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1. INTRODUÇÃO

O desmame da ventilação mecânica é um grande desafio no manejo de pacientes que necessitam de suporte ventilatório invasivo nas Unidades de Terapia Intensiva (UTI) (ESTEBAN, et al. 1995). O período do desmame é considerado por diversos autores, a zona de penumbra da ventilação mecânica, correspondendo, aproximadamente, 40% do tempo total de suporte ventilatório, sendo sua falha associada ao aumento na taxa de mortalidade (ESTEBAN, 2004). O desmame pode ser classificado com fácil, difícil e prolongado, e diversos fatores influenciam para o sucesso como o tempo de ventilação mecânica, fraqueza muscular periférica e respiratória, idade, e o motivo da necessidade de suporte ventilatório (KACMAREK, 2019).

A obesidade é uma população incluída no grupo de risco para falha do desmame devido a particularidades relacionadas com a mecânica respiratória e fatores metabólicos (AKINNUSI, 2008). De Jong e cols (2018) descreveram alterações fisiológicas que explicam a dificuldade do desmame em obesos críticos. Redução dos volumes pulmonares, alterações estruturais das vias aéreas, controle ventilatório e comorbidades podem impedir o sucesso da retirada da ventilação mecânica nesta população (DE JONG, 2018).

Essa revisão narrativa tem o objetivo de descrever as alterações fisiológicas que influenciam no sucesso do desmame em obesos críticos, apresentar os TRE recomendados na avaliação da aptidão respiratória espontânea e identificar as estratégias facilitadoras do desmame nesta população.

2.MATERIAIS E MÉTODOS

Este trabalho é uma revisão narrativa, descritiva, através de artigos publicados até 2022 sobre desmame em obesos críticos. Os critérios de inclusão foram estudos em português, em inglês, e em espanhol cujo o tema fosse desmame e/ou ventilação mecânica em obesos críticos.

Os dados foram coletados nos bancos de dados Bireme, Lilacs, Medline, Pubmed, Scielo e Cochrane com os seguintes descritores: desmame ventilatório, ventilação mecânica e obesos críticos em português e inglês seguindo os descritores em inglês e português encontrados no MeSH e DeCS.

3 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA

3.1 DESMAME VENTILATÓRIO

Diferentes testes são utilizados para avaliar a aptidão de um paciente a sustentar uma respiração espontânea. O teste de respiração espontânea (TRE) pode ser realizado em peça “T” (somente com o fornecimento de suplementação de oxigênio, sem pressão positivas nas vias aéreas), pressão contínua nas vias aéreas (CPAP) e níveis baixos de pressão de suporte (MACINTYRE, 2001; THILLE, et al. 2013), porém esses métodos podem não representar o real esforço realizado pós-extubação em populações especiais, como os obesos (MAHUL, et al. 2016).

Diante da dificuldade do manejo do desmame em pacientes obesos, algumas estratégias podem atuar de forma coadjuvante no processo de extubação. A ventilação não-invasiva e a cânula nasal de alto fluxo surgem com opções no objetivo de facilitar a retirada do suporte ventilatório nesta população, podendo reduzir tempo de internação e mortalidade (GRIECO, D. & JABER, S., 2021).

O desmame da ventilação mecânica pode ser definido como o período de transição da ventilação mecânica para respiração espontânea (FREITAS, 2006). Essa transição é classificada em desmame fácil: o paciente é extubado na primeira tentativa; difícil: pacientes que necessitam de três TRE ou sucesso após 7 dias do primeiro TRE; e prolongado: pacientes que necessitam de mais do que três TRE ou mais que 7 dias do primeiro TRE (BOLES, J., et
al.2007).

Os pacientes com desmame difícil englobam essencialmente os pneumopatas crônicos, os agudos graves, aqueles com doenças neuromusculares, e com obesidade (IMC > 35 kg/m²). A falha no desmame está relacionada com o aumento das taxas de mortalidade, tempo de internação e pneumonias nosocomiais (ESTEBAN, A. et al. 1999).

3.2 OBESIDADE E VENTILAÇÃO MECÂNICA

O consumo de oxigênio em indivíduos obesos é maior 1,5 vezes quando comparado em não-obesos. A taxa de dióxido de carbono (CO2) também se eleva, especialmente quando pacientes cursam com a síndrome de hipoventilação, incluindo a redução do drive ventilatório (KRESS, et al., 1999; PEPIN, et al. 2012).

Somado a isto, a pressão abdominal é aumentada devido ao aumento da massa abdominal causada pela deposição de gordura, fazendo com que haja a redução da negativação da pressão pleural, tornando pressão transpulmonar menor, e consequentemente, a redução de volume e capacidade, como o volume residual (VR) e a capacidade residual funcional (CRF) (PELOSI, et al., 1996; JONES, et al. 2006). A elastância da parede torácica é aumentada em
comparação com indivíduos não obesos, sendo o fator principal para este achado é o movimento passivo do diafragma cranialmente, que também leva a redução dos volumes pulmonares levando a atelectasias mais frequentes, tornando o manejo ventilatório e o processo de desmame dificultados (PELOSI, et al., 1996; DE JONG, 2018).

3.3 ESTRATÉGIAS FACILITADORAS NO DESMAME DE OBESOS CRÍTICOS

3.3.1 POSICIONAMENTO

Devido ao desafio encarado por profissionais durante a ventilação mecânica de pacientes obesos, estratégias ventilatórias foram pensadas para otimizar o período de suporte ventilatório. O posicionamento no leito de indivíduos obesos é essencial para otimizar a ventilação e facilitar o desmame da ventilação mecânica desta população (LEWANDOWSKI, K. & LEWANDOWSKI, M., 2011).

Burns e cols (1994) avaliaram os efeitos do posicionamento de pacientes obesos em ventilação mecânica quanto a frequência respiratória e volume pulmonar. A posição de trendelemburg reverso em 45 graus resultou em volume corrente significativamente maior e frequência respiratória mais baixa do que a posição de 90 graus em pacientes intubados, com respiração espontânea e abdome grande. A posição de 45 graus resultou em uma frequência respiratória significativamente menor do que em 90 graus; no entanto, nenhuma diferença no volume corrente foi demonstrada.

Couture e cols (2018) também analisaram os efeitos do posicionamento durante a ventilação mecânica nesta população. Os autores demonstraram que o posicionamento supino, quando comparada a posição de cadeira de praia não teve impacto mensurável no CRF. A posição de trendelemburg reverso resultou em uma CRF ótima, corroborando com resultado de Burn e cols.

3.3.2 SUPORTE VENTILATÓRIO NÃO-INVASIVO

A ventilação não invasiva (VNI) pode facilitar a retirada da ventilação mecânica invasiva e encurtar o tempo de permanência na unidade de terapia intensiva (UTI) em pacientes hipercápnicos (VASCHETTO, et al. 2019). Pacientes obesos, principalmente os que cursam com a síndrome da hipoventilação e/ou apneia obstrutiva do sono tendem-se a serem hipercapnicos, fato este que somado a outros fatores já citados, dificultam o desmame da
ventilação mecânica.

Grieco e cols (2022) descreveram que a obesidade está associada ao aumento dos valores absolutos da pressão pleural, o que favorece o desenvolvimento de atelectasias; a atelectasia produz shunt intrapulmonar e conseqüente hipoxemia que é a causa mais frequente de falha de extubação. A pressão positiva ofertada pela VNI, ao contrabalançar a pressão  pleural, mantém a pressão transpulmonar positiva, previne atelectasias por colapso alveolar e favorece uma ventilação mais homogênea. Além disso, o fechamento das vias aéreas e a limitação do fluxo expiratório que também são ampliados em pacientes obesos, podem ser reduzidos com a aplicação de PEEP.

Pacientes de alto risco para falha na extubação podem se beneficiar da utilização da cânula nasal de alto fluxo (CNAF). Em um ensaio clínico randomizado, Hernández e cols (2016) demonstraram que adultos de alto risco que foram submetidos à extubação, a oxigenoterapia condicionada de alto fluxo não foi inferior à VNI para prevenir a reintubação e insuficiência respiratória pós-extubação. |Assim, a oxigenoterapia condicionada de alto fluxo pode oferecer vantagens para esses pacientes.

Os benefícios clínicos da oxigenoterapia condicionada de alto fluxo incluem melhor oxigenação e controle de secreções. No entanto, outros mecanismos pouco compreendidos podem contribuir para o efeito benéfico, como aumento do volume pulmonar expiratório final, redução do trabalho respiratório 4 e melhora hemodinâmica secundária ao aumento do volume pulmonar que não pode ser explicado apenas pela via aérea baixa pressão, e contrapeso da pressão expiratória final positiva intrínseca (GRIECO, D. & JABER, S., 2022)

A combinação de intervalos de VNI e CNAF pode ser interessante no manejo do desmame de pacientes obesos. Thille e cols (2022) analisaram a utilização das técnicas combinadas em obesos pós-extubação de forma profilática. Os autores encontraram uma diminuição significativa da taxa de reintubação e de mortalidade em comparação com CNAF de forma isolada.

3.4 TESTE DE RESPIRAÇÃO ESPONTÂNEA EM OBESOS

A avaliação da capacidade da ventilação espontânea é essencial para a identificação dos pacientes que podem falhar após o a extubação. A falha de extubação ocorre quando há a necessidade de reintubação em menos de 48 horas após a primeira tentativa de extubação (SILVA, A. et al., 2018; BARBAS, C. et al. 2013).

Alguns parâmetros são descritos na literatura com o objetivo de predizer o sucesso na extubação. Dentre eles estão a capacidade de oxigenação arterial, proteção de via aérea, Escala de Coma de Glasgow (ECG) > 8, presença do reflexo de tosse e pico de fluxo, e sucesso no teste de respiração espontânea (TRE).

As maneiras mais utilizadas de TRE descritas na literatura são em peça T, CPAP ou PSV com pressões e PEEP baixas. Porém há controversas sobre qual é a melhor forma de realizar, principalmente em obesos críticos, devido aos fatores fisiológicos já descritos anteriormente.

Mahul e cols (2016) compararam o esforço muscular, medido através de um cateter esofágico, antes e após cinco formas de realização de TRE (ventilação com pressão de suporte (PSV) 7 e pressão expiratória final positiva (PEEP) 7 cmH2O; PSV 0 e PEEP 7cmH2O; PSV 7 e PEEP 0 cmH2O; PSV 0 e PEEP 0 cmH2O; e uma peça T), e após a extubação, em obesos críticos. Os autores demonstraram que o esforço inspiratório medido durante os testes de desmame com peça T ou PSV 0 e PEEP 0 não foi diferente do esforço inspiratório pósextubação. Já os testes de desmame com pressão positiva superestimaram o esforço inspiratório pós-extubação.

4. COMENTÁRIOS

Pacientes obesos possuem particularidades relacionadas ao aumento da resistência e redução da complacência de parede torácica. As alterações estruturais causadas pelo sobrepeso geram consequências desvantajosas ao diafragma, pressão intrapleural e pressão transpulmonar, ocasionando reduções em volumes e capacidades pulmonares. Esse cenário torna o período do desmame ventilatório extremamente desafiador nestes pacientes. A utilização de estratégias facilitadoras na ventilação mecânica como o posicionamento em trendelemburg reverso, ventilação não-invasiva e CNAF pós-extubação somadas ao teste de respiração espontâneo adequado, pode melhorar o desfecho desta população, reduzindo mortalidade, morbidades e complicações inerentes a ventilação mecânica e dias de internação.

5. REFERÊNCIAS

ESTEBAN, A. et al. Non-invasive positive pressure ventilation for respiratory failure after extubation. N Engl J Med. 2004; 350 :2452–2460

KACMAREK, R.M. Noninvasive Respiratory Support for Postextubation Respiratory Failure. Respir Care. 2019;64(6):658-678. doi:10.4187/respcare.06671

AKINNUSI, M.E. et al. Effect of obesity on intensive care morbidity and mortality: a metaanalysis. Crit Care Med. 2008;36(1):151-158

DE JONG, A. et al. Mechanical ventilation in obese ICU patients: from intubation to extubation”. Critical Care (London, England) vol. 21.1 63. March 21, 2017

FRUTOS-VIVAR, F.; ESTEBAN A. Weaning from mechanical ventilation: why are we still looking for alternative methods? [published correction appears in Med Intensiva. 2014 Mar;38(2):130]. Med Intensiva. 2013;37(9):605-617

THILLE, A.W.; RICHARD, J.; BROCHARD L. The decision to extubate in the intensive care unit. Am J Respir Crit Care Med. 2013; 187 :1294-302

MACINTYRE, N.R. et al. Confirmed guidelines in collective tasks for ventilatory support: a collective task force facilitated by the American College of Chest Physicians; American Association for Respiratory Care; and the American College of Critical Care Medicine. Chest. 2001; 120:375S-95.

GRIECO, D.L..; JABER S. Preemptive Noninvasive Ventilation to Facilitate Weaning from Mechanical Ventilation in Obese Patients at High Risk of Reintubation. Am J Respir Crit Care Med . 2022;205(4):382-383

FREITAS, E.E.C.; DAVID, C.M.N. Avaliação do sucesso do desmame da ventilação mecânica. Revista Brasileira de Terapia Intensiva. 2006.

BOLES, J. et al. Task Force. Weaning from mechanical ventilation. European Respiratory Journal 2007; 29: 1033-1056

ESTEBAN, A. et al. Effect of spontaneous breathing trial duration on outcome of attempts do discontinue mechanical ventilation. Spanish Lung Failure Collaborative Group. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 1999; 159: 512- 518

KRESS, J. et al. The impact of morbid obesity on oxygen cost of breathing (VO(2RESP)) at rest. Am J Respir Crit Care Med. 1999;160:883–886

PEPIN, J. et al. Obesity hypoventilation syndrome: an underdiagnosed and undertreated condition. Am J Respir Crit Care Med. 2012;186 :1205–1207

PELOSI, P. et al. Total respiratory system, lung, and chest wall mechanics in sedatedparalyzed postoperative morbidly obese patients. Chest. 1996; 109:144–151.

JONES, R.; NZEKWU, M-MU. The effects of body mass index on lung volumes. Chest. 2006;130 :827–33.

LEWANDOWSKI, K., LEWANDOWSKI, M. Intensive care in the obese. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2011;25(1):95-108

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HERNÁNDEZ, G. et al. Effect of Postextubation High-Flow Nasal Cannula vs Noninvasive Ventilation on Reintubation and Postextubation Respiratory Failure in High-Risk Patients: A Randomized Clinical Trial [published correction appears in JAMA. 2016 Nov 15;316(19):2047-2048

THILLE, A. et al. Beneficial Effects of Noninvasive Ventilation after Extubation in Obese or Overweight Patients: A Post Hoc Analysis of a Randomized Clinical Trial. Am J Respir Crit Care Med. 2022;205(4):440-449

SILVA, A. et al. Risk factors for extubation failure in the intensive care unit. Rev Bras Ter Intensiva. 2018;30(3):294- 300

BARBAS, C. et al. Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica. Brasília: Associação de Medicina Intensiva Brasileira; 2013

Artigo Publicado em: 19/01/2023