilidade vai ocasionar ainda mais dores, mais edema e aí torna-se um ciclo vicioso onde o produto final será a impotência funcional.

Bibliografia

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9. KORR, I. M., Collected Papers of I.M. Korr ( Amer. Acad. Of Osteopathy, Colorado Springs, 1979).

 



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Some Toughts (2)

  1. Avatar
    Michelle londero
    added on 20 jun, 2018
    Responder

    Nossa excelente explicação, mas gostaria de saber por que a seis anos eu tenho a doença e não tenho movimento na perna? E muita dor ainda?

  2. Avatar
    Gisela Rutili
    added on 4 abr, 2018
    Responder

    Adorei a matéria! Tenho Distrofia muscular simpática/ parasimpatico. Gostaria de entrar em contato, tenho dores fortes, ainda hoje.

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