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Alterações biomecânicas do punho e da mão do paciente hemiplégico

Alterações biomecânicas do punho e da mão do paciente hemiplégico

As nossas mãos tem um papel de suma importância em nossas vidas. Para nós, fisioterapeutas, estes segmentos são parte de nosso instrumento de trabalho. Você consegue se imaginar sem fazer uso deste instrumento? Como você faria para realizar uma manobra articular ou uma manobra de massoterapia? Assim como para nós a mão é importante, todos os indivíduos necessitam delas para realizar suas atividades de vida diária tais como amarrar o sapato, abotoar a camisa e dirigir seu carro. Em minha experiência clínica, venho percebendo que de todas as alterações morfo-funcionais conseqüentes de um Acidente Vascular Encefálico(AVE), é a reabilitação da mão a que impõem a maior dificuldade.

Como já abordamos anteriormente em outros artigos, o AVE é uma das maiores causas de incapacidade e de retirada precoce do mercado de trabalho. Suas complicações podem ser evitadas com o apoio de um fisioterapeuta experiente. Estas alterações são encadeadas de maneira que uma alavanca adulterada desorganiza a alavanca infrajacente e assim por diante. A função do membro superior se dá por uma organização conjunta entre todos os músculos para que juntos possam facilitar as atividades de vida diária. Boa parte da dificuldade de recuperação da mão está relacionada com as alterações biomecânicas que acometem o punho.

Para Janet Carr e Roberta Shepherd, em seu livro Programa de Reaprendizagem Motora para o Hemiplégico Adulto (1988), as principais alterações que acometem o punho e a mão são: Dificuldade na preensão com o punho em extensão e desvio radial; dificuldade em estender as articulações metacarpofalangeanas com as interfalangeanas em leve flexão; dificuldade com a abdução e rotação do polegar para pegar e soltar; tendência a pronar excessivamente o antebraço ao agarrar ou pegar um objeto e desvio ulnar excessivo ao usar a mão. Para Susan O’Sullivan e Thomas Schmitz, em seu livro Fisioterapia Avaliação e Tratamento (1993), O principal padrão de sinergismo destas regiões é a pronação de antebraço acompanhada de flexão do punho e dedos.

Além destas complicações, é comum encontrarmos como resposta da síndrome ombro-mão, edema em mãos acompanhado de alterações na sensibilidade superficial e profunda.

As disfunções de punho e mão acontecem porque estas são os últimos segmentos a restabelecerem movimento. É comum quando estamos tratando estes pacientes, percebermos que a transição entre a fase flácida e o início da movimentação voluntária (alguns pacientes evoluem logo para o padrão espástico) tem no punho e na mão o seu último momento. Quando a lesão é na região da Artéria Cerebral Média o prognóstico piora muito pois sua principal seqüela está em membro superior.

Alguns pacientes evoluem com padrões sincinéticos que são movimentos aleatórios que servem para auxiliar o movimento inicial. O problema é que estes padrões podem, em alguns casos, dificultar o movimento devido a espasticidade instalada. Toda a atividade muscular desnecessária a função que está sendo treinada deve ser descartada para evitar padrões motores que irão dificultar a movimentação harmônica do segmento.

Durante a reabilitação destes segmentos, devemos nos preocupar com restabelecer função e para isto devemos trabalhar nas posições que oferecem maior vantagem mecânica a alavanca e ao músculo por conseguinte. O terapeuta deve sempre orientar o movimento até que este esteja totalmente interiorizado dentro da memória cinestésica do paciente evitando, assim, os padrões assimétricos. O objetivo não é fortalecimento e sim a reabilitação da função muscular treinando o paciente a controlar a atividade motora.

Um trabalho interessante que vem ganhando espaço na reabilitação da mão e do punho do paciente hemiplégico é o uso do FES (Functional Electrical Stimulation) que é um aparelho que propõe o uso de determinada corrente mais fisiológica para tentar restabelecer a função destes segmentos. Vários artigos hoje em dia trazem experimentos com este aparelho associado a cinesioterapia assistida. O interessante deste trabalho é esta associação pois ela resgata o que o fisioterapeuta tem de melhor que é o seu trabalho com o movimento. Outro tipo de trabalho que está sendo implementado para a reabilitação destes segmento é o trabalho com Biofeedback combinado com a estimulação elétrica para facilitar a extensão de punho em pacientes que tiveram o AVE. Para Pandyan AD e col. (1997), o uso de estimulação elétrica promove temporariamente uma melhora nas contrações de punho em pacientes hemiplégicos.

Os programas que incluem a cinesioterapia convencional ou aquele que trabalha com as diagonais de facilitação neuromuscular proprioceptiva também apresentam excelentes resultados na reabilitação da mão e do punho do paciente hemiplégico. Certamente a proposta que envolve o somatório de todas estas técnicas fisioterápicas irá promover a melhor reabilitação do paciente fazendo com que este retorne o mais breve possível, e com o mínimo de seqüelas, para a sua atividade diária.

Bibliografia

PANDYAN AD, GRANAT MH, STOTT DJ. Effects of Electrical Stimulation on Flexion Contractures in the Hemiplegic Wrist. Clinical Rehabilitation 1997, Maio; 11(2):123-30

WOLF SL, BINDER-McLEOD AS. Electromyographic Biofeedback Applications to the Hemiplegic Patient. Changes in Upper Extremity Neuromuscular and Functional Status. Physical Therapy 1983, Setembro; 63(9):1393-403

KRAFT GH, FITTS, SS, HAMMOND MC. Techniques to improve function of the Arm and Hand in Chronic Hemiplegia. Arch Physical Medicine Rehabilitation 1992 Mar; 73(3):220-7

CARR, JH & SHEPHERD, RB Programa de Reaprendizagem Motora para o Hemiplégico Adulto. Editora Manole,1988, São Paulo.

O’SULLIVAN & SCHMITZ, TJ. Fisioterapia Avaliação e Tratamento. Editora Manole Ltda., 2a edição, 1993, São Paulo.



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