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Displasia Broncopulmonar e Neurodesenvolvimento: Uma Revisão de Literatura

Displasia Broncopulmonar e Neurodesenvolvimento: Uma Revisão de Literatura

Introdução

O neurodesenvolvimento (ND) é o período de ajuste e variabilidade das habilidades motoras realizadas pela criança de acordo com a maturação neural, permitindo a interação com o ambiente e pessoas, realização de demandas escolares, de lazer e o estabelecimento de atividades físicas ao longo da vida1,2. Comprometimentos no ND podem ocorrer por fatores pré-natais como diabetes materna; perinatais como prematuridade, definida como o nascimento antes de 37 semanas de idade gestacional, e; pós-natais como uso de oxigênio suplementar3,4.

O período crítico de maturação e desenvolvimento do cérebro ocorre principalmente entre 24 e 40 semanas, período esse que o prematuro pode passar hospitalizado em uma unidade de Terapia intensiva neonatal (UTIN)5. Então quanto menor a idade gestacional, maior risco de alterações, logo prematuros extremos, ou seja, aqueles que nasceram abaixo de 28 semanas gestacionais, apresentam risco elevado de alterações4.

Além disso, são expostos a condições adversas como o uso da ventilação mecânica invasiva (VMI) prolongada, sendo fator de alto risco para desenvolvimento da Displasia Broncopulmonar (DBP), patologia que apresenta alta incidência principalmente em prematuros extremos6,7,8. Por fim, prematuros com DBP apresentam episódios recorrentes de hipóxia, hipercapnia e acidose respiratória, o que pode levar a lesões cerebrais e, ainda o uso de corticosteroides pós-natais para prevenir ou tratar a DBP também são alguns dos fatores de risco aos quais os recém-nascidos são expostos, aumentando ainda mais as chances de ocorrência das alterações no ND9.

Sabe-se que prematuros extremos apresentam alto risco para alterações no ND e que a DBP é um fator de risco adicional, entretanto, ainda é um desafio determinar o impacto preciso da DBP, pois a sua ocorrência é simultânea com outras condições que também pode afeta-lo, como parto prematuro e hemorragia intraventricular10. Apesar de alguns estudos sugerirem uma associação entre DBP e um atraso no ND, não há nenhuma.

Diante do exposto o objetivo deste estudo foi revisar a literatura, descrever e analisar os estudos que avaliem a associação da DBP e suas repercussões no ND em prematuros extremos.

Métodos

Este estudo trata-se de uma revisão de literatura, do tipo narrativa, a partir de trabalhos publicados em periódicos nacionais e internacionais. Foi realizada uma busca por estudos originais publicados nos últimos 20 anos, nos idiomas inglês, espanhol e português, que tiveram como população amostral prematuros extremos (nascimento abaixo ou igual a 28 semanas gestacionais completas) que fizeram uso de VMI durante a internação, independente da duração da intervenção e tiveram diagnóstico confirmado de DBP.

Foram excluídos artigos duplicados, relatos de casos, revisões sistemáticas, teses de mestrado ou doutorado, estudos sem resultados e que apresentava na amostra populacional prematuros com algum diagnóstico neurológico ou apresentaram hemorragia intraventricular (IVH). Foram pesquisadas as bases de dados Lilacs, Cochrane e Pubmed, utilizando os seguintes descritores: Extremely Premature Infant; Infants, Extremely Premature; Premature Infant, Extremely; Premature Infants, Extremely; Extremely Preterm Infants; Extremely Preterm Infant; Infant, Extremely Preterm; Infants, Extremely Preterm; Preterm Infant, Extremely; Preterm Infants, Extremely; Extremely Premature Infants; Artificial Respiration; Artificial Respiration; Respirations, Artificial; Ventilation, Mechanical; Mechanical Ventilations; Ventilations, Mechanical; Mechanical Ventilation; child development; Disorder, Neurodevelopmental; Disorders, Neurodevelopmental; Neurodevelopmental Disorder; Dysplasia, Bronchopulmonary; Bronchopulmonary Dysplasia e os operadores boleanos AND e OR. Os resultados foram apresentados em forma de tabela e discutidos de acordo com a literatura.

Resultados

A busca resultou em 66 artigos (32 artigos na Medline, 19 artigos na BVS/Lilacs e 15 artigos na Cochrane), que foram analisados segundo os critérios desejados. Destes foram excluídos 62 artigos por não atenderem os critérios de inclusão e exclusão. Dessa maneira, restaram 2 artigos que foram incluídos e analisados como base desta revisão integrativa, conforme demonstrado na tabela 1.

Os estudos inseridos nessa revisão foram 1 coorte retrospectiva e 1 coorte prospectiva e a IG variou entre 23 a 28 semanas, as patologias associadas foram, além da Displasia Broncopulmonar, Enterocrolite Necrosante, Persistência do canal arterial, Retinopatia da prematuridade, Ventriculomegalia e Hipertensão pulmonar; o uso da VM variou entre 5 a 28 dias; o acompanhamento do neurodesenvolvimento variou entre 12 e 24 meses de IC e os desfechos neurológicos avaliados foram comprometimentos motor, motora grossa, cognitivo e comunicação, conforme descrito na Tabela 2:

Tabela 2: Caracterização dos estudos e da população:

Autor, Ano Tipo de estudo Amostra Duração VMI Morbidades Desfechos ND Acompanhamento ND
2015, VELIKOS et al11 Coorte prospectiva 120 RN com 28 semanas 5 dias DBP, NEC, SEPSE Comprometimentos motor, cognitive e comunicação 12 meses de IC
2009, LAUGHON et al12 Coorte retrospectiva 915 RN entre 23 a 27 semanas 7 a 28 dias DBP, PX, HP, ROP, NEC, VE, PCA Motora Grossa 24 meses de IC

VMI: Ventilação mecânica invasiva; ND: Neurodesenvolvimento; RN: Recém-nascido; DBP: Displasia broncopulmonar; NEC: Enterocrolite necrosante; PCA: Persistência do canal arterial; IC: Idade corrigida; ROP: Retinopatia da prematuridade; VE: Ventriculomegalia; HP: Hipertensão Pulmonar

Discussão

Crianças prematuras podem apresentar uma série de anormalidades motoras, como marcos motores atrasados, anormalidades de equilíbrio e desafios com destreza manual o que interfere significativamente no desempenho nas atividades cotidianas13.

Além disso, outro fator de risco é a DBP, sabe-se que é a complicação mais frequente em prematuros extremos, apesar dos grandes esforços para minimizar os fatores de risco. Estudos mostram que cerca de 40% dos neonatos com IG igual ou inferior a 28 semanas desenvolvem a patologia. Logo, com o aumento da sobrevivência dos prematuros extremos, houve como consequência o aumento da incidência da patologia14,15,16.

A DBP pode levar a alterações no ND devido a sua fisiopatologia multifatorial como hipóxia crônica intermitente associada a VM prolongada levando a isquemia cerebral, sendo reconhecida como um fator de risco17,18.

Entretanto, apesar de saber que essas alterações estão relacionadas a fisiopatologia da DBP, até o momento não se definiu os preditores modificáveis que leva a essas alterações, dificultando sua prevenção16.

Os estudos incluídos nessa revisão apresentaram uma duração de VMI entre 5 a 28 dias, sabe-se que a própria VMI é fator de risco para essas alterações, pois seu uso pode causar lesão cerebral por danos à substância branca e a sua duração também é considerada fator de risco para DBP, estudos mostram que as chances de apresentarem a patologia aumenta 5,7 vezes em ventilados por 8-14 dias quando comparado com quem foi ventilado por ≤ 7 dias19.

Em relação as morbidades encontradas nos estudos incluídos; é sabido que a prematuridade induz a remodelação estrutural e funcional de múltiplos órgão e sistemas durante um período crítico de imaturação o que pode gerar efeitos adversos. Logo, com os avanços nos cuidados neonatais, mais prematuros sobreviveram à alta e o foco mudou da mortalidade para as morbidades associadas à prematuridade20,21.

Além disso, a duração da VMI também está diretamente ligada a vários fatores de riscos que podem levar a essas morbidades, tornando os neonatos mais propensos a desenvolver patologias como NEC, infecções múltiplas e ROP, portanto essas vias de lesão também devem ser consideradas durante a avaliação das alterações22.

Em relação aos desfechos no ND, mesmo sem lesões cerebrais substanciais, estudos apontam que o desenvolvimento do cérebro é afetado de forma independente por níveis de prematuridade ou fatores de risco associados23.

O determinante mais importante para as alterações são lesões cerebrais grave sendo que 9,4 a 13% apresentam essas lesões, entretanto; 5 a 15% dos prematuros apresentam deficiências no ND, mesmo sem lesão cerebral grave, por isso é necessário identificar os preditores para esses resultados adversos nessa população24.

Em relação ao acompanhamento do ND, os estudos incluídos avaliaram os dois primeiros anos de vida, por apresentar alto risco de déficits, a sobrevivência sem alterações até os dois anos de idade se tornou referência comum para o sucesso25. Entretanto a continuidade do acompanhamento se faz necessário, pois apesar de sua origem no início da vida, as implicações funcionais e motoras podem ser mais fáceis de identificar na idade escolar, quando as crianças realizam tarefas mais complexas26.

A literatura aponta que crianças que tiveram DBP, quando comparadas a crianças que não tiveram ou nasceram a termo, apresentam alterações no ND como diminuição das habilidades motoras grossa e fina; e, como consequência necessitaram de intervenções como terapia ocupacional e fisioterapia9.

Entretanto alguns estudos não encontraram diferenças significativas entre as crianças que apresentaram DBP e os grupos controle, o que pode ser explicado por diferenças como a população de pacientes selecionada (DBP grave apresenta maior risco) definição e gravidade da doença (Era pré e pós surfactante), incidência e gravidade das principais comorbidades associadas, protocolos de tratamento, métodos e momentos da avaliação do ND27.

A presente revisão integrativa apresenta algumas limitações como a inclusão de estudos apenas com prematuros extremos; é sabido que um dos fatores de risco para DBP é a prematuridade extrema28, o que pode gerar viés, e; ainda na literatura estudos com essa população são escassos, o que contribuiu para o número reduzido de estudos incluídos. Além disso, a DBP foi avaliada de forma secundária, com outros fatores que também podem levar a alterações como a própria prematuridade e a VMI, o que dificulta avaliar isoladamente as repercussões da DBP.

Com a alta incidência da DBP e o impacto nos primeiros anos de vida, é de suma importância descrever a longo prazo suas consequências nos primeiros anos de vida das crianças29. Além disso os cuidados pré e pós-natais mudaram ao longo do tempo com os avanços tecnológicos30, por isso novos estudos são necessários, incorporando assim evidências cientificas a prática clínica e para melhor orientação de pais e cuidadores.

Referências

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Artigo Publicado: 23/06/2022



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